Особенности функционирования иммунной системы после спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови и травмами селезенки

Что касается гуморального иммунитета, то у пациентов всех трех групп снижено содержание сывороточного IgM (1,1±0,1г/л, 1,0±0,09г/л, 1,1±0,8г/л) и значительно повышен уровень низкомолекулярных ЦИК (204,4±12,3 у.е.,180,8±10,3 у.е., 190±11,0 у.е.), а в 3-ей группе больных повышено содержание не только низко-, но и среднемолекулярных ЦИК (46,6±3,6 у.е.).

Таким образом нами установлено, что в течение второго полугодия после спленэктомии в периферической крови возрастает число активированных лимфоцитов (DR⁺, CD25⁺) а также иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих Fas-антиген (CD95⁺). Через полтора года после удаления селезенки развивается дефицит Т-клеток за счет редукции Т-хелперов, при этом сохраняется повышенным содержание активированных Т- лимфоцитов (DR⁺) и CD95⁺-клеток. Спустя 5,5 года после спленэктомии, помимо дефицита общего числа Т-клеток и Т-хелперов, снижается содержание и В-клеток, и при этом также сохраняется высокое содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркер апоптоза - Fas-антиген (рис. 12).

Содержание сывороточных иммуноглобулинов G и A у пациентов, перенесших удаление селезенки, на протяжении длительного времени после операции достоверно не отличается от нормальных значений. Однако, уже через 0,5 года после спеленэктомии наблюдается дефицит сывороточного IgM.

Повышенный уровень низкомолекулярных ЦИК наблюдается уже через 0,5 года после спленэктомии и сохраняется таковым на протяжении всего срока наблюдения, а спустя 5,5 года после удаления селезенки повышается также содержание и среднемолекулярных ЦИК (рис. 13).

Выявленные нами с помощью лабораторных тестов нарушения иммунной системы организма у больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или заболеваниями, несмотря на отсутствие какой-либо клинической симптоматики иммунодефицита, свидетельствуют о снижении иммунологической реактивности у этих больных и определяют предрасположенность этих пациентов к развитию клинических проявлений иммунной недостаточности, и поэтому требуют проведения иммуномониторинга у этой категории больных для своевременного выявления нарушения и применения патогенетически обоснованной целенаправленной иммунокоррекции этих нарушений.

В случае развития клинической симптоматики вторичного иммунодефицита у этой категории больных наиболее целесообразно использовать из числа иммуномодулирующих препаратов так называемые иммунокорректоры.

Поскольку центральной клеткой иммунной системы является макрофаг, то именно эти клетки представляют собой одну из основных мишеней иммунокорректоров (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001). Существующие в настоящее время и разрешенные к клиническому применению иммунокорригирующие препараты могут регулировать функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда двумя путями: от центра к периферии, когда первоначальное воздействие оказывается на клетки моноцитарно-макрофагального ряда такими препаратами, как глимурид, полиоксидоний и далее происходит активация факторов как клеточного, так и гуморального иммунитета. Второй вариант воздействия на функцию макрофагов - использование препаратов, которые активируют иммунную систему от периферических клеток к центру. Например, основными мишенями для действия препаратов тимического происхождения являются Т-лимфоциты.

Учитывая данные, полученные нами, о состоянии иммунной системы больных после частичного или полного удаления селезенки в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство, можно рекомендовать следующие принципы выбора иммунокорректоров (схема 1). В случае развития клинических проявлений иммунодефицита пациентам, перенесшим частичное сокращение ткани селезенки или ее удаление в связи с травмой или синдромом портальной гипертензии, для коррекции иммунных нарушений предпочтительно использовать иммунокорректоры действующие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, но не являющиеся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов а также препараты, содержащие IgM (например, полиоксидоний, пентаглобин).

У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов (например, полиоксидоний).

У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших наряду с консервативным лечением удаление селезенки, в случае проявления клинических симптомов иммунной недостаточности, целесообразно использовать препараты, содержащие IgM, иммунокорригирующие препараты, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, а также тимомиметики.

Схема 1. Принципы выбора иммунокорректоров для применения у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

Таким образом, нами на основании комплексного изучения популяции периферических иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы у больных, перенесших спленэктомию в связи с заболеваниями и травмами, показана роль селезенки в поддержании гомеостаза иммунной системы организма. Выявлена зависимость характера и степени нарушений клеточного и гуморального иммунитета от объема удаленной ткани этого органа.

Определены общие и наиболее значимые проявления вторичного индуцированного иммунодефицита, развивающегося после удаления селезенки (независимо от его причин), повлекших оперативное вмешательство, а также особенности состояния иммунной системы у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной сфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию. Сформулированы принципиальные подходы и рекомендации по проведению иммунокоррекции выявленных нарушений в случае клинической манифестации иммунной недостаточности.

Схема 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЫВОДЫ

1. Спленэктомия, выполненная в связи с гематологическими заболеваниями и травмами селезенки, вызывает ряд общих нарушений в системе иммунитета: вторичный дефицит периферических Т-клеток за счет редукции Т-хелперов, сопровождающейся дисбалансом Th1 и Th2-клеток с преобладанием Th1; повышение содержания лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген; повышение продукции провоспалительных цитокинов и снижение продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-4; увеличение содержания в сыворотке низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижение IgM. Установлены также особенности иммунных нарушений в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство.

2. Удаление селезенки у больных в связи с ее травмой, помимо общих нарушений, вызывает повышение числа активированных клеток (DR⁺), увеличение спонтанной продукции ИНФг, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОб, а также угнетение пролиферативной активности лимфоцитов.

3. Установлена динамика развития изменений в иммунной системе после спленэктомии, выполненной в связи с травмой: наиболее ранними (через 6 месяцев), являются увеличение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации (DR⁺ и CD25⁺), CD95⁺-лимфоцитов; значительное увеличение содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и умеренное снижение содержания сывороточного IgM; через полтора года после спленэктомии развивается дефицит Т-клеток.

4. Менее иммунокомпрометирующими являются операции, сопровождающиеся частичным удалением ткани селезенки или ее аутотрансплантацией, в результате которых дисбаланс Th1 и Th2-хелперов развивается при нормальном содержании Т-лимфоцитов.

5. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, помимо установленных общих нарушений иммунитета, выявлено снижение содержания В-лимфоцитов, CD25⁺- клеток, при сохранении чрезвычайно высокого уровня клеток, экспрессирующих Fas-антиген, активированных Т-лимфоцитов (DR⁺); увеличено содержание в сыворотке как низко-, так и среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов; угнетена фагоцитарная активность гранулоцитов.

6. У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших удаление селезенки, Т-клеточный дефицит развивается за счет редукции как CD4⁺, так и CD8⁺; уровень активированных лимфоцитов (DR⁺ и CD25⁺) снижается; усугубляется нарушение продукции ИЛ-2 и ИЛ-6; угнетается пролиферативная активность лимфоцитов и фагоцитарная активность гранулоцитов.

7. Состояние иммунной системы у больных с синдромом портальной гипертензии (внепеченочная форма) после спленэктомии характеризуется общими нарушениями, установленными для всех обследованных групп пациентов, а также повышенным содержанием активированных лимфоцитов (DR⁺ и CD25⁺) выраженным нарушением ИЛ-6 и ФНОб и угнетением пролиферативной активности лимфоцитов.

8. Больные, перенесшие частичное удаление ткани селезенки или спленэктомию, являются группой риска развития клинических проявлений иммунодефицита, поэтому им необходимо проведение иммуномониторинга для своевременного выявления нарушений иммунитета и применения целенаправленной патогенетически обоснованной иммунокоррекции при клинической манифестации иммунной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, перенесшим полное и частичное удаление селезенки в связи с травматическим повреждением, рекомендуется проведение иммуномониторинга в течение длительного времени после операции:

· через 6 месяцев рекомендуется определить содержание тромбоцитов в периферической крови, а также провести иммунологическое обследование, направленное, в первую очередь, на определение показателей гуморального иммунитета (содержание в сыворотке IgM и низкомолекулярных ЦИК), а также определение содержания активированных иммунокомпетентных клеток;

· по прошествии полутора лет после спленэктомии, даже в случае отсутствия клинических проявлений иммунодефицита, целесообразно провести обследование как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы с обязательным определением содержания низкомолекулярных ЦИК, концентрации IgM в сыворотке, общего числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активированных (DR⁺, CD25⁺) клеток. При возможности, определить способность лимфоцитов к продукции цитокинов "маркерных" для Th1 - ИНФг и (или) ИЛ-2, для Th2 - ИЛ-4 для определения соотношения Th1 и Th2.

· Спустя 5 и более лет после операции рекомендуется определить содержание Т-(CD3⁺), В-лимфоцитов (CD20⁺), Т-хелперов (CD4⁺), цитотоксических/супрессорных Т-клеток (CD8⁺), активированных иммунокомпетентных клеток (DR⁺, CD25⁺), содержание средне-и низкомолекулярных ЦИК, концентрации IgM в сыворотке.

2. Больным, перенесшим частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или синдромом портальной гипертензии, в случае развития клинических проявлений иммунодефицита, для коррекции иммунных нарушений предпочтительно использовать препараты, содержащие IgM, а также иммунокорректоры действующие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, по так называемому центростремительному пути, но не являющиеся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов.

3. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, при развитии клинических симптомов иммунодефицита следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов.

4. У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших наряду с консервативным лечением удаление селезенки, в случае проявления клинических симптомов иммунной недостаточности, целесообразно использовать препараты, содержащие IgM, иммунокорригирующие препараты, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, а также тимомиметики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Pavlova I. Сell immunity in patients who underwent posttraumatic splenectomia / Pavlova I., Bubnova L., Orlov M., Glazanova T., Rozanova O.// Human Immunology, - 1999. - Vol. 60, Suppl. 2. - P. 203.

2. Pavlova I. The changes of IL-6 production and some cellular and humoral immunity parameters after splenectomy / Pavlova I., Orlov M. Bubnova L., Glazanova T., Rozanova O., Bubnov A. // XVII International Congress Allergology and Clinical immunology - Sydney. - 15-20.11.2000.- abst. #487.

3. Pavlova I. The influence of splenectomy on cell and humoral immunity: distant results / Pavlova I., Bubnova L., Orlov M., Glazanova T., Rozanova O., Bubnov A. // Human Immunology, - 2000. - Vol. 61, Suppl. 1. - P. 146.

4. Pavlova I. IL-1b and IL-6 production by peripheral blood mononuclear cells in patients who underwent posttraumatic splenectomia / Pavlova I., Bubnova L., Glazanova T., Rozanova O., Orlov M., Kargin V. // The Hematology Journal. -2001. - V.1, supl. 1.- abst. #709.

5. Павлова И.Е. Влияние операций, перенесенных на селезенке, на продукцию ИЛ-6 лимфоцитами периферической крови / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. //Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.1, №2. - С.142.

6. Павлова И.Е. Влияние радикальных и органосберегающих операций, выполненных на селезенке, на иммунный статус пациентов / Павлова И.Е., М.Н. Орлов И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» С.Пб. 18-20 июня 2002. - С.256.

7. Павлова И.Е. Способность мононуклеаров периферической крови к продукции некоторых провоспалительных цитокинов у больных, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4, № 2. - С.370.

8. Павлова И.Е. Продукция ИЛ-2 и ИЛ-4 мононуклеарами периферической крови у больных, перенесших спленэктомию. / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанова О.Е., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. - 2003. - Т. 5. - № 3-4. - С.439.

9. Каргин В.Д. Иммунологические нарушения после спленэктомии или органосохраняющихопераций на селезенке в связи с травматическими ее повреждениями и заболеваниями / Каргин В.Д., Бубнова Л.Н., Павлова И.Е., Орлов М.Н., Глазанова Т.В., Розанова О.Е., Шилова Е.Р., Чубукина Ж.В.// Пособие для врачей. - С.-Петербург. - 2003. - 21 с.

10. Павлова И.Е. Продукция мононуклеарами периферической крови провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших операции на селезенке / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанова О.Е., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. - 2004. - № 3-5. - С.405.

11. Павлова И.Е. Состояние иммунной системы после радикальных и органосберегающих операций, выполненных на селезенке: отдаленные результаты / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. Сборник тезисов 3-й съезда иммунологов России, Екатеринбург, 2004.- С. 311.

12. Павлова И.Е. Изменения клеточного иммунитета у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Чубукина Ж.В., Бубнова Л.Н. //Медицинская иммунология. - 2005. - Т.7. - №2-3. - С.145.

13. Павлова И.Е. Состояние клеточного иммунитета у больных хронической аутоиммуннной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Чубукина Ж.В., Каргин В.Д.. // Вестник гематологии - 2005. - Т.1. - № 4. - С.19-24.

14. Павлова И.Е. Состояние иммунной системы после органосохраняющих операций на селезенке, выполненных в связи с травмой: отдаленные результаты / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. // Медицинская иммунология. - 2006. -Т.8 - №2-3. - С.391.

15. Павлова И.Е., Функциональная активность нейтрофилов у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И.Е., Чубукина Ж.В // Трансфузиология. - 2006. - Т.7. - № 3. - С.43-48.

16. Павлова И.Е. Состояние иммунной системы после операций, выполненных на селезенке в связи с травмой / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., Каргин В.Д. // Медицинский академический журнал. - 2006. - № 4. - С. 74-79.

17. Павлова И.Е. Т-хелперы 1 и 2 типа у больных, перенесших операции на селезенке в связи с травмой / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н. // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина - 2006. - № 3. - С.102-106.

18. Павлова И.Е. Продукция про- и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших посттравматические операции на селезенке // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина -2007. - № 2. - С. 91-95.

19. Павлова И.Е. Влияние спленэктомии на состояние иммунной системы у больных с синдромом портальной гипертензии: отдаленные результаты // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина -2007. - №.3 - С.

20. Павлова И.Е.Состояние Т-хелперного звена иммунитета у больных, перенесших операции на селезенке // Трансфузиология. - 2007. - Т. 8.- №.1-2 - С. 50

21. Павлова И.Е. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов, перенесших спленэктомию, в отдаленном послеоперационном периоде травмой / Павлова И.Е., Бубнова Л.Н. // Медлайн-экспресс - 2007. - №3-4. - С. 26-31.

Размещено на Allbest.ru