Реанимация и интенсивная терапия больных в остром периоде комы

Рис. 11 Изменения показателей гемоликвородинамики у больных в коме перфузионного характера

Скорость кровенаполнения на стороне очага поражения была ниже на 9,7%; объем кровенаполнения и тонус сосудов головного мозга выше результатов разработанной терапии на 21,6% и 15,2% соответственно, а коэффициент асимметрии был больше в 1,5 раза.

В ликворе только на фоне общепринятой терапии до 10-х сут определялся субкомпенсированный метаболический ацидоз, а содержание промежуточных продуктов ПОЛ в крови превышало показатели при разработанной терапии в среднем на 12,4%.

После 10-х сут острого периода комы разработанная терапия ускоряла снижение степени тяжести комы на 3 балла, уменьшала органные дисфункции в среднем на 44,2% быстрее. В гемоликвородинамике на фоне общепринятой терапии нарушения преобладали по САД на 16,6%, по МОС на 22,7%, по СИ на 20,9%, ВЧД на 45,3%, ЛД на 19,8%. Тонус сосудов на стороне очага поражения превышал показатель при разработанной терапии на 20,1%, объем кровенаполнения был больше на 24,7%.

В артериальной и венозной крови на фоне общепринятой терапии наблюдались компенсированный смешанный алкалоз и сохраняющийся метаболический ацидоз в ликворе. При разработанной терапии описанные нарушения достоверно не определялись. На фоне общепринятой терапии содержание лактата в венозной крови превышало контрольные значения в 2 раза, КФК-ВВ - в 1,4 раза. В ликворе содержание глюкозы было на 31,5% выше, чем при разработанной терапии. Содержание конечных продуктов ПОЛ в крови при разработанной терапии было на 14,7% меньше, чем на фоне общепринятой терапии.

У больных в комах перфузионного характера при разработанной терапии положительные сдвиги на ЭЭГ наблюдались в уменьшении медленноволновых ритмов, стойко сохранявшихся в патологических очагах и в непораженных участках головного мозга при общепринятой терапии.

С присоединением вторичных нарушений в соматогенной стадии острого периода комы начинается формирование синдрома множественной органной дисфункции (СМОД). СМОД сопровождает кому различной степени тяжести, а в стадии декомпенсации требует применения функциональных протезов, позволяющих выиграть время для наращивания интенсивной терапии. Выявленные особенности функционально-биохимических нарушений, в частности, скоротечность, вытекающая из метаболизма тканей головного мозга, определяют необходимость раннего применения функциональных протезов, не дожидаясь развития взаимного отягощения. Известно, что высокий уровень рСО₂, низкий уровень рО₂, высокая активность ПОЛ, прогрессирующее нарастание мочевины, креатинина являются мощными вторичными повреждающими факторами для ткани головного мозга. Данные обстоятельства указаны и в проведенном исследовании, поэтому функциональные протезы должны применяться по относительным показаниям, с учетом прогноза течения и исхода комы.

При высокой вероятности прогностического критерия неблагоприятного исхода у больных в коме респираторную поддержку начинали как можно раньше. При комах I-II степеней тяжести ИВЛ применяли в 53,2%, а при комах III-IV - в 85,7% наблюдений. Аналогичная тактика использовалась при применении ГБО, которая проводилась в 24,2% наблюдений у больных в комах I-II степени тяжести и в 33,7% при комах III-IV степенях тяжести. Нарушений выделительной функции у больных в комах наблюдалось значительно меньше, однако гемодиализ требовался в 12,4% при комах I-II степеней и в 19,1% у больных в комах III-IV. Кроме того, указанные выше функциональные протезы сами являются агрессивными технологиями. Эфферентные методы детоксикации требуют применения гепарина в гемофильной дозе, что усиливает нарушения в системе гемостаза, увеличивает ПОЛ, может изменять и другие нарушения. Подобное влияние наблюдается при гипероксии в условиях ГБО. Учитывая все это, указанные функциональные протезы применяли в щадящем режиме: ИВЛ - в приспособительных оптимальных режимах, ГБО - в щадящем режиме 1,1-1,2 ата, эфферентные методы - с минимальной дозой гепарина.

Коррекция первичных метаболических нарушений в одной группе, нормализация гемоликвородинамики и мозгового кровотока как первичных нарушений в другой группе, достоверно снижали частоту функциональных нарушений на 19,4%. На фоне раннего щадящего применения функциональных протезов использование лекарственных средств по приоритетным направлениям способствовало уменьшению степени тяжести комы, восстановлению биохимических нарушений, что снижало частоту показаний к замещению и протезированию функциональных систем в среднем на 14,8%. Разработанные прогностические критерии течения и исхода комы позволили своевременно определить характер вторичных нарушений и превентивно вносить соответствующие изменения в интенсивную терапию (рис. 12).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 12Алгоритм интенсивной терапии больных в остром периоде комы

Полученные в ходе исследования удобные классификации комы, ее стадий и особенностей, правильный выбор приоритетного направления в интенсивной терапии достоверно улучшали клиническую картину у больных в остром периоде комы, расширяли возможности для дальнейших изменений в лечении. Более полная информация о коме как о патологическом процессе значительно ускорила и оптимизировала лечебную тактику при коме, повысила эффективность проводимой интенсивной терапии. Стабилизация в функциональных системах, нормализация биохимического равновесия ускоряли снижение степени тяжести комы на 2-е сут и способствовали более раннему восстановлению сознания на 1,5 сут. При восстановлении сознания процессы нормализации сохранившихся нарушений протекали быстрее, что позволяло выполнить перевод больного в профильные отделения на 3 сут раньше (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в коме по исходу при различных терапевтических подходах

Таким образом, разработанная концепция нарушений перфузионно-метаболических отношений патогенеза комы, созданные на ее основе диагностический алгоритм и тактика интенсивной терапии позволяют снизить летальность в среднем на 18,5% и улучшить результаты лечения у больных в коме различного генеза.

ВЫВоды

1. Для определения направления диагностического поиска при поступлении у больных в коме с тяжелым поражением головного мозга неясного генеза необходимо учитывать этиологию комы и характер первичных патогенетических нарушений, преобладающих в конкретном возрастном интервале.

2. При определении приоритетного направления интенсивной терапии у больных в остром периоде комы целесообразно разделять больных в коме с первичными метаболическими и первично перфузионными нарушениями на основе разработанной этиопатогенетической классификации ком.

3. У больных в остром периоде комы на различных этапах необходимо определение раннего (РИП) и позднего (ПИП) индекса прогноза по разработанным формулам с использованием основных критериальных показателей развития и течения комы.

4. Для оптимизации тактики ведения больных в остром периоде комы различного генеза по разработанному диагностическому алгоритму целесообразно определить характер преобладающих патогенетических нарушений, чтобы в соответствии с алгоритмом интенсивной терапии осуществить выбор приоритетного направления в терапевтическом подходе.

5. При комах метаболического характера приоритетным направлением в комплексной интенсивной терапии является применение нейротропных препаратов, энергодающих субстратов (неотон 30 мг/кг/сут внутривенно инфузоматом, или АТФ 4 мл/сут внутривенно инфузоматом). При появлении признаков восстановления электрофизиологической активности на ЭЭГ необходимо отдать предпочтение препаратам, стимулирующим структуры головного мозга: ингибиторам фосфодиэстеразы и антагонистам аденозина (инстенон 2 мл/сут внутривенно медленно через инфузомат) в утренние часы.

6. В интенсивной терапии ком перфузионного характера необходимо в первую очередь применение вазотропных средств: производных барвинка (кавинтон 20 мг/сут внутривенно через инфузомат), ксантинов (трентал 10 мл/сут внутривенно, эуфиллин 1 г/сут внутривенно через инфузомат).

7. В комплексе интенсивной терапии острого периода комы, особенно при переходе цереброгенной стадии в соматогенную, независимо от генеза, необходимо применение по относительным показаниям функциональных протезов в щадящих режимах, в первую очередь ИВЛ, ГБО, методов экстракорпоральной детоксикации.

СПИСОК РАБОТ, оПУБЛИКованных ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности инфекционных осложнений и антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым поражением головного мозга / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, В.В.Щуковский, Л.М. Александрович // Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения в инфекционной патологии и организация помощи инфекционным больным: Сб. науч. трудов. Саратов: Изд-во СГМУ, 2000. С. 39-40.

2. Гипероксия при лечении передозировки наркотических средств / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, Л.М.Александрович, П.А.Алипов // Гипербарическая медицина. 2000. № 1. С. 24-25.

3. Современный подход к интенсивной терапии коматозных состояний токсического генеза у детей / А.В.Кулигин, Г.Г.Жданов, В.В.Щуковский, Л.М.Александрович // Материалы конгресса педиатров России. М.: Медицина, 2000. С. 111-112.

4. Некоторые механизмы адаптации системы гемостаза в условиях гипероксии у больных с заболеваниями головного мозга / А.В. Кулигин, В.В.Щуковский, А.М.Фисун, И.М.Соколов // Материалы Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб.: Невский диалект, 2000. С. 356.

5. Кулигин, А.В. Современные методы интенсивной терапии у больных в коматозных состояниях / А.В.Кулигин, Г.Г.Жданов, Д.Е. Кузнецов // Неотложные состояния в медицине: Сб. научных трудов: - М.: Изд-во Мин. обороны РФ, 2001. С. 157-158.

6. Кулигин, А.В. Оптимизация искусственного питания у больных в коматозных состояниях различного генеза / А.В. Кулигин, Е.Ю. Упрямова // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 64-й науч.практ. конф. молодых специалистов СГМУ. Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. С. 19-20.

7. Кулигин, А.В. Некоторые аспекты интенсивной терапии коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Вестник интенсивной терапии. 2003. №3. С. 40-44.

8. Кулигин, А.В. Интенсивная терапия коматозных состояний / А.В. Кулигин, В.В.Щуковский, Л.М.Александрович // Материалы VII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2003. С. 289-291.

9. Кулигин, А.В. Алгоритм интенсивной терапии коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Анестезиология и реаниматология. 2004. №3. С. 19-20.

10. Кулигин, А.В. Современный взгляд на интенсивную терапию коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, Л.М.Александрович // Реаниматология. Ее роль в современной медицине: Материалы Всерос. науч. конф. М.: Медицина, 2004. С. 162-163.

11. Кулигин, А.В. Гипербарическая оксигенация у больных в комах при гестозах и эклампсии / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Вестник интенсивной терапии. 2004. №4. С. 67-69.

12. Кулигин, А.В. Нутритивная поддержка у больных в остром периоде коматозных состояний / А.В. Кулигин, Т.А. Кочелаева // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 66-й весенней науч.практ. конф. молодых специалистов СГМУ. Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. С. 15.

13. Кулигин, А.В. Общие принципы интенсивной терапии коматозных состояний у детей / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Общая реаниматология. 2005. №2. Т.1. С.70-74.

14. Кулигин, А.В. Изменения процессов перекисного окисления липидов у больных в коматозных состояниях / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Вестник ВолГМУ. 2005. №2. С.59-63.

15. Кулигин, А.В. Изменения в системе гемостаза у больных в комах / А.В. Кулигин, А.О. Хоженко // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 66-й весенней науч.практ. конф. молодых специалистов СГМУ. Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. С. 213.

16. Кулигин, А.В. Алгоритм интенсивной терапии коматозных состояний (новые подходы) / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов, А.О. Хоженко // Вестник интенсивной терапии. 2006. №5. С. 44-47.

17. Кулигин, А.В. Патогенетические особенности в интенсивной терапии коматозных состояний различного генеза / А.В. Кулигин, А.О. Хоженко // Х Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов. СПб.: Невский диалект, 2006. С. 457-458.

18. Кулигин, А.В. Пути оптимизации интенсивной терапии у больных в коматозных состояниях / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов, А.О. Хоженко // Актуальные проблемы современной медицины: Сб. науч. работ. Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. С. 251-255.

19. Кулигин, А.В. Нарушения в системе гемостаза у больных в коматозных состояниях при различных исходах / А.В. Кулигин, А.О. Хоженко // Аспирантские чтения: Материалы межрегион. конф. Вып. 1. Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. С. 103.

20. Изменения в системе гемостаза у больных при комах различного генеза в зависимости от исхода заболевания / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, В.В.Щуковский, А.О. Хоженко // Вестник интенсивной терапии: приложение. 2007. №5. С. 28-29.

21. Кулигин, А.В. Некоторые аспекты патогенеза формирования коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, А.О. Хоженко // Вестник интенсивной терапии: приложение. 2007. №5. С. 29.

22. Кулигин, А.В. Особенности функциональных нарушений у больных в остром периоде комы / А.В. Кулигин, А.О.Хоженко // Вестник ВолГМУ. 2008. №1. С.75-78.

Размещено на Allbest.ru