Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области

14.00.19 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Лежнев Дмитрий Анатольевич

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович (ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»)

Доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович (ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава»)

Доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович (ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»)

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ

Защита состоится «___» ____________ 2008 г. в __ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Травма челюстно-лицевой области (ЧЛО) относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. Число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза (Бондарчук Д.В., Басек И.В., 2005).

Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области остаются актуальной проблемой экстренной медицины (Лукьяненко А.В., 1997; Шершень Г.А., 1999; Manson P., 1992). За последние десять лет произошел количественный скачок травматизма среди населения России (Артюшкевич А.С. и соавт., 2001; Давыденко Ю.Б., Черемисин В.М., 2003; Корниенко В.Н., Потапов А.А. и соавт., 2003).

Пострадавшие этой группы обычно относятся к категории тяжелых, так как травмы костей лицевого скелета нередко сопровождаются повреждениями органов зрения, головного мозга, придаточных пазух носа (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Кроме этого, при любых видах механической травмы (особенно при проникающих ранениях) лица могут встречаться инородные тела (ИТ) головы (Далинчук Н.М., Лалзой М.Н., 1992; Денисова Д.А., 2002).

Клиническое обследование пострадавших с сочетанным повреждением лицевого скелета и структур орбиты позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Отсюда становится понятной важность этапа лучевой диагностики у этих пациентов. Задачей данного этапа является уточнение или верификация клинического диагноза, определение прогноза заболевания, помощь в разработке оптимальной тактики лечения (Вальский В.В., 1998; Басек И.В., Савелло В.Е. и соавт., 2003). В большинстве случаев диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области начинают с традиционной рентгенографии (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Рабухина Н.А., 1999).

Рентгенография, в том числе в специальных укладках, выявляет деформацию лицевого скелета, переломы, неправильное стояние отломков, деструктивные процессы в костях, а также инородные тела, локализующиеся в глазницах и околоносовых пазухах (примерно в 80,0 % случаев). Однако проведение данного исследования в полном объеме из-за тяжелого состояния пострадавших часто затруднено (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Ипполитов В.П. и соавт., 2003). Кроме того, при рентгенологическом исследовании крайне скудна получаемая диагностическая информация о состоянии мягких тканей челюстно-лицевой области, хрящевых и соединительнотканных структур (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003).

Внедрение в широкую практику компьютерной томографии (КТ) сделало лучевую диагностику травм черепа более информативной. Спиральная КТ дополнительно позволяет оценить мягкотканые изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений, выявить инородные тела, невидимые при обычной рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003; Белоус И.М., Мадай Д.Ю., 2004). Недостатком метода спиральной КТ является неоптимальная визуализация повреждений дна орбиты, для выявления которых требуется проведение исследования в специальных укладках, что затруднительно при общем тяжелом состоянии пациентов.

Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике травм челюстно-лицевой области не всегда возможно. Это связано с трудностью обнаружения мелких костных отломков, свежих кровоизлияний, обызвествлений, с появлением выраженных артефактов от движений пациентов, длительностью процедуры, а также с противопоказанием проведения этого исследования при наличии металлических инородных тел (Легеза С.Г., 2000; Ищенко Б.И., 2004).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным дополнительным методом в диагностике сочетанных повреждений лицевого скелета и структур орбиты, позволяющим выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, а также оценить эти состояния в динамике (Насникова И.Ю., Харлап С.И., 2002; Aburn N.S., Sergott R.C., 1993).

В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999; Артюшкевич А.С. и соавт., 2001; Корниенко В.Н. и соавт., 2003; Manson, P., 1992; Bergstrom K., Scotti G., 1996). Недостаточно разработана лучевая семиотика травм ЧЛО, не определены объемы и последовательность лучевого обследования пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики (цифровой рентгенографии, спиральной рентгеновской компьютерной томографии, ультразвукового исследования) у больных с травмой ЧЛО.

2. Разработать синдромальный подход при различных методах лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.

3. Усовершенствовать и дополнить объем и последовательность лучевого обследования у пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО. Уточнить роль и место рентгеновской компьютерной томографии в диагностике травм ЧЛО.

4. Уточнить и дополнить лучевую семиотику травматических повреждений челюстно-лицевой области в зависимости от зоны поражения.

5. Показать значение комплексного лучевого исследования на основе современных высоких технологий для выработки тактики лечения пострадавших с травмами ЧЛО, в том числе для определения объема оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности методов лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области, показаны его возможности и значение в клинической практике.

Уточнена и дополнена лучевая семиотика травматических повреждений челюстно-лицевой области в зависимости от зоны поражения.

Новыми являются данные об объеме необходимых диагностических мероприятий на этапе лучевого обследования у пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО.

Впервые установлено, что комплексная лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить характер и распространенность процесса, заинтересованность вещества мозга, структур орбиты и мягких тканей, уточнить объем предстоящей операции, а также оценить динамику течения заболевания на этапах реабилитации. лучевой травматический челюстной томография

Практическая значимость работы

На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области повышает информативность исследования и сокращает диагностический период.

Применение предлагаемого диагностического алгоритма дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдромальный подход в диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области позволяет уменьшить время обследования пострадавших и снизить количество диагностических ошибок.

2. Традиционное рентгенологическое исследование обладает достаточной информативностью только при отдельных видах травмы челюстно-лицевой зоны, таких, как изолированные повреждения костей носа и переломы нижней челюсти.

3. Применение спиральной компьютерной томографии на первом этапе диагностики изолированных повреждений верхней челюсти, лобной и скуловой костей, орбиты, а также всех возможных сочетаний при множественной и комбинированной травме позволяет улучшить результаты ранней и отдаленной диагностики травмы лица.

4. Ультразвуковое исследование глазных яблок и орбит является неотъемлемым дополнительным методом в комплексном обследовании пациентов с травмой структур орбиты. УЗИ позволяет выявить отслойку сетчатки, которая не выявляется с помощью других методов лучевой диагностики.

5. Предлагаемая схема обследования обладает универсальными возможностями в уточнении или верификация клинического диагноза, определении прогноза заболевания и помощи в разработке оптимальной тактики лечения.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429), в рамках реализации гранта Президента РФ для поддержки ведущих научных школ НШ-4367.2006.7 «Лучевая диагностика и лечение травм и заболеваний опорно-двигательной системы» и в рамках реализации гранта Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых МК-1801.2005.7 «Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области».

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты работы используются в Главном клиническом госпитале МВД РФ, Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ, 7-м Центральном военном клиническом авиационном госпитале МО РФ, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личное участие

Автором лично были обследованы все 309 пострадавших с травмой челюстно-лицевой области. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Апробация работы

Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научной конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (г. Москва, 2004), V съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (г. Гомель, Беларусь, 2005), научной конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005), Украинском конгрессе радиологов УКР-2006 (г. Киев, Украина, 2006), XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2007), научной конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки» (г. Москва, 2007).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 48 от 22 октября 2007 г.).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 42 работы, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 260 источников (154 отечественных и 106 зарубежных). Диссертационная работа содержит 23 рисунка, 8 диаграмм, 33 таблицы и описания клинических наблюдений.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты клинико-лучевого обследования 309 пострадавших с травмой челюстно-лицевой области, находившихся на амбулаторном наблюдении и стационарном лечении с 1995 по 2006 г.

Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

В обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области использовали клинические и инструментальные исследования. Последние применяли для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном обследовании больного. При клинической необходимости осмотр пациентов проводился врачами различных специальностей: челюстно-лицевым хирургом, стоматологом, оториноларингологом, офтальмологом, невропатологом, как индивидуально, так и в условиях консилиума. Во всех случаях больным проводились лабораторные исследования в различных объемах: от рутинных (общего анализа крови и мочи) до сложных биохимических технологий. Однако, как показал последующий анализ, большого значения для диагностики они не имели.

На этапе лучевой диагностики пациентам выполнялся комплекс диагностических исследований: традиционное полипозиционное рентгенологическое с цифровой регистрацией изображения, СКТ, УЗИ. Обследование пациентов лучевыми методами проводилось преимущественно при поступлении в стационар непосредственно после госпитализации.

Рентгенологическое исследование (РИ) выполнено 255 пострадавшим в процессе диагностического обследования и динамического наблюдения на стационарном цифровом рентгеновском аппарате Serigraf D3 (Siemens, Германия), либо на ортопантомографе Planmeca (Planmeca, Финляндия) в условиях рентгеновского отделения в стандартных укладках.

Схема обследования пострадавших представлена на рис. 1.

Рис. 1 Схема обследования пациентов с травмой челюстно-лицевой зоны

Среди методик рентгенологического исследования чаще использовались рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях и рентгенография придаточных пазух носа. Другие методики, в том числе и в специальных укладках выполнялись существенно реже (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика рентгенологического исследования

№ п/п	Методика рентгенологического исследования	Количество исследований
1	Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях	142
2	Рентгенография придаточных пазух носа	89
3	Рентгенография костей носа	28
4	Ортопантомография	7
5	РИ в специальных укладках (орбит, нижней челюсти, скуловой кости, линейная томография придаточных пазух носа)	9

Спиральная компьютерная томография выполнена 150 больным на спиральном томографе Picker-PQ 2000 (Picker, США) в аксиальной проекции. Исследование в коронарной проекции проведено 63 пациентам с целью лучшей визуализации повреждений дна орбиты. СКТ позволила оценить состояние костных структур лицевого скелета (целостность стенок орбит, придаточных пазух носа), глазных яблок (расположение, контуры, структуру, плотность), зрительных нервов (ход, диаметр, структуру), ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц и выявить изменения в веществе головного мозга. Отмечались мягкотканые изменения (отек, кровоизлияния, гематомы и т.д.), а также устанавливалась топика инородных тел челюстно-лицевой области и структур орбиты.

Трехмерные реконструкции (3 D) костей черепа выполнены 18 пострадавшим при планировании хирургических операций (преимущественно пластики скуло-орбитального комплекса).

Ультразвуковое исследование (n = 26) глазных яблок проводили на ультразвуковом сканере Acuson-Sequoia-512 (Acuson, Siemens, Германия) с использованием линейного многочастотного датчика 5-12 МГц. Обследование осуществляли в режимах серой шкалы, цветного и энергетического доплеровского картирования.

В режиме серой шкалы изучали форму, размеры глазного яблока, четкость контуров, структурность, эхогенность, расположение и размеры основных анатомических образований глаза (роговицы, передней камеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика, стекловидного тела, задней стенки глаза, области зрительного нерва), оценивали состояние ретробульбарного пространства. Кроме того, устанавливалось местоположение инородных тел орбиты и глаза.

В режиме цветного и энергетического доплеровского картирования определяли топографию сосудов и направление кровотока в них. Анатомическими ориентирами являлись глазное яблоко, зрительный нерв и прямые мышцы глаза.

Все пострадавшие были разделены на две группы: группа пострадавших с изолированными повреждениями структур челюстно-лицевой области (n = 151) и группа больных с множественными и комбинированными повреждениями данной зоны (n = 158). Разделение было обусловлено тяжестью состояния больных, клинической картиной, объемом и структурой этапов лучевого обследования и лечения, которые существенно отличались в данных группах.

Группу больных с изолированными повреждениями составили пострадавшие с травмой костей носа, лобной кости, клеток решетчатого лабиринта, верхней челюсти, скуловой дуги, структур орбиты, нижней челюсти без сочетания с повреждением других структур.

Группу пациентов с множественной и комбинированной травмой сформировали пострадавшие с повреждениями нескольких костей в пределах одной (множественные) или нескольких (комбинированные) зон челюстно-лицевой области.

Среди 309 пострадавших было 299 мужчин (96,8 %) и 10 женщин (3,2 %) в возрасте от 17 до 73 лет. Средний возраст больных составил 31,6 года.

Большинство пациентов, как мужчин, так и женщин, были в возрасте от 21 до 50 лет - 259 человек (83,8 %). Отмечалось выраженное преобладание лиц мужского пола в возрасте от 21 до 30 лет - 128 пациентов (41,4 %), что подтверждает существенную социальную важность проблемы и полностью согласуется с данными большинства исследователей (Лурье Т.М., 1969; Бернадский Ю.И., 1999; Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003).

Общее распределение пациентов по этиологии травмы представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение больных по этиологии травмы (n = 309)

В группах больных данные существенно не отличаются от общей картины. У пострадавших с изолированной травмой частота встречаемости бытовой травмы выше - 25,2 % (38 больных), а в группе с множественными и комбинированными повреждениями на второе место по частоте выходит дорожная травма - 16,4 % (26 больных).

Распределение пациентов по этиологии в группах с изолированной и множественной (комбинированной) травмой отражено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных по этиологии травмы в группах с изолированной и множественной (комбинированной) травмой ЧЛО

Этиология	Изолированная травма	Множественная и комбинированная травма	Общее
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Уличная	58	38,4	90	57,0	148	47,9
Бытовая	38	25,2	20	12,6	58	18,8
Транспортная	17	11,3	26	16,4	43	13,9
Минно-взрывная и огнестрельная	26	17,2	17	10,8	43	13,9
Спортивная	12	7,9	5	3,2	17	5,5
Всего	151	100,0	158	100	309	100,0

Большинству больных в процессе лечения выполнены различные оперативные вмешательства. Всего было прооперировано 183 пациента, что составило 59,2 %. В среднем оперативное лечение выполнялось на 11,9 сутки. Распределение пациентов по срокам выполнения оперативных вмешательств представлено на диаграмме 2.

Диаграмма 2.



В группе пострадавших с изолированной травмой оперативное лечение выполнялось чаще на 1-2-е сутки после травмы - 42,1 % больных (32 чел.), в среднем на 14,4 суток, а в группе с множественной (комбинированной) травмой - с 8-х суток до 1 года - 43,9 % (47 чел.), в среднем на 10,3 суток.

Распределение пациентов по срокам выполнения оперативных вмешательств в группах с изолированной и множественной травмой челюстно-лицевой области показано в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных по срокам оперативного лечения в группах с изолированной и множественной (комбинированной) травмой ЧЛО.

Срок поступления	Изолированная травма	Множественная и комбинированная травма	Общее
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1-2-е сутки	32	42,1	31	29,0	63	34,4
3-7-е сутки	17	22,4	29	27,1	63	34,4
с 8-х суток до 1 года	25	32,9	47	43,9	55	30,1
через 1 год и более	2	2,6	-	-	2	1,1
Всего	76	100,0	107	100,0	183	100,0

У подавляющего большинства пациентов результаты лечения признаны положительными. Выздоровление или улучшение состояния пострадавших отмечено в 98,7 % (305 чел.).

Распределение пациентов по результатам лечения представлено в диаграмме 3.

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что на обследовании и лечении находились преимущественно мужчины (96,8 %), средний возраст которых составил 31,6 года, поступившие в стационар в течение первой недели от момента травмы (67,6 %). Среди причин травматических повреждений преобладала уличная травма (47,9 %). Пациенты были обследованы комплексно с использованием целого ряда различных методов диагностики, а на этапе лечения большинству из них (59,2 %) были выполнены оперативные вмешательства, в среднем на 11,9 суток. Результаты лечения практически у всех пострадавших (98,7 %) признаны положительными.

Диаграмма 3

Статистическая обработка

Клинические данные, результаты инструментальных обследований пострадавших, полученные в результате ретроспективного анализа историй болезни и клинических наблюдений, вводились в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Полученная информация обрабатывалась методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2003. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Epsilon X), чувствительности (Se) и специфичности (Sp), которые рассчитывали по следующим формулам:



Epsilon X = PS + NS / PS + NS + PH + NH;

Se = PS / PS + NH;

Sp = NS / PH + NS,

где PS - количество истинно положительных результатов;

NS - количество истинно отрицательных результатов;

PН - количество ложноположительных результатов;

NH - количество ложноотрицательных результатов.

За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом. За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

С практической точки зрения для оценки результатов исследования основной интерес представляет вероятность совпадения заключения с окончательным диагнозом. Для этих целей оценивались показатели прогностичности. Прогностичность положительного результата (PVP) определяли как частоту его совпадения с заболеванием:

PVP = PS / PS + PН.

Прогностичность отрицательного результата (PVN) определяли как частоту его совпадения с отсутствием заболевания:

PVN = NS / NS + NH.

Таким образом, обследование пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области проводилось с использованием современных высокотехнологичных методик, что позволило объективно оценить состояние пострадавших и спланировать комплекс лечебных мероприятий на основании составленной информационной базы данных.

Результаты исследований и их обсуждение

При поступлении пострадавшие предъявляли жалобы общего и специфического характера. Обращает на себя внимание преобладание в группе больных с изолированной травмой жалоб специфического характера, таких, как боль в глазу (21 пациент), нарушение зрения (32 случая) и боль в нижней челюсти (30 наблюдений), что существенно облегчало постановку предварительного клинического диагноза. В то время как в группе с множественными и комбинированными повреждениями чаще встречались общие жалобы: головная боль (48 больных), плохо локализуемая боль (73 пациента) и онемение в области лица (58 случаев). Подобные жалобы, как правило, не позволяют точно установить топику и характер повреждения и указывают только на сам факт наличия травмы.

Результаты клинического осмотра также выявили некоторые различия в группах больных. У пациентов с множественными и комбинированными повреждениями чаще, чем с изолированными, встречались нарушение конфигурации лица (109 случаев), гематомы мягких тканей (68 наблюдений) и симптом «ступеньки» (46 пострадавших). В отличие от этого, у больных с изолированной травмой более часто определяли положительный симптом нагрузки (29 пациентов), нарушения прикуса (26 наблюдений), рану глаза (24 пострадавших) и патологическую подвижность (23 случая).

Анатомо-функциональные и топографические особенности челюстно-лицевой зоны, представленной комплексом взаимосвязанных анатомических образований, обусловливают многофакторность проявлений при травматических повреждениях. Часто травма костных структур данной зоны сочетается с выраженными изменениями структур орбиты (глазного яблока, экстраокулярных мышц, зрительного нерва, параорбитальной клетчатки и т.д.), сосудисто-нервных стволов и сплетений, вещества мозга и ЛОР-органов. Учитывая это, наиболее логичным представляется использование синдромального подхода в лучевой диагностике такого рода изменений.

У обследованных пациентов были выявлены следующие синдромы: нарушение целостности кости, гемосинус, повреждение орбиты, повреждение вещества мозга, изменения мягких тканей, инородного тела. Синдромы выявлялись как изолированно, так и в различных сочетаниях.

Синдром нарушения целостности кости диагностирован у 274 пациентов (116 пострадавших с изолированными повреждениями и 158 больных с множественной и комбинированной травмой).

Частота повреждений костей лицевого скелета неодинакова. Наиболее часто страдала верхняя челюсть (159 случаев, 51,4 %), несколько реже, скуловая кость (дуга) (126 наблюдений, 40,8 %). Переломы носовых костей отмечены у 79 пациентов (25,6 %), нижней челюсти - у 55 больных (17,8 %), а лобной кости - у 39 пострадавших (12,6 %).

Стоит отметить, что травматические повреждения верхней челюсти по классификации Ле Фора, согласно которой переломы являются двусторонними, а их линии проходят симметрично, в нашей работе встречались редко (11 наблюдений). Значительно чаще отмечали нетипичное прохождение линий перелома или их несимметричность.

Изолированно наиболее часто диагностировали повреждения носовых костей (40 больных), нижней челюсти (38 пострадавших) и верхней челюсти (19 наблюдений). Информативность традиционного рентгенологического исследования в этих случаях была достаточно высока, только в 4 случаях (из 118) рентгенография и ортопантомография не позволили сделать правильное заключение. Спиральную компьютерную томографию выполняли реже (42,4 % больных), чем рентгенографию, преимущественно в случаях травматических повреждений верхней челюсти и лобной кости для более детальной оценки придаточных пазух носа, орбиты и вещества мозга.

При множественной и комбинированной травме в подавляющем большинстве случаев страдала средняя зона лица (146 пациентов), значительно реже верхняя и нижняя (68 и 18 случаев соответственно). Информативность рентгенографии у таких больных оказалась ниже, большое количество ложноотрицательных заключений рентгенологического исследования (97 случаев) связано со сложностью рентгеноанатомии челюстно-лицевой области, частым общим тяжелым состоянием пострадавших, что не позволяло провести полноценное полипозиционное исследование.

Эффективность СКТ значительно превосходила все другие лучевые методы. При обследовании пациентов данной группы ложноотрицательные данные получены только в 8 случаях.

Среди рентгеносимеотических признаков повреждения костей отмечались как прямые (наличие линии перелома, смещение отломков костей, наличие осколков, дефекты кости), так и косвенные (уплотнение мягких тканей лица в области повреждений, просветления на фоне мягких тканей, изменения придаточных пазух носа).

Анализ полученных данных показал, что, несмотря на сложность рентгеноанатомии челюстно-лицевой области, переломы наиболее часто визуализировались в виде классической линии разрежения или уплотнения (114 больных, 98,3 %). В этом наши результаты несколько отличаются от данных литературы (Коваль Г.Ю., 1984; Воробьев Ю.И., 1989; Рабухина Н.А., 1999; Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Это связано с тем, что оценивали единые рентгеносимеотические признаки переломов костей и для традиционного рентгенологического исследования и для спиральной компьютерной томографии. При этом высокая степень детализации структур ЧЛО при СКТ значительно чаще позволяла выявить плохо видимые при рентгенографии и ортопантомографии прямые признаки нарушения целостности костей.

Необходимо отметить, что более чем в половине случаев (62 пациента, 53,5 %) отмечались различные сочетания линии перелома с другими прямыми рентгенсемиотическими признаками травмы костей. Чаще отмечалось сочетание линии перелома со смещением отломков в различных направлениях, преимущественно по длине (51 наблюдение, 44,0 %), несколько реже визуализировали линию перелома, смещение отломков с наличием осколков (7 случаев, 6,0 %) и линию перелома с наличием осколков (4 пациента, 3,4 %).

Общие показатели эффективности лучевых методов в диагностике синдрома нарушения целостности кости приведены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома нарушения целостности кости

Статистические показатели	Методы лучевой диагностики
	Рентгенологическое исследование (%)	Спиральная компьютерная томография (%)
Чувствительность (Se)	85,6	97,3
Специфичность (Sp)	94,1	92,1
Точность (Epsilon X)	85,8	96,8
Прогностичность положительного результата (PVP)	99,8	99,2
Прогностичность отрицательного результата (PVN)	13,7	77,8

Сравнение результатов проведенных исследований позволило сделать вывод, что в диагностике синдрома нарушения целостности кости у больных с изолированными повреждениями оправдано использование традиционного рентгенологического исследования, а при множественной и комбинированной травме методом выбора является спиральная компьютерная томография.

Синдром гемосинуса выявлен у 57 пациентов. Чаще наличие гемосинуса отмечалось у пациентов с множественными и комбинированными повреждениями (47 случаев, 29,7 %), в то время как в группе с изолированной травмой изменения в ППН выявлены лишь у 10 больных (6,6 %). Среди придаточных пазух носа наиболее часто страдали верхнечелюстные (46 наблюдений), реже отмечали скопление крови в клетках решетчатых лабиринтов (21 больной), лобных пазух (7 случаев), а изменение просвета пазухи основной кости у 2 пациентов.

Проанализировав результаты лучевых исследований, пришли к выводу, что информативность спиральной компьютерной томографии практически по всем показателям превосходит возможности традиционной рентгенографии в диагностике изменений придаточных пазух носа (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома гемосинуса

Статистические показатели	Методы лучевой диагностики
	Рентгенологическое исследование (%)	Спиральная компьютерная томография (%)
Чувствительность (Se)	46,0	93,6
Специфичность (Sp)	99,0	98,9
Точность (Epsilon X)	86,0	96,7
Прогностичность положительного результата (PVP)	93,5	98,3
Прогностичность отрицательного результата (PVN)	85,0	95,6

Необходимо отметить, что значимость синдрома гемосинуса часто недооценивалась врачами-клиницистами. Так, в окончательный диагноз или в сопутствующие заболевания он был вынесен только у 18 больных. Несмотря на то что наличие крови в просвете пазухи существенно утяжеляет общее состояние больного, в немалом проценте случаев приводит к посттравматическим воспалительным осложнениям и требует определенных хирургических манипуляций.

В процессе обследования у 193 пациентов диагностирован синдром повреждения орбиты. Переломы стенок глазниц, без повреждения структур орбиты отмечены у 136 больных, изолированная травма внутриорбитальных структур выявлена у 36 пострадавших, а сочетание этих видов повреждений - в 21 случае. Частота повреждения различных стенок орбит неодинакова, наиболее часто нарушалась целостность нижней стенки (134 случая), несколько реже латеральной (113 наблюдений). Переломы верхней и медиальной стенок отмечались примерно с равной частотой - 32 и 27 случаев соответственно.

Кроме того, необходимо отметить, что единичные переломы стенок (29 случаев) встречались реже, чем комбинированные (т.е. переломы нескольких стенок одновременно) (128 наблюдений). Среди различных комбинаций преобладало сочетание нарушения целостности нижней и латеральной стенок глазницы (91 пациент). Другие комбинации отмечались в значительно меньшем количестве наблюдений - от 2, как при сочетании повреждения верхней и медиальной стенок, до 8 - при переломах всех стенок орбиты.

Эффективность спиральной компьютерной томографии в выявлении нарушения целостности стенок глазниц была выше по всем показателям, чем при рентгенографии, и составляла: чувствительность - 98,6 %, специфичность - 97,5 %, точность - 98,0 %. В то время как традиционное рентгенологическое исследование показало следующую информативность: чувствительность - 86,5 %, специфичность - 95,3 %, точность - 91,0 %.

Однако в ряде наблюдений возникали сложности в диагностике переломов, идущих параллельно плоскости среза, а также переломов с аксиальным смещением отломков. Подобные трудности чаще встречались у пострадавших с подозрением на нарушение целостности нижней стенки орбиты. Для повышения информативности СКТ в таких случаях (63 пациента) выполняли исследование в коронарной проекции для уточнения состояния дна орбиты.

Среди изменений в структурах орбиты первое место по частоте занимали помутнения в стекловидном теле (25 наблюдений). Несколько реже отмечали наличие инородных тел (18 случаев), изменение положения глазного яблока (12 пациентов), гемофтальм (8 больных). Кроме того, примерно в равном количестве случаев выявлялись отслойка сетчатки, изменения глазодвигательных мышц, размеров глазного яблока, хрусталика, ретробульбарной клетчатки и зрительных нервов. При этом сочетание различных изменений в структурах орбиты отмечено у 19 пострадавших (33,3 %).

Учитывая низкую мягкотканую чувствительность рентгенографии, эффективность ее использования для оценки характера повреждений структур орбиты крайне низка. По нашим данным, только в 6 наблюдениях результаты традиционного рентгенологического исследования позволили предположить наличие повреждений глаза и его придатков. Во всех случаях основанием для такого предположения служило выявление инородных тел.

Спиральная компьютерная томография при данном виде повреждений являлась методом выбора, поскольку превосходила все остальные методы диагностики по чувствительности в визуализации большинства изменений структур орбиты (табл. 6).

Ультразвуковое исследование глазных яблок с цветным и энергетическим доплеровским картированием обладало сравнимыми с СКТ возможностями в выявлении изменений хрусталика и стекловидного тела, однако существенно превосходила ее в диагностике отслойки сетчатки. Во всех 5 наблюдениях результаты эхографии позволили поставить данный диагноз.

Таблица 6. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома повреждения орбиты

Статистические показатели	Методы лучевой диагностики
	Рентгенологическое исследование (%)	Спиральная компьютерная томография (%)
Чувствительность (Se)	74,7	90,5
Специфичность (Sp)	94,6	95,0
Точность (Epsilon X)	83,1	91,6
Прогностичность положительного результата (PVP)	95,0	98,3
Прогностичность отрицательного результата (PVN)	73,1	76,0

Таким образом, оценивая сравнительную эффективность лучевых методов в выявлении синдрома повреждения орбиты можно сделать вывод о необходимости использования спиральной компьютерной томографии как для оценки состояния стенок глазницы, так и для визуализации повреждений внутриорбитальных структур. При подозрении на отслойку сетчатки СКТ должна быть дополнена ультразвуковым исследованием, которое является оптимальным методом диагностики данной патологии в случае неэффективности офтальмоскопии, кроме того, позволяет оценивать динамику развития гемофтальма без увеличения лучевой нагрузки.

Основным методом определения синдрома повреждения вещества головного мозга, который диагностирован у 33 больных (10,7 %), являлась спиральная компьютерная томография. У пострадавших с изолированной травмой данный синдром отмечался в 5 наблюдениях, в то время как в группе пациентов с множественными и комбинированными повреждениями 28 пациентов имели признаки травмы мозга. Синдром имел разнообразную компьютерно-томографическую симптоматику: контузионные очаги - 19 случаев, геморрагические изменения (внутримозговые кровоизлияния, суб- и эпидуральные гематомы) - 15, отек мозга - 7, воздух в веществе головного мозга и/или в ликворных пространствах (пневмоцефалия) - 6, внутримозговые инородные тела - 5 больных. Вышеперечисленные изменения встречались как изолированно, так и в различных сочетаниях.

У подавляющего большинства пострадавших (31 наблюдение) травма мозга сочеталась с нарушением целостности костей верхней зоны лица.

Данные рентгенографии лишь у 4 больных дали возможность визуализировать признаки травмы мозга (2 наблюдения - пневмоцефалия, 2 случая - инородные тела).

При сравнении результатов нашей работы с данными литературных источников обращает на себя внимание несколько меньший процент сочетания переломов костей лицевого скелета с травмой вещества мозга. Многие исследователи приводят данные, в которых такая комбинация встречается в диапазоне от 51,0 % (Бернадский Ю.И., 1999) до 86,0 % (Титова А.Т., 1980) и даже 100,0 % (Фаизов Т.Т., 1998). Некоторые авторы предлагают даже создать новую рабочую классификацию по сочетанной челюстно-мозговой травме (Фаизов Т.Т., 1998), обосновывая данную точку зрения возникновением взаимно отягощающих осложнений при сочетании этих двух видов травм, что затрудняет правильный выбор патогенетической терапии. Меньшее количество больных с черепно-мозговой травмой в нашей работе, по-видимому, связано с наличием среди пострадавших пациентов с относительно легкими повреждениями (перелом костей носа, нижней челюсти, изолированной травмой структур орбиты) и согласуется, в частности, с данными V. Popescu (1976).

Синдром изменения мягких тканей визуализирован по данным методов лучевой диагностики у 36 пациентов (11,6 %). Данный синдром чаще диагностировали у пострадавших с множественной и комбинированной травмой (23 наблюдения), чем у больных с изолированными повреждениями челюстно-лицевой области (13 случаев).

Преобладали изменения в виде утолщения слизистой оболочки придаточных пазух носа (без признаков гемосинуса) - 18 наблюдений. Реже встречались эмфизема мягких тканей - 7 случаев, гематома - 7, рубцовые изменения - 3, отек - 3 больных.

Как и при синдроме повреждения вещества мозга, основную диагностическую информацию получали при спиральной компьютерной томографии, поскольку другие методы медицинской визуализации обладали меньшей информативностью.

Информативность СКТ в определении синдрома наличия инородного тела несколько превосходила результативность рентгенографии (табл. 7). Более того, при компьютерно-томографическом исследовании появлялась возможность более точно определить топику инородных тел, в том числе и по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока.



Таблица 7. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома наличия инородного тела

Статистические показатели	Методы лучевой диагностики
	Рентгенологическое исследование (%)	Спиральная компьютерная томография (%)
Чувствительность (Se)	70,6	87,1
Специфичность (Sp)	100,0	98,3
Точность (Epsilon X)	98,0	96,0
Прогностичность положительного результата (PVP)	100,0	93,1
Прогностичность отрицательного результата (PVN)	97,9	96,7

Металлические осколки (независимо от природы материала) давали при СКТ артефакты, радиально расходящиеся в виде темных и светлых полос от инородного тела. Этим обусловлено небольшое количество ложноотрицательных результатов (4 случая) при множественных металлических инородных телах челюстно-лицевой области. На аналогичные сложности в интерпретации изображений указывают многие авторы (Яковец В.В., 2002; Филимонов Г.П. и соавт., 2004; Williams D.F. et al., 1988; Lakits A., Prokesch R., Scholda C., 2000). Для обнаружения и уточнения локализации инородных тел в этих случаях толщина среза увеличивалась до размера, превышающего величину осколка, или выбирался уровень среза, плоскость которого проходила только через край металлического инородного тела.

Комплекс методов включающих, рентгенографию, СКТ и УЗИ, позволил выявить инородные тела у 31 пострадавшего (10,0 %). У пациентов с изолированной травмой синдром инородного тела диагностирован в 22 случаях, а при множественных и комбинированных повреждениях - в 9. Экстраорбитальные инородные тела обнаружены у 13 больных, интраорбитальные - в 10, а сочетание экстра- и интраорбитальных - в 8.

Рис. 2. Схема лучевого обследования больных с травмой челюстно-лицевой зоны

При изолированной травме костей носа следует отдавать предпочтение рентгенографии, при повреждениях нижней челюсти - ортопантомографии. В случаях нарушения целостности лобной и скуловых костей, верхней челюсти, а также при множественных (комбинированных) повреждениях требуется выполнение спиральной компьютерной томографии. При наличии клинических данных повреждения орбиты СКТ должна быть дополнена ультразвуковым исследованием структур орбиты с целью выявления гемофтальма и отслойки сетчатки.

При этом среди внеорбитальных преобладали ИТ мягких тканей (11 наблюдений), а среди интраорбитальных - внутриглазные и внутриорбитальные (внеглазные) встречались примерно с одинаковой частотой (6 и 4 случая соответственно).

Таким образом, рентгенография является оптимальным методом для скринингового поиска рентгеноконтрастных инородных тел мягких тканей челюстно-лицевой области и предположительного решения вопроса о характере повреждений. Однако в случаях внутриорбитальных и внутричерепных инородных тел следует отдавать предпочтение спиральной компьюте рной томографии, учитывая ее возможности в детальной оценке мягкотканых структур.

Анализ результатов нашего исследования позволил предложить схему лучевого обследования больных с травмой челюстно-лицевой области, в которой определена оптимальная последовательность применения лучевых методов при изолированной и множественной (комбинированной) травме данной зоны в зависимости от характера повреждения (рис. 2).

Применение комплекса лучевых методов диагностики с главенствующим, в плане информативности, методом спиральной компьютерной томографии, позволило с высокой диагностической эффективностью выполнить обследование пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области, выявить патологию и дало возможность врачам-клиницистам спланировать адекватную тактику лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная лучевая диагностика травм челюстно-лицевой области значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить характер и распространенность процесса, заинтересованность вещества мозга, структур орбиты и мягких тканей, уточнить объем предстоящей операции, а также оценить динамику течения заболевания на этапах реабилитации.

2. Лучевая семиотика травматических повреждений ЧЛО отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: нарушение целостности кости (88,7 %), повреждение орбиты (62,5 %), гемосинус (18,4 %), изменение мягких тканей (11,6 %), повреждение вещества головного мозга (10,7 %) и наличие инородного тела (10,0 %).

3. В диагностике нарушения целостности костных структур лицевого черепа спиральная компьютерная томография с чувствительностью - 97,3 %, специфичностью - 92,1 % и точностью - 96,8 % превосходит традиционное рентгенологическое исследование: чувствительность - 85,6 %, специфичность - 94,1 %, точность - 85,8 %.

4. Традиционное рентгенологическое исследование обладает достаточной информативностью только при отдельных видах травмы челюстно-лицевой зоны, таких как изолированные повреждения костей носа и переломы нижней челюсти.

5. Применение спиральной компьютерной томографии, как ведущего метода предлагаемого алгоритма диагностики изолированных повреждений верхней челюсти, лобной и скуловой костей, орбиты, а также всех возможных сочетаний при множественной и комбинированной травме позволяет улучшить результаты ранней и отдаленной диагностики травмы лица. Ультразвуковое исследование глазных яблок и орбит является неотъемлемым дополнительным методом в комплексном обследовании пациентов с травмой структур орбиты. УЗИ позволяет выявить отслойку сетчатки, которая не выявляется с помощью других методов лучевой диагностики.

Практические рекомендации

1. Этап лучевой диагностики, включающий традиционное рентгенологическое исследование, спиральную компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, важнейший элемент в диагностическом алгоритме у пострадавших с челюстно-лицевой травмой.

2. У пациентов с изолированной травмой лица при повреждении костей носа на начальном этапе обследования следует выполнять традиционную рентгенографию костей носа в боковой проекции (технические параметры: фокусное расстояние - 80 см, kV - 45, mAs - 5).

3. При изолированных переломах нижней челюсти методикой выбора является ортопантомография (технические параметры: kV - 50-70, mA - 12, время экспонирования - 2-4 s).

4. Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования у всех пострадавших с повреждениями верхней челюсти, скуловой и лобной костей, а также с множественной и комбинированной травмой во всех возможных сочетаниях (технические параметры: kV - 120, mAs - 175-200; шаг томографирования 2-3 мм при толщине среза 2-3 мм).

5. Больным с травмой структур орбиты СКТ в аксиальной проекции необходимо дополнять исследованием в коронарной проекции и ультразвуковым исследованием глазных яблок высокого разрешения (с использованием линейного многочастотного датчика 5-12 МГц, в режимах серой шкалы, цветного и энергетического доплеровского картирования) с целью оценки состояния гемофтальма и визуализации отслойки сетчатки.

6. При планировании хирургических операций следует использовать мультипланарные и трехмерные реконструкции костей черепа по данным компьютерной томографии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лежнев Д. А. Новые методы лучевой диагностики заболеваний челюстно-лицевой области / Ю. И. Воробьев, А. Г. Надточий, В. П. Трутень, М. А. Васильева, Д. А. Лежнев // ММСИ-75 лет: Сборник научных работ. - Москва, 1997. - С. 143.

2. Лежнев Д. А. Первый опыт применения компьютерной дентальной радиографии (радиовизиографии) / Ю. И. Воробьев, В. П. Трутень, Д. А. Лежнев, А. И. Вербицкая // Актуальные вопросы стоматологии: Сборник научных трудов. - Москва, 1998. - С. 58.

3. Лежнев Д. А. Лучевая диагностика заболеваний, вызывающих краевую деструкцию челюстей / А. Ю. Васильев, В. П. Трутень, Д. А. Лежнев // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Материалы Всероссийского научного форума. - Москва, 2004. - С. 39.

4. Лежнев Д. А. Лучевая диагностика воспалительных заболеваний зубо-челюстной системы / А. Ю. Васильев, В. П. Трутень, Ю. И. Воробьев, Д. А. Лежнев // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С. 26-28.

5. Лежнев Д. А. Лучевая диагностика верхнечелюстных синуситов / В. П. Трутень, Д. А. Лежнев // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С. 71-73.

6. Лежнев Д. А. Объем лучевого исследования стоматологического больного / В. П. Трутень, Ю. И. Воробьев, Д. А. Лежнев // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С. 141-144.

7. Лежнев Д. А. Возможности дентального рентгенодиагностического аппарата при исследовании стоматологических больных в условиях внедрения новых цифровых технологий / В. П. Трутень, Д. А. Лежнев // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: Материалы третьей научно-практической конференции. - Томск, 2004. - С. 14-17.

8. Лежнев Д. А. Методы обработки изображений для решения задач в лучевой диагностике / Д. А. Лежнев, О. М. Фомичев // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Материалы Всероссийского научного форума. - Москва, 2004. - С. 248.

9. Лежнев Д. А. Комплексный подход в лучевой диагностике повреждений зубов и челюстей / А. Ю. Васильев, В. П. Трутень, Д. А. Лежнев, О. М. Фомичев // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: Сборник научных трудов юбилейной конференции. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 61-62.

10. Лежнев Д. А. Опыт организации системы контроля качества в современном отделении лучевой диагностики / Д. А. Лежнев, К. В. Кушнир // Вестник рентгенлаборантов и рентгентехнологов. - Донецк, 2004. - № 2. - С. 8-12.

...