51

Размещено на http://www.allbest.ru/

Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкреатита и профилактике его осложнений

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Маль Сергей Владимирович

Ростов на Дону - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им.Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Селезнёв Юрий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Бордуновский Виктор Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московская медицинская академия им. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится "____"____________2007г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете. (344022, г. Ростов на Дону пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "____"_______________2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.П. Чумбуридзе

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Острый панкреатит является важнейшей проблемой экстренной хирургии. Занимает третье место среди заболеваний, которые составляют острую хирургическую патологию органов брюшной полости и наблюдается от 9% до 12,5 %. Поражает людей преимущественно активного трудоспособного возраста (Шалимов А.А. и соавт., 1994; Данилов В.А. и соавт., 1996;. Бойко В.В. и соавт., 2002).

Летальность при остром панкреатите остается высокой (3,6-32,5%) и составляет 87,6% при развитии осложнений, а именно при панкреонекрозе, особенно в ранние сроки заболевания (Гагушин В.А. 1996; Гальперин Е.И. 1996; Савельев В.С. и соавт., 2000 Beger H. et al., 1990).

До настоящего времени остаются полностью не решенными вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого панкреатита, особенно его перехода от острой отечной формы с последующим развитием панкреонекроза. Это имеет большое значение при выборе тактики комплексного консервативного и оперативного лечения (Мартов Ю.Б., Кирковский В.В. и соавт., 2001; Савельев В.С. и соавт., 2002).

Несмотря на значительные достижения фундаментальных медицинских дисциплин за последние годы (биохимии, клинической фармакологии, микробиологии, абдоминальной хирургии и др.), патогенез острого панкреатита остается сложным и до конца не выясненным. Более изучены некоторые его патобиохимические аспекты, в основном роль ферментов и других биологически активных веществ (Владимиров В.Г. и соавт., 1986, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2002; Braganza I. M. et al., 1986; Farion M. M. et al., 1987).

В литературе как в отечественной, так и в зарубежной, в месте с тем существуют противоречивые данные, которые приводят к неоднозначной лечебной тактике как консервативной, так и оперативной (Зайцев В.Т. и соавт,. 1991; Савельев В.С. и соавт., 2000; Hollender L. F. et al., 1983; Ranson J. H. 1990).

Остаются дискуссионными вопросы об исходных морфологических изменениях, которые происходят в ацинарных клетках поджелудочной железы под воздействием различных видов лечения острого панкреатита, а также его анатомическое и структурное проявление (Пермяков Н.К. и соавт., 1996; Dobrilla G., et al., 1985).

Вопросы хирургической тактики, сроков и объема оперативных вмешательств остаются на сегодняшний день не решенными, а именно: профилактика развития осложнений острого отечного панкреатита и лечения панкреонекроза. Это является причиной большой послеоперационной летальности, которая составляет 60-85% (Зайцев В.Т. и соавт., 1991; Савельев В.С. и соавт., 1997; Даценко Б.М. и соавт., 2002; Armbruster C. et al., 1994).

Дальнейшее совершенствование лечебной тактики при остром панкреатите зависит от изучения характера изменений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса и гомеостаза с целью раннего выявления изменений, которые происходят на клеточном, внутриклеточном, органном и организменном уровнях. Поскольку они в большой мере являются не изученными и ухудшают течение основного патологического процесса - острого панкреатита (Затолокин В.Д. 1998; Толстой А.А. и соавт., 2004; Armbruster C. et al., 1994).

Важнейшим направлением исследуемой проблемы является изучение патогенеза заболевания и его осложнений, разработка новых способов и методов консервативного и оперативного лечения различных форм острого панкреатита с учетом тяжести перехода этого состояния в панкреонекроз с его гнойно-некротическими осложнениями и профилактики поражения внутренних органов (печени, почек и легких). Изучение перечисленных вопросов позволит совершенствовать консервативное и хирургическое лечение, а также индивидуальную тактику у больных острым панкреатитом.

Цель настоящего исследования

Улучшение результатов лечения больных путём выявления и изучения новых механизмов патогенеза острого панкреатита и его осложнений, и на основании этого - разработка консервативного и сочетанного оперативного лечения данного заболевания с применением антиоксидантов.

Задачи исследования

Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе на субклеточном уровне и определить их изменения в зависимости от лечения антиоксидантами и ингибиторами протеаз в эксперименте.

Установить и определить взаимосвязь морфологических изменений в поджелудочной железе, печени, почках и легких от степени тяжести развития острого панкреатита у больных. Изучить роль ведущего звена перекисного окисления липидов - дыхательного взрыва лейкоцитов в патогенезе острого панкреатита.

Изучить особенности и разработать новые схемы патогенеза острого панкреатита и его осложнений на основании проводимых исследований на клеточном, субклеточном, органном и организменном уровнях и выделить лечебно-диагностическую тактику.

Разработать новый способ диагностики различных форм острого панкреатита.

Дать патогенетическое обоснование предложенным лекарствам (антиоксидантам) в комплексной терапии острого панкреатита и его осложнений.

Разработать с применением антиоксидантов новые способы консервативного и сочетанного оперативного лечения различных форм острого панкреатита и оценить их эффективность. Определить единый подход и тактику консервативного и оперативного лечения острого панкреатита и его осложнений на основании применения антиоксидантов и провести качественную оценку результатов лечения больных.

Научная новизна

Обнаружены на клеточном уровне новые механизмы патогенеза острого отечного панкреатита, неинфицированного и инфицированного панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений, которые отражены в соответствующих схемах.

Разработан метод гальванодиагностики (с применением аппарата "Поток-1" и специально сконструированного электрода) различных форм острого панкреатита и его осложнений.

Разработан способ лечения панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений, а также интоксикационного синдрома с помощью сочетанного применения аппарата микроволновой магнитно-инфракрасной лазерной терапии (МИЛТа), инфузионного введения антиоксидантов (винпоцетина, мексидола, трифтазина) и плазмафереза.

На основании проведенных исследований впервые доказано клинико-патогенетическое воздействие применяемых антиоксидантов на клеточные и внутриклеточные структуры поджелудочной железы и отсутствие воздействия на последние ингибиторов протеаз.

Впервые установлено, что применение винпоцетина, а также мексидола и трифтазина способствует устранению нарушений внутриклеточных механизмов обмена в связи с торможением процессов перекисного окисления липидов, особенно его главного компонента - дыхательного взрыва лейкоцитов. При этом происходит устранение угнетения пролиферативных внутриклеточных процессов, которые играют большую роль при возникновении осложнений острого панкреатита - развития панкреонекроза с гнойно-некротическими осложнениями, и профилактике поражения печени, почек, легких.

Впервые открыто участие дыхательного взрыва лейкоцитов в патогенезе острого панкреатита и его осложнений.

острый панкреатит антиоксидант ингибитор

В настоящей работе доказана эффективность сочетанного и раздельного применения антиоксидантов при консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений. Выявленые новые аспекты патогенеза острого панкреатита положены в основу и тактику его консервативного и оперативного лечения.

Практическая ценность и внедрение результатов

Способ диагностики и лечения больных острым панкреатитом внедрен в практику лечебных учреждений г. Курска и области, дорожных, линейных и отделенческих больниц Московской, Южной и Юго-Восточной железных дорог, городских и районных больниц Белгородской, Орловской, Брянской областей. Это осуществлено путем ознакомления практических врачей-хирургов с изданными методическими рекомендациями по материалам настоящей работы. Основные положения диссертационного исследования используются в курсе преподавания общей, факультетской и госпитальной хирургии Курского государственного медицинского университета, Белгородского и Орловского государственных университетов, а также Харьковского государственного медицинского университета и Полтавской медицинской стоматологической академии.

Апробация результатов научных исследований

Фрагменты диссертации излагались, обсуждались и докладывались на целом ряде итоговых региональных и международных научных, научно-практических конференций:

? на научных сессиях профессорско-преподавательского состава Курского государственного медицинского университета (Курск, 1999 - 2001);

? на конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (Курск, 1999 - 2002);

? на заседаниях Курского и Орловского областных научных обществ хирургов (Курск, Орел, 1999, 2000, 2001);

? на международной научно-практической конференции "МОРАГ-ЭКСПО" "Достижения клинической фармакологии" (Москва, 1999);

? на заседаниях Курского отделения Петровской Академии наук и искусств (Курск, 1999 - 2001);

? на конференции молодых ученых Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 1999);

? на юбилейной конференции, посвященной 65-летию КГМУ (Курск, 2000);

? на конференции "Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и медицины критических состояний" (Курск, 2000);

? на заседании научно-практической конференции Харьковской медицинской академии последипломного образования (Харьков, 2000);

? на республиканском съезде хирургов Украины (Харьков, 2000);

? на научной конференции профессорско-преподавательского состава Белгородского государственного университета (Белгород, 2000);

? на юбилейной конференции фармацевтического факультета Курского государственного медицинского университета (Курск, 2001);

? на межвузовской конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Челябинск, 2001),

? на итоговой научной и научно-практической конференции Орловского государственного университета (Орел, 2001);

? на второй международной научно-практической конференции "Здоровье и образование XXI век" (Москва, 2001);

? на научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Челябинск, 2002);

? на юбилейной конференции, посвященной Орловской областной клинической больнице (Орел, 2002);

? на юбилейной конференции, посвященной 10-летию Орловского ФОМСа (Орел, 2003);

? на региональной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корреспондента АМН СССР, профессора Г.Е. Островерхова (Курск, 2004);

? на юбилейной конференции, посвященной Северо-Казахстанской областной больнице (Кустанай, 2005).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 77 статей, издано три монографии, методические рекомендации для врачей хирургов и заведующих хирургическими отделениями. Подано две заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 256 листах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, проиллюстрирована 36 таблицами и 53 рисунками. Библиография включает 344 автора, из них - 227 отечественных и 117 зарубежных.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

Характер и уровень развития процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса клеточных мембран определяют патогенез развития острого панкреатита и его осложнений.

Комбинированное применение антиоксидантов в комплексном лечении острого панкреатита предупреждает нарушения функции жизненно важных органов - печени, почек, легких, а также способствует снижению синдрома панкреатогенной интоксикации.

Патогенетически обоснованное комбинированное и раздельное применение антиоксидантов в лечении острого панкреатита имеет выраженные преимущества перед применением ингибиторов протеаз, способствует профилактике гнойно-некротических осложнений и снижению летальности.

Патогенетический механизм действия антиоксидантов при лечении острого панкреатита обусловлен влиянием на уровне клеточных и внутриклеточных процессов, в частности, поджелудочной железы, на что не оказывают воздействия ингибиторы протеаз.

Ключевым моментом в развитии всех форм острого панкреатита на клеточном уровне является дыхательный взрыв лейкоцитов - главный повреждающий компонент перекисного окисления липидов.

Основное содержание работы

Материал и методы исследований

Работа основана на экспериментальных и клинических исследованиях.

Экспериментальные исследования

Выполнено на 48 беспородных собаках обоего пола весом от 8 до 25 кг. Моделирование острого экспериментального панкреатита производилось у животных (собак) путем оперативного вмешательства (лапаротомии) под калипсоловым наркозом (из расчета 50 мг на 1 кг веса). Для воспроизведения острого экспериментального панкреатита использовали методику В.Г. Владимирова, В.И. Сергиенко в модификации кафедры общей хирургии Курского государственного медицинского университета (авторская справка № 1628074, 1988). Данная методика выполнялась во всех сериях экспериментальных исследований, так как она является наиболее приближенной к патофизиологии органов системы пищеварения у человека. Сущность настоящей методики заключается в послойной инъекционной инфильтрации поджелудочной железы смесью желчи и трипсина, которая проводилась вдоль ее тела и клювовидного отростка путем прокалывания паренхимы органа, не превышающую половину толщины поджелудочной железы.

Протеолитическую и антипротеолитическую активность поджелудочной железы определяли по следующим показателям:

1. Амилаза крови по методу Carawey W. T. (1959).

2. Фосфолипаза А по методу Тужилина С.А., Салуэнья А.И. (1975).

3. Активность панкреатической липазы по Tietz N. W. et al., (1959).

4. Уровень кальция сыворотки крови при помощи биотеста "Lachema" (Чехия)

5. Ингибитор трипсина по методу Chaverbecka (в модификации Шатерникова В.А., 1966).

Для оценки данных, характеризующих антиоксидантную обеспеченность крови и уровень перекисного окисления липидов, использовались следующие показатели:

1. Перекисная резистентность эритроцитов (Спиричев В.В., Матусис И.И., Бронштейн Л.М. 1979).

2. Содержание малонового диальдегида (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972).

3. Активность супероксиддисмутазы (Брусов О.С., Герасимов А.М., Панченко Л.Ф., 1976).

4. Функциональное состояние дыхательного взрыва лейкоцитов определялось с помощью проведения теста нитросинего тетразолия крови (по методу Стюарта и соавт., в модификации Нагоева Б.С., 1983).

В ходе исследований животные были распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение экспериментальных животных (собак), в зависимости от сравнительной цели исследования

Серия	Контрольная группа Контрольная	Наименование ингибиторов протеаз	Кол-во животных	Основная группа	Наименование антиоксидантов	Кол-во животных
I		Гордокс	8		Винпоцетин	8
II		Контрикал	8		Мексидол	8
III		Трасилол	8		Трифтазин	8
Всего			24			24

Клинические исследования

Все пациенты, которые находились на лечении с 1994г. по 2004г. разделены на две группы, основную, составившую 152 больных и контрольную группу, которая составила 148 человек с аналогичным заболеванием. В обеих группах больных диагностика основывалась на известных клинических признаках и традиционных лабораторных исследованиях дополненных определением показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса, включая определения теста нитросинего тетразолия крови. В тактике лечения преобладал активно-выжидательный и хирургический подходы. Большинство больных (87,6%) были оперировано в экстренном и срочном порядке. Диагностическая программа в обеих группах больных включала ультразвуковое исследование поджелудочной железы, а также жёлчных путей, лапароскопию, эзофагодуоденоскопию в сочетании с ретроградной холангиопанкреатографией, которые проводились по показаниям последовательно в зависимости от формы заболевания, стадии и характера течения патологического процесса. У многих пациентов использовалась компьютерная томография.

Контрольные лабораторные исследования выполнены у здоровых людей (18 доноров станции переливания крови).

Распределение больных по формам заболевания осуществлялось в соответствии с международной классификацией острого панкреатита "Атланта" - 1992 г. [Bradley E. L. 1993]. Они приведены ниже в таблице 2, на рис. 1 и 2.

Таблица 2. Распределение исследуемых больных в зависимости от формы заболевания

Форма заболевания	Число больных	Абсолютное число	%
	Основная группа	Контрольная группа
	Абс.	%	Абс.	%
Острый отёчный панкреатит	64	42,1	67	45,2	131	43,7
Неинфицированный панкреонекроз	52	34,3	49	33,2	101	42
Инфицированный панкреонекроз	36	23,6	32	21,6	68	14,3
Всего	152	50,6	148	49,3	300	100

В основной группе число мужчин составило - 93 (60%), женщин - 59 (41,8%).

Рис. 1. График распределения больных основной группы по формам острого панкреатита.

В контрольной группе число мужчин составило - 88 (59,4%), женщин - 60 (40,5%).

Рис. 2. График распределения больных контрольной группы по формам острого панкреатита.

Наибольший процент заболеваемости составили лица активного трудоспособного возраста, среди них преобладали лица мужского пола - 178 (59,3%), число женщин составило 122 (40,6%). Среди мужчин большая часть подвергалась оперативным вмешательствам.

Оценка степени интоксикации при остром панкреатите осуществлялась по динамике определения наиболее распространенных и высокочувствительных показателей:

1. Пептидов средней молекулярной массы (Габриэлян Н.И. и соавт., 1984).

2. Лейкоцитарного индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941.)

3. Репаративная способность ДНК оценивалась по уровню спонтанного и индуцированного репаративного синтеза ДНК (Pauly L.Z. et al в модификации Ишхановой М.А. и соавт., 1984).

4. Пролиферативная способность клетки изучалась путем определения внутриклеточного содержания циклических нуклеотидов радиоимунным методом с помощью стандартного набора (Чехия).

Лапароскопия производилась с помощью стандартного набора фирмы "Karl Chtolz" (Германия). Для оценки состояния внепеченочных желчных путей и проведения лечебных мероприятий производилась эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография с помощью дуоденоскопа JF тип ВЧ фирмы "Olympus". Ультразвуковая диагностика производилась аппаратом Sonoline SL-1 фирмы "Siemens". С целью изучения морфологических изменений в печени, почках и легких в зависимости от формы развития острого панкреатита проводился клинико-анатомический анализ умерших от острого панкреатита и панкреонекроза у 100 больных с морфологическим исследованием поджелудочной железы, печени, почек и легких. Для экстракорпоральной детоксикации использовались гемосорбция и обменный плазмаферез. Гемосорбция осуществлялась при помощи аппарата УЭГ-01.

Для производства гемосорбции использовали вено-венозный доступ. В данной работе использовались в основном сорбенты типа СКН (СКН-М, СКН-2М). Сеанс гемосорбции проводился со скоростью перфузии 40-60 мл / мин.

Плазмаферез осуществлялся с использованием центрифуги РС-66 и полимерных контейнеров "Гемакон-500/300". Кровь была взята из локтевой вены по 1000-1200 мл за один сеанс и центрифугировалась при скорости 1800-2000 об/мин в течении 15 мин. при t= +4, +8 С.

Для статистической обработки результатов исследования были использованы пакеты прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы Stat Soft Inc. и STADIA 6.0 Prof для персонального компьютера в системе Windows. В качестве уровней статистической значимости были приняты значения 0,05; 0,01; 0,001. Использовался непараметрический критерий Вилкокса с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах.

Результаты исследований и их обсуждение

Экспериментальная модель воспроизведения острого панкреатита у собак (путём послойной инфильтрации поджелудочной железы раствором желчи и трипсина) оказалась наиболее наглядной для изучения влияния антиоксидантов и ингибиторов протеаз на течение острого экспериментального панкреатита в комплексном лечении. Через 3 часа после выполнения операции по воспроизведению экспериментальной модели острого панкреатита наблюдалась клиническая картина данного заболевания.

Назначение и проведение лечения антиоксидантами выполнялось по следующей схеме:

Винпоцетин 0,5% раствор животным вводился внутривенно, инфузионно на 20,0мл физраствора по 2,0 мл.3 раза в день;

Мексидол 5% раствор вводился по 4 мл.2 раза в день, внутривенно, инфузионно на 10 мл. физраствора;

Трифтазин 0,2% раствор вводился по 1мл.2 раза в сутки внутримышечно.

Из основной группы животных первой серии (8 собак), которым проводилось лечение винпоцетином, выжило на 28-30 день 6 (75%), погибло 2 (25%). из следующей серии, состоявшей из аналогичного количества животных, к которым применялся мексидол, выжило 5 (62,5%), погибло 3 (37,5%). В следующей серии, в которой применялся трифтазин, выжило 4 (50%), погибло 4 (50%) исследуемых животных.

В контрольной группе, где применялось лечение ингибиторами протеаз, наблюдалось следующее: в первой серии, состоящей тоже из 8 собак, которым проводилось комплексное лечение с применением гордокса, выжило 2 животных (25%), погибло 6 (75%). В следующей подгруппе из 8 животных применялся контрикал - выжило 3 (37,5%), погибло 5 (62,5%); и в третьей серии, тоже состоящей из 8 животных, был применен трасилол, где выжило 3 (37,5%), погибло 5 (62,5%).

Исследования показали, что при развитии острого экспериментального панкреатита наблюдается повышение лейкоцитов, а именно: нейтрофилов сегментоядерных и лимфоцитов в периферической крови, что в дальнейшем имело подтверждение в развитии дыхательного взрыва лейкоцитов - главного повреждающего фактора на внутриклеточном уровне и имеющего ведущее значение в развитии данного заболевания.

Введение указанных лекарственных веществ в эксперименте оказало существенное влияние на интенсивность процессов перекисного окисления липидов, а также способствовало ограничению повреждающего действия на клетку различных токсических метаболитов.

При лечении ингибиторами протеаз (гордоксом, контрикалом и трасилолом) обнаруживались резко выраженные изменения электронно-микроскопических структур клеток ацинуса. Наиболее существенным морфологическим изменениям при этом подвергались митохондрии с уменьшением числа крист, выраженной вакуолизацией цистерн гранулярной эндоплазматической сети, просветлением матрикса ядер в результате наличия внутриядерного отека.

Наблюдалось появление митохондрий с гантелеобразными перетяжками, выраженная гипертрофия цитоплазматического комплекса Гольджи с наличием вокруг него большого количества лизосом, гранул зимогена и аутофогосом, а также включений липидов.

Многие клетки при этом находились в состоянии некробиоза с гипертрофией пластинчатого комплекса Гольджи, при этом выше указанного показателя не наблюдалось при лечении антиоксидантами (винпоцетином, мексидолом и трифтазином) в контрольной группе животных (рис 3).

На основании проведенного электронно-микроскопического исследования поджелудочной железы животных с острым экспериментальным панкреатитом, которым проводилось лечение ингибиторами протеаз и антиоксидантами, можно сделать следующие заключение: ингибиторы протеаз при лечении острого экспериментального панкреатита не проявляют своего действия на уровне клеточных и внутриклеточных структур поджелудочной железы в отличие от антиоксидантов.

Рис. 3. График динамики показателей палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови экспериментальных животных (собак) под воздействием лечения антиоксидантами и ингибиторами протеаз (на 8-е сутки лечения)

Как видно из настоящего графика, повышение нейтрофилов в крови собак вызывает включение внутриклеточных патофизиологических процессов с участием белкового комплекса, кальциевой системы, интерлейкинов, протеинкиназ, липаз, ферментов. Назначение винпоцетина, мексидола и трифтазина приводит к уменьшению количества палочкоядерных нейтрофилов. Это объясняется тем, что нейтрофилы играют ведущую роль при возникновении дыхательного взрыва. Указанные антиоксиданты способствуют аутоокислению внутриклеточных процессов с последующей активацией фагоцитоза. Ингибиторы протеаз данного уровня воздействия не имеют.

Рис. 4. График динамики биохимических показателей крови собак на 8-е сутки при лечении острого экспериментального панкреатита ингибиторами протеаз и антиоксидантами (амилаза, билирубин, мочевина).

По графику видно, что усиление дыхательного взрыва лейкоцитов, имеющего место при остром панкреатите, увеличивает выход из мембран клеток супероксиданионрадикалов, азота и других токсических метаболитов, которые обуславливают выработку амилазы, билирубина, мочевины. Ингибиторы протеаз не проникают в структуры клеточной мембраны (при их назначении) и, соответственно, оказывают самое минимальное воздействие по сравнению с антиоксидантами.

В настоящей работе нарушения клеточного и внутриклеточного метаболизма, кроме экспериментальных исследований, изучены у 300 больных в возрасте от 20 до 77 лет (мужчин - 178, женщин - 122).

На основании проведенных исследований по изучению клеточного и внеклеточного метаболизма при остром панкреатите и его осложнениях разработаны 4 схемы особенностей патогенеза различных форм острого панкреатита. Они отражают обнаруженные новые изменения, возникающие на клеточном, внутриклеточном, органном и организменном уровнях, и открывают новые подходы и возможности в лечении данного заболевания.

Они подтверждают, что ключевым моментом в развитии всех форм острого панкреатита на внутриклеточном уровне, является дыхательный взрыв лейкоцитов с участием активных форм кислорода, кальция и ферментов поджелудочной железы.

При неинфицированном и инфицированном панкреонекрозе под воздействием ферментной, пигментной и микробной интоксикации происходит повреждение клеточных мембран и их рецепторов с разрывом поперечных сшивок. Все это в конечном итоге приводит к нарушениям митотического режима, возникновению нерепарируемых повреждений и гибели клетки поджелудочной железы.

Поражение печени, почек, и легких обнаруживаются в фазе отека и с прогрессированием патологического процесса в поджелудочной железе усиливаются. Они находятся в прямой зависимости от длительности и тяжести течения основного заболевания - острого панкреатита.

Обнаруженные морфологические изменения в печени, почках и легких, несомненно, приводят к резкому нарушению их функций, которые на фоне тяжелого поражения поджелудочной железы имеют большое значение в клиническом течении острого панкреатита.

Установленные изменения в этих органах дают право рекомендовать проведение соответствующих лечебных мероприятий в общей комплексной терапии острого панкреатита (назначения антиоксидантов).

На основании настоящих исследований принят индивидуальный лечебно-тактический подход ведения больных острым отечным панкреатитом и его осложнениями, который основан на комплексной оценке данных объективного и субъективного исследования биохимической, лабораторной диагностики (с определением антиоксидантных ферментов: малонового диальдегида, супероксиддисмутазы, теста нитросинего тетразолия). Принцип выбора метода хирургического лечения заключался одновременно в комплексном использовании консервативных мероприятий с применением антиоксидантов, включая предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных и малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Лечебная тактика у больных неинфицированным панкреонекрозом (126 чел.) и очаговым панкреонекрозом (43 чел.) определялась данными ультразвукового исследования, лапароскопии, гальванодиагностики (по авторской методике), наличием или отсутствием деструкции желчного пузыря, гипертензии и выраженности эндогенной интоксикации.

Основу лечебной тактики при остром отечном панкреатите составляла консервативная терапия, которая проводилась в течение 24-60 час. при возникновении неинфицированного и инфицированного панкреонекроза включала:

1. Предоперационную подготовку;

2. Коррегирующую терапию;

3. Профилактику возможных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны почек и легких.

Винпоцетин, мексидол и трифтазин назначались больным в таких же дозах и последовательности, как и указано ранее (при проведении экспериментальных исследований). Хирургическая тактика у больных неинфицированным и инфицированным панкреонекрозом определялась многими факторами, среди которых наибольшая роль принадлежала степени выраженности и тяжести течения патологического процесса. При поступлении всем больным исследуемой группы проводилась подготовительная консервативная терапия с применением винпоцетина, мексидола и трифтазина в условиях реанимационного отделения, на фоне которой осуществлялась диагностика степени распространенности патологического процесса и уточнялась патобиохимическая сущность заболевания.

Проанализировав клиническую эффективность плазмофереза с применением антиоксидантов при неинфицированном и инфицированном панкреонекрозе, а также применение плазмофереза в сочетании с ингибиторами протеаз, следует отметить, что лучший эффект наблюдался у больных с неинфицированным панкреонекрозом - у 80,7% наблюдений, при которых проводился плазмаферез в сочетании с антиоксидантами. Это наблюдалось уже после выполнения 6-8 сеансов. У больных инфицированным панкреонекрозом плазмаферез в сочетании с антиоксидантами также оказал больший положительный эффект по сравнению с данными больных контрольной группы. Это выражалось в улучшении общего состояния больных, уменьшении степени интоксикации.

При остром отечном панкреатите и его осложнениях, при проведении комплексного традиционного лечения с применением ингибиторов протеаз происходит срыв компенсаторных возможностей антиоксидантной системы, что наглядно видно при проведении теста нитросинего тетразолия крови - главного показателя уровня дыхательного взрыва лейкоцитов.

Интоксикационный синдром при лечении ингибиторами протеаз у больных контрольной группы практически не поддавался коррекции. Он наблюдался в клинически выраженных формах, которым отводилась доминирующая роль в поражении внутренних органов (печени, легких, почек) при неинфицированном и инфицированном панкреонекрозе.

Проведенный анализ клинических исследований показал, что применение указанных препаратов положительно воздействовало на динамику клинико-биохимических показателей у данных больных.

Назначение антиоксидантов в комплексной терапии острого панкреатита способствовало уменьшению интенсивности реакции свободно радикального окисления липидов. В основной группе больных, получавших указанные препараты, происходило быстрое снижение накопления малонового диальдегида, а также теста нитросинего тетразолия крови, показатели которого на 5-8 сутки лечения достигали приблизительно уровня нормы (табл.3; рис.5).

Интоксикационный синдром в контрольной группе больных с неинфицированным и инфицированным панкреонекрозом был отмечен у 52,3%. Клиническая картина характеризовалась нарушениями гемодинамики с функциональными изменениями печени, почек и легких.

Таблица 3. Динамика изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса у больных основной и контрольной групп

Исследуемые показатели	Основная	Контрольная
Перекисный гемолиз эритроцитов, %	4,2+/-0,6	6,7+/-0,5
Малоновый диальдегид, %	124,1+/-3,5	189,2+/-0,3
Супероксиддисмутаза, усл. ед.	1,9+/-0,5	1,0+/-0,4
Тест нитросинего тетразолия, %	14,3+/-0,5	47,8+/-0,7
		Р<0,1

В процессе проведения интенсивной терапии с применением антиоксидантов у больных основной группы изучаемые показатели повышались, начиная с 3-х суток, однако к 8-10-м суткам уровень супероксиддисмутазы увеличивался соответственно на 12,3% по сравнению с контрольной группой. Перекисный гемолиз эритроцитов соответственно снижался на 2,5% на 6-е сутки лечения в основной группе. Тест нитросинего тетразолия снизился на 40 % по сравнению с контрольной группой на 8-е сутки лечения.

При этом уровень активности супероксиддисмутазы и теста нитросинего тетразолия крови, исследуемых в динамике развития заболевания, позволил оценить степень цитолиза клеток поджелудочной железы. Активация процессов перекисного окисления липидов, выразившаяся повышением теста нитросинего тетразолия крови, является наиболее объективным показателем дыхательного взрыва нейтрофилов, что в значительной степени обусловливает проявление патоморфологических изменений в поджелудочной железе и отражает степень тяжести патологического процесса и его осложнений. Повышение антиоксидантной активности свидетельствовало о компенсаторных возможностях организма и его возможностях под воздействием антиоксидантной терапии (вместо ингибиторов протеаз) снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов.

Рис. 5. График изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса под влиянием консервативной терапии у больных с применением антиоксидантов и ингибиторов протеаз

В основной группе больных консервативная комплексная терапия начиналась воздействием на первичный очаг, клеточные и внутриклеточные биохимические процессы, которые сопровождались стабилизацией клеточных мембран, с последующим подавлением секреторной активности поджелудочной железы.

Для успешного осуществления коррекции интоксикации при различных формах острого панкреатита проводилось соблюдение следующих принципов применения антиоксидантов винпоцетина, мексидола и трифтазина с действием на следующие системы и органы:

1. Поджелудочную железу.

2. Дыхательный взрыв лейкоцитов.

3. Печень, почки и легкие.

У 170 оперированных больных основной и контрольной групп были выполнены экстренные и срочные оперативные вмешательства.

Основными оперативными вмешательствами явились холецистэктомии с дренированием сальниковой сумки, некрозэктомии (70 больных). Оментопанкреатопексия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости выполнены у 8 больных. Абдоминизация поджелудочной железы и дренирование сальниковой сумки произведено у 4 больных. Изолированное дренирование сальниковой сумки брюшной полости было у 6 больных.

Таким образом, из 83 оперированных больных контрольной группы имело гнойные осложнения 53 (63,8%) пациента.

Проведенный анализ показал, что экстренные и срочные оперативные вмешательства у больных контрольной группы (без применения антиоксидантов с применением ингибиторов протеаз) привели в большинстве случаев к ухудшению общего состояния больных и летальному исходу в ранние сроки заболевания.

Эффективность предложенного способа лечения неинфицированного и инфицированного панкреонекроза с применением аппарата низковолновой магнито-инфракрасной лазерной терапии (МИЛТа) для облучения поджелудочной железы и сочетанного введения антиоксидантов (винпоцетина, мексидола и трифтазина) в тяжелейших состояниях с применением в дополнение плазмофереза выразилась в нормализации клинико-лабораторных показателей на 4-6 сутки по сравнению с контрольной группой и в снижении гнойно-некротических осложнений у основной группы больных.

На основании проведенных исследований по хирургическому лечению неинфицированного и инфицированного панкреонекроза, а также их гнойно-некротических осложнений разработана следующая структурная тактика хирургического лечения больных, которая проводилась в основной группе.

Структурная схема хирургической тактики у больных неинфицированным и инфицированным панкреонекрозом и гнойно-некротическими осложнениями, проводимая в основной группе больных.

I. Выбор первичной операции на фоне предоперационной подготовки с применением антиоксидантов (винпоцетина, мексидола, трифтазина)

1. Резекция поджелудочной железы (строго по крайним показаниям).

2. Некрэктомия в сочетании с комбинированным дренированием сальниковой сумки (по показаниям - санация билиарных протоков), применение аппарата низковолновой магнито-инфракрасной лазерной терапии (МИЛТа) и плазмафереза.

3. Лапароскопическая некрозэктомия отдельно или в сочетании с панкреатолапаростомией и проточным дренированием брюшной полости.

4. Секвестрэктомия с дренированием гнойных очагов.

II. Выбор операции с целью устранения послеоперационных осложнений

1. Иссечение и закрытие послеоперационных свищей.

2. Грыжесечения с пластиками вентральных грыж.

III. Комплексное консервативное лечение с применением антиоксидантов (винпоцетина, мексидола, трифтазина)

IV. Выздоровление

1. Диспансерное наблюдение у хирурга и терапевта

Снижение уровня токсемии при инфицированном панкреонекрозе после применения аппарата МИЛТа, плазмафереза и сочетанного введения антиоксидантов наблюдалось вследствие элиминации токсических метаболитов, стабилизации клеточного и внутриклеточного обмена панкреацитов путем торможения дыхательного взрыва лейкоцитов (рис.6).

Рис. 6. График динамики показателей степени тяжести развития интоксикационного синдрома у больных с острым панкреатитом и его осложнениями при лечении антиоксидантами и ингибиторами протеаз (основная и контрольная группа)

Как видно из данной диаграммы, назначение антиоксидантов способствует снижению тяжести интоксикационного синдрома по всем указанным биохимическим параметрам.

В основной группе больных (152 пациента) при лечении антиоксидантами наблюдались следующие осложнения острого отечного панкреатита.

У 22-х больных (14,4%) инфицированный панкреонекроз способствовал развитию ограниченного перитонита, из них - межкишечных абсцессов у 8 больных (5,3%), забрюшинных флегмон - у 9 больных (5,9%).

В контрольной группе больных (148 пациентов) при лечении ингибиторами протеаз наблюдались следующие осложнения острого панкреатита: при инфицированном панкреонекрозе у 28-х больных (19%) было развитие разлитого перитонита, наличие забрюшинных флегмон - у 13 больных (8,8%), из них - межкишечных абсцессов у 26 больных (17,6%). Приводим графическую динамику наиболее тяжелых и распространенных осложнений острого панкреатита в основной и контрольной группах (рис 7,8).

Рис. 7. График динамики развития кровотечений, абсцессов поджелудочной железы и брюшной полости под воздействием лечения антиоксидантами в основной группе и ингибиторами протеаз в контрольной группе.

Рис. 8. График динамики развития межкишечных абсцессов и забрюшинных флегмон под воздействием лечения антиоксидантами в основной группе и ингибиторами протеаз в контрольной группе.

Как видно из данных диаграмм, количество гнойно-некротических осложнений острого панкреатита в основной группе больных меньше почти в два раза.

Среднее количество койко-дней стационарного лечения больных по формам острого панкреатита было следующим:

I). В основной группе:

Острый отечный панкреатит - 6-8 дней.

Неинфицированный панкреонекроз - 14-18 дней.

Инфицированный панкреонекроз - 25-31 день.

II) В контрольной группе:

Острый отечный панкреатит - 10-13 дней.

Неинфицированный панкреонекроз - 20-24 дня.

Инфицированный панкреонекроз - 33-38 дней.

Из приведенных данных в основной группе больных, где проводилось лечение антиоксидантами, отмечалось уменьшение среднего количества койко-дней стационарного лечения, которое распределилось следующим образом по формам острого панкреатита:

Острый отечный панкреатит - 6 дней (50%).

Неинфицированный панкреонекроз - 8 дней (34%).

Инфицированный панкреонекроз с гнойно-некротическими осложнениями - 10 дней (18,5%).

Летальность при лечении антиоксидантами и ингибиторами протеаз в зависимости от формы острого панкреатита у больных была следующая (табл. 4,5).

Таблица 4. Распределение летальности в зависимости от формы заболевания у больных основной группы (при лечении антиоксидантами)

Форма заболевания	Кол-во больных	Летальность
	Абс.	%	Абс.	%
Острый отечный панкреатит	64	42,1	8	12,5
Неинфицированный панкреонекроз	52	34,3	20	38,6
Инфицированный панкреонекроз	36	23,6	27	75
Всего	152		55	36,2

Летальность мужчин из 93 (60%) составила 30 (61,2%).

Летальность женщин из 59 (40%) составила 19 (41,3%).

Общая летальность в основной группе составила 55 (36,2%).

Таблица 5. Распределение летальности по формам острого панкреатита у больных контрольной группы (при лечении ингибиторами протеаз)

Форма заболевания	К-во больных	%	Летальность к-во	%
Острый отечный панкреатит	67	45,2	23	34,3
Неинфицированный панкреонекроз	49	33,2	37	75,5
Инфицированный панкреонекроз	32	21,6	30	93,7
Всего	148		90	60,8

Летальность мужчин из 88 (59,4%) составила 56 (62,3%).

Летальность женщин из 60 (40,5%) составила 34 (37,7%).

Причины летальности в основной и контрольной группах больных были следующие:

1. При остром отечном панкреатите - развитие синдрома панкреатогенной интоксикации с присоединением печеночной, почечной, легочной и печеночно-почечной недостаточности.

2. При неинфицированном панкреонекрозе - развитие панкреатогенного перитонита, панкреатогенной интоксикации с печеночно - почечной недостаточностью.

3. При инфицированном панкреонекрозе - явился собственно инфицированный панкреонекроз с развитием интоксикации, гнойно - некротических осложнений и острой печеночно-почечной недостаточности.

При лечении острого панкреатита ингибиторами протеаз (контрольная группа) летальность составила 90 (60,8%), а при лечении антиоксидантами (основная группа) - 55 (36,2 %). Это является почти в 2 раза больше по сравнению с основной исследуемой группой пациентов.

Выводы

Изученные морфологические изменения в поджелудочной железе в зависимости от лечения ингибиторами протеаз и антиоксидантами показали, что в результате применения ингибиторов протеаз наблюдались выраженные изменения ацинуса. Наиболее существенным воздействиям подвергались митохондрии с изменением числа крист, наличием внутриядерного отека, выраженной гипертрофией комплекса Гольджи в 86 % случаев. Большинство (70 %) клеток находилось в состоянии некробиоза. При применении антиоксидантов указанные изменения наблюдались соответственно в 10 % случаев, некробиоз имел место в 6 % случаев.

В зависимости от степени тяжести развития заболевания поражения печени, почек и легких при остром отечном панкреатите наблюдалось у 4-6 % больных, при инфицированном панкреонекрозе и гнойно-некротических осложнениях - в 68-83 % случаев. Эти морфологические изменения обнаружены у 96 % больных, в лечении которых применялись ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол). Возникающие морфологические изменения в указанных органах являются основанием для назначения антиоксидантов (винпоцетина, мексидола, трифтазина) с целью профилактики развития осложнений.

Особенностью патогенеза острого панкреатита является дыхательный взрыв лейкоцитов - главный компонент перекисного окисления липидов. Он является ведущим (ключевым) повреждающим фактором (в 100 % случаев) на клеточном и внутриклеточном уровне в развитии всех форм острого панкреатита. Дыхательный взрыв лейкоцитов, определяется общепринятой методикой проведения теста нитросинего тетразолия крови. При остром отечном панкреатите указанный тест составил 34-40 %, неинфицированном панкреонекрозе - 46-52 %, инфицированном панкреонекрозе и его гнойно-некротических осложнениях - 53-55 %. В период ранней реконвалесценции тест нитросинего тетразолия крови был равен 40-45 %, в период поздней реконвалесценсии - 15-20 %.

Разработан новый способ диагностики различных форм острого панкреатита (острого отечного панкреатита, неинфицированного и инфицированного панкреонекроза) с применением аппарата для гальванизации "Поток-1". Он дает возможность диагностики указанных форм заболевания и его гнойно-некротических осложнений в 87 % случаев.

Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов (винпоцетина, мексидола и трифтазина) в лечении острого панкреатита заключается в том, что они оказывают влияние на клеточные и внутриклеточные процессы, возникающие при данном заболевании. Осуществляется это, прежде всего, торможением дыхательного взрыва лейкоцитов - ведущего фактора в патогенезе указанного заболевания. В 100% случаев он непосредственно связан со многими системами организма, а именно - с иммунной, гомеостатической и системой кровообращения.

На основании применения антиоксидантов, разработаны единый подход и тактика консервативного и комбинированного хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений. Это позволило уменьшить сроки стационарного лечения (по сравнению с контрольной группой) в зависимости от формы острого панкреатита:

а) при остром отечном панкреатите на 50%,

б) неинфицированном панкреонекрозе на 34%,

в) инфицированном панкреонекрозе с гнойно-некротическими осложнениями на 18,5%.

7. Применение антиоксидантов в лечении различных форм острого панкреатита в 80 % случаев способствует профилактике развития поражения печени, почек и легких, а также препятствует возникновению гнойно-некротических осложнений.

8. Количество гнойно-некротических осложнений при лечении антиоксидантами (в сочетании, как с консервативными, так и с оперативными методами) неинфицированного и инфицированного панкреонекроза в основной группе составило 36,7 %. Это значительно меньше по сравнению с контрольной группой больных, в которой осложнения составили 63,3 %.

Общая летальность в основной группе составила 36,2 %, что на 25,6 % ниже по сравнению с контрольной группой больных, где летальность составила 60,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-лабораторная биохимическая диагностика острого панкреатита должна содержать в своем составе определение уровня показателей перекисного окисления липидов (особенно теста нитросинего тетразолия) и антиоксидантных ферментов крови (супероксиддисмутазы).

...