Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СИСТЕМА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

АРЕТИНСКИЙ В.Б.

Москва - 2008

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный консультант: Действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Крошнин Сергей Михайлович

Доктор медицинских наук, доцент Мандрыкин Юрий Владимирович

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Защита диссертации состоится « 26 » июня 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069. Москва, Борисоглебский пер., д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069. Москва, Борисоглебский пер., д. 9

Автореферат разослан «___» апреля 2008г.

Ученый секретарь Доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время реабилитация больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и эндоваскулярного протезирования (ЭВП) коронарных артерий, представляет собой комплекс медико - социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса (Раков А.Л., Замотаев ЮН, Щегольков А.М. и соавт., 2001, Пурецкий А.М. и соавт., 2003). Несмотря на увеличение объема и повышение методического уровня кардиохирургических вмешательств (Абугов С.А. и соавт., 2000, Алекян Б.Г. и соавт., 2002, Алехин М.Н. и соавт., 2002, Бабунашвили А.М. и соавт., 2004, Бокерия Л.А. и соавт., 2005), способствующих восстановлению физической работоспособности, увеличению адаптационных возможностей организма и улучшению качества жизни, хирургическое лечение у значительной части больных является фактором дизадаптации, не устраняющим основных причин этого заболевания. Это связано с несовершенством развития в нашей стране этапной системы медицинской реабилитации, малым количеством специализированных центров, а также недостаточной научной обоснованностью методологических подходов к осуществлению единых принципов восстановительного лечения больных данной категории. Отсутствие адекватного послеоперационного и последующей медицинской реабилитации приводит к тому, что значительная часть пациентов трудоспособного возраста, перенесших операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, не могут своевременно возвратиться к полноценному труду, становятся инвалидами. Несвоевременно начатое и недостаточно организованное восстановительное лечение этой категории больных может ухудшить ближайшие и отдаленные результаты операции, нанести ущерб здоровью пациента и обесценить объемы общественных затрат (Щепин О.П. и соавт.,1999; Клюжев, В.М.,1999, Акчурин Н.А. и соавт.,2000, Князева Т.А. и соавт., 1997-2002, Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 1994-2005, Щегольков А.М. и соавт., 2002-2007; Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., 2005-2007).

Высокая эффективность восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий определяется медицинской стратегией и тактикой применения комплекса технологий восстановительной медицины совместно с необходимым арсеналом современных лекарственных средств. Индивидуализация программы медицинской реабилитации зависит от клинико-функционального и психологического состояния больных во время поступления в восстановительный центр (Алферова Т. О.и соавт.,1995, Амиянц В.Ю. и соавт.,1996, Ардашев В.Н. и соавт.,1998, Раков А.Л. и соавт., 200, Агеев Ф.Т. и соавт., 2005). Изучение и систематизация особенностей клинико-функционального состояния больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий перед началом восстановительного лечения, определяющие специфичность лечебного и диагностического процессов, является актуальной проблема восстановительной медицины. Решение этой важной проблемы, имеющей не только медицинское, но и большое социально - экономическое значение, ее научное обоснование и внедрение в практику отечественного здравоохранения будет способствовать разработке и созданию уровневого медико-экономического стандарта медицинской помощи этой категории больных, созданию системы восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р, специализированных больниц (отделений) и санаториев.

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006 г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» подчеркивается необходимость дальнейшего совершенствования организации реабилитации больных непосредственно после стационарного лечения. Организация специализированной медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий - новое направление в здравоохранении РФ. Отсутствие стандартизованных клинических протоколов обследования и долечивания больных ИБС, переводимых из кардиохирургических клиник для восстановительного лечения, вызывает необходимость научного обоснования и формирования концепции специализированной реабилитации (долечивания) этой категории больных в условиях Центров восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМ и Р).

Цель работы

Разработать систему восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий на основе оптимизации программ дифференцированного применения немедикаментозной и лекарственной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий при поступлении в ЦВМ и Р и динамику их состояния в ходе медицинской реабилитации. Определить частоту и структуру сопутствующей патологии, а также оптимальный объём диагностических исследований, необходимых в начале и в ходе диагностического мониторинга, при проведении медицинской реабилитации в условиях ЦВМ и Р.

2. Оценить вклад комбинированной лечебной физкультуры в эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП, переведенных непосредственно из кардиохирургической клиники. Изучить эффективность комбинаций из двух, трех и четырех методик ЛФК в процессе комплексной медицинской реабилитации этих категорий больных, разработать и внедрить оптимальные программы для практического использования.

3. Оценить вклад различных физиотерапевтических комплексов в эффективность медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Изучить эффективность применения различных физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение двух и более физических факторов, в процессе комплексной реабилитации этих больных и определить оптимальные программы дифференцированного применения методов физиотерапии для восстановительного лечения больных после кардиохирургических операций.

4. Изучить возможности и эффективность применения автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект» для интегральной оценки восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.

5. Научно обосновать, разработать и внедрить в практику протокол (медико-экономический стандарт) обследования и восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переводимых из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р.

Научная новизна

Научно обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику оптимизированная система восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р.

На основании комплексного обследования систематизированы данные, характеризующие клинико-функциональное и психологическое состояние больных ИБС, переведенных непосредственно из кардиохирургических клиник на специализированный этап медицинской реабилитации после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Установлено различное влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на функциональное состояние больных ИБС и впервые показано влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на динамику и характер их восстановительного лечения после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.

На основании развернутых исследований гемостазиограммы у больных ИБС, переведенных для долечивания после АКШ и ЭВП коронарных артерий, получены и систематизированы изменения основных показателей системы свертывания крови. Показана повышенная «готовность» к тромбозу на основании гиперагрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и коллагеном, повышенной концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени, увеличения концентрации растворимых фибринмономеров (РФМК) у большинства больных ИБС. Установлены существенные отличия в изменениях системы свертывания крови у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП, проведенных в разных клинических ситуациях. Показаны коррелятивные взаимосвязи возраста, курения, ожирения, степени дислипидемии, перенесенного ранее инфаркта, гипертонии, сахарного диабета, болезней желудка и двенадцатиперстной кишки со степенью нарушений в системе свертывания крови у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий.

Выявлены характерные отличительные особенности переносимости динамической дозированной нагрузки у больных ИБС, переведенных для долечивания после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, проведенных в разных клинических ситуациях.

У категории больных ИБС после АКШ и ЭВП показано, что регистрация стандартной ЭКГ в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий и частоте их возникновения. Обоснована необходимость проведения комплексной медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе долечивания категории больных повышенного риска с использованием результатов холтеровского мониторирования ЭКГ.

Определено оптимальное количество методик ЛФК в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р. Показано, что избыточность (более четырех) или недостаточность (менее двух) комбинаций методик ЛФК не приводят к ожидаемому положительному эффекту и улучшению динамики контролируемых показателей в комплексном восстановительном лечении больных ИБС. Наиболее выраженное положительное влияние на показатели теста с дозированной физической нагрузкой, гематологических параметров и состояния липидного спектра крови оказывают комбинации их двух методик ЛФК (лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура в сочетании с тренировками на тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL», велотренажёре «Ketler Gold Pro» или дыхательной гимнастикой).

Показано, что у больных ИБС после АКШ и ЭВП, имеющих атеросклеротические изменения в сосудах бассейна нижних конечностей с высоким риском атеротромботических осложнений, тренировки на тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL» благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

Обосновано оптимальное количество физиотерапевтических методик в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р. Наиболее эффективным является сочетание: биоэлектромагнитной энергорегуляции («БЭМЭР» - терапии) по методике общего воздействия и магнитолазерной терапии по прекардиальной методике. Использование физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, оказалось менее эффективным. Избыточное физиотерапевтическое воздействие не усиливает влияние каждого отдельно взятого физического фактора, нивелирует положительное воздействие всего комплекса восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию.

Научно обоснован, разработан и внедрен в практику клинический протокол (медико-экономический стандарт) восстановительного лечения больных ИБС, переводимых непосредственно после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р, специализированные больницы (отделения) восстановительного лечения. Показано, что проведение комплексной медицинской реабилитации данной категории больных, согласно предложенному протоколу, позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, предупреждать сердечно-сосудистые осложнения и достигать хорошего конечного результата.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ИБС, поступающих на специализированный поздний госпитальный этап медицинской реабилитации (долечивание) после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние, выявляется от двух до шести сопутствующих заболеваний, влияющих на эффективность восстановительного лечения (артериальная гипертония до 80% случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет (до 10%).

У большинства больных этой категории выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу: гиперагрегация тромбоцитов АДФ-индуцированная и коллаген-индуцированная, повышенная концентрация фибриногена, сокращение активированного частичного тромбопластинового времени, сокращение тромбинового времени, повышенное содержание растворимых фибринмономерных комплексов. Нарушения в системе свертывания крови коррелируют с возрастом, курением, ожирением, степенью дислипидемии, перенесенным ранее инфарктом сердца, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

У одной трети больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ выявляются опасные аритмии в виде парных и групповых желудочковых экстрасистолий, у 20 % больных ИБС регистрируются эпизоды транзиторной ишемии миокарда.

2. В программе физической реабилитации у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий достижение наиболее эффективных интегральных показателей комплексного восстановительного лечения обеспечивает применение комбинаций из двух методик ЛФК, включающих лечебную дозированную ходьбу по маршрутам терренкура и тренировки на активно-пассивном велотренажёре с обратной биологической связью. При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

3. Использование в процессе медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, приводит к избыточности физиотерапевтического воздействия, ухудшает конечный результат всего восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию. В комплексной реабилитации больных лучшие результаты могут быть получены при использовании сочетания магнитолазерной терапии и биоэлектромагнитной энергорегуляции «БЭМЭР». 4. Применение автоматизированной экспертно-консультвтивной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга в периоде медицинской реабилитации кардиохирургических больных после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий позволяет объективно дать интегральную оценку результатов медицинской реабилитации и провести дифференцировку отдельных параметров, характеризующих эффективность восстановительного лечения.

5. Стандартизация необходимых диагностических исследований, консультаций врачей-специалистов, оптимальных комплексов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, основных фармакотерапевтических групп медикаментов и психотерапии обеспечивает оптимальный клинический протокол (медико-экономический стандарт) медицинской помощи больным ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений для специализированной госпитальной медицинской реабилитации. Использование клинического протокола медицинской помощи позволяет существенно повысить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, избежать осложнений и объективно контролировать качество проведенного лечения.

6. Система восстановительного лечения, основанная на оценке клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий и его динамики в процессе реабилитации, обеспечивает повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.

Апробация и реализация результатов работы. Основные положения и результаты исследований доложены на заседании научно - методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (Протокол № 1 от 17 сентября 2007 г.) и обсуждены на различных республиканских и международных форумах: Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002), V, VI, VII и VIII Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002, 2003, 2004, 2005), IX Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, Агадир, 2003), VI, научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2004), II научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005), XI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2005), Первом всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI век» (Москва, 2005), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Тюмень, 2005), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области «Специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2005), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006).

Практическое значение исследования и внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностическую работу: ГУЗ «Областная больница восстановительного лечения «Озеро Чусовское», Областной Центр «Сердца и сосудов» при ГУЗ «СОКБ 1», Медицинское Объединение «Новая больница», ГУЗ Свердловской области «Клинико-диагностический центр «Кардиология», Свердловское областное ГУЗ Центр восстановительной медицины и реабилитации «санаторий «Руш». Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ПП государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации. Материалы диссертации представлены в двух монографиях, 53 публикациях, в том числе 7 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Объем диссертации - 337 страницы. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (48 страниц), и приложения. Библиография включает 465 литературных источников (в том числе 193 - зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 51 таблицами, 47 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно критериям включения и исключения в данное научное исследование включено 589 работающих мужчин после реваскуляризации миокарда и переведенных для долечивания через 5-14 дней после хирургического вмешательства. Группу больных после операции шунтирования коронарных сосудов сердца («АКШ») составили 453 мужчины среднего возраста 54,8 (у=7,2) года. Две подгруппы. Первая - пациенты с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, - «АКШ-ПИКС». Вторая - пациенты со стабильной стенокардией, не переносившие ранее инфаркта сердца - «АКШ-ИБС». В группе «АКШ-ПИКС» было 252 человека, среднего возраста 54,3 (у=7,8) года. В группе «АКШ - ИБС» был 201 человек, средний возраст которых, составил 53,9 (у=7,3) года. Группу пациентов после эндоваскулярного протезирования (ЭВП) коронарных артерий составили 136 мужчин среднего возраст 53,6 (у=6,9). Первая подгруппа - пациенты, которым ЭВП проводилось на фоне острого инфаркта миокарда, - «ЭВП-ОИ». Вторая, - «ЭВП-ПИКС», больные с постинфарктным кардиосклерозом до ЭВП. Третья состояла из больных со стабильной стенокардией, не переносившие до ЭВП инфаркта сердца - «ЭВП-ИБС». Первую группу составили 88 пациентов, вторую группу 28, и третью 20 больных. Средний возраст в анализируемых группах сравним: в 1 группе 52,9 года (у=6.9), во 2 -54,4 года (у =7,2), в 3 - 53,3 года (у=6,6).

Критерии исключения. Неработающие пациенты. Наличие стенокардии, приравниваемое к IV функциональному классу. Наличие клапанной болезни сердца с хирургической коррекцией или без неё. Наличие аневризмы аорты, аневризмы левого желудочка сердца. Наличие постоянной формы мерцательной аритмии, наличие пароксизмальной формы тахикардии и мерцательной аритмии с частотой приступов более 2 раз в месяц. Наличие атриовентрикулярной блокады II - III степени. Хронические обструктивные болезни легких, декомпенсация и тяжелое течение сахарного диабета.

На первом этапе основная задача состояла в изучении клинико-функционального и психологического состояния больных после реваскуляризации миокарда на основе: целенаправленного расспроса и сбора анамнеза; анализа предшествующей медицинской документации, включая показатели анатомического состояния венечного русла по данным селективной коронароангиографии; физикального врачебного обследования; инструментального, лабораторного исследования. Всем больным, в течение двух суток после перевода из кардиохирургической клиники, по единому протоколу проведено обследование, включившее методы функциональной диагностики, лабораторные методы исследования и психологического тестирования.. На втором этапе, после индивидуального комплексного курса восстановительного лечения, длительностью 21-23 дня, перед окончанием курса реабилитации, по единому протоколу проведены повторные исследования в таком же объеме (рис 1).

Рис. 1. Организация клинико-инструментального исследования.

Медикаментозное лечение назначалось по клиническим показаниям, комплексы физиотерапии и ЛФК, в рамках клинических показаний, назначались, используя простую рандомизацию. Комплекс восстановительного лечения обязательно включал медикаментозную компоненту: блокаторы б-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические препараты, препараты магния и калия, цитопротекторы или метаболические препараты, препараты железа (при наличии анемии), нестероидные противовоспалительные препараты, нитраты, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, мочегонные препараты - по показаниям. Компонента аппаратной физиотерапии включала: магнитотерапия (МТ), перемещающимся в пространстве импульсным магнитным полем (аппарат «УМТИ-3Ф», «Колибри - эксперт»), магнитолазерная терапия (аппарат «АМЛТ-01»), биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» (аппарат «Bemer 3000»), одеяло лечебное полифакторное многослойное («ОЛМ-01»), ингаляционная терапия высокодисперсных аэрозолей эфирных масел («Бореал 2000» и «OMRON NE-U17»), газовые «сухие» углекислые ванны («Реабокс»). Применялись физиотерапевтические комплексы, включающие от двух до четырех физических факторов. Компонента лечебной физкультуры включала: лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура (ДЛХ), дыхательная гимнастика (ДГ), комплекс лечебной гимнастики (КЛГ) для больных после АКШ. Циклические тренировки на активно-пассивном тренажёре «THERA-VITAL» («T-V»), циклические тренировки на велотренажере «KETTLER GOLF PRO» (ВТ), циклические тренировки на беговой дорожке «Kardiomed - Mill» (БД). На всех тренажерах занятия проводились в режиме пульс лимитированных тренировок, в зависимости от ФК толерантности к физической нагрузке, определенного на тредмил-тесте при первом исследовании.

Для сравнительной оценки эффективности методик ЛФК и физиотерапевтических методик, на фоне стандартизованной медикаментозной терапии, для парного контроля выбрано 15 параметров. Глобальная насосная функция сердца - ФВ. Четыре параметра отражают переносимость физической нагрузки: интегральный показатель работоспособности - МЕТ, прирост двойного произведения во время теста ДФН -?ДП, прирост ЧСС во время теста ДФН - ?ЧСС, результаты теста с шестиминутной ходьбой - ТШХ. Пять гематологических показателей: СОЭ, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, количество эритроцитов и гемоглобин. Пять показателей липидного спектра плазмы крови: ОХС, ХсЛВП, ХсЛНП, ТГ, И/А. Для определения рейтинговой оценки изменение параметра с достоверностью различий <0,05 оценивалось в 1 балл, а с достоверностью различий <0,01 оценивалось в 2 балла, отсутствие достоверных улучшений оценивалось 0 баллов. Сумма баллов определяла рейтинг эффективности методик. Для интегральной оценки эффективности реабилитации применялась автоматизированная система «Эффект», созданная на базе РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, проф. А.В. Шакулой с группой соавторов.

Общий анализ крови. Основные гематологические показатели измерялись на анализаторах «COBAS MICROS» и «ABX MICROS 60» (фирмы ABX, Франция). Показатели липидного спектра крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (фирма «BioSistems», Испания). Основные биохимические показатели определялись спектрофотометрически на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (Испания) реактивами фирмы «BioSystems» (Испания). Состояние системы гемостаза исследовали на аппаратном комплексе: лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «Биола LA230» (Россия) и коагулометре «CL4» фирмы «Behnk Elektronik» (Германия). Исследование толерантности к физической нагрузке (ТТДФН) проводили по протоколу Ramp, на автоматизированном «тредмил-комплексе» «Quest» Exercise Stress System, США. Проведение динамической ЭКГ (ХМ ЭКГ) осуществляли с помощью аппаратно-програмного комплекса «КАРДИОТЕХНИКА», с цифровой записью суточной ЭКГ. Использовали носимые мониторы «Кардиотехника-4000», «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия. Морфометрические характеристики левых отделов сердца оценивали с помощью эхокардиографии (Эхо-КГ), на аппарате «Aloka 1700» (Япония) в «М» и «В» режимах, доплерэхокардиографию в импульсном режиме по традиционной методике. Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью аппаратного комплекса «OLYMPUS» (Япония) по традиционным методикам.

Обработка статистической информации проводилась с использованием лицензионных пакетов Statistical Package for the Social Science - SPSS 12,13. Выборочные статистики представлены в виде среднего значения признака, его среднего квадратичного отклонения. Сравнение независимых групп по количеству признаков осуществлялось с использованием критерия t Стьюдента. В случаях распределения, отличавшегося от нормального, использовали критерий Манна-Уитни и непараметрический дисперсионный анализ. Анализ парных корреляционных связей для переменных с интервальной и номинальной шкалой осуществлялся с помощью корреляции Пирсона. В случае если хотя бы одна из двух переменных имела порядковую шкалу, либо не являлась нормально распределенной, осуществляли ранговую корреляцию по Спирману или Кендалу.

2. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, после операции АКШ, переведенных для специализированной медицинской реабилитации. Высококалорийное питание отмечают 40% больных в группе «АКШ-ПИКС» и 76% пациентов в группе «АКШ-ИБС». Избыточная масса тела (ИМТ> 30 кг/м І). В группе «АКШ-ПИКС» ожирением страдали 17% человек, а в группе «АКШ-ИБС» 42%. Гиподинамия. Борьбу с гиподинамией более результативно осуществляют пациенты в группе «АКШ-ПИКС», в которой только 18% больных не применяют физические нагрузки различных видов, от оздоровительной ходьбы до регулярного использования тренажеров, а в группе «АКШ-ИБС», только 40% мужчин пытается бороться с гиподинамией. Курение. Две трети больных до операции АКШ курили. Дислипидемия. В группе больных «АКШ» нет пациентов, не принимавших статинов на момент поступления, тем не менее, у значительного количества больных целевые уровни показателей липидного спектра не достигнуты. Уровень ОХС выше 5,2 ммоль/л регистрировался у 34% пациентов группы «АКШ-ПИКС» и у 38 % больных из группы «АКШ-ИБС». Индивидуальная максимальная величина достигала в группе «АКШ-ПИКС» 6,3ммоль/л, в группе «АКШ-ИБС» 6,9 моль/л. Как во всей группе больных, так и в подгруппах «АКШ-ПИКС» и «АКШ-ИБС», средне-групповые величины уровня ХсЛВП нормальные, но индивидуальные колебания значительные. У больных группы «АКШ-ПИКС» минимальная величина равнялась 0,42ммоль/л, а в группе «АКШ-ИБС» 0,44ммоль/л. Как во всей группе больных, так и в подгруппах средне-групповые величины уровня ХсЛНП в пределах нормативной величины. Уровень ХсЛНП выше 3,4 ммоль/л регистрировался у 43% пациентов группы «АКШ-ПИКС» и у 28,5 % группы «АКШ-ИБС». Уровень ТГ выше 2,3ммоль/л в общей группе выявлялся у 18% больных, в группе «АКШ-ПИКС» у 19%, в группе «АКШ-ИБС» у 18% обследованных. Индивидуально максимальные величины ТГ достигали группе 9,65ммоль/л.

Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, после ЭВП, переведенных для долечивания. Наследственность в группе «ЭВП-ОИ», была отягощена у 50%, в группе «ЭВП-ПИКС» - у 40%, в группе «ЭВП-ИБС» у 30%. Высококалорийное питание, как фактор высокого риска, отмечают только 36% пациентов, в то время как, у больных первой и третьей групп этот фактор присутствует у 80 и 60 % больных. Избыточная масса тела в группе «ЭВП-ОИ» документирована у 40 %, в группе «ЭВП-ПИКС» у 18%, в группе «ЭВП-ИБС» у 40 % больных. Гиподинамия чаще всего, в 90%, отмечается пациентами из группы «ЭВП-ИБС», в группе «ЭВП-ОИ» у 60%, а в группе «ЭВП-ПИКС» только у 7% пациентов. У пациентов анализируемых групп и перенесенный инфаркт не повлиял на пристрастие к курению, 70% больных курит более 10 сигарет в день. Состояние липидного спектра. Количество больных с отклонениями показателей липидограммы от нормативных величин (в процентах) иллюстрирует рисунок 2.

Рис. 2. Процент больных с нецелевыми показателями липидного спектра.

Из всех больных ИБС, подвергшихся как операции АКШ, так и ЭВП, факторы риска модифицированы наилучшим образом у тех пациентов, которые до агрессивного лечения ИБС перенесли инфаркт миокарда.

Основные сопутствующие заболевания у больных, после операции АКШ и ЭВ, при переводе на долечивание. Сопутствующие заболевания могут оказывать существенное влияние на формирование реабилитационных программ и эффективность восстановительного лечения.

Основные сопутствующие заболевания: артериальная гипертония до 80%, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет (до 10%).

Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после операции АКШ. Проведенные исследования, более чем у половины пациентов выявили, нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу. Повышенная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у 45%, повышенная коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов у 82%, повышенная концентрация фибриногена у 71%, сокращение активированного частичного тромбопластинового времени у 54%, сокращение тромбинового времени у 50%, повышенное содержание растворимых фибринмономерных комплексов у 50% больных.

Ассоциативные связи нарушений в свертывающей системе крови ( ** - корреляция значима на уровне < 0,01; * - корреляция значима на уровне < 0,05;). Положительная связь АТА-АДФ с возрастом (rs=0,34**) свидетельствует о том, что чем старше пациент, тем его тромбоциты более резистентны к приему антиагрегантов. Инфаркт миокарда в анамнезе (ПИКС) и артериальная гипертония коррелируют со временем фибринолиза (rs=0,51**), что указывает на недостаточную активацию фибринолитической системы либо выраженное ингибирование. Отрицательная корреляция ПИКС с АЧТВ (rs=-0,58**) отражает контактную активацию системы свертывания. Корреляционная связь СД с МНО, отрицательная (rs=-0,47**), что объяснимо нарушением системной сосудистой проницаемости и увеличением тромботического потенциала. Связь СД (rs=-0,47**) с агрегацией тромбоцитов, избыточной массы тела с АТА-АДФ (rs=-0,42**) и с АТА-К (rs=-0,43**). Взаимосвязи показателей гемостазиограммы с показателями липидного спектра плазмы крови. Получена отрицательная взаимосвязь ОХС и ХсЛНП с ТВ и с РФМК (rs=-0,37**, -0,35**), т.е. при увеличении концентрации ОХС и ХсЛНП сокращается ТВ и уменьшается концентрация фибрин-мономерных комплексов.

Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий. У пациентов трех подгрупп, в разных ситуациях подвергавшихся стентированию венечных сосудов, межгрупповые различия по следующим показателям: агрегация, активированная АДФ и коллагеном, протромбиновое время и МНО. Причем, сходные тенденции по показателям ГСГ наблюдаются в группах «ЭВП-ОИ» и «ЭВП-ИБС». Выявлена отрицательная зависимость (rs=-,67**), чем больше ингибирована АТА-АТФ, тем выше АТА-К и наоборот. В группах «ЭВП-ОИ» и «ЭВП-ИБС» наблюдается сходная картина, но значительно отличающаяся от группы «ЭВП-ПИКС». Больший удельный вес больных с отклонениями в группах ранее перенесших инфаркт миокарда (ЭВП-ОИ - 81,1%, ЭВП-ПИКС - 92,3%). Более чем у половины пациентов выявлены отклонения, характеризующие склонность к тромбообразованию, по следующим показателям: повышенная концентрация фибриногена (81%), сокращение АЧТВ (87%), сокращение ПТВ (68%), сокращение ТВ (50%). Корреляционный анализ показал, что возраст, курение, ожирение, перенесенный ранее инфаркт, гипертония, сахарный диабет и даже болезни желудка и двенадцатиперстной кишки взаимосвязаны с нарушениями в системе свертывания крови.

Сравнительная оценка изменений показателей гемостазиограммы у больных после прямой и непрямой реваскуляризаци миокарда. В обеих группах больных, переведенных для долечивания большой удельный вес людей с отклонениями показателей ГСГ, что иллюстрирует рисунок 3.

Рис. 3. Сравнение удельного веса больных с изменениями ГСГ у двух групп.

Сравнительные данные показывают, что больные группы - «АКШ» подвержены «угрозе» тромбоза больше, чем пациенты группы - «ЭВП», что отражают показатели, характеризующие как сосудисто-тромбоцитарное, так и коагуляционное звенья гемостаза. Среднее число тромбоцитов в «АКШ» - группе больше, чем в «ЭВП» - группе в 1,6 раза. У пациентов, после операции АКШ, среднее значение АТА-АДФ (58,4%) выше по сравнению с пациентами после ЭВП (36,4%). Кроме того, если удельный вес больных с отклонениями о АТА-АДФ у «АКШ» - группы составил 45,8%, то у «ЭВП» - группы - в 2,7 раза меньше (17%). Аналогичная ситуация наблюдается и с АТА-К: ее среднее значение у «АКШ» - группы - 71,9%, что в 1,5 раза больше чем у «ЭВП» - группы. Удельный вес больных с отклонениями АТА-К у «АКШ» - группы также в 2,7 раза выше (82,6%), чем у пациентов после внутрисосудистого протезирования (31%).

Оценка толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, после операции АКШ. Группы больных прошедших тест с физической нагрузкой следующим образом: 7 МЕТ и более - I ФК; 4 - 6,9 МЕТ - II ФК; 2 - 3,9 МЕТ - III ФК. Распределение по работоспособности показывало, что 35% пациентов после операции АКШ демонстрируют высокую работоспособность (1 ФК), а 12% имеют низкую работоспособность (3 ФК) и 53% среднюю. По типу реакции АД на физическую нагрузку нормотонический тип регистрирован у 67% тестированных, гипертонический тип у 33%, гипотонического типа реакции не регистрировалось. При выполнении ДФН, на максимально достигнутой ступени, величина ЧСС возросла до 121,3 уд/мин (индивидуально до 150 уд/мин), а прирост ЧСС до 38 уд/мин (индивидуально до 67 уд/мин). Двойное произведение, при выполнении ДФН, возросло со 102 (в исходном состоянии) до 177, 5 (индивидуально до 286). При выполнении теста с ДФН, выявлено увеличение ЭЖ одиночных в 9 раз, ЭЖ аллоритмированых в 4 раза, ЭП одиночных в 7 раз и у 8% пациентов появление ЭП аллоритмированных, которых не регистрировали перед тестом с ДФН.

Корреляционный анализ взаимосвязей показателей теста ДФН с факторами, влияющими на полученные результаты, показал, что возраст достоверно (p<0.001) взаимосвязан с максимально достигнутой ЧСС (rs=-0,37), с приростом ЧСС (rs=-0,35), с величиной МЕТ (rs=-0,39) и со временем активной нагрузки (rs=-0,41). Количество шунтов не коррелирует с величиной МЭТ, но достоверно и отрицательно связано с приростом ЧСС (rs=-0,39), приростом двойного произведения (rs=-0,42) за время выполнения нагрузки, временем нормализации ЧСС (rs=-0,45) и АД (rs=-0,39) после прекращения нагрузки. Наличие АГ отрицательно коррелирует с МЕТ (rs=-0,43, p<0.001). С МЭТ достоверная отрицательная связь сахарного диабета (rs=-0,37) и ИМТ (rs=-0,41). Наличие у пациентов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отрицательно коррелируют с величиной МЕТ (rs=-0,37, p<0.01).

Толерантность к физическим нагрузкам у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий. У пациентов этой группы, проба была оценена либо как отрицательная, либо прекращенная по критериям, не характеризующим коронарную недостаточность. Средняя групповая величина МЕТ составила 8,7, при вариации от 5,5 до 10,3 МЕТ. Распределение больных по степени работоспособности показывает, что 80% пациентов демонстрировали высокую работоспособность (1 ФК) и 20% показали работоспособность средней степени (2 ФК). Даже у тех больных, которым ЭВП проводилось в период острого инфаркта миокарда («ЭВП-ОИ»), высокая толерантность к нагрузке (1 ФК) выявлена у 73% обследованных и средняя толерантность к нагрузке (2 ФК) документирована у 27% больных. Результаты ТДФН в группах «ЭВП-ОИ» и «ЭВП-ПИКС» достоверно не отличались.

Результаты ХМ ЭКГ у больных ИБС, после операции АКШ. У большинства обследованных больных выявляются как предсердные, так и желудочковые аритмии сердца. Одиночные ПЭ регистрируется у 95% пациентов, при этом минимальное количество экстрасистол в сутки 47, а максимальное 1886. Парная и групповая ПЭ документируется почти у половины больных с максимальным количеством «пар и групп» до 169 в сутки. Удельный вес лиц с пароксизмами МА выявлен до 6,8 % и с пароксизмами СВТ до 3,8%. Желудочковую экстрасистолию выявили у 75% больных, при этом минимальное суточное количество экстрасистол 65, а максимальное 2437. Аллоритмированная ЖЭ регистрировалась у каждого пятого больного. Парная и групповая ЖЭ была документирована до 13,5 % обследованных, при максимальном количестве «пар и групп» до 1006 в сутки. У этих же больных при рутинном ЭКГ обследовании «попали» на момент регистрации: одиночные ПЭ у 15%, аллоритмированные ПЭ у 3%, одиночные ЖЭ - 3%, аллоритмированные ЖЭ у 1% больных. Регистрация ЭКГ, в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий у данной категории больных. Пациенты, после операции АКШ, с желудочковыми нарушениями ритма - группа повышенного риска. Использование ХМЭКГ позволило выявить наличие всех ишемических эпизодов (болевых и бессимптомных) у 20% больных после АКШ.

Результаты ХМ ЭКГ у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий. Исследования показали, что предсердные нарушения сердечного ритма документируются до 93% из обследованных больных, а желудочковые до 73%. В группе больных «ЭВП-ОИ» парная и групповая ЖЭ выявлялась в 3,3 раза чаще, чем в группе «ЭВП-ПИКС, ИБС»; аллоритмированная ЖЭ в 2,2 раза; одиночная ЖЭ в 1,7 раза чаще. Одиночную желудочковую экстрасистолию выявили у 73% больных, при максимальном суточном количестве 2629. Аллоритмированная ЖЭ была зарегистрирована у 14% больных. Парная и групповая ЖЭ выявлена у каждого пятого (20,4%) из обследованных пациентов, при максимальном количестве «пар и групп» до 1205 в сутки. Использование ХМЭКГ позволило у ј больных (26,5%) зарегистрировать как болевые, так и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда, при этом бессимптомная форма ишемии регистрировалась либо одинаково часто, либо даже чаще чем болевая.

Результаты исследования психологического состояния у больных ИБС после операции АКШ с помощью теста СМОЛ свидетельствуют о наличии у 36 % больных повышенных показателей по шкалам невротической триады, у 27 % - по шкале тревоги, у 24 % - по шкале шизотимии. При дальнейшем наблюдении у них отмечались депрессивные механизмы сопротивляемости послеоперационному стрессу, невротические симптомы и соматические жалобы субъективного характера, которые снижали эффективность программы реабилитации. Медико-психологическая реабилитация с помощью проведения цикла психотерапии в «Школе для больных ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования», включенной в протокол восстановительного лечения этой категории больных, показала себя как эффективный метод медико-психологической реабилитации.

Рис. 4. Динамика показателей СМОЛ (клинические шкалы) у больных ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования

Результаты, представленные на рис.4, свидетельствуют о выраженном улучшении психического статуса в результате психологического вмешательства (снижение уровня невротизации больных, повышение их настроения и активности). Это подтверждают и результаты корреляционного анализа, согласно которым больший объем выполненной работы по данным ВЭМ взаимосвязан с более низким уровнем невротизации и более высоким уровнем качества жизни больных .

Оценка состояния системы гемостаза у больных ИБС, после операции АКШ, в процессе реабилитации. В результате всего комплексного лечения получено достоверное улучшение показателей гемостаза. Величина количества тромбоцитов после лечения составила 316,9х10 /л, что в 1,5 раза ниже аналогичного показателя до лечения (493х10 /л). Удельный вес пациентов с тромбоцитемией сократился в три раза (с 71% до 23,5%). Достоверно увеличился гематокрит (40,6% против 38,6%). Произошло снижение агрегации тромбоцитов АТА-АДФ 5 мг/л, АТА-АДФ 10 мг/л, и АТА-К. Удельный вес пациентов с повышенной агрегацией, активированной АДФ (5мг/л), сократился в два раза (составил всего 8,7%). Показатели коагуляционного звена гемостаза в процессе долечивания также нормализовались. Концентрация растворимых фибрин мономеров (РФМК) снизилась с 9,5 мг/100мл до 2,6 мг/100мл, т.е. в 3,7 раза. Уменьшился и удельный вес больных с отклонениями показателей ГСГ. Уменьшение по гематокриту в 2,9 раза, по числу тромбоцитов в 3 раза, по АТА-АДФ в 1,9 раза, по ФГ в 1,4 раза, и РФМК в 2 раза.

Через 3 недели после начала лечения наблюдалось снижение количества тромбоцитов в «АКШ-ПИКС» в 1,5 раза, в «АКШ-ИБС» - в 1,34. В «АКШ-ИБС» - подгруппе уменьшение степени АТА-АДФ агрегаций почти в два раза больше, чем в «АКШ-ПИКС», а АТА-К почти в четыре раза. В группе больных «АКШ-ПИКС» концентрация ФГ снизилась на 15%, а у больных «АКШ-ИБС» она увеличилась на 19%. Время фибринолиза в «АКШ-ПИКС» сократилось на 30%, а у больных «АКШ-ИБС» увеличилось на 17%.

Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий, в процессе реабилитации. Более чем у половины пациентов, при поступлении на долечивание, выявлялись нарушения: концентрация фибриногена (81%), АЧТВ (87%), ПТВ (68%), ТВ (50%), и более четверти больных имели гиперагрегацию тромбоцитов: АТА-АДФ - 26%, АТА-К - 31%. В результате долечивания средние групповые величины достоверно изменились по следующим параметрам: количество тромбоцитов, АТА-АТФ, АЧТВ, ФГ и ВФ. У всех больных нормализована агрегация тромбоцитов, активированная АДФ и МНО. Удельный вес больных с нецелевыми уровнями АЧТВ уменьшился в 5,3 раза, с повышенной концентрацией фибриногена в 1,8 раза и с замедленным временем фибринолиза в 4 раза. ишемический сердце аортокоронарный шунтирование

Изменения толерантности к физическим нагрузкам у больных, после операции АКШ и ЭВП, в результате восстановительного лечения. У больных после АКШ, показатели, полученные во время повторного теста, после проведенного лечения, изменились с высокой степенью достоверности (р<0,001). Средняя величина МЕТ во всей группе составила 8,2, что соответствует 1 ФК больных с ИБС. Если до лечения с низкой работоспособностью (2 - 3,9 МЕТ) было 12% больных, то после лечения только 2,0%. До лечения высокую работоспособность (7 МЕТ и более) демонстрировали 35% обследованных, то после лечения 64,7%. Соответственно средняя работоспособность была определена у 33,3% больных. У 83% больных с исходно низкой работоспособностью (3 ФК) удалось достичь, минимум как, среднего уровня. Достоверно увеличились средние групповые величины таких показателей как, САД, ДАД, ЧСС и ДП, и в 5 раз уменьшилось количество незавершенных нагрузочных проб. Удельный вес больных с предсердными экстрасистолами уменьшился в 2 раза, а с желудочковыми в 1,8 раза, что можно расценивать как хороший прогностический признак. Корреляционный анализ взаимосвязей между показателями теста с ДФН с указанными факторами, проведенный после проведенного лечения показал наличие изменений в формировании системного ответа и отличия взаимоотношений между элементами, включёнными в открытую биологическую систему. После лечения не выявлено корреляционной связи возраста с МЕТ, что говорит об увеличении толерантности к нагрузке в результате лечения независимо от возраста, т.е. возраст не является фактором, снижающим эффективность повышения толерантности. После проведенного лечения, более тесно проявляются отрицательные взаимосвязи сопутствующей патологии с показателями, полученные во время выполнения теста с ДФН: АГ с МЭТ - rs=-0,54, p<0.001; СД и МЭТ - rs=-0,47; ИМТ и МЭТ - rs=-0,49; ЯБЖДК с величиной МЕТ - rs=-0,51, p<0.001.