Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца и дисритмии при серопозитивном и серонегативном ревматоидном артрите

35 (62,5%)

2 (4,0%)

28 (56,0%)

20 (40,0%)

>0,05

<0,001

<0.05

2

Степень личностной тревожности

(Шкала Спилбергера Б):

- Слабая (? 30 баллов)

- Умеренная (31-45 баллов)

- Высокая (> 45 баллов)

4 (7,1%)

10 (17,9%)

42 (75,0%)

1 (2,0%)

30 (60,0%)

19 (38,0%)

>0,05

<0,001

<0.001

Поскольку тревожность может соматизироваться через опосредование автономной нервной системой, нами были изучены корреляционные связи тревожности с вегетативным статусом пациентов с РА, которые показали позитивные связи симпатикотонии как с высокой реактивной (V Крамера 0,275, p<0,05) , так и с высокой личностной тревожностью (V Крамера 0,177, p<0,05), а также позитивные корреляции высокой личностной тревожности с наличием пароксизмальных нарушений сердечного ритма (V Крамера 0,130, p<0,05).

При изучении стрессогенного влияния РА на социальные аспекты жизни пациентов по субшкалам D.V. Sheehan'а и соавт. (шкала ОНЗ) показано более неблагоприятное влияния болезни на социальные аспекты жизни у больных РА, чем у больных ОА, в каждой из сфер жизни: профессиональной, семейной, социальной, а также при глобальной оценке (p<0.001). Эти результаты указывают, что пациентки РА оценивают влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как более разрушительное, чем больные ОА, то есть подвергаются более высокому стрессогенному воздействию своего заболевания.

При разделении больных групп сравнения (РА и ОА) на 3 подгруппы по степени субъективной оценки неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты качества жизни (низкая, умеренная, высокая) в выборке больных РА в сравнении с ОА выявлено значимое (p<0,001, p<0,01) преобладание высоких и умеренных оценок неблагоприятного влияния болезни, как в каждой из жизненных сфер, так и суммарных оценок (табл.7).

Высокие оценки неблагоприятного влияния болезни предъявлялись больными РА достоверно чаще по сравнению с больными ОА в сфере общественной жизни и досуга (p<0,001), по суммарной оценке неблагоприятного влияния болезни (p<0,01).

Выявлены значимые позитивные связи симпатикотонии с высоким стрессогенным влиянием болезни в профессиональной сфере (V=0,509, р<0,05), в общественой сфере (V=0,271, р<0,05) и при глобальной оценке (V=0,422, р<0,05), а также значимые негативные связи парасимпатикотонии с высоким стрессогенным влиянием болезни во всех социальных сферах: «Семейная жизнь» (V=0,869, р<0,01), «Работа» (V=0,576, р<0,01), «Общественная жизнь» (V=0,238, р<0,05) и по глобальной оценке (V=0,444, р<0,01). Полученные данные обнаруживают в исследованной выборке больных РА достаточно гармоничную связь степени субъективного переживания стресса и активации симпатической ветви вегетативной нервной системы и при общем стрессе болезни, и при снижении качества жизни в профессиональной и общественной сферах.

Таблица 7 - Сравнения значений психологических показателей Шкалы ОНЗ больных РА и ОА

Приверженность пациентов к лечению и выполнение врачебных назначений является наиболее важной поведенческой реакций на хроническое заболевание. Степень нонкомплайенс (несогласия с режимом лечения) исследовалась нами по оценкам опросника «Отношение к лечению» (ОЛ).

Выборка больных РА отличалась от контрольной выборки ОА значимо более высокой степенью нонкомплайенс (р<0,001). Полученные данные указывают на превалирование у больных РА по сравнению с больными ОА как явного, так и скрытого сопротивления назначенному врачом лечению, что может приводить к неблагоприятным клиническим последствиям, увеличивать риск госпитализаций и осложнений.

Сравнительное распределение пациентов основной и контрольной групп по степени нонкомплайенс (высокая, низкая) показало значимое преобладание высокой степени нонкомплайенс (26 баллов и выше) у больных РА по сравнению с контролем (p<0,001) (рис. 11).

Рис.11. Распределение больных РА и ОА по степени нонкомплайенс

Корреляционный анализ связей показателей тревожности со степенью нонкомплайенс в группе больных РА показал выраженные и значимые позитивные связи переменных: высокой степени нонкомплайенс - с высокой реактивной тревожностью (V Крамера 0,767, p<0,01) и с высокой личностной тревожностью (V Крамера 0,463, p<0,01). Эти данные указывают на существенный вклад реактивной и личностной тревожности в отношение больных РА к лечению. Такие особенности эмоционального реагирования обусловливают хроническую неудовлетворенность пациентов результатами медикаментозного лечения, и могут способствовать их необязательности в выполнении рекомендаций врача и установке больных на уклонение от лечения. Логично предположить, что психологическая коррекция, направленная на снижение личностной и реактивной тревожности, а также степени субъективного восприятия стресса заболевания, способны повысить комплайентность больных РА и, таким образом, благоприятно повлиять на течение и исходы заболевания.

ВЫВОДЫ

При углубленном эхокардиографическом исследовании установлено, что у больных РА, серопозитивных по ревматоидному фактору, имеет место сферизация левых отделов сердца, в каждом втором случае (57,1%) развивается гипертрофия миокарда левого желудочка с преобладанием эксцентрического типа, систолическая дисфункция, а также происходит искажение диастолического наполнения левого желудочка с вовлечением всех фаз диастолы.

У пациентов с серонегативным РА нормальная геометрия левых камер сердца сохраняется у каждого второго (51,4%), гипертрофические варианты ремоделирования левого желудочка встречаются реже, чем при серопозитивном варианте (37,1% и 57,1% соответственно), с преобладанием гипертрофии по эксцентрическому типу, систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка выражены в меньшей степени, чем при серопозитивном варианте болезни.

Функциональная митральная регургитация, выявленная у 44,6% пациентов с серопозитивным РА и 31,4% больных серонегативным РА, является маркером неблагоприятного течения заболевания, приводит к более значимым изменениям в структурно-функциональных показателях левых камер сердца, чем у пациентов без ее формирования, с нарастанием дилатации полости левого желудочка, сферизации левых камер сердца, частым формированием гипертрофических вариантов ремоделирования по эксцентрическому типу и нарастанием диастолической дисфункции.

У пациентов с РА снижается содержание в периферической крови Т-лимфоцитов, синтезирующих TNF, ИФН и IL4, как спонтанно, так и под действием неспецифической стимуляции.

В патогенезе ремоделирования сердца у больных РА играют роль механизмы воспаления, о чем свидетельствуют выявленные статистически значимые корреляционные связи между уровнями маркеров воспаления (СОЭ, СРП), показателями цитокинпродуцирующей активности Т-лимфоцитов периферической крови и структурно-функциональными параметрами левого желудочка сердца.

У пациентов c РА при исследовании методом 24-часового Холтер- мониторирования ЭКГ в 70,1% случаев диагностируются дисритмии различной частоты и клинической значимости. Дисритмии чаще регистрируются при нарушении вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности и формировании гипертрофических вариантов ремоделирования левого желудочка. оипа нического всем пациентам вошедшим в исследование

Желудочковые нарушения ритма чаще регистрируются у серопозитивных больных РА с концентрической ГМЛЖ, имеющих большую массу миокарда, более выраженные нарушения морфологии тканей сердца, в том числе синусового узла, и снижение функциональных возможностей миокарда.

Пациенты с РА характеризуются высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, которая коррелирует с продолжительностью заболевания и маркерами активности воспалительного процесса, а также высокой степенью переживания неблагоприятных последствий заболевания и симпатико-вагальным дисбалансом с активизацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Высокая реактивная и личностная тревожность, выраженная степень переживания неблагоприятных последствий заболевания, оказывают неблагоприятное влияние на течение РА, что проявляется как косвенным образом - в виде повышения степени нонкомплайенс больных РА с медикаментозным лечением, так и прямым образом - в виде влияния на вегетативный статус больных РА.

Практические рекомендации

Принимая во внимание нарушение морфофункционального состояния левых отделов сердца при ревматоидном артрите, всем пациентам с данной патологией для выбора обоснованной лечебной тактики и оценки прогноза показано проведение детального эхокардиографического исследования с изучением структурно-геометрических показателей и определением параметров внутрисердечной гемодинамики.

При выявлении гипертрофических типов ремоделирования левых отделов сердца и функциональной митральной регургитации показано динамическое эхокардиографическое исследование с кратностью не менее 1 раза в год.

При формировании у пациентов с ревматоидным артритом гипертрофических типов ремоделирования левого желудочка целесообразен дифференцированный подход к медикаментозной терапии с учетом гемодинамических параметров левого желудочка.

Учитывая высокую частоту дисритмий, включая желудочковые нарушения ритма высокой градации, пациентам с гипертрофическими вариантами ремоделирования левых отделов сердца в комплекс обследования целесообразно включать 24-часовое Холтер-мониторирование ЭКГ с целью активного выявления нарушений ритма и проводимости.

У пациентов с ревматоидным артритом лечебные мероприятия должны быть направлены на подавление воспалительного процесса, уменьшение гипертрофии миокарда, улучшение функционального состояния левых отделов сердца.

Для объективизации оценки проводимой терапии необходимо динамическое наблюдение, включающее исследование маркеров воспаления, эхокардиографическое исследование сердца и Холтер-мониторирование ЭКГ.

С учетом высокой реактивной и личностной тревожности больных ревматоидным артритом, высокой степени переживания неблагоприятных последствий заболевания, повышенной степени нонкомплайенс в комплексном ведении больных целесообразно участие психотерапевта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-психологические аспекты ревматоидного артрита/ Г.Б.Колотова, О.В.Кремлева, А.Н.Андреев, А.Г.Пирумян //Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в Центральной городской больнице № 6: материалы научных исследований. -- Екатеринбург, 1994. -- С. 53-55.

2. Evaluation of life quality of patients with rheumatoid arthritis / A.Andreev, O.Kremleva, G.Кolotova, A.Perumyan // Scandinavian Journal of rheumatology. - 1994. - N Suppl. 98. - 25th Scandinavian congress of Rheumatology / Abstr. from the meeting in Lillehammer, Norway, 14, June, 1994. - Abstr. N 87. - P. 1241.

3. Колотова Г.Б. Психосоциальные факторы этиопатогенеза ревматоидного артрита / Г.Б.Колотова, О.В.Кремлева, В.В.Лозовой // Актуальные вопросы диагностики и лечения: материалы XX научно-практической конференции / Под ред. А.Н. Андреева. - Екатеринбург. -1996. - C. 53-57.

4. Немедикаментозные методы лечения в комплексной реабилитации больных с различной суставной патологией / А.Н.Андреев, В.А. Ждахина, Г.Б.Колотова, О.В.Кремлева, А.Г. Пирумян, А.А.Попов, Л.А.Соколова // Вестник УГМА. - 1997. - Вып.5. - C. 52-55.

5. Колотова Г.Б. Особенности психосоциального статуса больных ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, О.В.Кремлева, В.В.Лозовой // II Всероссийский съезд ревматологов: тез. докл. - Тула, 1997. - С. 89.

6. Роль эндогенных и экзогенных влияний на развитие психопатологических изменений и возможные пути их коррекции у больных с различной внутренней патологией / А.Н.Андреев, Э.М. Каструбин, В.М.Зубарев, Н.В. Изможерова, Я.Е. Казаков, Г.Б.Колотова, О.В.Кремлева, А.Г.Пирумян, А.А.Попов // Вестник УГМА. - Екатеринбург. - 1999. - Вып. 8. - С. 45-50.

7. Кремлева О.В. Роль психотерапии в лечении и реабилитации больных ревматоидным артритом / О.В.Кремлева, Г.Б. Колотова // Научно-практическая ревматология. - 2000. - № 4 - С. 61.

8. Колотова Г.Б. Отношение больных к лечению как фактор успешной терапии ревматоидного артрита / Г.Б.Колотова, О.В.Кремлева // Научно-практическая ревматология. - 2000. - № 4 - С. 58.

9. Ревматические заболевания /И.Ф.Гришина, Г.Б.Колотова, Л.А.Сарапульцева, Л.А.Шардина // Избранные вопросы поликлинической терапии: тактика ведения больных с патологией внутренних органов: учебное пособие/ под ред.С.А.Шардина, И.В.Лещенко.- Екатеринбург, 2001.- С.111-147.

10. Колотова Г.Б. Снижение количества и частоты госпитализаций по поводу ревматоидного артрита как эффект психотерапии / Г.Б.Колотова, О.В.Кремлева // Научно-практическая ревматология.- 2001.- №3.-С. 55.

11. Кремлева О.В. Расстройства личности у больных ревматоидным артритом / О.В.Кремлева, Г.Б.Колотова // Научно-практическая ревматология.- 2001.- №3.- С.59.

12. Колотова Г.Б. Ревматоидный артрит: неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты качества жизни / Г.Б. Колотова, О.В. Кремлева // Научно-практическая ревматология. - 2003.- №2 (Приложение). - С. 49.

13. Кремлева О.В. Несогласие с режимом лечения у пациентов, страдающих ревматоидным артритом: степень выраженности, частота, типы и корреляционные связи / О.В.Кремлева, Г.Б.Колотова // Терапевтический архив. - 2003. - № 5. - C. 20- 24.

14. Кремлева О.В. Нонкомплайенс при ревматоидном артрите снижается в процессе психотерапии / О.В.Кремлева, Г.Б.Колотова // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 2 (Приложение).- С. 49.

15. Кремлева О.В. Ревматоидный артрит: влияние болезни на социальные аспекты качества жизни / О.В. Кремлева., Г.Б. Колотова // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С. 14-19.

16. Результаты анализа показателей внутрисердечной гемодинамики у

17. пациентов с ревматоидным артритом / Г.Б. Колотова, Д.Е.Завалина, И.Ф.Гришина, И.Г.Федотов // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- №3.- С. 93-94.

18. Варианты ремоделирования левого желудочка у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от принимаемой терапии / Д.Е.Завалина, Г.Б. Колотова, И.Ф.Гришина, И.Г. Федотов // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- №3.- С.92.

19. Колотова Г.Б. Диастолическая функция левого желудочка у больных ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, И.Ф.Гришина, Д.Е.Завалин //Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы №6 г. Екатеринбурга: сб. науч.статей под ред. А.Н. Андреева.- Екатеринбург, 2005г.- С.104-110.

20. Особенности структурно-функционального состояния левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом при лечении глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами и метотрексатом / Д.Е.Завалина, Г.Б.Колотова, И.Ф.Гришина, В.А.Серебренников, И.Г.Федотов // Российский кардиологический журнал.- 2006.- №6 .- С.58-63.

21. Колотова Г.Б. Морфофункциональное состояние левого желудочка сердца у больных ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, И.Ф. Гришина, Д.Е.Завалина // Научные достижения - практике: сб.науч.тр., посвященный 15-летию кафедры функциональной диагностики и интраскопии Ставропольской государственной медицинской академии под ред. Г.Я.Хайта.- Ставрополь, 2005.- С.99-104.

22. Колотова Г.Б. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, Д.Е.Завалина, И.Ф.Гришина // Научно-практическая ревматология.- 2007.- №1.- С.22-27.

23. Цитокиновый профиль Т-лимфоцитов у больных ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, Я.Б.Бейкин, Ю.Г.Лагерева, А.Ю.Дружинина // Актуальные проблемы лабораторной диагностики и клинической иммунологии инфекционных и соматических заболеваний: сб. науч. тр.-Екатеринбург, 2005- С. 162-164.

24. Колотова Г.Б. Ревматоидный артрит / Г.Б.Колотова // Краткое руководство по внутренним болезням: классификации, комментарии, лечение/ Под ред. А.Н.Андреева. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2000. - С.199-209.

25. Активное выявление нарушений ритма и проводимости у пациентов с ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, И.Ф.Гришина, В.А.Серебренников, С.Л.Каган // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- т.2.- №3 (Приложение). - С.163.

26. Особенности функционального состояния фагоцитов периферической крови при ревматоидном артрите / Ю.Г.Лагерева, Г.Б.Колотова, Я.Б.Бейкин, С.В.Меньшиков // Клиническая лабораторная диагностика.- 2007.- №9.- С.55.

27. Колотова Г.Б. Типы структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца у больных серопозитивным и серонегативным ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, И.Ф.Гришина, В.А.Серебренников // Тез.докл.5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 2007.-С.57-58.

28. Колотова Г.Б. Особенности цитокинового профиля Т-лимфоцитов периферической крови и синовиальной жидкости при ревматоидном артрите/ Г.Б.Колотова, Ю.Г.Лагерева, Я.Б.Бейкин // Терапевтический архив.- 2008.- №5.- С.21-25.

29. Методические рекомендации по ведению больных ревматоидным артритом в амбулаторных условиях (для ревматологов, участковых терапевтов, врачей общей практики) / Г.Б.Колотова, Т.А.Попова, И.Ф.Гришина, Л.А.Соколова, А.А.Попов, О.В.Теплякова.- Екатеринбург, 2007.- 27 с.

30. Колотова Г.Б. Стуктурно-геометрические показатели левого желудочка и его систолическая функция у больных ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, Д.Е.Завалина, И.Ф.Гришина // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: материалы ежегодной конференции Диагностической медицинской ассоциации. Тула, 27-30 сентября, 2005.- Екатеринбург: АМБ, 2005.- С.83-84.

31. Колотова Г.Б. Реактивная и личностная тревожность у больных ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова // Уральский медицинский журнал.- 2008.- №5.- С.-40-44.

32. Колотова Г.Б Нарушения ритма и проводимости у пациентов с серопозитивным и серонегативным ревматоидным артритом / Г.Б.Колотова, Гришина И.Ф. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008.- №2.- С.-64-69.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВО - вегетативное обеспечение

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИСИР- интегральный систолический индекс ремоделирования ИС ЛЖ - индекс сферичности левого желудочка КДОи - конечно- диастолический объем, индексированный КР - концентрическое ремоделирование КСМС - конечно-систолический миокардиальный стресс КТ ГМЛЖ - концентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка ЛЖ - левый желудочек НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

ОЛ - опросник «Отношение к лечению» ОНЗ - шкала оценки нарушений и затруднений ОА - остеоартроз РА - ревматоидный артрит РФ - ревматоидный фактор РА РФ+ - серопозитивный ревматоидный артрит РА РФ- - серонегативный ревматоидный артрит

ФВ - фракция выброса

ЭхоКГ - эхокардиография ЭТ ГМЛЖ - эксцентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка TNF- - фактор некроза опухолей IFN - интерферон IL- интерлейкин Th1- и Th2- субпопуляции Т-хелперов первого и второго порядка NK - естественные киллеры CD - кластер дифференцировки

Размещено на Allbest.ru