Микрососудистая ишемия миокарда у больных пороками клапанов сердца, современные возможности её хирургической коррекции

При сравнении особенностей течения интраоперационного и послеоперационного (госпитального) периода у больных с исходной незначительной и умеренной гипоперфузией миокарда и у пациентов с выраженной и резкой гипоперфузией было отмечено более тяжелое течение во втором случае: в 1,7 раза чаще для восстановления сердечной деятельности во время операции использовалась дефибрилляция, в 2,2 раза чаще отмечалась сердечная слабость, требующая медикаментозной поддержки, в 2,8 раза чаще развивались нарушения сердечного ритма, в 1,3 раза дольше были сроки пребывания в реанимационном отделении и сроки госпитального послеоперационного периода в целом, только в этой группе наблюдалась ранняя послеоперационная летальность.

По данным клинико-инструментального обследования 52 больных, выполненного через 12 месяцев после стандартной хирургической коррекции ПКС у всех пациентов функция ИКС была удовлетворительная. К этому моменту улучшение в самочувствии отметили 42 (81 %) пациентов, отсутствие положительной динамики было у 10 (19 %) пациентов. Стенокардия напряжения сохранялась у 5 (11 %) больных, отмечена положительная динамика функционального класса (по NYHA) у 40 (77%) пациентов. Исследование перфузии миокарда методом ОФЭКТ показало, что улучшение по сравнению с дооперационным периодом произошло у 34 (65 %) больных, без динамики - у 14 (27 %) больных, ухудшение - у 4 (8 %) больных. Количество сегментов с гипоперфузией сократилось в среднем с 5±2,1 до 3±1,5 , а площадь миокарда с гипоперфузией по отношению ко всей площади миокарда левого желудочка (по полярным перфузионным диаграммам) снизилась с 24 ± 7% до 15± 8%. Среди 32 пациентов, исходно имевших незначительное или умеренное снижение перфузии миокарда, улучшение ее произошло у всех (100 %) больных. Вместе с тем только у 3 (6 %) пациентов наблюдалось полное восстановление перфузии до уровня здорового миокарда. Среди 20 пациентов с исходным выраженным и резким снижением перфузии (более чем 50% от максимальной) улучшение перфузии после операции наблюдалось лишь у 2 (10 %) пациентов, а в 70 % случаев было без динамики (18 пациентов) или даже ухудшилось- 4 (20 %) пациента. Это были больные пожилого возраста (средний возраст 67±7 лет) с распространенным кардиосклерозом (в том числе у 4 больных - постинфарктным), которые перед операцией относились к III или IY ФК по NYHA. Выявлена корреляция между динамикой перфузии миокарда, показателями насосной функции левого желудочка сердца и самочувствием больных: у лиц с положительной динамикой коэффициент корреляции (r) между этими показателями составил соответственно 0,92 и 0,86. Среди 18 пациентов с отсутствием положительной динамики перфузии миокарда во всех случаях сохранялась сниженная фракция выброса левого желудочка сердца, причем у 10 (50 %) больных этот показатель после операции не улучшился и они же субъективно не отмечали заметного улучшения в самочувствии после операции.

Результаты экспериментального раздела исследований.

Оценка ангиогенного эффекта и оптимальной дозы препарата, содержащего ФРС. На модели ишемии нижней конечности крысы по данным гистохимического исследования в группах животных, получивших препарат в дозе 4600 мкг/кг веса животного и 460 мкг/ кг плотность капиллярного русла в зоне ишемии не различалась, но, по сравнении с контрольной группой и группами, получавшими препарат в дозе 4,6 мкг/кг и 46 мкг/кг этот показатель был выше в 5 раз. Таким образом, был зарегистрирован ангиогенный эффект применения препарата, содержащего ФРС и определена оптимальная терапевтическая доза - 460 мкг/ кг веса животного.

Характеристика клеток костного мозга. В результате фракционирования эксфузата костного мозга на градиенте Перколла были выделены МФКАКМ в количестве 2±0,2 x10⁶. В ходе культивирования было показано, что начиная с 3-4 суток появлялись единичные адгезивные клетки, имеющие вытянутую форму. К 12-14 суткам адгезивные клетки формировали монослой, покрывая всё дно культуральной чашки. Морфологически культура становилась гомогенной и, в основном, была представлена вытянутыми фибробластоподобными клетками. После пересева клетки вновь культивировали до образования монослоя. На 2 пассаже мезенхимальные стромальные клетки костного мозга в основном имели веретеновидную форму. После ферментативной обработки и перевода клеток в суспензионное состояние их размер составлял в среднем 15-20 мкм. Общее количество клеток, полученное в результате культивирования, составляло 2±0,2 x10⁶. В ходе культивирования на каждом пассаже делался отсев для проведения цитохимических реакций (на ЩФ для выявления клеток остеогенного ряда и на нейтральные липиды для выявления клеток адипоцитарного ряда). В качестве контроля использовали культуры МСК, дифференцированные в остеогенном и адипоцитарном направлениях. Для индукции дифференцировки в остеогенном направлении использовали среду а-МЕМ с добавлением Р-глицерофосфата натрия (10 мМ; Sigma, США), дексаметазона (100 нМ; Sigma, США) и аскорбиновой кислоты (50 мкг/мл); для индукции дифференцировки в адипоцитарном направлении использовали среду а-МЕМ с добавлением дексаметазона (10 нМ), аскорбиновой кислоты (50 мкг/мл) и ITS + LA-BSA (инсулин, трансферрин, селеновая кислота, линейная алкилбензосульфоновая кислота). Результаты цитохимических реакций показали, что культура клеток, которая применялась для трансплантации, характеризовалась отсутствием спонтанной остеогенной и адипоцитарной дифференцировки. В то же время, проведенные исследования по стимуляции дифференцировки культуры клеток в остеогенном и адипоцитарном направлениях под действием индукторов указывали на их мультипотентность, т.е. культивированные клетки имели характеристику ММСКАКМ.

Детекция трансплантированных клеток в поврежденном миокарде.

При моделировании острой ишемии миокарда через 20 суток в зоне интрамиокардиальной трансплантации как МФКАКМ так и культивированных ММСКАКМ выявлялись меченые флуоресцентным красителем клетки соответственно 13±2 % и 9±3% от исходного количества. При моделировании хронической ишемии миокарда через 20 суток в зоне интрамиокардиальной трансплантации МФКАКМ также выявлялись меченые флуоресцентным красителем клетки 68±5% от исходного числа . При трансплантации клеток в периферический венозный кровоток в миокарде они не обнаруживались.

Динамика перфузии миокарда в исследуемых группах. Сводные данные уровня перфузии в зоне поврежденного миокарда представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Динамика показателей уровня накопления РФП в патологической зоне миокарда при моделировании и лечении острого инфаркта миокарда в исследуемых группах по данным перфузионной ОФЭКТ (M±m, отн. ед.)

Примечание: отн. ед.= среднее значение накопления РФП в патологической зоне / среднее значение накопления РФП в референтной зоне

Обозначение: *- достоверность различия по сравнению с контрольной группой (p<0,05)

Таблица 2. Динамика показателей уровня накопления РФП в патологической зоне миокарда при моделировании и лечении хронической ишемии миокарда (постинфарктного кардиосклероза) в исследуемых группах по данным перфузионной ОФЭКТ (M±m, отн. ед)

Примечание: отн. ед.= среднее значение накопления РФП в патологической зоне/ среднее значение накопления РФП в референтной зоне

Обозначение: *- достоверность различия по сравнению с контрольной группой (p<0,05)

Как видно из приведенных в таблице 1 данных, исходно во всех группах нарушения перфузии в миокарде не было. Через 10 суток после коронарооклюзии во всех группах происходило снижение перфузии в области передней стенки левого желудочка (в зоне ишемии), но оно не было одинаковым: в группах получавших интрамиокардиальную трансплантацию культивированных ММСКАКМ, МФКАКМ и ФРС снижение перфузии было наименьшим и достоверно отличалось от других опытных групп, тогда как в последних различия с контролем не отмечено. Через 1, 5 месяцев в группах, получавших интрамиокардиальную трансплантацию культивированных ММСКАКМ, МФКАКМ и ФРС наблюдалось постепенное восстановление перфузии в зоне поврежденного миокарда, которое через 12 месяцев достигло нормального (дооперационного) уровня только в группах с клеточной трансплантацией. В остальных группах на протяжении всего срока исследования сохранялся выраженный дефект перфузии в зоне постинфарктного рубца.

При моделировании и лечении постинфарктного кардиосклероза исходно во всех группах в зоне постинфарктного рубца имелся выраженный дефект перфузии миокарда. Через 6 месяцев после лечения только в группе животных, где выполнялась интрамиокардиальная трансплантация МФКАКМ, происходило достоверное улучшение перфузии в зоне повреждения миокарда, хотя и не достигшее полной нормализации (табл. 2).

Динамика ЭКГ в исследуемых группах. При моделировании и лечении острой ишемии миокарда во всех группах после коронароокклюзии развивались электрокардиографические признаки острого инфаркта миокарда, которые имели отчетливую закономерную динамику. Однако у 100% животных контрольной, получавших плацебо, внутривенное введение МФКАКМ и культивированных ММСКАКМ, и интрамиокардиальную трансплантацию МФКАКМ групп и 75% животных, получавших интрамиокардиально ФРС регистрировались признаки трансмурального инфаркта миокарда. Тогда как в группе животных, которым интрамиокардиально трансплантировали культивированные ММСКАКМ и 25% животных, получивших интрамиокардиально ФРС, ЭКГ- данные указывали на развитие субэндокардиального инфаркта миокарда. Нарушения ритма сердца (предсердные экстрасистолы) в раннем послеоперационном периоде развивались одинаково часто во всех исследованных группах, за исключением группы животных, где интрамиокардиально трансплантировались культивированные ММСКАКМ (там они отмечались в 3 раза реже). При моделировании и лечении постинфарктного кардиосклероза положительная динамика ЭКГ (увеличение амплитуды зубцов) отмечена только в группе животных после интрамиокардиальной трансплантации МФКАКМ.

Динамика ЭхоКГ в исследуемых группах. Исходно показатели в исследуемых группах не различались. При моделировании и лечении острой ишемии миокарда во всех группах после коронароокклюзии отмечалось достоверное увеличение КДРлж, снижение ФВ, VAo, однако неодинаковое в сравниваемых группах: наименьшие нарушения происходили в группе животных, получавших интрамиокардиально трансплантацию культивированных ММСКАКМ, а наибольшие - в группе с интрамиокардиальной трансплантацией МФКАКМ. Через 1 год после операции было зарегистрировано выраженное положительное влияние интрамиокардиальной отрансплантации культивированных ММСКАКМ, проявляющееся в нормализации всех показателей. В то время как у животных после интрамиокардиальной аутотрансплантации МФКАКМ, наоборот, выявлялось резкое снижение показателей систолической функции левого желудочка по сравнению с контрольной группой. Динамика показателей остальных исследуемых групп не отличалась от контроля. При моделировании и лечении постинфарктного кардиосклероза и хронической ишемии миокарда во всех группах исходно были одинаково резко снижены показатели систолической функции левого желудочка сердца. Через 6 месяцев только в группе животных, с интракардиальной трансплантацией МФКАКМ отмечена достоверная (p<0,05) положительная динамика показателей: ФВ и VAo- повысились по сравнению с исходными, соответственно: с 45,7±3,7% до 56,6±1,2% и с 72±8 м/сек до 83±8 м/сек; КДРлж уменьшился с 16,8±0,7 мм до 15,9±0,8 мм.

Количественная оценка васкуляризации. Через 12 месяцев после моделирования и лечения острого инфаркта миокарда отмечено достоверное различие в вскуляризации зоны поврежденного миокарда: после интрамиокардиальной трансплантации клеток костного мозга и ФРС плотность микрососудов на единицу площади была не только достоверно больше (p<0,05), чем в контрольной группе и группах, получавшей плацебо, но и различалась характером микрососудов: они имели в большинстве своем регулируемую стенку, тогда как в контрольной группе в зоне повреждения формировались микрососуды синусоидного типа. В остальных группах различий с контролем не было зарегистрировано (рис.2 А)

Через 6 месяцев после лечения постинфарктного кардиосклероза в группе животных, где выполнялась интрамиокардиальная трансплантация МФКАКМ отмечено достоверно большее число микрососудов по сравнению с контролем и группой, получавшей плацебо: 20±3 против 9±3 в одном поле зрения, при этом в опытной группе они преимущественно имели характер сосудов регулируемого типа, а в контрольной группе - синусоидов (рис.2 В).

Рис.2 Количество микрососудов регулируемого и синусоидного типа в единице площади зоны повреждённого миокарда А- через 12 месяцев после моделирования и лечения инфаркта; В - через 6 месяцев после лечения постинфарктного кардиосклероза в сравниваемых исследованных группах кроликов. Обозначение - ось ординат - количество микрососудов в 1 поле зрения площади инфаркта миокарда; ось абсцисс - исследуемые группы

Морфометрическая характеристика сердец. Через 12 месяцев после моделирования и лечения острого инфаркта миокарда макроскопическое исследование нативных сердец кроликов в контрольной, получавших плацебо, интравенозную трансплантацию клеток костного мозга, 70% животных из группы, получивших интрамиокардиальное введение ФРС, существенно не отличались друг от друга: наблюдалось увеличение размеров сердца и наличие аневризмы левого желудочка по сравнению со здоровым сердцем (неоперированные животные). В сердцах кроликов, которым выполнялась интрамиокардиальная трансплантация культивированных ММСКАКМ и у 30% животных из группы, получивших интрамиокардиальное введение ФРС в передней стенке левого желудочка выявлялись рубцовые изменения, но не было аневризмы и размеры сердца были незначительно увеличены. В группе животных, которым осуществляли интрамиокардиальную трансплантацию МФКАКМ, размеры сердца значительно превышали размеры здорового сердца, а левый желудочек был аневризматически изменен. Площадь рубца и индекс дилатации левого желудочка составляли соответственно: 20,2±1,9% и 0,19±0,02- в контроле, группах плацебо и с внутривенным введением клеток костного мозга 35,8±1,6% и 0,34±0,03 - в группе после интрамиокардиальной трансплантации МФКАКМ и 6,0±2,6% и 0,11±0,02 в группе после интрамиокардиальной трансплантации культивированных ММСКАКМ.

Через 6 месяцев после лечении хронической ишемии миокарда и постинфарктного кардиосклероза сердца кроликов опытной группы значительно отличались от контроля и группы. получавших плацебо: размеры сердца были меньше, на передней стенке и верхушке левого желудочка видны мелкие рубцы и не выявлялось аневризмы. Индекс дилатации в группах соответственно составил: 0,13±0.03 и 0,19±0,03.

Гистологическая характеристика миокарда. Было выявлено, что при моделировании и лечении острого инфаркта миокарда, что интрамиокардиапьная трансплантация и МФКАКМ приводила через 12 месяцев к формированию принципиально отличной от контрольной группы морфологической структуры миокарда. После трансплантации культивированных ММСКАКМ наблюдалась картина мелкоочагового склероза с последующим восстановлением структуры миокарда. Интрамиокардиальная трансплантация МФКАКМ сопровождалась формированием фиброзной аневризмы с поражением не только левого но и правого желудочка.

Через 6 месяцев при лечении хронического кардиосклероза в контрольных группах гистологически определялся трансмуральный рубец с большим количеством фибробластов и коллагеновых волокон., а в опытной группе - у половины животных - субэндокардиальные рубцы (фиброз), и островки субэпикардиального фиброза, не распространяющиеся на межжелудочковую перегородку, у другой половины животных имелся участок ограниченного небольшого не полностью трансмурального рубца (присутствовал слой кардиомиоцитов со стороны эндокарда. В зоне повреждения отмечалось множество функционирующих кардиомиоцитов, окруженных большим количеством регулируемого типа мелких сосудов с периваскулярным фиброзом.

Оценка безопасности методов стимуляции ангиогенеза в ишемизированном миокарде. Интраоперационная, послеоперационная летальность во всех сравниваемых группах достоверно не различались и составили соответственно в среднем 10±3% и 10±4 %. Количество гнойно-воспалительных осложнений со стороны зоны операции в группах животных, получавших интрамиокардиальную трансплантацию клеток костного мозга было достоверно (p< 0,05) ниже , чем в других группах. Через 1- 2 года после интрамиокардиальной трансплантации клеток костного мозга и ФРС макроскопически у животных при осмотре внутренних органов не было выявлено признаков злокачественных новообразований, а в местах трансплантации клеток костного мозга не обнаружено их патологической дифференцировки.

Влияние цитомединов на развитие органотипической культуры миокарда новорожденных крыс. В группе, где в культуральную среду добавлялся цитомедин кордиален, наблюдалась достоверная (p<0,05) стимуляция зоны роста: ИП увеличивался на 52±5 % по сравнению с ИП контрольной группы. Остальные исследуемые препараты вызывали незначительные вариации значений ИП, практически не отличающиеся от ИП контрольной группы.

Результаты пилотного исследования интракардиальной трансплантации МФКАКМ в комплексном хирургическом лечении больных ПКС.

Результаты культивирования клеток костного мозга в сравниваемых возрастных группах оказались схожими и доказали наличие как ГСК, так и МСК. После 14 дневного культивирования клеток костного мозга в питательной среде на основе метилцелюлозы во всех случаях формировались типичные колонии предшественников гемопоэза. Среднее количество колониеобразующих единиц (КОЕ ГМ и БОЕ Э) у больных ПКС не отличалось в сравниваемых возрастных группах и соответствовало показателям здорового человека. Цитофлюориметрическим методом было показано, что среди ядросодержащих клеток костного мозга число CD 34+ клеток составляло в среднем 2,1±0,6% и также не различалось в сравниваемых возрастных группах больных ПКС. Культивированные стромальные клетки костного мозга 2-5 пассажа представляли собой гетерогенную популяцию адгезивных к пластику клеток, имеющих в суспензии после ферментативной обработки диаметр 15-80 мкм. Через 3 недели культивирования по данным иммунофенотипирования эксплантированные стромальные клетки могли быть отнесены к МСК.

Интраоперационный период. Длительность процедуры миелоэксфузии составила в среднем 14±4 минуты. Ни в одном случае каких-либо осложнений, связанных с забором костного мозга, не отмечено. Время выделения мононуклеарной фракции клеток костного мозга составило от 80 до 119 (в среднем 100±19) минут, поэтому подготовка трансплантата не требовала удлинения обычных сроков кардиохирургического вмешательства. Трансплантация клеток осуществлялась интрамиокардиально + в дистальный отдел аорто- или маммарокоронарного анастомоза у 3 пациентов, интрамиокардиально + селективно в коронарные артерии - у 7 пациентов. Длительность процедуры клеточной трансплантации составила от 4 до 8 (в среднем 6±2) минут. Гематом и кровотечения в зонах интрамиокардиальной клеточной трансплантации не отмечено. У 6 больных наблюдалось самостоятельное восстановление сердечной деятельности, 4 больным потребовалась дефибрилляция. Синусовый ритм зарегистрирован у 8 пациентов (в том числе у одного больного, имевшего перед операцией постоянную форму мерцательной аритмии), фибрилляция предсердий - у 2 пациентов (в том числе у одного больного с митральным пороком и дилатацией левого предсердия, имевшего перед операцией синусовый ритм). Адренергическая поддержка в связи с миокардиальной слабостью потребовалась 4 пациентам. Длительность оперативного вмешательства в обследуемой группе пациентов не отличалась от обычных показателей.

Послеоперационный госпитальный период. Длительность пребывания больных обследованной группы в реанимационном отделении составила (в среднем 2,3 ±1,5 суток, а продолжительность всего послеоперационного госпитального этапа в среднем 20±3суток. Необходимость в применении симатомиметиков и (или) адреномиметиков в первые 1-3 суток после операции, в связи с признаками миокардиальной слабости левого желудочка сердца, имела место у 4 пациентов. По данным инструментального исследования отмечалось улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики и перфузии миокарда в зонах клеточной интрамиокардиальной трансплантации, не было выявлено заметных отрицательных отклонений от обычного течения, хотя и обращало на себя внимание развитие транзиторных нарушений ритма у 3 (30) % больных в период с 3 по 10 сутки: у одного пациента - пароксизмальное трепетание предсердий, у двух - множественные предсердные или желудочковые экстрасистолы, которые были купированы применением антиаритмических препаратов. Улучшение в самочувствии перед выпиской из стационара отмечали все пациенты. К этому моменту показатели у них клинического и биохимического анализа крови и мочи не отличались от нормальных.

Обследование в отдаленный срок (1-3 года) после трансплантации. Из 10 пациентов живы 9 больных, одна больная умерла через 11 месяцев после операции от острого нарушения мозгового кровообращения (со слов родственников). Улучшение состояния по сравнению с дооперационным периодом отмечали все больные. 2 пациентов относятся к I ФК, 6 пациентов - ко II ФК, 1 пациент - к III ФК по классификации NYHA. Стенокардия напряжения сохраняется у 2 больных, но выражена меньше, чем перед операцией. Динамика показателей клинико-инструментального обследования представлена в таблице 3.

Таблица 3. Динамика показателей клинико-инструментального обследования у больных ПКС - участников пилотного исследования через 12 месяцев после кардиохирургического вмешательства

Примечание: n-количество больных, ФВ - фракция выброса левого желудочка сердца, ФУ - фракция укорочения, * достоверность различия сравниваемых показателей p<0,05

По данным ЭХоКГ функция искусственных клапанов сердца на момент обследования была у всех пациентов удовлетворительной, не отмечалось признаков тромбоза, инфекционного (протезного) эндокардита или парапротезной фистулы. У всех больных по сравнению с предоперационным периодом уменьшились размеры камер сердца и улучшились показатели внутрисердечной гемодинамики. Улучшение сократительной способности миокарда (возрастание ФВ и ФУ) зарегистрировано у 7 пациентов. Ни в одном случае в местах интрамиокардиальной трансплантации МФКАКМ не отмечено возникновения зон гипо- и акинезий или патологических участков фиброза, кальциноза, оссификации. По данным ОФЭКТ улучшение перфузии миокарда по сравнению с дооперационным периодом отмечено у 7 пациентов, что проявилось в снижении степени и площади нарушения перфузии. В зонах интрамиокардиальной инъекций клеточных трансплантатов улучшение перфузии отмечено у всех больных, а в зонах интракоронарного введения клеток у 2 из 4 пациентов. Выраженная положительная динамика перфузии миокарда наблюдалась после клеточной трансплантации даже в зонах рубцовых (постинфарктных) изменений миокарда (рис.3).

Рис.3 Динамика перфузионных полярных томосцинтиграмм миокарда левого желудочка у больного А.,55 лет после протезирования аортального клапана и интрамиокардиальной трансплантации МФКАКМ в зону постинфарктного рубца.

Обозначение: А- до операции, B- через 12 месяцев , С - через 36 месяцев после операции. Стрелка указывает на резкий дефект перфузии задней стенки миокарда левого желудочка в зоне постинфарктного рубца. Шкала перфузии от 0 % до 100%

Данные иммунологического исследования показали, что у всех больных к этому сроку отмечалась положительная динамика в показателях иммунограммы: в клеточном звене иммунитета - повышение CD4/CD8 (Т-хелперы /Т-цитотоксические лимфоциты) и снижение CD4/CD8 было менее выражено, чем перед операцией и сохранилось только у 2 из 5 пациентов; возросла функциональная активность лейкоцитов (РТМЛ)- снижение спонтанной миграции гранулоцитов сохранилось у 3 из 8 пациентов, а снижение спонтанной миграции мононуклеаров - у 4 из 9 пациентов, снижение индекса торможения миграции гранулоцитов у 4 из 8 пациентов, снижение индекса торможения миграции мононуклеаров у 3 из 9 пациентов; нормализовалась поглотительная активность нейтрофилов; перестали регистрироваться нарушения в гуморальном звене иммунитета.

Выводы

1. У больных ПКС, до хирургической коррекции, выявлялось нарушение кровоснабжения миокарда преимущественно на уровне мелких сосудов: среди пациентов, имевших клинико-электрокардиографические признаки хронической коронарной недостаточности, лишь в 23% случаев по данным коронарографии отмечался гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий, а по данным ОФЭКТ у всех обследованных пациентов зарегистрирована различной степени гипоперфузия миокарда, которая только у 8 % больных была обусловлена стенозированием проксимального отдела коронарных русла.

2. Клинически микрососудистая ишемия (гипоперфузия) миокарда у половины больных ПКС проявлялась как кардиальный синдром X, в остальных случаях протекала скрытно.

3. Возникновение микрососудистой ишемии миокарда у обследованных больных ПКС объяснялось комплексом причин: снижением интрамурального кровотока, вызванного перенапряжением миокарда и нарушенной внутрисердечной и системной гемодинамикой вследствие ПКС, ремоделированием миокарда (гипертрофия, кардиосклероз), выявленного у 96 % больных, наличием метаболического синдрома (отдельные признаки зарегистрированы у 64 % пациентов) и поэтому носило функционально-органический характер.

4.У обследованных больных с исходным выраженным и резким снижением перфузии миокарда после стандартной хирургической коррекции ПКС было отмечено более тяжелое течение послеоперационного (госпитального) периода, чем у больных, имевших исходно незначительную или умеренную гипоперфузию: в 2,8 раза чаще возникали нарушения сердечного ритма, в 2,2 раза чаще развивалась острая миокардиальная слабость, требующая медикаментозной коррекции, в 1,3 раза дольше были сроки пребывания в реанимационном отделении и стационаре, только у этих пациентов имела место ранняя послеоперационная летальность.

5. В данном исследовании выполнение гемодинамически эффективной стандартной хирургической коррекция ПКС позитивно влияло на перфузию миокарда у большинства больных: через 1 год после операции у 65% обследованных пациентов выявлено ее улучшение вплоть до нормализации, однако у 27% пациентов динамики не отмечено и даже было ее ухудшение у 8% пациентов; при этом улучшение перфузии в 100% случаев наблюдалось в участках миокарда с исходной незначительной и умеренной гипоперфузией и только в 10% случаев - в участках с исходной выраженной и резкой гипоперфузией.

6. В проведенных экспериментах в условиях моделирования острого инфаркта миокарда интрамиокардиальное введение факторов роста сосудов, трансплантация МФКАКМ и культивированных ММСКАКМ достоверно, по сравнению с контролем и плацебо, улучшали перфузию миокарда и усиливали васкуляризауцию в зоне повреждения, причем выраженнее эффект наблюдался после клеточной трансплантации. Системное внутривенное введение МФКАКМ и культивированных ММСКАКМ не влияло на указанные показатели. Только интрамиокардиальная трансплантация культивированных ММСКАКМ положительно влияла на ремоделирование миокарда в зоне повреждения, уменьшая размеры и глубину постинфарктного рубца, препятствуя дилатации левого желудочка, сохраняя его систолическую функцию, тогда как интрамиокардиальная трансплантация МФКАКМ, сопровождалась обратным эффектом.

7. В проведенных экспериментах в условиях моделирования хронической ишемии миокарда (постинфарктного кардиосклероза) у кроликов интрамиокардиальная трансплантация МФКАКМ оказывала достоверно выраженный терапевтический эффект по сравнению с контролем и плацебо: улучшала перфузию и васкуляризацию поврежденного миокарда, его сократительную способность, уменьшала дилатацию левого желудочка, сопровождалась репарацией рубцовой зоны.

8. В указанных экспериментах интрамиокардиальная трансплантация кроликам как МФКАКМ, так и культивированных ММСКАКМ была безопасна: не повышала интраоперационной, послеоперационной летальности и частоты послеоперационных аритмий по сравнению с контрольной и плацебо контролируемыми группами, а количество гнойно-воспалительных осложнений было достоверно меньше. При длительном (до 2 лет) наблюдении за животными, которым выполнена интрамиокардиальная трансплантация клеток костного мозга, не зарегистрировано возникновения в миокарде зон патологической клеточной дифференцировки (оссификации и т.д.), а также при макроскопическом осмотре не выявлено признаков злокачественных новообразований во внутренних органах.

9. Среди исследованных цитомединов только кордиален,
полученный из тканей сердца, стимулировал развитие
органотипической культуры миокарда, тогда как действие
цитомединов, полученных из тканей других органов (тималин,
гепатилен, эпиталамин) не отличалось от контроля.

10. Костный мозг грудины у больных ПКС даже пожилого возраста сохраняет свою функциональную активность, содержит ГСК и МСК и пригоден для целей клеточной трансплантации.

11. Результаты проведенного пилотного исследования и
проспективного (2,5- 3 года после трансплантации) наблюдения за 10 больными ПКС, которым выполнена интракардиальныая трансплантация МФКАКМ в комплексном хирургическом лечении порока, показали воспроизводимость, безопасность метода и возможность улучшения с его помощью перфузии миокарда в зонах ишемии, не обусловленных стенозом (или окклюзией) проксимального отдела коронарного русла.

Практические рекомендации.

1. У больных ПКС перед хирургической коррекцией порока с целью выбора адекватного метода реваскуляризации миокарда необходима всесторонняя оценка его кровоснабжения, поэтому целесообразно данные коронарографии дополнять исследованием перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ.

2. Исследование перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ целесообразно использовать в комплексной клинико-инструментальной оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных ПКС, т.к. это объективно отражает степень репарации кровоснабжения сердечной мышцы и может быть использовано при прогнозировании развития у пациентов сердечной недостаточности.

3. У больных ПКС при наличии участков миокарда со снижением перфузии более чем на 50% и не обусловленных стенозированием (или окклюзией) проксимального отдела коронарных артерий, при проведении стандартной хирургической корреции порока целесообразно в зонах гипоперфузии дополнительно использовать методы стимуляции неоангиогенеза .

4. При разработке клинических аспектов использования клеточной терапии в лечении острейшей фазы инфаркта миокарда для достижения лучшего репаративного эффекта целесообразно применять интрамиокардиальную трансплантацию культивированных ММСКАКМ и противопоказано интрамиокардиальное введение МФКАКМ в зону повреждения.

5. При разработке клинических аспектов использования клеточной терапии в лечении хронической ишемии миокарда (постинфарктного кардиосклероза) для улучшения перфузии и репарации в зоны повреждения целесообразно применять интрамиокардиальную трансплантацию в нее МФКАКМ.

6. Использовать системное внутривенное введение клеток аутологичного мозга в лечении острейшей фазе инфаркта миокарда и хронической его ишемии нецелесообразно, т.к. при этом не отмечается терапевтический эффект.

7. Целесообразно изучить перспективу использования тканеспецифичного цитомедина кардиолен и других цитаминов, полученных из тканей сердца, при проведении клеточной кардиомиопластики для улучшения результатов.

8. Для дополнительной реваскуляризации миокарда в комплексное стандартное хирургическое лечение больных ПКС по показаниям целесообразно включать интракардиальную трансплантацию МФКАКМ.

9. При одновременном использовании интракардиальной клеточной трансплантации в комплексе со стандартным хирургическим лечением больных ПКС миелоэксфузию удобнее выполнять из грудины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Давыденко В.В., Мачс В.М. Стимулированный ангиогенез - новое направление в лечении ишемических состояний // Вестник хирургии. - 2000.- Т.159, №1.- С.117-120.

2. Чалисова Н.И., Хавинсон В.Х., Давыденко В.В., Доровский А.А., Вербовая Т.А., Пеннияйнен В.А. Влияние цитомединов на развитие органотипичесой культуры различных тканей внутренних органов крысы // Цитология.- 2000.- Т.42, №12.- С.1144-1147.

3. Давыденко В.В., Мачс В.М., Томсон В.В., Власов Т.Д., Дымань Е.Н., Вербовая Т.А. Возможность стимуляции ангиогенеза при ишемии препаратом эмбриональной мозговой ткани человека (первые экспериментальные результаты) // Вестник хирургии.- 2001.-Т.160, №5.-С.37-40.

4. Давыденко В.В., Чалисова Н.И., Доровский А.А., Вашукова А.С. Трансплантация эмбрионального миокарда в эксперименте // Вестник хирургии.- 2001.-Т.160, №5.- С.41-44.

5. Давыденко В.В, Гриценко В.В., Орловский П.И., Азовцев Р.А., Дегтерева О.А., Астафьева О.В., Лапекин С.В., Матюков А.А., Урусова М.А Особенности ишемии миокарда у больных пороками клапанов сердца // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2006.- №4.- С.64-68.

6. Матюков А.А., Цупкина Н.В., Давыденко В.В., Гриценко В.В., Власов Т.Д., Ялфимов А.Н., Пинаев Г.П. Сравнительное влияние интрамиокардиальной аутотрансплантации клеток костного мозга на репарацию миокарда кроликов после инфаркта // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия.- 2007.- Т.II, №1.- С.43-48.

7. Давыденко В.В. Динамика перфузии миокарда у больных пороками клапанов сердца после хирургической коррекции порока // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2007.- №2 .-С.38-44.

8. Давыденко В.В. Влияние состояния миокардиальной перфузии на течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу порока клапанов сердца // Вестн. хирургии .- 2007.- Т.166, №2.- С.11-15.

9. Давыденко В.В., Гриценко В.В., Афанасьев Б.В., Пизин В.М., Мочалов О.Ю., Дегтерева О.А., Матюков А.А. Интракардиальная трансплантация мононуклеарных клеток аутологичного костного мозга в комплексном лечении больных пороками клапанов сердца // Вестн. хирургии .- 2007.- Т.166, №3.-С. 16-21.

10. Давыденко В.В., Матюков А.А., Цупкина Н.В., Власов Т.Д., Гриценко В.В., Кузнецов А.А., Аминева Х.К., Деев Р.В., Ялфимов А.Н., Пинаев Г.П. Влияние аутотрансплантации различных клеток костного мозга на морфофункциональное состояние миокарда кролика после инфаркта // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия.- 2007.- Т.II, №2.- С.52-61.

11. Николаенко Н.С., Зенин В.В., Цупкина Н.В., Чистякова И.А., Матюков А.А., Давыденко В.В., Пинаев Г.П. Характеристика культивируемых стромальных клеток костного мозга больных приобретенными пороками клапанов сердца // Материалы международного симпозиума «Стволовые клетки, регенерация. Клеточная терапия». Цитология.- 2004.-Т.46, №10.- С.930-931.

12. Гриценко В.В., Афанасьев Б.В., Давыденко В.В., Фрегатова Л.М., Ганапеев А.А., Бабенко Е.В.. Дегтерева О.А., Кузнецов А.А., Матюков А.А., Жирехина О.В. Трансплантация аутологичных клеток костного мозга в комплексном лечении больных приобретенными пороками клапанов сердца // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева.- 2005.- Т.6, №3 (Приложение). - С.181.

13. Гриценко В.В., Власов Т.Д., Давыденко В.В., Матюков А.А., Цупкина Н.В., Пинаев Г.П. Влияние интрамиокардиальной трансплантации аутологичных клеток костного мозга на течение экспериментального инфаркта миокарда // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева.- 2005.- Т.6, №5 (Приложение). - С.298.

14. Цупкина Н.В., Матюков А.А., Ялфимов А.Н., Савченко О.Н., Тютин Л.А., Власов Т.Д., Гриценко В.В., Давыденко В.В., Пинаев Г.П. Влияние интрамиокардиальной аутотрансплантации клеток костного мозга на кровоснабжение ишемизированного миокарда в эксперименте // Тезисы всероссийского симпозиума « Биология клетки в культуре». Цитология.-2006.-Т.48, №9.- С.809.

15. Матюков А.А., Гриценко В.В., Власов Т.Д., Давыденко В.В., Тютин Л.А., Ялфимов А.Н., Иванова А.А., Цупкина Н.В., Пинаев Г.П. Оценка степени перфузии ишемизированного миокарда с исполтьзованием ОФЭКТ в эксперименте // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.- 2006.-Т.7, №5 (Приложение). - С.267.

16. Давыденко В.В., Гриценко В.В., Матюков А.А., Аминева Х.К., Цупкина Н.В.,Ялфимов А.Н. Влияние интрамиокардиальной аутотрансплантации мононуклеарных клеток костного мозга на экспериментальную хроническую ишемию миокарда и постинфарктный кардиосклероз // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.- 2007.-Т.7, №5 (Приложение). - С.267.

17.Давыденко В.В., Гриценко В.В., Матюков А.А. Способ лечения больных пороками клапанов сердца: Патент РФ № 2311140 // Бюл. изобрет. -2007.- №33 .

18. Davidenko V.V., Chalisova N.I., Dorovskij A.A., Rijov D.V. Survival of myocardial tissue organotypic culture in the mesenterium of rat // Pathophysiology.- 1998.-Vol.5 (Suppl 1).- P.29.

19. Давыденко В.В., Чалисова Н.И., Вербовая Т.А., Доровский А.А., Сонин Д.Л. Влияние цитомединов на органотипическую культуру тканей, используемых для трансплантации // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии.: Сб. трудов научной конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова.- СПб., Изд-во СПбГМУ, 1999 .- С.48-49.

20. Давыденко В.В., Чалисова Н.И., Доровский А.А., Вербовая Т.А. Трансплантация эмбрионального миокарда в эксперименте // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии.:Сб. трудов научной конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб., Изд-во СПбГМУ, 1999 .- С.49-50.

21. Мачс В.М., Давыденко В.В. Стимуляция ангиогенеза в условиях экспериментальной ишемии // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии.: Сб. трудов научной конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб., Изд-во СПбГМУ,1999 .- С.99..

22. Давыденко В.В., Мачс В.М. Перспективы применения лечебного ангиогенеза в сердечно-сосудистой хирургии // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии.: Сб. тезисов юбилейной научно - практ. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова.- СПб., «Человек», 2001 .- С.38-39.

23. Давыденко В.В., Мачс В.М., Томсон В.В., Власов Т.Д., Вербовая Т.А. , Дымань Е.Н. Стимуляция ангиогенеза в ишемизированных тканях крыс// Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии.: Сб. тезисов юбилейной научно-практ. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова.-СПб., «Человек», 2001 .- С.39-40..

24. Гриценко В.В., Афанасьев Б.В., Давыденко В.В., Матюков А.А., Жирехина О.В. Трансплантация аутологичных клеток костного мозга в комплексном лечении больных с приобретенными пороками клапанов сердца // Достижения и трудности современной кардиологии: Материалы научной конференции. М.: Анахарсис, 2005.- С.44-45..

25. Yaitskii N., Smirnov A., Gritsenko V., Afanasyev B., Davidenko V., Fregatova L., Ganapejev A., Babenko E., Kuznetsov A., Matyukov A., Zherekhina Intracardial transplantation of bone marrow autologous cells - new approach to the treatment of patients with acquired valvular heart disease // 7^th symposium of world artifical organ, immunology and transplantation society (book of abstracts).- SPb., 2005 .- P.107-108.

26. Гриценко В.В., Давыденко В.В., Дегтерева О.А., Астафьева О.В., Шевякова Е.В., Жирехина О.В., Матюков А.А. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в оценке кровоснабжения миокарда у больных пороками клапанов сердца // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля.: Сб. науч. работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.- СПб., Изд-во СПбГМУ, 2005- С.56-57.

27. Ялфимов А.Н., Тютин Л.А., Савченко О.Н., Матюков А.А., Давыденко В.В., Гриценко В.В., Власов Т.Д., Цупкина Н.В., Пинаев Г.П. Использование ОФЭКТ с ^99mTc-тетрофосмином в оценке влияния трансплантации различных типов клеток на перфузию ишемизированного миокарда в эксперименте // Новые технологии в ядерной медицине: Материалы науч. конф. с международным участием.- СПб., 2006.- С.59-60.

28. Давыденко В.В., Гриценко В.В., Афанасьев Б.В., Орловский П.И., Дегтерева О.А., Матюков А.А. Интракардиальная аутотрансплантация мононуклеарных клеток костного мозга в комплексном лечении больных пороками клапанов сердца // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Материалы III- го Всероссийского симпозиума с международным участием.- М., 2007.- С.164.

29. Давыденко В.В., Матюков А.А., Власов Т.Д., Цупкина Н.В., Пинаев Г.П., Ялфимов А.Н. Влияние аутотрансплантации различных клеток костного мозга на состояние поврежденного миокарда в разные сроки после инфаркта // Стволовые клетки: законодательство, исследования и инновации. Международные перспективы сотрудничества: Материалы Британско-российского совещания в сотрудничестве с Европейской комиссией. - М., 2007. - С.10.

30. Давыденко В. В., Гриценко В.В., Афанасьев Б.В., Орловский П.И., Матюков А.А. Интракардиальная аутотрансплантация мононуклеарных клеток костного мозга в реваскуляризации миокарда у больных пороками клапанов сердца // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний: Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- СПб., 2007.- С.37

Список основных использованных сокращений

ГСК - гемопоэтическая стволовая клетка

МСК - мезенхимальная стволовая клетка

МФКАКМ - мононуклеарная фракция клеток аутологичного костного мозга

ММСКАКМ - мультипотентная мезенхимальная стромальная клетка аутологичного костного мозга

ФРС - факторы роста сосудов

ЭКГ- электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПКС - порок клапанов сердца

МП - митральный порок

АП - аортальный порок

ИБС - ишемическая болезнь сердца

АКШ - аортокоронарное шунтирование

РФП - радиофармацевтический препарат

ИКС - искусственный клапан сердца

ФК - функциональный класс

Размещено на Allbest.ru