Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба

Коррекцию остаточных деформаций носа после устранения двусторонних расщелин проводили, используя описанные выше приемы и удлинение колумеллы раздвоенным лоскутом. При реконструкции верхней губы старались максимально восстановить ее анатомическую форму. Преддверие полости рта формировали, используя лоскуты слизистой оболочки центрального отдела верхней губы. Дефект, образовавшийся на внутренней поверхности губы, закрывали путем взаимного перемещения прямоугольных лоскутов, содержащих рубцово-измененные ткани красной каймы и слизистой оболочки. Кровоснабжение формируемого фильтрума сохранялось через мышечные мостики, соединяющие его с боковыми фрагментами.

Эффективность ринопластики определялась улучшением дыхания и степенью соответствия результата предоперационному планированию. 86% результатов операций практически соответствовали планируемым, 4% - просили внести изменения с учетом своих пожеланий. Незначительные отклонения размеров носа в пределах 1-2 мм принимались больными с пониманием и не вызывали отрицательных эмоций (рис. 5).

Рис. 5. Соответствие результатов вторичной ринохейлопластики планируемым при помощи компьютерного имиджа: 1 - пациенты хотели изменить предложенный компьютерный имидж с учетом своих пожеланий, 2 - практически полное соответствие результатов планируемому имиджу, 3 - результаты операции отличались от планируемых на компьютере

Предложенные способы вторичной ринохейлопластики позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с остаточными и вторичными деформациями носа и верхней губы и могут быть методом выбора для хирургов, занимающихся реабилитацией больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Выводы

Деформации лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефектом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц. Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица усугубляет развивающиеся с возрастом деформации лицевого скелета и носа.

Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия на рост и развитие верхней челюсти. Однако у 64,4% пациентов объём костного регенерата недостаточен для прорезывания или перемещения зубов в область расщелины.

Проведенные гистоморфологические исследования больших крыльных хрящей носа у детей показали, что рост хряща происходит аппозиционно и интерстициально. Не выявлено специфических зон их роста.

Первичные хирургические вмешательства по устранению расщелин верхней губы должны предусматривать одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа. Для перемещения уплощенного крыльного хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо проводить мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеется слой подкожных тканей, и разделить медиальные ножки, рассекая расположенную между ними рыхлую соединительную ткань. Мобилизация слизистой оболочки носа, интимно спаянной с надхрящницей, может привести к повреждению хряща и нарушению его роста в результате процессов рубцевания.

Первичная или вторичная ранняя костная пластика позволяет восстановить непрерывность верхней челюсти и создать условия для симметричного влияния этмоидальных и хрящевых центров роста носовой перегородки на развитие ее фрагментов, а также устранить порочное прикрепление и дисфункцию мимических мышц, что способствует более правильному развитию верхней челюсти и носа. Ортодонтическое лечение до операции направлено на нормализацию размеров верхней челюсти, а после нее - препятствует сближению костных фрагментов во время формирования костного регенерата, снижая риск возникновения микрогнатии.

Остаточные и вторичные деформации носа и верхней челюсти усугубляются в процессе роста пациентов. Предложена классификация деформаций лица, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца. Систематизация разнообразных деформаций челюстно-лицевой области облегчает их анализ и планирование реконструктивных операций.

Все деформации лица в зависимости от степени выраженности и сложности лечения разделены на шесть групп, для каждой из которых предложены стандарты комплексного лечения, показавшие свою высокую эффективность в 82,4% случаев.

Костные аутотрансплантаты из гребешка подвздошной кости и наружной кортикальной пластинки костей мозгового черепа, используемые при реконструктивных операциях на лицевом скелете, обладают преимуществами перед костными аллотрансплантатами. Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты костно-пластических операций и снизить вероятность рецидива деформации.

Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики и ринохейлогнатопластики, объединяющие традиционные методы челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и эстетической пластической хирургии. Предложен алгоритм выбора оперативных приемов, предусматривающих мобилизацию крыльных хрящей, коррекцию спинки и перегородки носа, устранение гипоплазии верхней челюсти, формирование кончика и крыльев носа. Высокая клиническая эффективность способов хирургического лечения обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия губы и мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплантатов как опорных структур и для контурной пластики.

Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование предполагаемых результатов повышают эффективность оперативных вмешательств и позволяет улучшить эстетические результаты лечения, в том числе с учетом пожеланий пациентов.

Практические рекомендации

Комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба следует начинать с периода новорожденности. Еще до оперативного лечения в большинстве случаев показана ортодонтическая коррекция положения фрагментов верхней челюсти. Первичную ринохейлопластику следует выполнять в возрасте 3-6 месяцев, уранопластику - в возрасте 1-3 лет. Необходимо постоянное взаимодействие хирурга и ортодонта до окончания роста и формирования лицевого скелета.

Первичная ринохейлопластика должна предусматривать восстановление анатомической формы верхней губы, фильтрума и его колонки на стороне расщелины, устранение дисфункции мимических мышц, коррекцию деформации носа методами, исключающими повреждение крыльных хрящей носа. Проведение периостопластики альвеолярного отростка во время первичного хирургического вмешательства снижает вероятность развития деформаций верхнего зубного ряда.

Вторичная костная пластика альвеолярного отростка может быть выполнена после ортодонтической нормализации размеров верхней челюсти до прорезывания постоянных зубов (3-6лет) или перед прорезыванием клыка (9-11 лет). При выраженной протрузии межчелюстной кости, не поддающейся ортодонтической коррекции, у детей старше 8 лет можно выполнить остеотомию сошника, репозицию межчелюстной кости с одновременной костной пластикой или остеосинтезом титановыми конструкциями. Восстановление непрерывности верхней челюсти способствует более правильному развитию средней зоны лица и уменьшает тяжесть деформации верхней челюсти и носа.

Для костной пластики альвеолярного отростка у детей следует использовать губчатую костную ткань гребешка подвздошной кости, у пациентов старше 14 лет при реконструктивных операциях на лицевом скелете применение краниальных аутотрансплантатов позволяет получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения. Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми винтами и мини-пластинами снижает их резорбцию в послеоперационном периоде.

Устранение деформации носа должно быть выполнено во время первичной хейлопластики, обычно в возрасте 3-6 месяцев Исключение составляет малозаметная асимметрия кожно-хрящевого отдела носа при неполных и скрытых расщелинах верхней губы, которая может быть исправлена позднее. Если устранить деформацию носа во время первичной ринохейлопластики не удалось или это вмешательство было отложено, корригирующая операция может быть выполнена в дошкольном возрасте (5-6 лет) или предпубертатном периоде (10-12 лет). Окончательная коррекция всех измененных структур носа с использованием приемов эстетической пластической хирургии (остеотомии носовых костей, применение шовных технологий и контурная пластика хрящевыми трансплантатами) проводится после завершения роста лицевого скелета (16 лет и старше).

Антропометрический анализ и компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям позволяют обеспечить высокий уровень точности вмешательств, а также предсказуемость исходов операций.

Для стандартизации учета и оценки результатов лечения детей с врожденными расщелинами лица можно использовать стандарты клинического обследования, рекомендованные общеевропейским проектом «Eurocleft». В этом случае можно произвести оценку результатов лечения центра в сравнении с любым из российских и европейских центров диспансеризации детей с врожденной патологии лица.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Первичная пластика верхней губы при врожденных двусторонних расщелинах // Стоматология. - 1991. - № 6. - С. 56-59.

2. Davydov B.N., Novosyelov R.D., Bessonov S.N. Primary Rhinocheiloplasty in Inborn Bilateral Clefts of the Upper Lip // 17 Congress of International Association for Maxillo-Facial Surgery: Abstracts. - St.-Petersburg, 1992. - P. 25.

3. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Вторичная ранняя ринохейлогнатопластика // Ученые института - практическому здравоохранению: Тезисы докладов научной конференции. - Тверь, 1992. - Т. I. - С. 31.

4. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы: Методические рекомендации. - Тверь, 1992. - 12 с.

5. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Способ пластики врожденных свищей нижней губы // Стоматология. - 1994. - № 1. - С. 52-53.

6. Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., Бессонов С.Н. Развитие принципов лечения врожденных пороков лица, разработанных А.А. Лимбергом, в Тверском мединституте // Материалы международной конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А.А. Лимберга. - СПб., 1994. - С. 32.

7. Бессонов С.Н., Лубашевский В.В. Комплексное лечение больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы научной конференции. - Тверь, 1994. - С. 12.

8. Бессонов С.Н., Танус М. Коррекция деформаций носа больных с врожденными расщелинами верхней губы // Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы научной конференции. - Тверь, 1994. - С.77.

9. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Первичная ринохейлопластика при двусторонних неполных расщелинах верхней губы // Стоматология. - 1994. - № 4. - С. 54-57.

10. Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., Бессонов С.Н., Лаврентьев А.А. Принципы лечения врожденных пороков лица, разработанные в Тверской медицинской академии // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: Сборник научных трудов. - Тверь, 1995. - С. 126-129.

11. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Патогенетическое обоснование хирургической коррекции врожденных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: Сборник научных трудов. - Тверь, 1995. - С. 148-154.

12. Лаврентьев А.А., Петруничев В.В., Давыдова З.И., Бессонов С.Н. Профилактика послеоперационных осложнений уранопластики и реабилитация больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: Сборник научных трудов. - Тверь, 1995. - С. 154-158.

13. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н., Лубашевский В.В. Вторичная ранняя костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти в комплексном лечении больных с двусторонними врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Стоматология. - 1996. - № 3. - С. 49-52.

14. Davydov B.N., Bessonov S.N. Secondary Early Osteoplasty of the Maxillar Alveolar Process in Multiple-Modality Treatment of Patients with Bilateral Clefts of the Upper Lip and Palate // Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - Vol. 101, N 7 / Abstracts. - P. 2021.

15. Бессонов С.Н. Диспансеризация и комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба: Методические рекомендации. - Ярославль, 1998. - 15 с.

16. Davydov B.N., Bessonov S.N. Primary Rhinocheiloplasty in Bilateral Incomplete Clefts of the Upper Lip // Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - Vol. 102, N 2 / Abstracts. - P. 286.

17. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 3. - С. 11.

18. Пшениснов К.П., Бессонов С.Н. Ринопластика: укрепление тканей носа хрящевыми аутотрансплантатами // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 3. - С. 16.

19. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика после врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 4. - С. 16-26.

20. Бессонов С.Н. Функциональная оценка отдаленных результатов оперативного лечения врожденных двусторонних расщелин верхней губы // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний. - Тверь, 1999. - С. 30-32.

21. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Хирургическое лечение остаточных и вторичных деформаций лица после устранения врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. - 1999. - № 1. - С. 74.

22. Бессонов С.Н. Антропометрический анализ лица в хирургии врожденных расщелин верхней губы // Стоматологические заболевания у детей: Сборник научных трудов. - Тверь, 2000. - С. 160-162.

23. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Ринохейлопластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка // Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков лица. - Тверь: Изд-во ТГМА. - 2000. - Гл. 5. - С. 95-113.

24. Бессонов С.Н. Вторичная ринохейлопластика после устранения врожденных расщелин верхней губы с использованием приемов пластической хирургии // Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков лица. - Тверь: Изд-во ТГМА. - 2000. - Гл. 10. - С. 189-207.

25. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных свищей нижней губы // Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков лица. - Тверь: Изд-во ТГМА. - 2000. - Гл. 11. - С. 208-209.

26. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Хирургическое лечение врожденных расщелин верхней губы и неба // Анналы пластической, реконструктивных и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. - 2000. - № 1. - С. 75-76.

27. Бессонов С.Н., Комлев В.Л., Филимендиков Ю.А. Остеосинтез титановыми мини-пластинами в хирургическом лечении травматических повреждений, врожденных и приобретенных деформаций лицевого скелета // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. - 2000. - № 1. - С. 76.

28. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика при врожденных двусторонних расщелинах верхней губы // Стоматология. - 2000. - № 5. - С. 54-58.

29. Бессонов С.Н. Использование титановых конструкций в черепно-челюстно-лицевой хирургии // Тезисы 2 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - М., 2001.- С. 67.

30. Bessonov S.N. Primary repair of the unilateral cleft lip nose // Российская ринология. - 2001. - № 2. - С. 92.

31. Bessonov S.N., Pshenisnov K.P. Secondary rhinocheiloplasty for unilateral and bilateral cleft lip // Российская ринология. - 2001. - № 2. - С. 93.

32. Бессонов С.Н. Первичная ринохейлопластика при врожденных односторонних расщелинах верхней губы // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии (г. Томск). - 2002. - № 1. - С. 17-20.

33. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Первичная ринохейлогнатопластика // Материалы 7 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2002. - С. 28.

34. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика при расщелинах верхней губы // Материалы 7 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2002. - С. 29.

35. Bessonov S.N. Secondary cleft lip and nose repair // Abstracts of the 2^nd World Cleft Congress. - Munich, Germany, 2002. - P. 46.

36. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Патогенез врожденных и вторичных деформаций среднего отдела лица у больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба и их коррекция первичной хейло-рино-гнатопластикой // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи: актуальные вопросы комплексного лечения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ, 2002. - С. 76-79.

37. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Костная пластика альвеолярного отростка в комплексном лечении больных с врожденными расщелинами верхней губы // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тезисы докладов 4 конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - Ярославль, 2003. - С. 159-160.

38. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Классификация деформаций средней зоны лица после устранения врожденных расщелин верхней губы и нёба // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: Материалы научно-практической конференции. - Тверь, 2004. - С. 93-96.

39. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Костно-пластические операции в комплексном лечении деформаций верхней челюсти при врожденных расщелинах верхней губы // Стоматология. - 2004. - Т. 83, № 3. - С. 46-50.

40. Пшениснова Е.С., Пшениснов К.П., Бессонов С.Н. Возрастные предпочтения ринопластики // Тезисы 3 международного симпозиума по эстетической медицине. - М.: CosmoPress, 2004. - С. 54.

41. Бессонов С.Н. Пластическая хирургия лицевого скелета: реконструктивные и эстетические аспекты // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. - 2004. - № 1. - С. 67-68.

42. Бессонов С.Н. Ринопластика при врожденных расщелинах верхней губы (Обзор) // Стоматология. - 2005. - Т. 84, № 3. - С. 64-67.

43. Bessonov S.N., Davydov B.N. The deformities of middle part of face in cleft lip and palate patients: Primary and secondary correction // Abstracts of 10^th congress ESPRAS. - Vena, 2005. - P. 69.

44. Бессонов С.Н. Формирование фильтрума при врожденных расщелинах верхней губы // Стоматология. - 2005. - Т. 84, № 4. - С. 29-32.

45. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Коррекция деформаций носа после устранения односторонних расщелин верхней губы // Российская ринология. - 2005. - № 3. - С. 35-38.

46. Бессонов С.Н. Хирургическое лечение деформаций носа при врожденных двусторонних расщелинах верхней губы (Обзор) // Российская ринология. - 2005. - № 3. - С. 43-45.

47. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Стандарты комплексного лечения пациентов с деформациями средней зоны лица, обусловленными врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии: Материалы 2 Всеукраинской научно-практической конференции. - Киев, 2006. - С. 8-9.

48. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Хирургическое лечение детей с врожденными односторонними расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи: актуальные вопросы комплексного лечения: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ, 2006. - С. 71-72.

49. Бессонов С.Н. Первичная и вторичная коррекция деформаций средней зоны лица у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. - 2006. - № 1. - С. 72-73.

50. Bessonov S.N., Ostanin A.V., Davydov B.N. Prevention and correction of velopharyngeal incompetence in cleft palate patients // Abstracts of International cleft lip and palate foundation conference. - Eastbourne, UK, 2006. - P. 2.

51. Бессонов С.Н., Гаврилова О.А. Обоснование необходимости специальной подготовки пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и дефектами твердого нёба к костно-пластическим операциям // Вклад ученых Тверской государственной медицинской академии в решение основных проблем стоматологии: Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА. - Тверь, 2006. - С. 90-95.

52. Бессонов С.Н. Ринопластика IV: Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы // Избранные вопросы пластической хирургии. - 2007. - Т. 1, № 15. - 44 с.

53. Бессонов С.Н., Останин А.В., Давыдов Б.Н., Петруничев В.В. Профилактика и лечение небно-глоточной недостаточности у пациентов с врожденными расщелинами неба // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. - 2007. - № 1. - С. 92.

Размещено на Allbest.ru