Современные высокоэнергетические лазерные технологии при лечении больных с заболеваниями носа и уха

После полного испарения полипозной ткани при воздействии излучения YAG-Ho лазера носовое дыхание в послеоперационном периоде было не затруднено или наблюдалась незначительная степень назальной обструкции. После воздействия излучения волоконного лазера на Er-активированном стекле затруднение носового дыхания у больных сохранялось в течение 3-5 дней до полного очищения полости носа от некротизированной полипозной ткани. Почти все пациенты, имеющие в анамнезе предшествующее удаление полипов полости носа отмечали значительные достоинства лазерной полипотомии по сравнению с традиционными способами хирургического вмешательства - отсутствие кровотечения и тампонирования полости носа, лучшую переносимость, минимум болевых и неприятных ощущений.

В послеоперационном периоде в ранние сроки больным назначались антигистаминные препараты, фенспирид, местно - изотонические растворы. Антигистаминные препараты получали все больные в течение 10-30 дней, фенспирид - 43 человека в дозе 160мг в сутки от 2 недель до 6 месяцев. Топические стероиды использовались всеми пациентами после стихания реактивных явлений в полости носа. Обычно это происходило на 3-6 сутки после операции.

Курс лечения составил один месяц в 78 случаях, от 2 до 6 месяцев - в 22 случаях. 46 пациентов применяли топические кортикостероиды месячными курсами в течение года от 2 до 4 раз. В послеоперационном периоде на 4-6 сутки 11 пациентам было проведено повторное хирургическое вмешательство - испарение полипов из полости носа. Мы предполагаем, что в одних случаях это связано с неполной деструкцией полипозной ткани во время первого вмешательства, а в некоторых - с выпадением полипов из пазух в полость носа в послеоперационном периоде после ликвидации блока соустьев. Из них 3 пациентов были оперированы лучом YAG-Ho лазера, 8 - лучом волоконного лазера на Er-активированном стекле.

За год наблюдений (всего 83 пациента) по данным эндоскопии рецидив отмечен у 37 больных. Необходимо отметить, что при обычной передней риноскопии полипозная ткань в полости носа визуализировалась только в 25 случаях, что составляет 30,1%. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось 12 из 83 пациентов основной подгруппы, что составляет 14,5%. Лазерные полипотомии были произведены 8 больным, из них у 3 жалоб на затруднение носового дыхания не было, а имел место блок среднего носового хода полипозными массами, четверо от предложенных операций отказались. Все эти пациенты были ранее прооперированы с использованием излучения YAG-Ho лазера.

Среднее время мукоцилиарного транспорта в отдалённые сроки после хирургического вмешательства составило 14,2±0,8 сек. Улучшение скорости продвижения слизи мерцательным эпителием по нашему мнению связано с повышением эффективности местного противовоспалительного лечения после хирургического лечения с использованием лазерного излучения. Мы не исключаем появление случаев осложнений с увеличением числа проведенных вмешательств, однако считаем (на основании характеристик и свойств лазерного излучения и результатов проведенных исследований), что их число будет значительно меньшим по сравнению с традиционными видами хирургического лечения.

Отдалённые результаты лечения больных полипозным риносинуситом с использованием излучения хирургических лазеров свидетельствуют о несомненной эффективности и перспективности данного метода.

Всем пациентам контрольной подгруппы (80 человек) была произведена полипотомия носа с использованием носовых петель и щипцов или дебридера (16 пациентов). Консервативное лечение в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой и контрольной подгрупп было аналогичным.

В контрольной подгруппе на фоне традиционного хирургического лечения различные интра- и ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 16% случаев. Имели место такие осложнения как сосудистые реакции на использования большого количества местного анестетика, кровотечения, потребовавшие тампонирования полости носа, ухудшение соматического статуса. Многие пациенты отрицательно относились к традиционным способам удаления полипов, некоторые отмечали сохранение значительных болевых ощущений во время операции.

После традиционного вмешательства более половины прооперированных должны были находиться под наблюдением врача в течение нескольких суток, длительность и выраженность реактивных явлений были значительнее, чем после лазерного воздействия, этим пациентам требовался более продолжительный уход за полостью носа. Повторное удаление полипов больным контрольной подгруппы в первые 2-3 суток было выполнено 24 пациентам из 80. В исследуемой группе в результате совершенствования методики и техники лазерных операций не было отмечено ни одного случая развития синехий в полости носа. В подгруппе пациентов после традиционной полипотомии и с помощью дебридера синехии отмечались у 3 пациентов из 80.

Рисунок 2. Сравнительные отдалённые результаты хирургического лечения больных полипозным риносинуситом основной (А) и контрольной (В) групп.

За год наблюдений рецидив полипозного процесса после традиционной полипотомии и с помощью дебридера отмечен у 46 пациентов из 80 (57,5%). Наличие рецидива полипозного процесса в основной и контрольной подгруппах фиксировалось по данным передней риноскопии. В основной подгруппе по данным эндоскопического исследования рецидив полипозного процесса был отмечен у 37 пациентов из 83 (44,6%).

Аналогичного исследования в контрольной подгруппе не проводилось, но даже на фоне обычного осмотра без использования эндоскопической техники процент рецидивов в контрольной группе был выше - 57,5%. Повторная операция в связи с блокадой среднего носового хода полипными массами или с назальной обструкцией понадобилась после традиционных вмешательств 21 из 80 (26,25%). Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о преимуществах лазерной полипотомии носа по сравнению с традиционными способами хирургического лечения.

Традиционные способы хирургического лечения больных полипозным риносинуситом в настоящее время всё больше вытесняются современными эндоскопическими вмешательствами в полости носа и околоносовых пазухах. Сравнение результатов лазерной полипотомии носа и эндоскопических операций не входило в задачи нашего исследования, однако в ходе наблюдений и анализа некоторых данных мы сочли возможным сделать ряд выводов. Во время любого эндоскопического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах имеет место выраженное в той или иной степени кровотечение, которое требует тампонады полости носа. Больные после данных операций должны в течение нескольких суток находиться под наблюдением врача.

Лазерная абляция полипов позволяет менее инвазивно удалить полипозную ткань, сократить число противопоказаний к хирургическому вмешательству по сравнению эндоскопической полисинусотомией. По нашим данным при сравнении отдалённых результатов - рецидив полипозного процесса после эндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазухах отмечался по данным эндоскопии у 5 пациентов из 34 (14,7%), оперированных в различных клиниках Москвы; повторное хирургическое лечение понадобилось только в одном клиническом случае. У 6 пациентов после эндоскопической полисинусотомии в полости носа были выявлены синехии.

Таким образом, предварительно можно сделать вывод о более позднем рецидивировании полипозного процесса после эндоскопической полисинусотомии по сравнению с лазерной полипотомией носа. Представляется перспективной разработка новых методов хирургического лечения больных полипозным риносинуситом, сочетающих и дополняющих друг друга с целью оптимизации лечебного процесса.

Ещё одну основную подгруппу составили 58 пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха. Пациентам с обострением хронического эпи- и эпимезотимпанита с гиперпластическими процессами в среднем ухе была показана санирующая операция, которая не могла быть выполнена по различным причинам (противопоказания со стороны соматического статуса, отказ больного от предложенного вмешательства и др.). У 46 больных основной подгруппы патологический процесс был односторонним, у 12 - двусторонним. Подгруппу контроля составили 40 пациентов с патологией среднего уха, которым проводилось традиционное лечение. В контрольной подгруппе односторонний процесс имел место у 31 больного, двусторонний - у 9 пациентов. Длительность заболевания у всех пациентов основной и контрольной подгрупп была более 3 лет, сроки после санирующих операций во всех клинических случаях были более 6 месяцев.

Лазерное воздействие в области среднего уха не требовало предоперационной подготовки, за исключением коррекции назначений по поводу сопутствующих заболеваний, которая было проведена в 5 случаях соответствующими специалистами.

Вмешательство у всех больных производилось под местной аппликационной и (или) инфильтрационной анестезией. Осложнений, обусловленных анестезией, не было ни у одного пациента. Обязательным во время проведения лазерных операций на среднем ухе было использование микроскопической техники. Выбор вида лазерного излучения зависел от характера патологического процесса. В случае мелких и плоских очагов гиперплазии различного характера (толщина слоя ткани менее 2,0мм) оптимальным является использование излучения YAG-Ho лазера, при работе на более объёмных тканях - излучение волоконного эрбиевого лазера. Это обусловлено различной глубиной проникновения излучения в биоткани. В исследуемую подгруппу вошли также 8 пациентов с длительно (более 3 месяцев) незаживающей трепанационной полостью после санирующей операции на ухе в отсутствие гиперпластических процессов. Этим больным было произведено сканирующее воздействие лучом YAG-Ho лазера на стенки полости с низкими (0,3 - 0.5 Дж) значениями энергии излучения. В данных клинических случаях лазерное излучение использовалось с целью биостимуляции. Так как испарение крупных полипов лучом лазера занимает достаточно продолжительное время и может привести к излишнему нагреву окружающих тканей, у 9 пациентов основной подгруппы сразу после анестезии крупные полипы трепанационной полости (диаметром более 5,0мм) были удалены с помощью ушной петли.

Сочетание лазерного и традиционных видов хирургического лечения позволяет сократить общее время вмешательства и обеспечить необходимую безопасность. После испарения в максимально возможном объёме патологических тканей в область воздействия вводилась турунда, пропитанная раствором антисептика с суспензией гидрокортизона 1 : 1 на 1-2 часа. Во время проведения лазерного воздействия и в послеоперационном периоде мы не наблюдали каких-либо осложнений.

Общее состояние всех больных исследуемой подгруппы после операции было удовлетворительным. Пациенты не нуждались в наблюдении врачом и через 1-2 часа после вмешательства могли быть отпущены на домашне-амбулаторный режим. Реактивные явления в среднем ухе после воздействия лучом хирургических лазеров были минимальными. Все пациенты отметили хорошую переносимость и безболезненность проведенного вмешательства по сравнению с традиционными способами лечения.

В контрольной группе количество интра- и послеоперационных осложнений было незначительным, это объясняется тем, что инвазивность вмешательств также была минимальной. Всем пациентам обеих подгрупп проводилось местное этиотропное и патогенетическое лечение в течение 10-15 дней.

У 12 пациентов основной подгруппы с длительно незаживающей трепанационной полостью уха с наличием рубцов и грануляций и с неоднократными малоэффективными курсами лечения в анамнезе после лазерного воздействия одно - трёхкратно применялся препарат пиримидинового ряда - противоопухолевый антибиотик митомицин С. Эффективность митомицина С обусловлена его противовоспалительным и протекторным действием, основанным на воздействии на внутриклеточные структуры, вызывающее апоптоз клетки. Препарат обладает низким резорбтивным действием, а используемое нами количество митомицина С (0,5-0.1мг) значительно меньше максимальной суточной дозы (30мг в сутки для взрослого человека).

Результаты лечения: сроки купирования воспалительного процесса и наступления ремиссии у больных основной подгруппы составили 18±4,6 дней, контрольной - 22±3,8 дня. Неэффективность лечения на фоне лазерного воздействия была отмечена у 3 пациентов, двум больным после этого была выполнена санирующая операция на ухе, 1 - реоперация (удалены кариозно измененные фрагменты кости в мастоидальной части трепанационной полости). Санирующая операция и повторное хирургическое вмешательство у больных контрольной подгруппы в связи с отрицательными результатами лечения произведено в 12 случаях во время данной госпитализации. Все другие пациенты были выписаны из клиники с улучшением. В ближайшем периоде после лазерного воздействия и традиционного лечения ни в одном другом клиническом случае хирургического вмешательства не потребовалось.

В течение 3 месяцев после лечения у всех больных основной подгруппы после лазерного воздействия отмечалась полная ремиссия, у пациентов контрольной подгруппы у 11 человек после санирующей операции на ухе отмечалось обострение воспалительного процесса, выраженное в разной степени. В течение 3-6 месяцев после лечения обострение воспалительного процесса у больных основной подгруппы отмечено в 4 случаях.

Из данной подгруппы пациентов 3 были после санирующей операции на среднем ухе, в том числе 1 - с длительно неэпидермизирующейся полостью, 1 пациент - с хроническим эпитимпанитом, последнему на фоне обострения среднего отита была произведена аттикоантротомия. В остальных 3 клинических случаях для достижения ремиссии использовалось только консервативное лечение. Больному с длительно незаживающей трепанационной полостью в анамнезе было использовано излучение YAG-Ho лазера, другие больные были прооперированы лучом волоконного эрбиевого лазера. В контрольной подгруппе обострение воспалительного процесса в эти сроки наблюдалось в 15 клинических случаях, все пациенты были после санирующей операции на ухе. На фоне данного обострения им проводилось консервативное лечение.

Рисунок 3. Количество рецидивов воспалительного процесса в среднем ухе (в процентах) в различные сроки наблюдения.

В течение года наблюдалось 43 пациента из основной подгруппы и все пациенты из контрольной. За период наблюдения от 6 месяцев до года рецидив в основной подгруппе отмечен у 2 больных с длительно неэпидермизирющейся трепанационной полостью в анамнезе, в том числе у 1 пациента это было повторное обострение, и у 1 больного с хроническим эпитимпанитом.

Последнему произведена санирующая операция на ухе, остальные пролечены консервативно. Больным с длительно незаживающей трепанационной полостью в анамнезе было использовано излучение YAG-Ho лазера, пациент с эпитимпанитом был прооперирован лучом волоконного эрбиевого лазера. Обострение воспалительного процесса в контрольной группе в сроки от полугода до года отмечалось у 8 пациентов, из них 3 человека были с хроническим эпитимпанитом, 5 - после санирующей операции на ухе. Одному пациенту с хроническим эпитимпанитом была произведена аттикотомия, двое других от предложенного хирургического лечения отказались. Эти больные и пациенты после санирующих операций были пролечены консервативно.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха, использование излучения YAG-Ho и волоконного эрбиевого лазеров позволяет добиться длительной ремиссии в более ранние сроки и в большем числе клинических случаев по сравнению с традиционными способами лечения. В результате данного исследования можно сделать вывод о высокой эффективности излучения YAG-Ho и волоконного на Er-активированном стекле лазеров в комплексном лечении больных хроническими гнойными средними отитами, однако "взрывной" характер воздействия луча YAG-Ho лазера, описанный выше, несколько усложняет работу хирурга и может вызвать неприятные ощущения у пациента. В тоже время излучение волоконного эрбиевого лазера более глубоко проникает в биоткани, поэтому для воздействия на плоские грануляции и рубцы небольшого объёма (толщина до 2,0мм) предпочтительнее использовать излучение YAG-Ho лазера.

Основную подгруппу больных с дисфункцией слуховых труб составили 50 пациентов. Все они имели в анамнезе рецидивирующие евстахииты (не менее 5 эпизодов и не реже 3 раз в течение года). Группу контроля составили 50 пациентов с аналогичной патологией. Одностороннее нарушение проходимости слуховых труб отмечалось в 38 клинических случаях в основной подгруппе, в 37 - в контрольной подгруппе. Необходимо отметить, что ни у одного пациента не было стойкого затруднения носового дыхания. Развитие нарушения проходимости слуховых труб на фоне острого респираторного заболевания отметили 41 пациент основной подгруппы и 39 контрольной. Длительность настоящего заболевания у всех больных до поступления в клинику составляла от 4 недель до 1,5 месяцев. Длительность течения патологического процесса от момента развития первого эпизода нарушения проходимости слуховых труб была более 2 лет во всех клинических случаях. Ни одному пациенту в обеих группах парацентез барабанной перепонки ранее не производился.

По данным рентгенологического исследования околоносовых пазух в 12 клинических случаях в основной группе и в 14 контрольной отмечены выраженные в той или иной степени изменения в околоносовых синусах. Пациентам с изменениями рентгенологической картины пазух, за исключением пристеночного утолщения слизистой оболочки была произведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, во всех случаях патологического содержимого в промывной жидкости выявлено не было. Рентгенологическое исследование носоглотки было произведено у всех больных основной подгруппы больных с рецидивирующими евстахиитами и у 12 контрольной, патологических изменений выявлено не было.

Среднее время мукоцилиарного транспорта у исследуемой и основной подгрупп пациентов составило 16,3±2,7сек. Во всех клинических случаях были выявлены нарушения проходимости слуховых труб II - III степени (соответственно пробы Тойнби и Вальсальвы), тимпанограммы у всех пациентов основной и контрольной подгрупп были типа "С", с давлением в ушном канале --200---350 daPa/s. Акустический рефлекс регистрировался во всех клинических случаях.

Пациентам основной подгруппы после обследования с целью аэрации барабанной полости производили миринготомию лучом волоконного эрбиевого лазера в заднее- или передненижнем квадранте под местной инфильтрационной анестезией. Во всех случаях была сформирована перфорация барабанной перепонки диаметром 1,0-1,5мм. Осложнений, связанных с анестезией и лазерным воздействием не было. После данного вмешательства больным не требовалось проведения врачебных манипуляций и они могли быть отпущены на амбулаторный режим. В послеоперационном периоде проводился курс консервативного лечения, включающий транстимпанальное введение лекарственных средств, лечебную гимнастику для слуховых труб, физиолечение, продувание ушей, пневмомассаж барабанных перепонок, системную и местную противовоспалительную терапию в течение 7-10 дней.

С целью ликвидации дисфункции слуховой трубы больным интраназально назначались топические кортикостероиды курсами 2-4 недели или сосудосуживающие препараты курсами не более 7 - 10 дней, антистаминные препараты, секретолитики, фенспирид. Пациенты контрольной группы получали стандартное консервативное лечение, проводимое при евстахиитах, включая катетеризацию слуховых труб с транстубарным введением лекарственных препаратов в течение 10-16 дней.

Через 2-4 недели после лазерной миринготомии 26 пациентам основной подгруппы проводился ETF-тест, во всех случаях фиксировалось нормальная вентиляционная функция слуховой трубы. Лазерная перфорация перепонки закрывалась в течение 4-5 недель после наложения, этого срока было вполне достаточно для нормализации функции слуховой трубы. Рецидивов евстахиита в основной группе в течение 3 месяцев после лечения отмечено не было, в контрольной группе рецидив отмечался в 4 случаях. За период наблюдения за больными от 3 месяцев до полугода в основной подгруппе зафиксировано три случая развития дисфункции слуховой трубы, в контрольной - 9. В течение года наблюдались 36 пациентов основной подгруппы и все пациенты контрольной, рецидив за период от 6 месяцев до года имел место соответственно в 7 и 17 клинических случаях.

Рисунок 4. Количество рецидивов евстахиитов (в процентах) в различные сроки наблюдения.

В результате проведенного исследования, мы пришли в выводу, что лазерная миринготомия в комплексном лечении рецидивирующих евстахиитов способствует более быстрому купированию патологических проявлений и продолжительной нормализации функции слуховой трубы по сравнению с только консервативным лечением. Это позволяет восстановить функцию слуховой трубы, снижает риск развития рубцово-спаячных процессов в барабанной полости. Учитывая малоинвазивность и простоту выполнения лазерной миринготомии, данный вид вмешательства можно рекомендовать в комплексном лечении больных с рецидивирующими евстахиитами.

ВЫВОДЫ

1. Излучение YAG-Ho и волоконного на Er-активированном стекле лазеров обладает широким диапазоном воздействия на биологические объекты - от пластического запланированного недеструктивного изменения формы хрящевой ткани до разрушающего, коагулирующего, испаряющего эффекта, что определяет выбор данных длин волн в настоящее время как оптимальных для использования в оториноларингологии.

2. Проведенные комплексные биофизические и морфологические эксперименты in vitro продемонстрировали и дополнили теоретическое обоснование эффективности, безопасности и преимуществ использования излучения YAG-Ho и волоконного на Er-активированном стекле лазеров в оториноларингологии по сравнению с излучением некоторых других видов хирургических лазеров.

3. В эксперименте показано, что при сжатии образца биоткани значительно изменяются его оптические свойства - увеличивается величина пропускаемого света и уменьшается поглощение последнего биообъектом, то есть уменьшается количество энергии, необходимой для получения какого-либо эффекта лазерного воздействия, в результате чего значительно снижается риск перегрева и деструкции структур, окружающих зону облучения.

4. Методом поляризационно-чувствительной оптической когерентной томографии подтверждён недеструктивный характер лазерного воздействия при нагреве поверхности перегородки носа кролика до 55єС, в том числе и при действии механической нагрузки, приводящей к изгибу облучаемого образца. С учетом высокого уровня структурированности хряща данный метод может быть применен для диагностики изменений его микроструктуры в процессе лазерного воздействия.

5. Стойкое изменение формы четырёхугольного хряща перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции и традиционной септопластики оптимально обеспечивается применением излучения волоконного на Er-активированном стекле лазера за счёт адекватного и равномерного прогрева без разрушающего действия на структуры перегородки носа и окружающих тканей.

6. Излучение волоконного лазера на Er-активированном стекле с длиной волны л = 1,56мкм является более эффективным (95,52%) при проведении моделирования хрящевой ткани, в частности, при проведении лазерной септохондрокоррекции по поводу деформаций хряща перегородки носа, чем YAG-Ho лазера с длиной волны л = 2,09мкм (88,5%), так как использование первого обеспечивает более однородный прогрев хряща по толщине. Использование систем обратной связи с компьютерной обработкой полученных сигналов позволяют обеспечить абсолютную безопасность метода лазерной септохондрокоррекции с достижением высокой его эффективности.

7. Использование излучения YAG-Ho и волоконного на Er-активированном стекле лазеров у больных с различными формами хронических ринитов обусловливает высокую эффективность, функциональность и хорошую переносимость хирургического вмешательства.

8. Одним из способов удаления полипов из полости носа может быть лазерное воздействие: высокоэнергетические лазеры (YAG-Ho и волоконный на Er-активированном стекле лазеры) оказались эффективными в лечении больных полипозным риносинуситом, их преимуществами является возможность точного подведения излучения к месту воздействия.

9. Применение излучения YAG-Ho и волоконного на Er-активированном стекле лазеров в целях деструкции полипов полости носа и в области соустьев околоносовых пазух позволяет значительно уменьшить травматичность и количество осложнений в результате вмешательства, ограничить противопоказания к операции, увеличить период ремиссии у больных полипозным риносинуситом в сравнении с традиционной полипотомией носа.

10. Удаление полипов лучом хирургического лазера может осуществляться двумя способами - абляция полипозной ткани и деструкция ножки полипа в области соустьев околоносовых пазух. Излучение YAG-Ho лазера оптимально для деструкции небольших и средних полипов (диаметром до 1,0см), при более крупных полипах целесообразно использование излучение волоконного лазера на Er-активированном стекле.

11. Показаниями к применению лазерной полипотомии могут быть случаи отягощённого соматического анамнеза - бронхиальной астмы, сердечно-сосудистой патологии, нарушения системы свертывания крови.

12. В лечении больных хроническим гнойным средним отитом с целью деструкции патологических тканей среднего уха оптимальным является применение излучения волоконного на Er-активированном стеклеи YAG-Ho лазеров. Эффективность лечения данной патологии с использованием высокоэнергетических лазерных технологий составляет 94,8%.

13. Применение излучения волоконного на Er-активированном стеклеи YAG-Ho лазеров для удаления патологических тканей среднего уха обусловливает эффективность, простоту выполнения, минимальную инвазивность и точность выполнения манипуляций, в том числе и в анатомически узких пространствах, значительно сокращает время хирургического вмешательства и длительность послеоперационного периода.

14. Для удаления небольших плоских грануляций (толщина ткани до 2,0мм) в среднем ухе очевидным преимуществом обладает излучение YAG-Ho лазера, для деструкции более объёмных патологических объектов среднего уха более эффективно излучение волоконного лазера на Er-активированном стекле.

15. При евстахиите с длительным и рецидивирующим течением целесообразно проведение миринготомии лучом волоконного на Er-активированном стекле лазера с целью стойкого восстановления функций слуховой трубы.

16. Преимуществами лазерной миринготомии в сравнении с традиционным шунтированием барабанной полости являются: высокая эффективность, простота выполнения, малая травматичность, контролируемость величины создаваемой перфорации и безопасность.

17. Современные лазерные технологии, основанные на применении излучения хирургических лазеров, отличает эффективность, малоинвазивность, функциональность воздействия, что является определяющим при проведении ряда вмешательств в полости носа, в области соустьев околоносовых пазухах и среднем ухе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование излучения YAG-Ho и волоконного на Er-активированном стекле лазеров в лечении пациентов с патологией полости носа и среднего уха практически не имеет противопоказаний, данные методы могут применяться условиях стационара и поликлиники.

2. Лазерное воздействие в полости носа и в среднем ухе возможно на фоне аппликационной и (или) инфильтрационной анестезии в отсутствие какой-либо предоперационной подготовки.

3. При проведение вмешательства в полости носа и в полости среднего уха с использованием лазерного излучения обязательным является использование эндоскопической или микроскопической техники.

12. Использование системы "обратной связи" при септохондрокоррекции лучом волоконного лазера на Er-активированном стекле позволяет добиться стойкого изменения формы четырёхугольного хряща без каких-либо деструктивных изменений.

13. Оптимальным при хронических ринитах является подслизистое воздействие на носовые раковины излучением YAG-Ho и волоконного эрбиевого лазеров, данный метод не приводит к повреждению слизистой оболочки, обеспечивает сохранение системы мукоцилиарного клиренса.

14. При ринореи в отсутствие назальной обструкции положительный эффект оказывает точечное воздействие лучом YAG-Ho лазера на передние концы носовых раковин.

4. Для испарения мелких (диаметром до 1мм) множественных полипов в полости носа оптимально использование излучения YAG-Ho лазера, свойства которого позволяют достаточно быстро полностью удалить патологическую ткань из носовых ходов.

5. Испарение крупных (диаметром более 1мм) полипов полости носа целесообразно лучом волоконного лазера на Er-активированном стекле. Особенно эффективным является введение световода через ткань полипа в область его ножки в зоне соустьев с синусами. Это позволяет вызвать деструкцию полипозной ткани достаточно глубоко, освобождает выводные отверстия околоносовых пазух, способствует налаживанию вентиляции пазух, создает благоприятные условия для послеоперационного медикаментозного лечения.

6. После лазерной полипотомии носа в течение 5 - 6 дней требуется проведение туалета полости носа.

7. Для испарения небольшого объёма грануляционной ткани (толщина слоя менее 2,0мм) в среднем ухе наиболее эффективно и безопасно использование излучения YAG-Ho лазера.

8. Испарение более крупных полипов и грануляций, воздействие на объёмную ткань среднего уха целесообразно лучом волоконного лазера на Er-активированном стекле.

9. Лазерное воздействие в полости носа оптимально проводить в контактном режиме, в полости среднего уха - в бесконтактном.

10. Выбор значения энергии излучения любого типа лазера зависит от степени выраженности отёка полипозной или грануляционной ткани, чем большее количество жидкости содержится в ткани, тем выше должно быть значение энергии излучения лазера.

11. Больным с рецидивирующими евстахиитами целесообразно в комплексе лечебных мероприятий проведение лазерной миринготомии лучом волоконного лазера на Er-активированном стекле. Данное вмешательство способствует нормализации функции слуховой трубы и обусловливает продолжительную ремиссию.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Произвольное моделирование хрящевой ткани под воздействием излучения хирургических лазеров в условиях in vivo. // Российская ринология. - 1998г. - № 2. - с.94 - 95. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н., Свиридовым А.П., Омельченко А.И., Зенгером В.Г./

2. In Vivo Reshaping of Pig Ear Cartilage Under a Holmium Laser Radiation. // International Biomedical Optics Symposium. - 1998. - San-Jose. - Jan. 24 - 30, 1998, p.9. /Sviridov A., Sobol E., Ovchinnikov Yu, Svistushkin V., Jones N. et al./

3. Коррекция перегородки носа с помощью луча гольмиевого лазера. // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. - 1999. - № 3 - с.160 - 161. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Шинаевым А.Н., Соболем Э.Н., Свиридовым А.П. и другими/

4. Неинвазивная коррекция перегородки носа - возможность лазерной хирургии. // Врач. - 1999г. - № 12. - с.35 - 36. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н., Свиридовым А.П., Омельченко А.И., Шехтером А.Б и другими./

5. Изменение формы хрящей ушной раковины in vivo с помощью излучения гольмиевого лазера. // Лазерная медицина. - 1999г. - том 3, выпуск 2. - с.12 - 18. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н., Джонесом Н. и другими/

6. Восстановление носового дыхания с помощью излучения гольмиевого лазера при искривлении перегородки носа в хрящевом отделе. // Вестник оториноларингологии. - 2000г. - № 6 - с.16 - 20. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Шехтером А.Б., Шинаевым А.Н., Соболем Э.Н./

7. Новые возможности лазерной медицины: неинвазивный метод коррекции перегородки носа лучом гольмиевого лазера. // Материалы съезда оториноларингологов РФ в г. Сочи 21 - 24 марта 2001г. - стр.638 - 642. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н., Баграташвили В.Н. и другими/

8. Новые возможности лазерной медицины: неинвазивный метод коррекции перегородки носа лучом гольмиевого лазера. // Новости оториноларингологии и логопатологии. - № 2. - 2001г. - Тезисы докладов XVI съезда оториноларингологов РФ в г. Сочи, 21 - 24 марта 2001г. - стр.153 - 154. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Шехтером А.Б., Соболем Э.Н., Свиридовым А.П. и другими/

9. Метод оптической когерентной томографии в качестве объективного способа оценки инвазивности операций на перегородке носа. // Материалы научно-практических конференций, посвященных 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области. - Москва - Тула - 2002г. - стр.265. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Шехтером А.Б., Соболем Э.Н. и другими/

10. Лазерная септохондрокоррекция - возможность неинвазивного исправления деформаций перегородки носа. // Материалы научно-практических конференций, посвященных 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области. - Москва - Тула - 2002г. - стр.215 - 216. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Соболем Э.Н., Баграташвили В.Н. и другими/

11. Метод оптической когерентной томографии в оценке неинвазивного характера лазерной септохондрокоррекции. // Российская Ринология. - № 2. - 2002г. - стр.161 - 163. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Соболем Э.Н. и другими/

12. Оценка инвазивности операций на перегородке носа методом оптической когерентной томографии. // Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». - Москва, 2002. - стр.69 - 70. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Шехтером А.Б., Соболем Э.Н., Баграташвили В.Н., Свиридовым А.П., Омельченко А.И./

13. Возможности применения метода лазерной септохондрокоррекции у взрослых и детей. // Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». - Москва, 2002. - стр.351 - 352. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н. и другими/

14. Сравнительные возможности различных типов хирургических лазеров при неинвазивном исправлении деформаций хряща перегродки носа по данным клиники. Материалы Научно-практической конференции российских учёных «Актуальные аспекты лезерной медицины» - Москва-Калуга, 2002. - стр.183 - 184. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Шехтером А.Б., Соболем Э.Н., Минаевым В.П. и другими/

15. Laser septochondrocorrection. // Arch.Facial. Plast.Surg. - Vol.4. - Yuly-Sep. 2002. - p. /Sviridov A., Sobol E., Shechter A., Ovchinnikov Yu, Svistushkin V./

16. Применение традиционной септопластики и лазерного воздействия при деформациях перегородки носа различной конфигурации. // Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвящённых 80-летию со дня рождения академика РАМН И.Б. Солдатова «Проблема реабилитации в оториноларингологии» - Самара, 2003. - стр.282 - 283. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболевым В.П., Фишкиным Д.В./

17. Метод сочетанной лазерной септохондрокоррекции и традиционной септопластики при лечении больных с деформацией перегородки носа. // Российская Ринология. - № 2 - 2003г. - стр.96. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболевым В.П., Фишкиным Д.В./

18. Опыт применения излучения Er-волоконного лазера в лечении пациентов с полипозным риносинуситом. // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Опыт лечебной работы и обучение в оториноларингологии». - 18 - 19 ноября 2003г. - г. Москва. - с.110. /В соавт. с Овчинниковым Ю. М., Свистушкиным В. М., Премалом К.Д./

19. Комбинированное лечение больных аллергическим риносинуситом и полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой. // Материалы III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва, 2004. - стр.98 - 99. /В соавт. с Овчинниковым А.Ю., Овчаренко С.И., Панякиной М.А., Колбановой И.Г., Свистушкиным В.М./

20. Комбинированное лечение больных рецидивирующим хроническим гнойным средним отитом. // Материалы III Российской научно - практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва, 2004. - стр.231 - 232. /В соавт. с Хон Е.М., Свистушкиным В. М., Овчинниковым А.Ю./

21. Комплексный подход в лечении больных с хроническим гнойным средним отитом. // Тезисы докладов I межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону. - 2004г. - стр.145 - 146. /В соавт. с Хон Е.М., Свистушкиным В. М., Овчинниковым А.Ю./

22. Опыт применения излучения полупроводникового лазера на Er-активированном волокне в лечении больных полипозным риносинуситом. // Материалы международной практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». Лазерная медицина. - Том 8, Выпуск 3. - 2004. - с.86. /В соавт. с Овчинниковым Ю. М., Свистушкиным В. М., Премалом К.Д./

23. Отдалённые результаты применения метода лазерной септохондрокоррекции при лечении больных с деформацией хряща перегородки носа. // Материалы международной практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». Лазерная медицина. - Том 8, Выпуск 3. - 2004. - с.86-87. /В соавт. с Овчинниковым Ю. М., Свистушкиным В. М., Соболем Э.Н. и другими/

24. Возможности использования и сравнительная характеристика различных типов хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом. // Материалы международной практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». Лазерная медицина.-Том 8, Выпуск 3-2004-с.87-88. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Хон Е.М./

25. Применение хирургических лазеров разных длин волн при лечении больных полипозным риносинуситом. // Материалы конференции в С-Петербурге 7 - 9 декабря 2004. - Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. - Том XI, №4, 2004, приложение. - стр 26 - 27. /В соавт. с Овчинниковым Ю. М., Свистушкиным В. М., Премалом К.Д./

26. Отдаленные результаты применения волоконного лазера при лечении больных с деформациями хряща перегородки носа. // Материалы конференции в С-Петербурге 7 - 9 декабря 2004. - Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. - Том XI, №4, 2004, приложение. - стр.27 - 28. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н., Минаевым В.П. и другими/

27. Отдалённые результаты лазерной септохондрокоррекции: оценка безопасности и эффективности воздействия. // Российская ринология. - 2005г. № 2 - с.119. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н. и другими/

28. Комбинированное лечение больных с отсутствием эпидермизации трепанационной полости после санирующих операций на ухе. // Российская оториноларингология. - 2005г. - № 5(18) - с.115 - 117. /В соавт. с Хон Е.М., Свистушкиным В. М., Овчинниковым А.Ю./

29. Опыт применения ИАГ-гольмиевого и волоконного лазера на эрбий-активированном стекле в лечении больных полипозным риносинуситом. // Материалы VI конгресса Российского общества ринологов. - Российская ринология. - 2005. - № 2 - с.95 - 96.

30. Полипозный риносинусит, современный взгляд на лечение. Диалог хирурга и терапевта. // Материалы VI конгресса Российского общества ринологов. - Российская ринология. - 2005. - № 2 - с.92 - 93. /В соавт. с Овчинниковым А.Ю., Овчаренко С.И., Колбановой И.Г., Свистушкиным В.М./

31. Современный взгляд на комбинированное лечение полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с межднародным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвящённой 70-летию Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава». - Москва, 29 - 30 сентября 2005г. - стр.15 - 16. /В соавт. с Овчинниковым А.Ю., Овчаренко С.И., Колбановой И.Г., Свистушкиным В.М./

32. Возможности использования цитостатиков в процессе заживления послеоперационной раны трепанационной полости среднего уха. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с межднародным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвящённой 70-летию Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава». - Москва, 29 - 30 сентября 2005г. - стр.42 - 43. /В соавт. с Хон Е.М., Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М./

33. Использование излучения хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - г. Нижний Новгород. - 7 - 9 июня 2006г. - стр.125 - 126.

34. Эффективность лазерной миринготомии в комплексном лечении рецидивирующих евстахиитов. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - г. Нижний Новгород. - 7 - 9 июня 2006г. - стр.126 - 127.

35. Сравнительный анализ результатов лазерной септохондрокоррекции при использовании излучения разных длин волн. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - г. Нижний Новгород. - 7 - 9 июня 2006г. - стр.317. /В соавт. с Овчинниковым Ю.М., Свистушкиным В.М., Соболем Э.Н. и другими/

36. Современные лазерные технологии в ЛОР-клинике. // Сборник трудов, посвящённый 110-летию Клиники болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова «Клиника болезней уха, горла и носа: из XIX в XXI век» (под редакцией профессора Лопатина А.С.) - М.: Издательский дом «Русский врач» - 2006г. - стр.65 - 79. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Руденко М.В., Банхаевой З.Б./

Размещено на Allbest.ru