Особенности клинико-лабораторного обследования и ведения больных сифилисом в сочетании с вирусными гепатитами и туберкулезом

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Особенности клинико-лабораторного обследования и ведения больных сифилисом в сочетании с вирусными гепатитами и туберкулезом

Афонин Александр Вячеславович

Москва 2008

Работа выполнена в отделе дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, КВД г. Балашиха и КВД г. Электросталь

Научный консультант

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Молочков Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Бутов Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Лосева Ольга Казимировна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр., д. 49.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Список сокращений

АГ - антиген

БЛПР - биологически ложноположительные реакции

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КЛ - кардиолипин

КП - коэффициент позитивности

МИС - моноинфекция сифилиса

МКАТ - моноклональные антитела

НТТ - нетрепонемный тест

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РМП - реакция микропреципитации

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

РСК - реакция связывания комплемента

СИС - смешанная инфекция сифилиса

СМЖ - спинномозговая жидкость

СП - секрет простаты

СФЖ - сексуальная формула женщин

СФМ - сексуальная формула мужчин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭТ - эякулят

Актуальность проблемы

сифилис вирусный гепатит туберкулез

Общие механизмы распространения заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП) часто ведут к одновременному инфицированию больного несколькими возбудителями бактериальной и вирусной природы (Дмитриев Г.А., 1986; Родионов А.Н., 1997; Скрипкин Ю.К. и др., 2001; Молочков В.А., 2001). Эти инфекции часто сочетаются друг с другом, взаимно утяжеляя картину заболевания, а также затрудняя клинико-лабораторное обследование и лечение больных (Ндикурийо Венан, 1996; Терновская О.А., 1997; Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2007). Высокие темпы распространения таких заболеваний, с тенденцией к охвату все более значительных групп населения диктуют необходимость коренного пересмотра комплекса мер по предупреждению, выявлению и лечению смешанных социально-значимых инфекций (Терновская О.А., 1997; Нестеров А.С., 2001; Varghese B. еt al., 2002).

Высокий уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП в России 90-х годов прошлого столетия выявил значительные проблемы в клинико-лабораторной диагностике и лечении пациентов. Основополагающие методы обследования на сифилис (КСР, РИТ) по основным критериям: чувствительность, специфичность, воспроизводимость, пропускная способность и др. в настоящее время не соответствуют современным задачам сифилидологии, а субъективизм и «человеческий фактор» при проведении лабораторных исследований является во многих случаях причиной недостоверных диагнозов, особенно при сочетанных инфекциях, что, в свою очередь, приводит к назначению неадекватной терапии, рецидивам заболевания и так называемой «серорезистентности» (Лосева О.К., 1997; Дмитриев Г.А, 1999, 2001, 2004; Аковбян В.А., 2001; Фриго Н. В., 2001; Петухова И.И., 2002).

Наряду с сифилисом и урогенитальными ИППП, в России отмечен существенный рост такой социально значимой инфекции, как туберкулез (Голышевская В.И., 2002; Кучеров А.Л., 2003), которым, по данным ВОЗ, в мире страдает около 2,5 миллиардов. Количество ежегодно заболевающих туберкулезом составляет 10 - 12 миллионов, а умерших - 4 - 5 миллионов человек (Weinstock H. et al., 2004). Туберкулез не ликвидирован даже в социально благополучных, развитых странах.

Вирусные гепатиты играют одну из основных ролей в формировании хронических поражений печени, таких как хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярный рак. По данным ВОЗ, в мире насчитывается от 170 до 200 млн. человек, имеющих иммунологические маркеры гепатитов В и С и каждый 33-й житель планеты является носителем этих вирусов (Чернышева Л.М., 2003). С учетом роста заболеваемости и распространением наркомании, проблема профилактики, диагностики и лечения парентеральных вирусных гепатитов, а также вирусов В и С, возможно передаваемых половым путем, становится одной из ведущих в инфекционной патологии в России (Ивашкин В.Т., 2001; Омариева Э.Я., 2004).

Проблема диагностики сочетанных ИППП, вызванных ассоциациями бактериальных и вирусных патогенных возбудителей, весьма актуальна и решается с помощью многочисленных методов лабораторной диагностики. Так, за рубежом широкое распространение получили высокотехнологические методы обследования пациентов на основе ИФА и его модификаций, важным преимуществом которых является возможность получения достоверных результатов по целому спектру возбудителей. Одновременное первичное обследование пациентов с подозрением на сочетанные: сифилис, гепатиты, туберкулез и урогенитальные инфекции с помощью ИФА позволит произвести скрининг значительных групп населения в эпидемических очагах. Количественный учет результатов, быстрота выполнения анализа, объективная интерпретация данных позволяют использовать этот метод в практическом здравоохранении.

Важной и нерешенной задачей является оптимизация терапевтического подхода при смешанной инфекционной патологии: сифилис, туберкулез, гепатиты. При этом следует учитывать, что лечение заболеваний, обусловленных присутствием одновременно нескольких патогенных возбудителей, должно проводиться с учетом взаимодействия препаратов, не являющихся антагонистами, под строгим и регулярным наблюдением специалистов соответствующего профиля (дерматовенеролог, фтизиатр, гепатолог и др.), а в силу длительного применения сильнодействующих лекарственных препаратов, весьма целесообразным является строгий лабораторный контроль за функционированием органов и систем организма больного (Писклакова Т.П. и др., 2000; Сабаев М.И. и др., 2004).

Таким образом, создание и внедрение научно обоснованного алгоритма обследования и ведения пациентов с сифилисом в сочетании с туберкулезом и гепатитом является насущной необходимостью в сопредельных областях медицины - дерматовенерологии и инфектологии.

Цель исследования

Разработка алгоритма клинико-лабораторного обследования и ведения больных сифилисом в сочетании с социально значимыми бактериально-вирусными инфекциями: туберкулезом и вирусными гепатитами (В, С).

Задачи исследования

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации по сифилису и другим социально значимым бактериально-вирусным инфекциям (вирусным гепатитам, туберкулезу) в Московской области на примере Балашихинского района и г. Электросталь.

2. Изучить особенности клинического течения сифилиса в сочетании с туберкулезом и вирусными гепатитами В и С.

3. Изучить особенности динамики серологических показателей у больных сифилисом в сочетании с туберкулезом и вирусными гепатитами В и С.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения больных сифилисом в сочетании с туберкулезом и вирусными гепатитами B и C.

5. Провести анализ отдаленных результатов (3 года) лечения больных сифилисом в сочетании с туберкулезом и вирусными гепатитами.

6. Определить возможные причины серорезистентности при лечении сифилиса в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки по таким социально значимым инфекциям, как туберкулез и вирусные гепатиты.

Научная новизна

Впервые:

1. Изучены социально-эпидемиологические характеристики смешанных социально значимых инфекций (сифилис, туберкулез, вирусные гепатиты (В и С));

2. Изучено течение сифилиса при его сочетании с вирусными гепатитами и туберкулезом;

3. Предложен алгоритм обследования больных сифилисом с учетом одновременного наличия гепатита, туберкулеза или обеих инфекций с помощью ИФА;

4. Определены клинико-лабораторные критерии диагностики сифилиса при его сочетании с туберкулезом и вирусными гепатитами;

5. Проведено сравнительное изучение концентрации пенициллина в плазме крови и спинномозговой жидкости больных сифилисом в сочетании с туберкулезом и вирусными гепатитами при лечении бензатинбензилпенициллином и прокаин-пенициллином, а также концентрация цефтриаксона в плазме крови и ликворе при лечении сифилиса в сочетании с вирусными гепатитами (В и С) и туберкулезом;

6. Разработаны протоколы лечения сифилиса при его сочетании с вирусными гепатитами (В и С) и туберкулезом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значительный уровень заболеваемости вирусными гепатитами В, С и туберкулезом, а также увеличение в связи с этим доли сифилиса, протекающего как смешанная инфекция приводит к взаимному отягощению течения каждого заболевания, что существенно сказывается на характере клинических проявлений (увеличение числа скрытого сифилиса), результатах серологических реакций (увеличение частоты серорезистентности), что диктует необходимость разработки нового диагностического алгоритма и тактики ведения таких больных, а именно: в обязательный алгоритм обследования должен входить ИФА, как основной высокочувствительный и высокоспецифичный диагностический тест, отличающийся простотой, удобством, автоматизированным учетом результатов и высокой пропускной способностью.

2. Пациентов с сифилисом, страдающих вирусными гепатитами и/или туберкулезом, следует вести совместно с фтизиатром и/или гепатологом и одновременно с предпочтительным назначением пенициллинов средней дюрантности (прокаин-пенициллин) и цефтриаксона, обеспечивающих трепонемоцидную концентрацию в сыворотке крови и ликворе, назначать терапию, направленную на лечение вирусных гепатитов и/или туберкулеза, что снижает частоту развития серорезистентности и сокращает экономические затраты, связанные с проведением дополнительного лечения.

3. Клинико-серологическими критериями эффективности лечения следует признать негативацию или снижение титров РМП (RPR и др.) в 4 раза и тенденцию к снижению титров ИФА в течение 1 - 1,5 года после окончания полноценного курса специфической терапии.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

1. Установлено, что в настоящее время сифилитическая инфекция в 12,6 % случаев протекает в ассоциации с туберкулезом и вирусными гепатитами В, С.

2. На основе изучения эпидемиологии сифилиса и его сочетания с туберкулезом и вирусным гепатитом, а также клинического, биохимического, рентгенологического, ультразвукового, серологического исследования, анкетирования пациентов разработан комплекс клинико-лабораторного обследования, тактики ведения и методов лечения больных сифилисом с туберкулезом и вирусными гепатитами.

3. Предложенный алгоритм ведения больных СИС, заключающийся в увеличении доз, кратности введения антибиотиков и комплексное применение антивирусных и противотуберкулезных средств, продемонстрировал высокую эффективность терапии сифилиса.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями научных исследований отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА и является фрагментом темы «Совершенствование методов диагностики и лечения инфекций передаваемых половым путем, опухолей кожи, тяжелых системных заболеваний» (№ госрегистрации 01.200.118798).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях ММА им. И.М. Сеченова «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии» (Москва, 2001 - 2006), Международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Москва - Тула, 2002); конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии» (Москва - Тула, 2002); Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сесксопатологии» (М., 2002, 2003); научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем» (2003); XII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (М., 2007); научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального Федерального округа РФ «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза» (М., 2007), VII Всероссийская научно-практическая конференция «Социально значимые заболевания. Диагностика. Терапия и профилактика» (М., 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе 1 учебное пособие.

Структура работы

Диссертация изложена на 202 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 91 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 260 источников, из которых 156 отечественных и 104 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В период с 1997 по 2006 г. под нашим наблюдением находился 4521 человек (табл. 1).

Таблица 1. Краткая характеристика обследованных

Группы больных	Общее количество (n=4521) из них:
Сифилис (основная группа)	1069 больных
Сифилис (группа сравнения)	1451 больной (1244 чел. в г. Электросталь; 207 чел. в г. Балашиха)
Половые контакты	420 чел (277 заболевших сифилисом, вошли в основную группу)
Вирусный гепатит	486 больных
Туберкулез	1095 больных

Обследовано и пролечено, согласно разработанным нами алгоритмам, 1069 больных сифилисом, 498 мужчин и 571 женщин в возрасте от 14 до 60 лет, из которых у 639 был сифилис в виде моноинфекции (МИС - группа), у 430 - в виде смешанной инфекции (СИС - группа).

Группу сравнения составляли 207 больных, состоявших на учете в КВД г. Балашиха, которые по разным причинам не были обследованы и не получали лечения по поводу сифилиса по разработанным нами алгоритмам обследования и лечения, и 1244 больных сифилисом, состоявших на учете в КВД г. Электросталь, ближайшего соседа г. Балашиха (где контингент больных по социальному и демографическому показателю примерно одинаковый).

Обследованы 420 половых контактов 122 больных сифилисом (58 мужчин и 64 женщины) - 200 мужчин и 220 женщин в возрасте от 15 до 56 лет (г. Балашиха), из которых 277 заболевших вошли в основную группу.

С целью изучения влияния вирусных гепатитов и туберкулеза на возникновение биологически ложноположительных РМП с помощью ИФА при сифилисе было обследовано 486 больных вирусным гепатитом в возрасте от 21 до 43 лет (235 мужчин и 251 женщина) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных вирусным гепатитом по полу

Тип гепатита

А (n=131)

В (n=162)

С (n=108)

АВ (n=21)

АВС (n=28)

ВС (n=26)

Неясной этиологии (n=10)

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

Число больных

69

62

95

67

35

73

10

11

12

16

9

17

5

5

Под наблюдением также находились 1095 больных туберкулезом в возрасте от 21 года до 67 лет (603 мужчины и 492 женщины) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных туберкулезом по полу

Форма туберку-лёза	Легочный туберкулёз (n=51)	Внелегочный туберкулез
		Туберкулёзный спондилит (n=316)	Туберкулёзный артрит (n=248)	Мочеполовой туберкулёз (n=386)	Туберкулёз лимфоузлов (n=94)
	м	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
Число больных (n=1095)	51	169	147	142	106	203	183	38	56

У всех больных МИС и СИС группы было проведено сравнительное изучение клинических проявлений сифилитической инфекции. Для сравнительного изучения спинномозговой жидкости больных с моно- и смешанной сифилитической инфекцией из группы больных сифилисом (1069 больных) было обследовано 124 пациента в возрасте от 26 до 49 лет, которые были разделены на 6 групп (табл. 4).

Таблица 4. Распределение по полу больных с моно- и смешанной сифилитической инфекцией, у которых проводили изучение спинномозговой жидкости

Группа	Заболевание	Пол	Число больных	Всего
1	Моноинфекция сифилиса	м	10	19
		ж	9
2	Сифилис + внелегочный туберкулез	м	7	12
		ж	5
3	Сифилис + вирусный гепатит	м	10	21
		ж	11
4	Вирусный гепатит	м	12	22
		ж	10
5	Сифилис + вирусный гепатит и туберкулез	м	7	11
		ж	4
6	Внелегочный туберкулез	м	28	39
		ж	11
Всего	124

Лечение сифилиса проводилось в соответствии с методическими рекомендациям по лечению и профилактике сифилиса, а также приказом МЗ РФ от 25.07.2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис».

Нами было проведено сравнительное изучение эффективности прокаин-пенициллина, бензатинбензилпенициллина и цефтриаксона у больных сифилисом, страдающих вирусными гепатитами и туберкулезом.

Для изучения концентрации пенициллина и цефтриаксона в сыворотке крови и ликворе было обследовано 8 пациентов с МИС и 127 пациентов с СИС при внутримышечном введении 2,4 млн ЕД бензатинбензилпенициллина; 8 пациентов с МИС и 142 с СИС при внутримышечном введении 1,2 млн ЕД прокаин-пенициллина; 8 пациентов с МИС и 72 пациента с СИС при внутримышечном введении 1,0 цефтриаксона; 8 пациентов с МИС и 13 пациентов с СИС при внутримышечном введении 2,0 цефтриаксона.

Определение концентрации препаратов производилось с помощью жидкостного хроматографа Agilent 1200 series (USA).

Все больные были обследованы:

- для диагностики сифилиса методом ИФА с определением в сыворотке крови Ig M, Ig G с использованием тест-системы РекомбиБест антипаллидум ЗАО «Вектор Бест».

- для диагностики вирусного гепатита В, С методом ИФА с определением в сыворотке крови Ig M, Ig G (определение вируса гепатита В осуществлялось при помощи диагностической иммуноферментной тест-системы «Вектогеп В НВs-антиген», определение вируса гепатита С осуществлялось с помощью диагностической иммуноферментной тест-системы РекомбиБест анти-ВГС).

- для диагностики туберкулеза ИФА с определением в сыворотке крови Ig M, Ig G (циркулирующие противотуберкулезные антитела определяли в тест-системе «Антитуб Москва», в которой в качестве антител использовали суспензию гамма-облученной биомассы H 37 RW).

- Пробу Манту выполняли согласно приказу МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».

Всем больным было произведено биохимическое исследование крови: определение АлАТ и АсАТ при помощи биохимического анализатора «МАРС» (Южная Корея), наборов «Диаком» и полуавтоматического анализатора для клинической химии «Visual», Bio Merieux (Франция).

УЗИ печени всем больным проводилось с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Toshiba» SSH-90A (Япония) и GE RT50 (США).

Для выявления туберкулезной инфекции всем больным производилось флюорографическое исследование.

Сравнительное изучение сексуального поведения 575 пациентов МИС и СИС групп (340 мужчин и 235 женщин) изучались с помощью анкеты «Сексуальная формула мужчины и женщины» (Васильченко В.Г., 1990).

Результаты исследования были обработаны методами вариационной статистики с использованием критериев t и ч2.

Результаты и их обсуждение

Эпидемиологическая ситуация

В ходе исследования установлено, что с 1997 по 2006 год в Московской области было зарегистрировано 83 611 случаев сифилиса. В Балашихинском районе Московской области с 1997 по 2006 г. было зарегистрировано 1549 больных сифилисом, причем с 1997 г. на фоне снижения заболеваемости сифилисом отмечалась тенденция к увеличению удельного веса скрытых форм этой инфекции.

В ходе эпидемиологического исследования было установлено, что, начиная с 1997 года, в Московской области отмечается увеличение удельного веса больных сифилисом, протекающим в виде смешанной инфекции с туберкулезом и/или вирусными гепатитами в 2,3 раза (с 5,4 % в 1997 г. до 12,6 % в 2006 г.).

Заболеваемость туберкулезом в Московской области с 1997 по 2006 год, напротив, имела тенденцию к повышению. Количество лиц, впервые взятых на учет по туберкулезу, выросло на 10 %, однако с 2002 по 2005 г. отмечалось некоторое снижение интенсивного показателя заболеваемости с 58,84 до 52,20 (на 100 000 населения).

Интенсивный показатель (на 1000 чел.) заболеваемости вирусным гепатитом В в Московской области с 1997 по 2006 г. увеличился с 1,5 до 5,55, а вирусным гепатитом С - с 4,2 до 16,98.

Из 1069 больных, вошедших в наше исследование, сифилитическая инфекция протекала как смешанная у 430 (40,2 %). Средняя длительность инкубации сифилиса была равна 4 неделям. У больных МИС (59,8 %) длительность инкубационного периода в среднем составила 4,4 ± 0,3 недели (от 2,5 до 6,3 недель), СИС - 3,3 ± 0,2 недели (от 2,3 до 5,1 недель, p<0,05), причем наиболее коротким он был у больных с активным туберкулезом (3,1 ± 0,1 недели, p<0,05). Присутствие в организме вируса гепатита В также укорачивало инкубационный период до 3,7 ± 0,2 недели (p>0,05).

Как следует из таблицы 5, у больных с МИС преобладали одиночные, язвенные шанкры, в то время как у пациентов с СИС шанкры чаще были эрозивными и множественными. Сифилитический лимфаденит и полиаденит чаще наблюдали при МИС, чем при СИС, а экстрагенитальные шанкры при СИС. У больных МИС группы чаще встречались узелковые и розеолезные высыпания. Сифилитическая алопеция чаще наблюдалась при СИС.

При обследовании половых контактов (420 человек) 122 больных сифилисом у 277 (66 %) были выявлены положительные значения РМП и ИФА.

В группе заболевших после сексуальных контактов с больными сифилисом значительно чаще по сравнению с группой не заболевших, в качестве сопутствующей инфекции выявлялись туберкулез, вирусные гепатиты В, С, ВС, сочетание гепатита и туберкулеза (4,0, 14,8, 1,1 % соответственно, p<0,05).

Полученные данные позволяют предполагать, что туберкулез и вирусный гепатит могут рассматриваться в качестве факторов, способствующих инфицированию бледной трепонемой.

Таблица 5. Сравнительная характеристика проявлений сифилиса в МИС и СИС группах

Клинические проявления	Группы
	МИС (n=639)	СИС (n=430)
	%	абс.	%	абс.
Эрозивные шанкры	39	249	67*	286
Язвенные шанкры	61	390	33*	142
Множественные шанкры	24	153	36	154
Экстрагенитальные шанкры	12	77	18	77
Осложненные шанкры (баланопостит, фимоз, парафимоз)	4	26	13*	55
Регионарный лимфаденит	23	147	18	77
Полиаденит	28,5	182	19	81
Сифилитическая розеола	53	339	33*	142
Узелковые сифилиды	46	294	31	132
Сифилитическая алопеция	8	51	14	60

* - достоверность различия (p<0,05).

С целью изучения особенностей изменения СМЖ у больных с моноинфекцией сифилиса и смешанной сифилитической инфекцией, что является маркером активности и тяжести инфекционного процесса, было обследовано 124 пациентов в возрасте от 26 до 49 лет. Больные были разделены на 6 групп (табл. 4, 6).

Из 19 больных с МИС только у 1 (5,3 %) были патологические изменения в спинномозговой жидкости, из 39 больных внелегочным туберкулезом у 2 (5,1 %), а среди 22 больных вирусными гепатитами изменения в ликворе не наблюдались.

В то же время в группе больных сифилисом и туберкулезом патологические изменения в ликворе наблюдались в 25,0 % случаев, среди больных сифилисом и гепатитом - в 23,1 %, среди больных сифилисом, туберкулезом и гепатитом - в 33,3 %, причем изменения в спинномозговой жидкости отмечались у больных ранними формами сифилиса.

Таблица 6. Результаты исследования спинномозговой жидкости больных МИС и СИС

Показатель	Группа
	1	2	3	5	6
Положительная РМП	17	12	21	11	0
Положительный результат ИФА Ig MG	17	12	21	11	0
Цитоз	до 12 (n=1)	до 25 (n=3)	до 25 (n=6)	до 25 (n=2)	до 12 (n=2)
Содержание хлоридов, ммоль/л	< 115 (n=1)	< 112 (n=3)	<110 (n=6)	< 112 (n=2)
Концентрация белка, г/л	незначительное повышение (n=1)	до 0,6 (n=3)	до 0,6 (n=6)	до 0,6 (n=2)	до 0,6 (n=2)

Следовательно, у больных с моноинфекцией сифилиса, асимптомный менингит, как фактор более тяжелого течения сифилиса выявляется значительно реже (в среднем 3,5 %) или отсутствует, в то время как у больных сифилисом, одновременно страдающих вирусными гепатитами и/или туберкулезом, эта патология возникает значительно чаще (в среднем 27,1 %), в т.ч. на ранних стадиях сифилиса. Сочетание сифилиса с туберкулезной инфекцией дает признаки асимптомного менингита чаще, чем сочетание сифилиса с вирусными гепатитами (16,6 и 7,6 % случаев, p<0,05, соответственно).

Нами было обследовано 486 пациентов с различными вирусными гепатитами. Диагноз гепатита был подтвержден клинически, а также результатами серологических методов и УЗИ (диффузные изменения печени и гепато- спленомегалия). У 27 больных были выявлены положительные серологические реакции РМП (1:20 - 1:120) и только у 2 (7,4 %) из 27 был установлен диагноз скрытого сифилиса.

Отрицательные результаты ИФА Ig У M, G на сифилис, полученные при обследовании остальных 25 больных (5,1 %), а также данные их анамнеза позволили нам интерпретировать результаты РМП как биологически ложноположительные. Указанная группа пациентов была подразделена на подгруппы по виду возбудителя (табл. 7).

Таким образом, при серологическом исследовании крови больных вирусными гепатитами в 5,1 % случаев определялись БЛПР (РМП) на сифилис.

Больные с внелегочными формами туберкулеза (n=1044) были обследованы на сифилис. В группе больных со спондилитами РМП была положительной в 5 случаях (1,6 %), с титром 1:40 - 1:80.

В группе больных туберкулезным артритом РМП была положительной у 8 пациентов (3,2 %): 3 мужчин и 5 женщин, с титром 1:40 - 1:80.

Таблица 7

Показатель	Тип гепатита
	А (n=131)	В (n=162)	С (n=108)	АВ (n=21)	ВС (n=26)	АВС (n=28)	Неясной этиологии (n=10)
Положительная РМП	3	6	2	1	1	3	9
Положительный результат ИФА Ig УMG	0	0	0	0	0	0	0
АсАТ, МЕ/л (N - 14 - 47)	51,6-78,4	56,4-81,4	58,4-84,4	64,5	70,3	60,5-80,6	60,3
АлАТ, МЕ/л (N - 7 - 53)	66,2-88,6	58,0-101,0	58,5-101,8	98,5	86,5	68,0-101,0	86,5

В группе больных с мочеполовым туберкулезом РМП была положительной в 11 случаях (2,8 %) - у 5 мужчин и 6 женщин, с титром 1:40 - 1:80.

Среди больных с туберкулезом лимфатических узлов РМП была положительной у 5 пациентов (5,3 %): 2 мужчин и 3 женщин, с титром 1:40 - 1:80.

Таким образом, при серологическом исследовании крови больных внелегочным туберкулезом в 2,8 % случаев определялись БЛПР (РМП) на сифилис.

Особенности комплексной терапии сифилиса и сочетанных инфекций (сифилис, туберкулез, гепатиты)

С целью оптимизации методов лечения больных с МИС и СИС нами было проведено изучение концентрации пенициллина и цефтриаксона в сыворотке крови и ликворе при внутримышечном применении бензатинбензилпенициллина, прокаин-пенициллина и цефтриаксона у больных МИС и СИС групп.

Концентрация пенициллина в крови в МИС группе после введения бензатинбензилпенициллина в целом соответствует показателям фармакокинетики, определяемым ранее другими исследователями (Федоро-ва Л.Д, 1996). Трепонемоцидная концентрация в МИС группе, максимальная через 1 ч, держится в течение 336 ч (14 суток) наблюдения, постепенно снижаясь, в то время как в СИС группе (сифилис, вирусные гепатиты) уровень максимальной концентрации пенициллина в сыворотке крови достигается через 6 ч после введения и держится в течение 72 ч (3 суток) и далее постепенно снижается, будучи в целом выше, чем у больных МИС, не имеющих гепатита.

У больных сифилисом и туберкулезом уровень антибиотика нарастает примерно так же, как и у больных МИС группы, однако, снижается быстрее.

Концентрация пенициллина в ликворе у больных МИС группы не достигала уровня минимальной подавляющей концентрации в течение 72 ч (3 суток).

Трепонемоцидная концентрация пенициллина у больных МИС группы в сыворотке крови и ликворе после введения в/м 1,2 млн. ед. прокаин-пенициллина достигалась через 6 ч и держалась в течение суток.

В СИС группе у больных гепатитом трепонемоцидная концентрация пенициллина в сыворотке крови и ликворе после введения прокаин-пенициллина достигалась через 12 ч и стабильно сохранялась в течение суток. У больных СИС группы с туберкулезом концентрация антибиотика в сыворотке крови и ликворе достигала максимума через 12 ч, после чего происходило ее постепенное снижение в течение суток с сохранением трепонемоцидной концентрации.

При в/м введении 1,0 цефтриаксона трепонемоцидная концентрация достигалась через 1 ч в ликворе и сыворотке крови у больных МИС группы и у больных СИС группы с гепатитом. В ликворе и сыворотке крови у больных СИС группы, страдающих туберкулезом она достигалась через 6 ч.

Полученные данные свидетельствуют о том, что больным со смешанной инфекцией (сифилис, туберкулез, вирусные гепатиты) предпочтительнее назначение пенициллинов средней дюрантности (прокаин-пенициллин) и цефалоспоринов (цефтриаксон), которые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и быстро создают трепонемоцидную концентрацию в сыворотке крови и ликворе.

Для сравнения эффективности прокаин-пенициллина, бензатинбензилпенициллина и цефтриаксона при лечении сифилиса в сочетании с вирусными гепатитами применяли прокаин-пенициллин в соответствии с методическими рекомендациям по лечению и профилактике сифилиса, а также приказом МЗ РФ от 25.07.2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис».

Больные были распределены на 3 подгруппы (табл. 8).

Из 205 больных 88 было пролечено прокаин-пенициллином, 76 бензатинбензилпенициллином и 41 цефтриаксоном. Эффективность лечения сифилиса оценивали по срокам исчезновения клинических проявлений инфекции и изменению результатов серологических реакций - РМП.

Среди 88 пациентов, пролеченных прокаин-пенициллином, положительные серологические реакции РМП сохранялись более года у 3 больных (3,4 %).

Таблица 8. Распределение больных сифилисом в сочетании с вирусными гепатитами по применению различных антибиотиков

Число больных	Препарат
	Прокаин-пенициллин	Бензатинбензилпенициллин	Цефтриаксон
Сифилис в сочетании с вирусными гепатитами	88	76	41

Среди 76 больных, пролеченных бензатинбензилпенициллином, положительные серологические реакции РМП сохранялись более года у 5 пациентов (6,6 %).

Среди 41 больного, пролеченных цефтриаксоном, положительные серологические реакции РМП сохранялись более года у 2 пациентов (2,9 %).

Таким образом, при сочетании сифилиса с вирусными гепатитами более эффективно и целесообразно лечение проводить пенициллинами средней дюрантности (прокаин-пенициллин) и цефтриаксоном. Это позволяет ускорить исчезновение клинических проявлений, снизить риск возникновения асимптомных менингитов и удельный вес больных с серорезистентностью.

Также было проведено сравнительное изучение применения прокаин-пенициллина, бензатинбензилпенициллина и цефтриаксона у больных сифилисом, страдающих туберкулезом.

Для сравнения эффективности прокаин-пенициллина, бензатинбензилпенициллина и цефтриаксона при лечении сифилиса в сочетании с туберкулезом применяли прокаин-пенициллин в соответствии с методическими рекомендациям по лечению и профилактике сифилиса, а также приказом МЗ РФ от 25.07.2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис», одновременно с противотуберкулезной терапией (изониазид, рифампицин, фтивазид,канамицин, фторхинолоны, ПАСК).

Больные были распределены на 3 подгруппы (табл. 9).

Из 90 больных 38 было пролечено прокаин-пенициллином, 34 бензатинбензилпенициллином и 18 цефтриаксоном.

Эффективность лечения сифилиса оценивали по срокам исчезновения клинических проявлений инфекции и изменению результатов серологических реакций (РМП).

Среди 38 пациентов, пролеченных прокаин-пенициллином, положительные серологические реакции (РМП) сохранялись более года у 2 больных (5,3 %).

Таблица 9. Распределение больных сифилисом в сочетании с туберкулёзом по применению различных антибиотиков

Число больных	Препарат
	Прокаин-пенициллин	Бензатин-бензилпенициллин	Цефтриаксон
Сифилис в сочетании с туберкулезом	38	34	18

Среди 34 больных, пролеченных бензатинбензилпенициллином, положительные серологические реакции РМП сохранялись более года у 3 пациентов (8,8 %).

Среди 18 больных, пролеченных цефтриаксоном, стойкие положительные серологические реакции РМП сохранялись более года у 1 пациента (5,6 %).

Следовательно, при сочетании сифилиса с туберкулезом также более эффективно применение пенициллинов средней дюрантности (прокаин-пенициллин) и цефтриаксона. Это позволяет ускорить исчезновение клинических проявлений, снизить риск возникновения асимптомных менингитов, поскольку указанные препараты обеспечивают проникновение антибиотика через гематоэнцефалический барьер, и снизить частоту «серорезистентности».

При анализе средней концентрации антибиотика в сыворотке крови было выявлено, что при применении прокаин-пенициллина у больных, страдающих сифилисом в сочетании с туберкулезом через 12 ч она была на 24,6 % ниже, чем в группе МИС, а к моменту окончания наблюдения (24 ч после инъекции) - на 27,3 %.

При использовании цефтриаксона в дозе 1,0 внутримышечно через 1 ч после инъекции среднее значение концентрации антибиотика у больных, страдающих сифилисом в сочетании с туберкулезом было на 11,4 % ниже, чем в МИС группе, а к моменту окончания наблюдения (24 ч после инъекции) - на 21,5 %.

Увеличение дозы цефтриаксона до 2,0 приводило к повышению концентрации антибиотика в сыворотке крови на 30 - 35 % во всех группах пациентов. Однако, через 1 час после введения препарата среднее значение его концентрации у больных, страдающих сифилисом в сочетании с туберкулезом было на 21,5 % ниже, чем в МИС группе, а к моменту окончания наблюдения (24 ч после инъекции) - на 26,1 % ниже, чем в МИС группе.

Учитывая более низкий уровень средней концентрации пенициллина у больных с сифилисом и туберкулезом было решено исследовать эффективность терапии при проведении дополнительного лечения как прокаин-пенициллином, так и цефтриаксоном. Для повышения эффективности лечения при сниженной концентрации антибиотика в плазме крови дополнительное лечение было решено проводить путем увеличения продолжительности курса терапии по сравнению со стандартным, рекомендованным приказом МЗ РФ от 27.07.2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис». Для этого необходимо рассчитать количество дополнительных инъекций, которое должно быть прямо пропорционально степени снижения концентрации изучаемого антибиотика в плазме крови у больных сифилисом в сочетании с туберкулезом в группе СИС по отношению к концентрации препарата у больных с МИС и обратно пропорционально величине разовой дозы препарата. Другими словами, чем ниже концентрация антибиотика в плазме крови больных сифилисом в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными МИС группы, тем более продолжительным должен быть курс лечения, и чем выше разовая доза антибиотика, тем меньшее количество дополнительных инъекций потребуется. Математически данная зависимость выражалась следующей формулой:

,

где Nдоп - количество дополнительных инъекций,

Dстанд - курсовая доза антибиотика

Dразовая - разовая доза антибиотика

Смис - средняя концентрация антибиотика в группе МИС

Ссис - средняя концентрация антибиотика в группе СИС

Исходя из вышеизложенного, расчетное количество дополнительных инъекций при первичном сифилисе составило 3, при вторичном и скрытом - 4.

Таким образом, в ходе исследования был разработан следующий алгоритм лечения больных со смешанно протекающей сифилитической инфекцией:

1. При сочетании сифилис + вирусный гепатит + туберкулез целесообразно проводить лечение одновременно всех вышеперечисленных инфекций. Это позволит существенно улучшить эффективность лечения, состояние больных, снизить число рецидивов и уровень серорезистентности.

2. Лечение больных сифилисом, одновременно страдающих вирусными гепатитами и/или туберкулезом, следует проводить прокаин-пенициллином в дозе 1,2 млн. ЕД в/м как основным трепонемоцидным антибиотиком или цефтриаксоном в дозе 1,0 в/м, поскольку они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, а, как показало исследование, при сочетанной инфекции даже при ранних формах сифилиса значительно повышается вероятность возникновения асимптомного менингита.

Дюрантные пенициллины (ретарпен и экстенциллин) не проникают через гематоэнцефалический барьер, не создают трепонемоцидную концентрацию в ликворе и не показаны при смешанной инфекции сифилиса с туберкулезом и вирусным гепатитом.

Отдаленные результаты лечения больных сифилисом в виде моно-и смешанной инфекции

Были изучены отдаленные результаты лечения 1069 больных сифилисом, (639 с моноинфекцией сифилиса (МИС - группа) и 430 со смешанной сифилитической инфекцией (СИС - группа), которых обследовали и лечили согласно предложенным алгоритмам в период с 1997 по 2006 г. Для сравнения были взяты результаты обследования больных контрольной группы в КВД г. Балашиха и КВД г. Электросталь, которые по разным причинам получали только противосифилитическую антибиотикотерапию.

Удельный вес больных с негативацией РМП составил в группе МИС и СИС был примерно одинаковым и составил 97 % и 96,4 % соответственно. В целом по обеим группам этот показатель составил 96,7%.

В контрольной группе из 207 больных, состоящих на учете в КВД г. Балашиха, и 1244 больных КВД г. Электросталь, которые получали только противосифилитическую антибиотикотерапию, через 1 год удельный вес негативных результатов РМП после проведенного лечения составил 94,7 и 94,4 % соответственно. В таблице 10 представлена динамика серологических реакций РМП и ИФА у наблюдаемых больных в течение 3 лет после окончания лечения.

Таблица 10.Удельный вес пациентов с отсутствием негативации РМП после лечения

Группы больных	Удельный вес больных с серорезистентностью
	абс.	%
МИС группа (n=639)	19	3,0
СИС группа (n=430)	15	3,5
Группа сравнения КВД г. Балашиха (n=207)	11	5,3
Группа сравнения КВД г. Электросталь (n=1244)	70	5,6

У 11 из 207 (группа сравнения, КВД г. Балашиха) отмечали серорезистентность (отсутствие негативации и снижения титров в РМП). При дополнительном обследовании этих больных у 4 из них были обнаружены: вирусный гепатит В у 1 женщины, вирусный гепатит ВС у 1 женщины, вирусный гепатит С - у 1 мужчины и туберкулез легких - у 1 мужчины. После дополнительной антибиотикотерапии по поводу сифилиса согласно приказу МЗ РФ от 25.06.2003 № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис» и назначения специфического противотуберкулезного и противовирусного лечения у 4 больных наблюдались следующие изменения результатов серологических реакций. У 1 мужчины со вторичным сифилисом и легочным туберкулезом наблюдали снижение титров в РМП с 1:120 до 1:40, изменение КП в ИФА Ig У M, G с 3,85 до 2,04, у 1 женщины с первичным сифилисом и гепатитом В изменение титра РМП с 1:120 до 1:20 и изменение КП в ИФА Ig У M, G с 3,62 до 1,65. У 2 больных: женщины со вторичным сифилисом и вирусным гепатитом ВС и мужчины со скрытым ранним сифилисом и гепатитом С, изменений серологических реакций не наблюдали.

Из 7 больных контрольной группы (КВД г. Балашиха) после завершения первого курса дополнительной антибиотикотерапии у 2 по истечении 3 месяцев наблюдалась негативация серологических реакций (РМП).

Таким образом, изменения результатов РМП после дополнительного лечения мы наблюдали у 4 из 11 больных. В конечном счете, удельный вес больных с серорезистентностью в контрольной группе (КВД г. Балашиха), в том числе и после дополнительного лечения, составил 5,3 %.

При наблюдении за 7 пациентами через 1, 2 и 3 года негативации серологических реакций (РМП и ИФА Ig MG) не отмечалось.

Из 19 больных ранним сифилисом (2,97 %) с серорезистентностью МИС группы (639 больных) при назначении дополнительной антибиотикотерапии изменения титров в РМП с 1:120 до 1:40 и КП в ИФА Ig MG с 3,04 до 2,25 у 1 мужчины со вторичным сифилисом, женщины со скрытым ранним (РМП с 1:120 до 1:20, КП в ИФА Ig У M, G с 2,65 до 1,28) и мужчины с вторичным сифилисом (РМП с 1:120 до 1:40 и КП в ИФА Ig У M, G с 3,9 до 1,05). Результаты наблюдения оставшихся 13 больных с серорезистентностью из группы МИС представлены в таблице 11.

Из 11 пациентов с ранним сифилисом (2,6 %) СИС группы (430 человек) с серорезистентностью после назначения дополнительной антибиотикотерапии изменения результатов серологических реакций наблюдали у одного мужчины со вторичным сифилисом, страдающего туберкулезом легких (РМП с 1:120 до 1:20, КП в ИФА Ig У M, G с 3,8 до 1,35).

Таким образом, применение дополнительного лечения - удлинение курса на 3 инъекции при первичном и на 4 при вторичном и скрытом сифилисе) или увеличение дозы цефтриаксона позволяет улучшить результаты терапии.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных сифилисом указывают, что выработанный нами алгоритм (протокол) лечения сифилитической инфекции, протекающей в настоящее время в значительном проценте случаев в ассоциации с вирусными гепатитами и туберкулезом, достоверно приводит к уменьшению случаев серорезистентности до 3 %, в то время как при обычной методике (группа сравнения) частота серорезистентности составляет 5,3 - 5,6 %.

Таблица 11. Результаты исследования РМП и ИФА Ig У M, G (КП) больных с МИС и серорезистентностью после проведения дополнительного лечения

№ п/п	Диагноз	КП/РМП	3 месяца	6 месяцев	1 год	2 года	3 года
1	Первичный сифилис	1,32	1,35	1,25	1,27	1,23	н/д*)
		1:64	1:64	1:40	1:40	1:40
2	Первичный сифилис	2,07	2,13	1,95	2,03	н/д	н/д
		1:120	1:120	1:120	1:120
3	Вторичный сифилис	2,35	2,03	2,10	1,98	н/д	н/д
		1:40	1:40	1:40	1:32
4	Вторичный сифилис	1,35	1,28	1,35	1,31	1,05	1,15
		1:120	1:120	1:120	1:80	1:120	1:80
5	Вторичный сифилис	1,27	1,27	1,29	1,20	1,25	1,30
		1:40	1:40	1:40	1:80	1:40	1:80
6	Вторичный сифилис	1,20	1,15	1,13	1,20	1,12	н/д
		1:120	1:120	1:120	1:120	1:80
7	Вторичный сифилис	3,05	2,90	2,85	1,98	1,73	1,25
		1:120	1:120	1:120	1:120	1:80	1:80
8	Скрытый ранний	1,95	1,95	1,80	1,75	1,36	1,13
		1:120	1:120	1:80	1:80	1:80	1:80
9	Скрытый ранний	2,02	2,03	2,05	2,11	1,70	0,95
		1:80	1:80	1:80	1:80	1:40	1:80
10	Скрытый ранний	2,98	2,85	2,71	2,55	2,13	1,34
		1:120	1:120	1:120	1:120	1:120	1:120
11	Скрытый ранний	1,86	2,05	2,03	1,85	1,38	1,02
		1:120	1:120	1:120	1:120	1:80	1:80
12	Скрытый ранний	1,58	1,72	1,70	1,55	1,25	1,25
		1:32	1:40	1:40	1:32	1:40	1:32
13	Скрытый ранний	2,14	2,00	2,10	1,80	1,20	н/д
		1:80	1:80	1:120	1:80	1:80

*) - нет данных

Результаты наблюдения 11 больных СИС группы с серорезистентностью представлены в таблице 12.

Назначение лечения больным сифилисом возможно лишь при комплексном исследовании сыворотки крови пациентов, обратившихся к венерологу, включающего: РМП (RPR и др.), ИФА на сифилис, гепатит и туберкулез - определение Ig У M и G.

Таблица 12. Результаты наблюдения больных СИС группы с серорезистентностью после проведения дополнительного лечения

№ п/п	Диагноз	КП/РМП	3 месяца	6 месяцев	1 год	2 года	3 года
1	Первичный сифилис	1,32	1,30	1,35	1,28	1,15	н/д
		1:40	1:40	1:40	1:35	1:35
2	Первичный сифилис	2,07	1,95	1,80	1,73	1,20	н/д
		1:80	1:80	1:80	1:80	1:80
3	Вторичный сифилис	1,19	1,19	1,25	1,13	н/д	н/д
		1:120	1:120	1:120	1:120
4	Вторичный сифилис	2,25	2,31	2,15	1,90	н/д	н/д
		1:160	1:160	1:160	1:160
5	Вторичный сифилис	2,35	2,35	2,48	1,65	1,60	1,05
		1:80	1:80	1:80	1:80

Подобные документы

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническое течение туберкулеза при ВИЧ-инфицировании. Лечение больных туберкулезом в сочетании с вирусом иммунодефицита человека антимикобактериальными препаратами в субмаксимальных дозах. Особенности сестринского ухода при лечении больных туберкулезом.
  
  реферат [445,9 K], добавлен 25.03.2017
  

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническая картина, течение туберкулеза у больных, его диагностика у ВИЧ-положительных пациентов. Мероприятия для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких.
  
  реферат [162,1 K], добавлен 26.06.2017
  

• Литературный обзор по легочным кровотечениям и кровохарканиям у больных туберкулезом легких, их диагностике и методам лечения

  Исследование и отражение в научных трудах особенностей легочного кровотечения и кровохаркания у больных туберкулезом, предпосылки и этапы развития патологического процесса. Роль и значение бронхоскопии, использование лечебно-диагностического алгоритма.
  
  научная работа [389,3 K], добавлен 03.12.2015
  

• Анализ исследования и структуры распространенности заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями среди жителей с. Вад и Вадского района

  Острые респираторные вирусные инфекции, причины и проявления. Классификация и патогенез инфекционных заболеваний. Анализ структуры распространенности заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями среди жителей села Вад и Вадского района.
  
  дипломная работа [623,1 K], добавлен 17.06.2017
  

• Работа участкового врача-фтизиатра ГУЗ НО "Противотуберкулезный диспансер Канавинского района" г. Нижнего Новгорода

  Лечебно-профилактическая работа врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера Канавинского района. Анализ статистических показателей среди впервые выявленных больных туберкулезом. Эффективность лечения больных деструктивным и бациллярным туберкулезом.
  
  отчет по практике [40,5 K], добавлен 05.04.2012
  

• Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у подростков

  Классификация лимфаденопатий, этапы и методы обследования больных. Алгоритм добиопсийной диагностики при регионарной и генерализованной лимфаденопатиях. Диагностическое значение дополнительных признаков у больных, особенности их диагностики и ведения.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 11.04.2016
  

• Вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция в хирургии

  Проблема ВИЧ-инфекции и гепатита в хирургии. Инфекционные заболевания, приводящие к развитию СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). Профилактика заболеваемости вирусными гепатитами. Техника безопасности при выполнения медицинских манипуляций.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 12.02.2016
  

• Динамика заболеваемости вирусными гепатитами А и В в промышленном районе города Самары

  Общая характеристика вирусных гепатитов. Вирусный гепатит А и В. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Профилактика. Экспериментальная часть. Материалы и методы исследований. Специфические маркёры для обнаружения вирусного гепатита А и В.
  
  курсовая работа [22,8 K], добавлен 16.12.2002
  

• Профилактика вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции в хирургии

  Современные принципы борьбы против возбудителей инфекционных заболеваний. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами и виды профилактики. Источники эндогенной инфекции. Основное понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии.
  
  презентация [114,1 K], добавлен 21.10.2014
  

• Сестринское дело в терапии

  Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.
  
  контрольная работа [36,9 K], добавлен 19.05.2010
  

• Методы обследования больных с психическими расстройствами

  Комплексное использование клинических и параклинических методов как общий принцип обследования больных с психическими расстройствами. Психологические и электрофизиологические методы обследования. Плетизмография и обследование сосудистых рефлексов.
  
  контрольная работа [22,0 K], добавлен 30.08.2009
  

• Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса

  Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, протекающее по типу специфического воспаления системного характера. Увеличение случаев раннего висцеросифилиса и рост числа больных сифилисом требует изучения этого заболевания с целью оптимизации терапии.
  
  дипломная работа [224,1 K], добавлен 01.01.2009
  

• Сравнительная оценка клиники, течения и терапии инфаркта миокарда у больных в хирургической и терапевтической клинике

  Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.
  
  дипломная работа [947,9 K], добавлен 24.05.2015
  

• Ассоциация между человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA) и туберкулезом

  Сравнительный анализ частоты генов HLA класса II у здоровых и больных людей с туберкулезом легких методом полимеразной цепной реакции. Особенности механизмов неустойчивости или восприимчивости к инфекционным заболеваниям, связанных с HLA II класса.
  
  статья [22,6 K], добавлен 21.05.2010
  

• Роль медицинской сестры в проведении обследования больных с заболеваниями эндокринной системы в терапевтическом стационаре

  Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы. Этиология и патогенез гипертиреоза, клиническая картина сахарного диабета. Особенности обследования эндокринологических больных. Физические и дополнительные методы исследования эндокринной системы.
  
  курсовая работа [46,3 K], добавлен 15.05.2019
  

• Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия за период 2011-2013 года

  Понятие, классификация и основные причины развития лекарственной устойчивости. Характеристика структуры лекарственной устойчивости у больных туберкулезом за период 2011-2013 года в республике Хакасия. Пути решения проблемы на мировом уровне и в РХ.
  
  курсовая работа [59,9 K], добавлен 12.04.2014
  

• Протоколы ведения больных

  Цели и задачи стандартизации протоколов ведения больных. Правила заполнения разделов протокола. Предназначение нормативного документа в медицинских организациях. Критерии оценки диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных технологий.
  
  контрольная работа [17,6 K], добавлен 14.09.2015
  

• DOTS-программа по борьбе с туберкулезом

  Программа DOTS - новое слово в борьбе с туберкулезом. Курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением. Строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии. Децентрализация системы диагностики и лечения больных.
  
  презентация [284,2 K], добавлен 10.04.2015
  

• Ревматическая болезнь сердца и ревматическая лихорадка у больных старших возрастных групп

  Проведение комплексного клинико-серологического, иммунологического и бактериологического обследования с целью лабораторной диагностики ревматической лихорадки. Назначение профилактического и противовоспалительного лечения пороков сердца у пожилых людей.
  
  реферат [21,3 K], добавлен 01.03.2010
  

• Методы клинического обследования больного

  Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.
  
  курсовая работа [71,7 K], добавлен 18.01.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам