Таблица 16. Основные этапы резекции правой доли печени.

№	Этап	Краткое описание
1	Доступ	Абдоминальный субкостальный доступ, дополненный верхнесрединным разрезом типа R. Calne. При этом справа в поперечном направлении при помощи электрокоагулятора пересекались все мышцы передней стенки живота, а слева только прямая мышца
2	Мобилизация правой доли печени	Последовательно пересекались серповидная, венечная и треугольная связки, выделялась поддиафрагмальная часть нижней полой вены. Рассекалась париетальная брюшина в области правого надпочечника и выделялся позадипеченочный отдел нижней полой вены. Раздельно выделялись, перевязывались и пересекались все мелкие вены (менее 6 мм), идущие от правой доли печени к нижней полой вене. Этап заканчивали обходом правой печеночной вены и подведением под нее тесьмы.
3	Холецистэктомия	Производилась традиционно «от шейки» с раздельной перевязкой и пересечением пузырного протока и одноименной артерии. При этом у 63 РД (69,2% из числа РД правой доли печени) была произведена интраоперационная холангиография через культю пузырного протока с пережатием дистальной части общего желчного протока. Полученное диагностическое изображение билиарного дерева позволяло изучить варианты формирования общего печеночного протока и определить основные коллекторы желчеоттока от правой доли печени. В 6 случаях (5,8%) холецистэктомия у РД производилась при желчнокаменной болезни, хроническом калькулезном холецистите. У 2-х РД (1,9%) с помощью интраоперационной холангиографии был диагностирован холедохолитиаз, что послужило показанием к холедохолитотомии и дальнейшему дренированию общего желчного протока через культю пузырного протока
4	Выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки	Для улучшения визуализации при манипуляциях с сосудистыми и билиарными структурами печеночно-двенадцатиперстной связки использовали оптическое увеличение (от 1,5х до 3,0х). Самым ответственным этапом операции считали идентификацию и выделение всех возможных источников артериального и портального кровоснабжения печени, а также долевых желчных протоков. Далее проводили мобилизацию правых долевых ветвей воротной вены и собственно печеночной артерии. Этап завершали мобилизацией правого долевого желчного протока и пересечением I сегмента печени по направлению от нижней полой вены к воротной вене.
5	Разделение паренхимы печени	Плоскость резекции печени определяли, используя следующие ориентиры: 1) проекция срединной вены на диафрагмальную поверхность печени, определенная на УЗИ; 2) промежуток между срединной и правой печеночными венами у места их впадения в нижнюю полую вену; 3) правый печеночный проток. Затем, отступя на 8-10 мм вправо от проекции срединной вены, электрокоагулятором обозначали верхнюю линию плоскости резекции, соединяющую латеральный край срединной печеночной вены и место слияния долевых печеночных протоков. Нижняя линия плоскости резекции задавалась с помощью поддерживающей тесьмы (hanging maneur), шириной 7-10 мм, которая проводилась по задней мобилизованной поверхности правой доли печени. Верхний конец тесьмы выходил на диафрагмальную поверхность печени в промежутке между правой и срединной печеночными венами, нижний - в промежутке между долевыми желчными протоками. Разделение паренхимы печени проводили с помощью монополярной электрокоагуляции с предварительным орошением зоны резекции 0,9% раствором хлорида натрия. В процессе резекции правой доли печени пересекался правый долевой печеночный проток. При выявлении в зоне резекции трубчатых структур производилось их выделение из окружающей паренхимы печени, перевязка и (или) клипирование с последующим рассечением.
6	Отделение печеночного трансплантата	Отделение трансплантата начинали после контрольного осмотра мобилизованной доли печени, связь которой с организмом родственного донора поддерживалась только за счет правой печеночной вены и сосудистой «ножки» в области ворот. Пережатие и пересечение сосудов проводилось в следующем порядке: артерия, воротная вена, печеночная вена. Немедленно помещали трансплантат в лоток со льдом, где после канюляции воротной вены начинали его перфузию раствором HTK.
7	Завершающий	На заключительном этапе операции у донора ликвидировали дефект нижней полой вены в продольном направлении непрерывным швом с применением нерассасывающейся нити (Prolen 4/0). Аналогичной нитью с размерностью 6/0 непрерывным швом ушивали культю правой ветви воротной вены в поперечном направлении с целью профилактики стенозов и перегибов. Культю печеночной артерии перевязывали лигатурой или ушивали непрерывным швом Prolen 6/0. С целью предотвращения деформации и перегибов основных сосудистых магистралей культи печени производили ее иммобилизацию путем восстановления серповидной связки отдельными узловыми швами (Vicryl 4/0). Операцию заканчивали дренированием правого поддиафрагмального и перикультевого пространств.

Вариантная анатомия гепатобилиарной системы в приложении к резекциям печени у родственных доноров. Как было сказано выше, сложившийся алгоритм операции у родственного донора опирался на многолетний опыт клиники в области хирургической гепатологии, вобравший в себя сведения, полученные в результате различных интраоперационных исследований. В первую очередь это коснулось изучения топографо-анатомических вариантов ангиоархитектоники печени и строения ее билиарного дерева. Использование спиральной компьютерной томографии, а также интраоперационного ультразвукового исследования и холангиографии позволило оптимизировать этапы резекции печени у родственного донора и обеспечить безопасное получение жизнеспособного трансплантата.

Печеночные вены. При отделении правой доли печени от нижней полой вены возникал ряд стратегически важных вопросов, от решения которых зависела жизнеспособность будущего трансплантата. В основном они касались проблемы сохранения дополнительных вен правой доли печени, идущих к нижней полой вене, для последующего их использовании в обеспечении венозного оттока будущего печеночного трансплантата. На сегодняшний день единого мнения на этот счет нет, но большинство авторов указывают на то, что все «коммуникантные» вены V-VII сегментов более 6 мм в диаметре гемодинамически значимые. В нашем случае подробному изучению подверглись все случаи (n=21; 23,1% из общего числа гемигепатэктомий справа) вариантной анатомии дополнительных печеночных вен, идущих к нижней полой вене от V-VIII сегментов. В процессе операции под контролем УЗИ в серошкальном режиме идентифицировали, выделяли и пережимали дополнительную вену идущую от печени к нижней полой вене, и оценивали состояние венозного оттока в соответствующем сегменте печени спустя 10 и 15 минут. Критериями гемодинамической значимости дополнительной печеночной вены считались: полная остановка кровотока на УЗИ в зоне данного сегмента при пережатии вены и его возобновление только после снятия зажима; смена окраски печени после пережатия дополнительной вены; увеличение размеров (набухание) сегмента печени. Во всех остальных случаях дополнительные печеночные вены признавались не значимыми и пересекались без последующего анастомозирования с нижней полой веной реципиента.

В результате проведенного исследования было установлено, что дополнительная печеночная вена правой доли печени, идущая от V сегмента к нижней полой вене (нижняя правая), постоянное анатомическое образование, диаметр которой может варьировать от 3 до 12 мм. Лишь в 5 наблюдениях (5,5 %) она удовлетворяла критерии гемодинамической значимости, в связи с этим, была сохранена и использована на этапе имплантации. Дополнительная вена правой доли печени, идущая от VII сегмента к нижней полой вене (средняя правая печеночная вена), была выявлена у 21 донора (23,1%). В большинстве случаев (n=17; 16,7%) этот венозный «коммуникант» признавался гемодинамически значимым и использовался при имплантации печеночного трансплантата на операции у реципиента. У 75 родственных доноров правой доли печени (72.1%) венозный отток от правой доли печени осуществлялся преимущественно за счет одной крупной вены, которая сохранялась для формирования гепатикокавального анастомоза у реципиента при имплантации. На этапах клинического обследования и интраоперационно, при выполнении резекций левого латерального сектора у родственных доноров, были выявлены следующие анатомические варианты формирования его венозного русла: слияние срединной и левой печеночной вен с формированием единого ствола перед впадением в нижнюю полую вену (n=2; 15,4%); раздельное впадение срединной и левой печеночных вен в нижнюю полую вену (n=10; 76,9%); интрапаренхиматозное слияние срединной вены и вены III сегмента печени в единый ствол (n=1; 7,7%).

Артериальное кровоснабжение печени: С прикладной целью, для упрощения понимания современных классификаций, ввели собственные схемы артериального кровоснабжения печени, в зависимости от вида хирургического вмешательства и характера артериального притока к IV сегменту. Это позволило оптимизировать алгоритм операции и минимизировать риск ошибки при идентификации сосудов, которые могут повлечь за собой угрозу как для жизни родственного донора, так и жизнеспособности печеночного трансплантата. При гемигепатэктомиях справа учитывали, что потенциальными источниками кровоснабжения правой доли печени являются собственно печеночная артерия (СПА) из бассейна чревного ствола и верхнебрыжеечная артерия (ВБА), а также их сочетание. Артериальная ветвь к правой доли печени (ПДА) от верхнебрыжеечной артерии была выявлена в 18 (17,3%) наблюдениях и во всех случаях проходила по правому краю печеночно-двенадцатиперстной связки, отдавая ветви к желчному пузырю. Диаметр сосуда колебался в пределах от 3,5 до 8,5 мм, а длина его составила в среднем 4,2±1,2 см. При этом кровоснабжение остальных сегментов печени осуществлялось из бассейна чревного ствола в различных вариантах (табл. 17).

Таблица 17. Артериальное кровоснабжение печени при отхождении ПДА от ВБА

№	Анатомические варианты	n	%
1	СПА делится на леводолевую артерию и артерию 4 сегмента	2	11,1
2	СПА делится на леводолевую артерию и артерию 4 сегмента + ветвь от левой желудочной артерии.	2	11,1
3	СПА делится на праводолевую артерию и артерию 4 сегм. + ветвь от левой желудочной артерии.	2	11,1
4	СПА делится на правую и левую долевые артерии и артерию 4 сегм.	2	11,1
5	СПА делится на правую и левую долевые артерии, арт. 4 сегм. + ветвь от левой желудочной артерии	1	5,6
6	СПА делится на долевые правую и левую артерию	9	50,0
	ИТОГО:	18	100

Единственная артериальная ветвь к правой доли печени от собственно печеночной артерии была выявлена у 86 родственного донора (82,7%). Причем, как при СКТ, так и интраоперационно, идентификация этого сосуда не вызывала каких-либо затруднений. Единственным стратегическим вопросом, который возникал при выполнении резекции печени, было сохранение артериального притока к остающейся части печени, особенно к ее IV сегменту. В связи с этим, были условно выделены три основных типа кровоснабжения из собственно печеночной артерии: преобладание правой долевой артерии (кровоснабжаются правая доля и IV сегмент печени); преобладание левой долевой артерии (кровоснабжаются левая доля печени и IV сегмент печени); стандартный тип (трифуркация собственно печеночной артерии с образованием отдельных артериальных ветвей к правой и левой долям, к IV сегменту).

Рисунок №5. Типы артериального кровоснабжения печени: 1. собственно печеночная артерия; 2. правая ветвь (долевая) собственно печеночной артерии; 3. ветвь к IV сегменту; 4. левая ветвь (долевая) собственно печеночной артерии

Наиболее часто в группе клинического исследования IV сегмент печени получал кровоснабжение от левой долевой артерии (табл. 18).

Таблица 18. Типы артериального кровоснабжения печени у родственных доноров

№	Тип артериального кровоснабжения	n	%
1	преобладание правой долевой артерии	28	26,9
2	преобладание левой долевой артерии	40	38,5
3	стандартный тип	36	34,6
	ИТОГО:	104	100

Система воротной вены. На основании результатов комплексного абдоминального УЗИ и СКТ, а также данных интраоперационного исследования мы выделили четыре варианта строения воротной системы (табл. 19, рис.7).

Таблица 19. Типы строения воротной вены у родственных доноров

Анатомический вариант строения воротной вены	n	%
Бифуркация	I. Бифуркация основного ствола (типичное ветвление воротной вены).	72	69,2
	II. Бифуркация основного ствола с ранним делением правой долевой воротной вены (короткий ствол правой ветви).	22	21,2
Трифуркация	III. Бифуркация основного ствола и отхождение правой передневерхней ветви от левой долевой воротной вены.	7	6,7
	IV. Бифуркация основного ствола и отдельное отхождение задненижней ветви.	3	2,9
ИТОГО:	104	100



Рисунок 6. Варианты строения системы воротной вены у родственных доноров: a - правая ветвь; b - левая ветвь; c - основной ствол; d - передневерхняя ветвь; e - нижнезадняя ветвь.

Строение желчных путей. Одной из важных задач при получении печеночного трансплантата является сохранение целостности его желчевыделительной системы и обеспечение условий для успешной билиарной реконструкции на этапе имплантации у реципиента. Результаты проведенных исследований позволили выделить три основных типа слияния долевых и сегментарных желчных протоков применительно к технике резекций фрагментов печени у родственных доноров. Тип I, магистральный, при котором общий печеночный проток формировался путем слияния 2-х долевых желчных протоков (рис. 8). В зависимости от их характеристик были выделены следующие варианты: IA - выраженные долевые желчные протоки (10 мм и более); IB - короткий правый желчный проток и выраженный левый; IC - выраженный правый желчный проток и короткий левый; ID - короткие долевые желчные протоки (< 10 мм).



Рисунок 7. Магистральный тип образования общего печеночного протока: 1 - правый желчный проток; 2 - левый желчный проток; 3 - общий печеночный желчный проток; а, b- сегментарные желчные протоки.

Тип II слияния желчных протоков, диффузный, характеризовался отсутствием долевых ветвей (рис. 9). При этой конфигурации общий печеночный проток формировался путем слияния бисегментарных и сегментарных желчных протоков. Наиболее интересным с анатомической и клинической точки зрения являлся желчный проток V-VI сегментов, огибающий правую долевую ветвь воротной вены. При гемигепатэктомии справа его наличие предопределяет получение печеночного трансплантата с 2-мя желчными протоками, что нередко создает технические трудности при реконструкции желчеотведения на операции у реципиента. При этом типе формирования общего печеночного протока были выделены 2 анатомических варианта (рис. 9): IIA - общий печеночный проток образуется путем слияния сегментарных ветвей слева и бисегментарных ветвей справа с дополнительным протоком от V-VI сегментов, огибающим правую долевую воротную вену. IIB - общий печеночный проток образуется путем слияния сегментарных ветвей слева и бисегментарных ветвей справа.



Рисунок 8. Диффузный тип образования общего печеночного протока: 1 - желчный проток, огибающий правую долевую ветвь воротной вены; 2 - правый верхний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль передневерхней ветви правой воротной вены); 3 - правый нижний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль задненижней ветви правой воротной вены); 4 - желчный проток III сегмента печени; 5 - желчный проток II сегмента печени; 6 - общий печеночный проток

Тип III формирования общего печеночного протока был назван смешанным, так как он сочетал в себе признаки первого и второго типов. В его составе было выделено 3 анатомических варианта (рис. 10): IIIA - общий печеночный проток образуется путем слияния бисегментарных ветвей справа и слева; IIIB - общий печеночный проток образуется путем слияния правого долевого желчного протока и сегментарных ветвей слева; IIIС - общий печеночный проток образуется путем слияния левого долевого протока и бисегментарных ветвей справа с дополнительным желчным протоком от V-VI сегментов, огибающим правую долевую воротную вену.



Рисунок 9. Смешанный тип образования общего печеночного протока: 1 - правый долевой желчный проток; 2 - желчный проток III сегмента; 3 - общий печеночный желчный проток II сегмента; 4 - общий печеночный проток; 5 - правый верхний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль передневерхней ветви правой воротной вены); 6 - правый нижний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль задненижней ветви правой воротной вены); 7 - желчный проток, огибающий правую долевую ветвь воротной вены.

В группе клинического исследования наиболее часто встречались магистральный и смешанный типы формирования общего печеночного протока, тогда как диффузный был выявлен только у 12 (11,5%) родственных доноров фрагментов печени (табл. 20).

Таблица 20. Анатомические варианты строения билиарного дерева

Анатомический вариант	n	%
Магистральный	51	49,1
Диффузный	12	11,5
Смешанный	41	39,4
ИТОГО:	104	100

При диффузном и смешанном типах строения билиарного дерева дополнительный желчный проток, огибающий правую долевую ветвь воротной вены, встречался практически в 1/3 наблюдений. Для того чтобы обеспечить сохранность желчевыделительной системы культи печени и получить автономную систему желчеоттока печеночного трансплантата при различных типах формирования общего печеночного протока, был разработан метод двух бужей (диаметр от 2 мм). Суть хирургической техники состоит в том, что разделение печеночных протоков производится между бужами, введенными в самые дистальные протоки правой и левой долей печени на этапе разделения ее паренхимы (рис. 11).

Рисунок №10. Разделение билиарного дерева между 2 бужами: 1 - правый долевой желчный проток; 2 - желчный проток II сегмента печени; 3 - общий печеночный проток; а, b - бисегментарные желчные протоки; 4 - желчный проток III сегмента печени; c, d - бужи, введенные в просвет дистальных желчных протоков; e - линия пересечения желчного протока.

Ведение послеоперационного периода у родственного донора фрагмента печени. В рамках программы по обеспечению безопасности для жизни и здоровья родственных доноров был разработан протокол ведения у них послеоперационного периода. Первые 24 часа послеоперационного периода донор находился в палате интенсивной терапии и реанимации, где непрерывно осуществлялись: 1) мониторинг рисунка ЭКГ, периферической температуры тела, артериального и центрального венозного давления, частоты пульса и дыхательных движений; 2) кислородотерапия посредством масочной ингаляции кислородно-воздушной смеси (FiO₂ = 30-40%) под контролем пульсоксиметрии. С целью профилактики развития интраабдоминальных инфекционных осложнений все дренажи из брюшной полости подключались к стерильным контурам активной аспирации. В период пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации у родственного донора сохранялись центральный венозный катетер, эластичные бинты на нижних конечностях, эпидуральный катетер, назогастральный зонд и мочевой катетер Фолея, обязательное применение которых входило в протокол анестезиологического обеспечения. С учетом объема и характера хирургического вмешательства, а также проведенного анестезиологического пособия всем донорам проводилась комбинированная инфузионная, трансфузионная и лекарственная терапия.

Инфузионная терапия проводилась в условиях контроля центрального венозного давления и строгого учета баланса между введенной и выделенной жидкостью. Она включала в себя адекватную гидратацию донора в условиях полного голода из расчета 50-60 мл/кг, энергетическое восполнение за счет углеводов и коррекцию электролитных нарушений. С этой целью были использованы официнальные растворы глюкозы, калия хлорида, Рингера, КМА (аспаргинат калия и магния), NaCl - 0,9% и т.д., дозы и режим введения которых варьировали в зависимости от индивидуальных особенностей организма донора и показателей кислотно-щелочного состояния крови. Данный вид лабораторного контроля проводился по мере необходимости, в среднем 1 раз в 3-4 часа. Трансфузионная терапия заключалась в назначении 10% или 20% растворов альбумина и свежезамороженной плазмы. По мере совершенствования хирургической техники и, как следствие, снижения объема кровопотери, из протокола лечения родственных доноров левого латерального сектора печени были исключены все компоненты крови. После резекций правой доли печени, свежезамороженная плазма была использована только в течение первых 2-х суток по показаниям. Первые 48 часов медикаментозная терапия осуществлялась на фоне абсолютного голода посредством внутривенного введения лекарственных средств, дополненного эпидуральным обезболиванием (табл. 21).

Таблица 21. Протокол лекарственной терапии после резекций фрагментов печени у родственных доноров

№ п\п	Лекарственный препарат фармакологическая группа	Примечания
1	Обезболивание: местные анестетики в эпидуральный катетер (наропин, маркаин и т.д).	Препарат назначается сразу по приезду в ПИТиР, в условиях непрерывного мониторинга артериального давления. Отменяется после перевода в общее отделение.
2	Антибактериальная терапия: а) Цефалоспорины III - IV генерации + метронидазол; б) Фторхинолоны + метронидазол; в) Тикарциллин + метронидазол.	Проводится с момента операции. Критерии эффективности: клиническая картина, температура тела, кол-во лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень фибриногена в крови.
3	Миотропный спазмолитик (Но-шпа).	Отменяется после удаления назогастрального зонда с переходом на пероральную форму.
4	Противорвотное средство (Навобан, Латран, Церукал и т.д).	Отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда.
5	Н2 - антигистаминные средства (квамател и др.).	Отменяется после удаления назогастрального зонда с переходом на пероральную форму.
6	Антикоагулянты (фраксипарин).	Назначается с конца первых 24 часов послеоперационного периода по 0,3 мл. (2850 МЕ) 2 раза, вплоть до полной активизации больного.

Для эффективной борьбы с болевым синдромом использовали собственный протокол анальгезии с преимущественным использованием группы опиоидов (табл. 22).

Таблица 22. Протокол послеоперационной анальгезии у родственных доноров

Сроки (сут.)	Препарат и дозы	Режим назначения	Способ и путь введения
1-3	Наропин (ропивакаин)	Плановый	В эпидуральный катетер. Постоянная инфузия с помощью шприц-насоса со скоростью от 12 до 28 мг/час.
	Трамадол	По требованию	в/в инъекция 100 мг
4-6	Пластырь - ТДТС «Транстек» (Бупренорфин)	Плановый	Накожный пластырь с резорбцией действующего вещества. Скорость высвобождения бупренорфина 35 мкг/час или 52,5 мкг/час.
7	Трамадол	По требованию	в/в инъекция 100 мг

В течение первых 7 дней после резекции фрагмента печени у родственного донора ежедневно оценивали его состояние при помощи комплексного обследования, включающего в себя физикальное, лабораторное и ультразвуковое исследования (табл. 23)

Таблица 23. Протокол стандартного послеоперационного обследования родственных доноров

Методы исследования	Частота	Примечания
Термометрия	Не менее 4 р/сут.	Оценка периферической температуры в подмышечной впадине
Измерение ЦВД	Не менее 2 р/сут.	С учетом волемического баланса
Измерение АД и пульса	Не менее 6 р/сут.	С помощью тонометра или прикроватного монитора
Общий осмотр	Не менее 2 р/сут.	Оценивались внешний вид, уровень сознания, адекватность психических реакций и психоэмоциональное состояние. Изучались состояние, степень гидратированности и цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, склер. Исследовались кровенаполнение конъюктив и подкожных вен, наличие или отсутствие отеков мягких тканей. Оценивалась степень физической активности. Изучался баланс между введенной и выделенной жидкостью. Оценивались характер и объем мочи, кала, отделяемого из дренажей, других биологических жидкостей.
Физикальные	Не менее 2 р/сут.	Физикальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.
Лабораторные	Не менее 1 р/сут.	Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, основные электролиты крови, определение кислотно-основного состояния
Комплексное абдоминальное УЗИ	Не менее 1 р/сут.	Диагностического изображения культи печени и др. органов брюшной полости. Исследовались форма, размеры и эхогенность культи печени. Оценивался органный кровоток и протоковая система. Определялось наличие или отсутствие скоплений жидкости в брюшной, плевральной и перикардиальной полостях.

Результаты лабораторных исследований у родственных доноров фрагментов печени в послеоперационном периоде. Ежедневный мониторинг основных показателей лабораторных исследований в течение раннего послеоперационного периода у родственных доноров позволил оценить последствия хирургического вмешательства, течение реабилитационного периода, и эффективность проводимой терапии. В первые сутки после операции среднее количество эритроцитов у родственных доноров составило 3,80±0,05*10¹² /л. В дальнейшем на фоне терапии с соответствующей волемической нагрузкой, наблюдалось некоторое снижение этого показателя до 3,54±0,05*10¹² /л в течение последующих двух суток и его плавный подъем к концу первой недели до 3,77±0,05*10¹² /л (рис.12).



Рисунок 11. Кол-во эритроцитов крови у родственных доноров: РЛЛС - резекция левого латерального сектора печени; РПД - резекция правой доли печени.

Среднее количество эритроцитов крови у доноров после резекции правой доли печени (3,75±0,05*10¹²/л) и после резекции левого латерального сектора печени (4,08±0,11*10¹²/л) имели статистически значимые различия (p<0,05) на всех сроках мониторинга. Средняя концентрация гемоглобина в крови в первые сутки после операции находилась на уровне 113,6±1,6 г/л. В дальнейшем этот показатель оставался стабильным, без критических спадов, и полностью соответствовал количественным изменениям эритроцитов (рис. 13).



Рисунок 12. Концентрация гемоглобина у родственных доноров: РЛЛС - резекция левого латерального сектора печени; РПД - резекция правой доли печени.

Как и в предыдущем случае, средняя концентрация гемоглобина крови в группе родственных доноров после резекции правой доли печени была значимо меньше, чем после резекции левого латерального сектора: 112,3+1,7 г/л vs 123,2±4,2 г/л (p<0,05). Установленные различия прослеживались в течение всей первой недели послеоперационного периода, но не имели каких либо клинических последствий из-за отсутствия признаков анемического синдрома и необходимости восполнения операционной кровопотери. Изменения количества лейкоцитов крови после резекций печени у родственных доноров отражали реактогенность хирургического вмешательства, выраженность воспалительных и адаптивных реакций. В первые сутки после операции у всех доноров отмечался лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево. На этот период приходился максимальный подъем этого гематологического показателя - 15,9±0,1*10⁹/л (рис. 14).



Рисунок 13. Кол-во лейкоцитов в крови у родственных доноров: РЛЛС - резекция левого латерального сектора печени; РПД - резекция правой доли печени

Как отражение благоприятного течения реабилитационного периода и эффективной плановой терапии, среднее количество лейкоцитов в крови постепенно уменьшалось и достигало нормофизиологических величин к концу первой недели (7,7±0,4*10⁹/л). В качестве исключения у 13 (12,5%) родственных доноров на 4-е и 7-е сутки послеоперационного периода наблюдались эпизоды нарастания лейкоцитоза, либо замедление темпов его снижения. Причиной гематологической реакции послужили скопления экссудата в брюшной полости. Оценка качества функциональной реабилитации культи печени после операций производилась с учетом исходного состояния паренхимы и вида резекции печени. На основе этих факторов, все результаты исследований были разделены на 3 клинические группы (табл. 23).

Таблица 23. Группы клинического исследования родственных доноров

№	клиническая группа	n	%
I	Родственные доноры после резекции левого латерального сектора печени	13	12,5
II	Родственные доноры после резекции правой доли печени с исходно здоровой паренхимой	70	67,3
III	Родственные доноры после резекции правой доли печени с предсуществующей жировой дистрофией печени	21	20,2
	Итого:	104	100

В первую и вторую клинические группы вошли данные, полученные в итоге послеоперационного обследования родственных доноров, имевших изначально здоровую паренхиму, в третью - после реабилитации в связи с предсуществующей жировой дистрофией печени. Во всех группах исследовалась динамика семи лабораторных показателей, позволяющих провести синдромальный анализ основных патофизиологических реакций в ответ на хирургическое повреждение печени (табл. 24).

Таблица 24. Лабораторная оценка состояния культи печени у родственных доноров

№	Синдром	Индикатор
1	Цитолитический	Аминотрансферазы АСТ и АЛТ
2	Холестатический	Билирубин (БРБ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ)
3	Гепатодепрессивный	Протромбиновый индекс (ПТИ)
4	Эндогенной интоксикации	Молекулы средней массы (МСМ), малоновый диальдегид (МДА), коэффициент антиоксидантной активности (кАОА)

Цитолитический синдром. Максимальный подъем активности АЛТ у родственных доноров был зарегистрирован в первые сутки послеоперационного периода и в среднем достигал отметки 350,2±16,6 ед\л Нисходящий характер графической кривой в полной мере отражает благоприятное течение послеоперационного периода у подавляющего большинства родственных доноров с отсутствием факторов вторичного повреждения паренхимы печени (рис. 15). В группах клинического сравнения средние показатели активности АЛТ на всех сроках наблюдения не имели значимых отличий и полностью повторяли график общих результатов, а их нормализация происходила к 10 суткам.



Рисунок 14. Динамика АЛТ в группах клинического сравнения.

Как и в случае с показателями АЛТ, максимальная активность АСТ в послеоперационном периоде была зафиксирована в первые сутки и составила в среднем 318,1±14,7 ед/л. С учетом того, что период полураспада фермента в сыворотке крови менее 24 часов, быстрое снижение его активности в течение первых 3-х суток свидетельствовало об отсутствии продолжающегося повреждения печени и достаточно стабильном ее структурном состоянии. В группах клинического сравнения выявить статистически значимые различия средних значений активности АСТ на всех сроках мониторинга не удалось (рис. 16).

Рисунок 15. Динамика АСТ в группах клинического сравнения.

Синдром холестаза. При оценке средних значений ГГТ в группах клинического сравнения был выявлен ряд статистически значимых отличий (рис. 17). Установлено, что после операции у доноров с исходно здоровой паренхимой уровень ГГТ был значимо меньше, чем в группе с жировой дистрофией в анамнезе (88,8±5,6 vs 115,0±20,1; p<0,05).

Рисунок 16. Динамика ГГТ в группах клинического сравнения

Пик активности ГГТ в I и III группах приходился на 6-е сутки послеоперационного периода и составил в среднем 69,5±12,3 ед/л и 115,0±20,1 ед/л, соответственно. Во II группе наибольшее среднее значение данного показателя, 95,1±8,2 ед/л, было зафиксировано на 8-е сутки. При сравнении максимальных средних значений уровня ГГТ у родственных доноров после разных операций выявлены статистически значимые различия в группах после резекции правой доли печени и левого латерального сектора: 96,5±7,0 vs 69,5±12,3; p<0,05. Уровень второго фермента, характеризующего послеоперационный внутрипеченочный холестаз у родственных доноров, щелочной фосфатазы, неуклонно возрастал в течение первых 10 дней с максимальным средним значением 321,9±15,1 ед/л. Эта тенденция прослеживалась во всех группах клинического наблюдения независимо от объема оперативного вмешательства и исходного качества паренхимы (рис. 18). С учетом того, что лабораторная норма этого показателя 280-300 ед/л, данное превышение расценено, как незначимое и укладывающееся в пределы физиологических вариант.



Рисунок 17. Динамика ЩФ в группах клинического сравнения

Сравнительный анализ концентрации общего билирубина показал, что у родственных доноров после резекции левого латерального сектора он был значимо меньше, чем в остальных клинических группах: 24,1±3,0 vs 42,8±2,1; p<0,05 (рис. 19). В этой группе его средние значения на всех сроках наблюдения находились в пределах физиологических вариант.

Рисунок 18. Динамика общего билирубина в группах клинического сравнения

Во II и III группах уровень общего билирубина монотонно снижался, достигая нормальных величин на пятые сутки послеоперационного периода. Динамика его средних показателей у родственных доноров правой доли печени была достаточно однородной и не зависела от исходного качества паренхимы.

Гепатодепрессивный синдром. С целью объективной оценки функционального состояния культи печени и адекватности ее остаточного объема после операций у родственных доноров провели динамическое исследование уровня ПТИ. Полученная графическая кривая имела отчетливую позитивную направленность с увеличением средних значений в течение всей первой недели. Нормализация показателей ПТИ регистрировалась уже на третьи сутки после операции и не имела тенденции к регрессии (рис. 20).

Рисунок 19. Динамика ПТИ в группах клинического сравнения

Синдром эндогенной интоксикации. С целью диагностики и оценки уровня эндогенной интоксикации в исходе обширных анатомических резекций печени у родственных доноров исследовали уровень общего пула молекул средней массы и процессы перекисного окисления липидов. В анализируемую группу были включены показатели 31 (29,8%) донора, клинические характеристики которых были сопоставимы с основной группой. Графическая кривая динамики концентрации молекул средней массы напоминала характер изменений концентрации общего билирубина в послеоперационном периоде, - незначимое превышение референсных значений после 2-х суток, неуклонный спад до нормальных величин и отсутствие дополнительных пиков (рис. 21).

Рисунок 20. Уровень молекул средней массы

Концентрация малонового диальдегида у родственных доноров после операции не превышала контрольных значений и находилась на уровне от 2,19±0,05 нмоль/мл до 2,10±0,07 нмоль/мл. Коэффициент антиоксидантной активности в динамике изменялся параллельно концентрации малонового диальдегида, достигая своего максимального значения на третьи сутки послеоперационного периода 39,77±0,01. Статистический анализ данных показателей выявил их отрицательные взаимосвязи на 1-е и 3-и сутки с умеренными значениями ранга корреляции (r = - 0,41 и r = - 0,52 при p<0,05, соответственно). Выявленные тенденции позволили предположить, что симметричное повышение антиоксидантной активности обеспечило угнетение процессов перекисного окисления липидов, и, следовательно, невысокие концентрации малонового диальдегида в послеоперационном периоде у родственных доноров. Эти адаптивные, по сути, нормофизиологические реакции на процессы перекисного окисления липидов наблюдались в пределах допустимых значений и полностью стабилизировались к 7-м суткам послеоперационного периода.

Непосредственные результаты операций у родственных доноров фрагментов печени. Как было сказано выше, отличительной особенностью резекций печени у родственных доноров являлась необходимость ее выполнения в условиях сохраненного кровоснабжения паренхимы. Во избежание ишемических повреждений печени все хирургические вмешательства были произведены без использования Pringle маневра и других способов временной редукции афферентного кровотока. Средний объем кровопотери при выполнении хирургических вмешательств у родственных доноров составил 320,7±21,4 мл. Как видно из таблицы №25, этот показатель был значимо (p<0,05) выше при выполнении резекций правой доли печени.

Таблица 25. Операционная кровопотеря

Вид резекции печени	Кровопотеря	n	%
Резекция правой доли печени	310,5±11,8	91	87,5
Резекция левого латерального сектора печени	197,6±17,8	13	12,5
Всего	104	100

Послеоперационные осложнения у родственных доноров развивались только после выполнения резекций правой доли печени (n=5,0; 4,8%), их спектр представлен в таблице №6.

Таблица 26. Послеоперационные осложнения у РД

Виды осложнений	n	% от общего числа
Билиарные	3	2,90
Кровотечения	1	0,95
Грыжи	1	0,95
Всего	5	4,80

В большинстве случаев это были билиарные осложнения в виде желчных скоплений (bile lakes and bile collection), которые были выявлены у 3 (3,3%) родственных доноров фрагментов печени в течение первых 10 дней послеоперационного периода. Диагностика этих состояний не вызывала каких либо затруднений и складывалась из интерпретации клинической картины (повышение температуры тела, френикус-симптом справа) и комплексного абдоминального УЗИ. В лабораторной диагностике желчных скоплений не были выявлены какие либо специфические изменения в общем гематологическом и биохимическом статусах: отмечались незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево (палочкоядерные лейкоциты до 7-10%), некоторое ускорение СОЭ (до 40-50 мм/час). При коагулогическом исследовании крови регистрировался умеренный прирост фибриногена (до 4-4,5 г/л).

На комплексном УЗИ желчные скопления определялись как перикультевые (n=2; 1,9%) или поддиафрагмальные (n=1; 0,9%) ограниченные гипоэхогенные образования без включений. На разных сроках формирования их объем менялся от 5 до 50 мл. Во всех наблюдениях под контролем ультразвуковой визуализации было выполнено перкутанное малокалиберное дренирование желчного затека по методу Сельдингера с использованием дренажей заданной формы размерностью 14-16 G. После ликвидации интраабдоминальных скоплений желчи у родственных доноров в течение 3 - 4 дней наблюдался регресс клинической симптоматики с нормализацией лабораторных показателей.

Только в одном наблюдении (0,9%) у родственного донора правой доли печени возникло внутрибрюшное кровотечение в раннем послеоперационном периоде, которое сопровождалось гемической реакцией и потребовало выполнение срочного хирургического вмешательства. У 1 (1,1%) РД через 14 месяцев после операции возникла срединная послеоперационная грыжа. В результате 104 произведенных оперативных вмешательств была достигнута их основная цель: получение достаточных по массе жизнеспособных печеночных трансплантатов наряду с обеспечением полной безопасности жизни и здоровья родственных доноров. Все 100% состоявшихся родственных доноров фрагментов печени были благополучно выписаны из стационара с полной реабилитацией соматического статуса.

Выводы

1. Необходимыми и достаточными морфофункциональными характеристиками гепатобилиарной системы, определяющими возможность прижизненного донорства фрагментов печени, являются: безупречное качество паренхимы в сочетании с нормофизиологическими показателями лабораторных исследований крови, а также анатомические варианты ангиоархитектоники и билиарного строения печени, позволяющие разделить ее паренхиму с образованием двух полноценных фрагментов (культи и трансплантата) с автономной системой кровообращения и желчеоттока.

2. Основными критериями отбора потенциальных родственных доноров фрагментов печени являются физическое и психическое здоровье, наличие нормальных функциональных и морфологических характеристик печени, а также отсутствие прогнозируемых факторов риска. Наличие изменений паренхимы печени или каких-либо заболеваний должно рассматриваться с позиций возможности их устранения к моменту выполнения операции.

3. Алгоритм обследования потенциальных родственных доноров фрагментов печени формируется по ступенчатому принципу, когда позитивные результаты предыдущего теста являются допуском к последующему. Он включает в себя исследования, позволяющие оценить состояние здоровья и выявить факторы риска, а также определить возможность получения фрагмента печени, качественные и количественные характеристики которого соответствуют физиологическим потребностям реципиента.

4. Основными клиническими факторами, определяющими прогноз и течение послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени, являются исходное качество паренхимы и объем резекции печени.

5. Хирургическая тактика резекций печени у родственных доноров предусматривает 7 последовательных этапов проведения диагностических и хирургических манипуляций позволяющих выполнить разделение паренхимы печени в заданной плоскости при сохраненном кровообращении с учетом анатомических особенностей ангиоархитектоники и билиарного строения.

6. Резекции фрагментов печени у родственных доноров влекут за собой незначительные структурно-функциональные изменения гепатобилиарной системы, характеризующиеся развитием преходящих патофизиологических реакций цитолиза и холестаза, а также активацией процессов регенерации печеночной паренхимы, реализующиеся в течение первых 3-х недель послеоперационного периода.

7. Приоритетными задачами ведения послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени являются профилактика, своевременное выявление и лечение осложнений, а также максимально быстрое устранение дополнительных факторов риска, связанных с вынужденной гиподинамией, катетеризацией центральных вен и временным прекращением питания.

8. В результате проведенных операций достигнута их основная цель - безопасное для жизни и здоровья родственного донора получение жизнеспособного, достаточного по массе фрагмента печени, обладающего автономной ангиоархитектоникой и системой желчеоттока. Послеоперационные осложнения были диагностированы у 5 (4,8%) родственных доноров (3 желчных затека, 1 грыжеобразование, 1 кровотечение), лечение которых привело к полному выздоровлению.

Практические рекомендации

Исследование результатов прижизненного донорства фрагментов печени показало, что успех этой процедуры целиком и полностью зависит от качества отбора потенциальных доноров, выработанной стратегии оперативного вмешательства, и взвешенного подхода к ведению послеоперационного периода. Каждое из этих слагаемых в равной степени определяет уровень безопасности для здоровья и жизни родственных доноров, а первые два, дополнительно, обеспечивают объективную оценку качества паренхимы будущего печеночного трансплантата. В связи с этим, предложенные в настоящей работе диагностические алгоритмы и хирургические протоколы прижизненного донорства фрагментов печени могут быть использованы в качестве ориентиров для дальнейшего совершенствования этой технологии.

1. При отборе потенциальных РДФП следует избегать кандидатов с нестабильным психоэмоциональным статусом, так как их недисциплинированное поведение, особенно в раннем послеоперационном периоде, может привести к развитию осложнений, не связанных с оперативным вмешательством и ведением восстановительного периода.

2. Потенциальные родственные доноры, имеющие среднефизиологические показатели индекса Кетле и нормальную эхогенность печени в сочетании с «идеальными» результатами биохимического исследования крови, в морфологической оценке качества паренхимы печени не нуждаются.

3. Значительно расширить пул родственных доноров фрагментов печени возможно за счет реабилитации кандидатов, имеющих преходящие расстройства здоровья и жировую дистрофию печени.

4. В целях обеспечения безопасности перед выполнением потенциальному родственному донору контрольной биопсии печени необходимо выполнить лабораторные исследования крови и комплексное абдоминальное УЗИ.

5. Спиральная компьютерная томмография с возможностью получения трехмерного изображения является методом выбора при оценке ангиоархитектоники печени, а также определении массы ее фрагмента у родственного донора.

6. При наличии 2-х и более потенциальных родственных доноров фрагментов печени у одного реципиента следует отдать предпочтение кандидату (по мере убывания значимости):

- с АВО-идентичной группой крови;

- с наибольшим количеством совпадений локусов HLA;

- с меньшим возрастом;

- с отсутствием необходимости реабилитации из-за исходной жировой дистрофии печени и «алкогольного» анамнеза

- с большей массой фрагмента печени, планируемого для резекции;

- с отсутствием нежелательных анатомических вариантов ангиоархитектоники печени (двойное артериальное кровоснабжение фрагмента печени, трифуркация ствола воротной вены; наличие дополнительных правых печеночных вен диаметром более 6 мм при планировании резекции правой доли печени; раздельное впадение печеночных вен II и III сегмента или слияние срединной и левой печеночных вен с образованием единого ствола перед впадением в нижнюю полую вену при планировании резекции левого латерального сектора).

7. Включение эпидуральной блокады в протокол современного анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у РДФП позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку на организм доноров, сокращает сроки проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, позволяет проводить эффективную анальгезию через эпидуральный катетер.

8. При определении стратегии выполнения хирургических вмешательств у РДФП важно учитывать топографо-анатомические варианты ангиоархитектоники печени, определяющие возможность получения двух ее фрагментов, обладающих автономным кровоснабжением и раздельной билиарной системой.

9. Корректный выбор плоскости резекции фрагмента печени у родственных доноров невозможен без ультразвуковой визуализации срединной вены и ее интрапаренхиматозных ветвей, а также выделения устья соответствующей печеночной вены и долевых желчных протоков. Именно эти постоянные топографо-анатомические ориентиры задают плоскость резекции печени.

10. При выборе метода разделения паренхимы печени у родственных доноров следует учитывать, что необходимость ее выполнения в условиях сохраненного кровообращения печени таит в себе высокий риск развития профузного кровотечения. Наряду с этим, инструментальная обработка раневых поверхностей трансплантата и культи печени должна обеспечить их герметичность и стабильный гемостаз.

11. На этапе удаления резецированного фрагмента печени важнейшим техническим моментом является пересечение его сосудистой ножки и соответствующего долевого протока (ов). Долевые артерия и воротная вена отсекаются на 2 - 3 мм дистальнее от места их ветвления таким образом, чтобы при ушивании образовавшихся культей не было перегибов и сужений сосудов, питающих оставшуюся часть печени. В целях профилактики рубцовых изменений общего печеночного протока пересечение одного из долевых протоков по ходу разделения паренхимы печени не следует проводить в непосредственной близости от его стенки.

12. В ранние сроки послеоперационного периода у РДФП из-за риска развития тромбоэмболических, септических, геморрагических и билиарных осложнений необходимо осуществлять ежедневный мониторинг соответствующих клинико-лабораторных показателей и проводить контрольные комплексные абдоминальные УЗИ.

13. Оценка степени повреждения печеночной паренхимы в результате резекции у РДФП основывается на длительности периода повышенной активности трансаминаз и выраженности холестаза при условии отсутствия желчных затеков и скоплений в брюшной полости.

14. Желчеистечение из резецированной поверхности культи печени является неотъемлемой частью раневого процесса и поэтому не может быть отнесено к осложнениям после хирургических вмешательств у РДФП. Диагностика интраабдоминальных желчных скоплений и затеков складывается из клинической картины (повышенная температура тела, френикус-симптом при локализации в правом поддиафрагмальном пространстве), изменений биохимических показателей крови (повышенная активность трансаминаз, рост ферментов холестаза) и данных ультразвуковой диагностики (гипоэхогенные образования, локализующиеся преимущественно в правом поддиафрагмальном пространстве и возле раневой поверхности культи печени, наличие жидкости в плевральных полостях, чаще справа, по типу «сочувствующего» плеврита). Золотым стандартом лечения интраабдоминальных желчных скоплений является интервенциональное УЗИ с транскутанным малокалиберным дренированием.

Список сокращений

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

ЖДП - жировая дистрофия печени

УЗИ - ультразвуковое исследование

СКТ - спиральная компьютерная томография

ВБА - верхнебрыжеечная артерия

ПДА - правая долевая ветвь печеночной артерии

ЛДА - левая долевая ветвь печеночной артерии

СПА - собственно печеночная артерия

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БРБ - билирубин

ЩФ - щелочная фосфатаза

ГГТ - гамма-глютамилтранспептидаза

ПТИ - протромбиновый индекс

МСМ - молекулы средней массы

МДА - малоновый диальдегид

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансплантация печени - оптимальное решение проблемы лечения заболеваний печени со смертельным прогнозом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, т. XII, №1, приложение 16, с. 43 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).

2. Родственная трансплантация печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, т. XII, №1, прил. 16, с. 44. (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).

3. Ортотопическая трансплантация печени, родственная трансплантация: опыт рнцх рамн // Материалы научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», г. Санкт-Петербург, 2002 г., с. 26-27 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Вабищевич А.В. и др.).

4. Радикальное хирургическое лечение альвеококкоза печени: обширная резекция, аутотрансплантация, ортотопическая трансплантация // Анналы хирургической гепатологии, 2002, т. VII, № 1, с. 282. (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Вабищевич А.В. и др.).

...