Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава

Павлов Виталий Викторович

Новосибирск 2008

Работа выполнена в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов Федерального государственного учреждения "Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич, Омская государственная медицинская академия Росздрава;

доктор медицинских наук, профессор Никитенко Вячеслав Иванович, Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава;

доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович, Отделенческая больница станции Омск, ОАО "Российские железные дороги".

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию".

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГУ "ННИИТО Росмедтехнологий" по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "ННИИТО Росмедтехнологий".

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.064.01 д.м.н. профессор В.П. Шевченко

Список сокращений

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкины

ИОХВ - инфекция области хирургического вмешательства

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РГ - ретровирусный геном

СОЧИ - стандартизированное отношение частоты инфекции

ТБС - тазобедренный сустав

ФНО- - фактор некроза опухоли

ЭН - энтеральная недостаточность

ASA - American Society of Anesthesiology classification

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

NNIS - National Nosocomial Infection Surveilllance

SSI - Surgical Site Infection

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Увеличение числа больных с патологией суставов, и тазобедренного сустава в частности, является проблемой современной цивилизации, которая обусловлена старением населения (Ю.Л. Шевченко, 2000; J.R. Lieberman et al., 2001, J.R. Lentino, 2003, M.M. Tunney et al., 1999, S. Hogg et al. 2003). Артропластика тазобедренного сустава обеспечивает улучшение качества жизни данной категории больных, поэтому уменьшение числа послеоперационных осложнений - одна из ведущих задач современной ортопедии (J. Charnley, 1982; Н.В. Корнилов с соавт., 1997, В.М. Прохоренко 1999; В.В Троценко, 1993; L.D. Dorr, 1993, P. Herbets et al., 2000, P. Gastmeier et al., 2004, M.K. Allami et al., 2005). Основной и наиболее затратной проблемой с социально значимыми потерями при артропластике являются инфекционные осложнения (G. Gronen et al., 2006, R.J. Everts et al., 2004, C. Thomas et al., 2004, A.F. Borrego et al., 2007).

По данным CDC Guideline for the Prevention of SSI, 1999 (Цит. по: А.А. Надеев, 2006) в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14-16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции. Экономические затраты на одного больного при ИОХВ возрастают на 3 152 долларов США. Там же приводятся данные о том, что ИОХВ осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов. (Hogg et al., 2006, S. Ito et al., 2006, M.j. Spangehl et al., 2006, T.W. Bauer et al., 2006). В.В. Плечев (2003) приводит результаты исследования, проведенного по единой методике в 14 экономически развитых странах, о том, что нозокомиальная инфекция отмечена у 8,7% пациентов (от 3,0 до 20,7%)

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений, но реальная цифра в 40-50 раз выше (В.И. Покровский и др., 2000, 2001, Н.А. Ефименко и др. 2004, И.И. Кузьмин, 2000, 2006, А.А. Муконин, 2004, В.И. Нуждин и др., 1999, 2001, M. Al-Maiyah et al., 2005, S. Ridgeway et al., 2005). Большой разброс в оценке частоты инфекционных осложнений является косвенным признаком отсутствия единых стандартов оценки случаев ИОХВ. Именно отсутствие единых стандартов приводит к неполному их учету и, следовательно, отсутствию достоверной статистики (A.S. Younger et al., 1998, W. Zimmerli et al., 2003, R.E. Zwartele et al., 2004) К сожалению, существующая на сегодняшний день в РФ практика регистрации инфекционных осложнений по факту закрытия истории болезни больного не соответствует требованиям современной ортопедии о том, что для получения достоверной статистики требуется проведение регистрации ИОХВ в течение календарного года с момента операции (J. Lee et al., 2006, R. Herruzo-Cabrera et al., 2004, H.M. Babcock et al., 2003).

Современная система профилактики ИОХВ, помимо организационных мероприятий, направленных на соблюдение принципов асептики, включает применение периоперационной антибиотикопрофилактики (С.В. Яковлев, 2003; М.Н. Зубков, 2000; С.В. Сидоренко, 2002, T.K. Waddel et al., 1994, M.H. Wilcox et al., 2003, D.W. Bratzel et al., 2005, A. Trampuz et al., 2005). Под периоперационной антибиотикопрофилактикой понимается назначение пациенту антибиотиков до микробной контаминации операционной раны, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство. При данном подходе процесс микробной контаминации операционной раны является вторичным и рассматривается как результат хирургической агрессии. Однако, с внедрением новых технологий диагностики облигатной внутриклеточной инфекции (H. Zeidler et al., 2004, K. Wolf et al., 2000, J.G. Kuipers et al., 1999) операционные раны, которые ранее считались исходно стерильными, на самом деле не являются таковыми. В связи с этим, устоявшееся мнение об абсолютной исходной стерильности операционных ран в ортопедии при артропластике тазобедренного сустава, вероятно требует корректной поправки. В подтверждение этого можно сослаться на В.М. Глазунова (2003), который указал на наличие связи ревматоидного артрита с инфекционными процессами мочеполовой, кишечной или, реже, респираторной локализации. Результаты его же предыдущих исследований продемонстрировали возможность позитивного влияния антибактериальных препаратов на течение суставного болевого синдрома при остеоартрозе, что также свидетельствует об инфекционном процессе в патогенезе этого заболевания. Результаты эпидемиологического исследования, проведенного Л.И. Беневоленской и др. (2003), также свидетельствуют о существенном повышении частоты хронических инфекционных заболеваний у больных остеоартрозом. Поэтому угроза эндогенного инфицирования операционной раны присутствует при проведении артропластики.

Выявление патологии сустава, причиной которой является инфекция, исходно формирующая инфицирование анатомических структур в области предстоящей операции с имплантацией эндопротезов, становится необходимостью (W. Kuon et al., 2003, N.Z. Wilkinson et al., 1998, S. Bas et al., 2001, H. Hanada et al., 2003, J.B. Muhlestein et аl., 1998, R.D. Inman et al., 2006). сустав тазобедренный ортопедия

Инфекционные осложнения артропластики сустава приводят во многих случаях (до 30%) к тяжелым ортопедическим дефектам, к значительному ухудшению качества жизни больных (R.M. Meek et al., 2003, J.F. Loehr et al., 2003, T.V. Riley et al., 2002). Поэтому необходимо разрабатывать новые методы прогнозирования, диагностики и лечения ИОХВ при эндопротезировании, позволяющие устранить факторы, прогностически неблагоприятные для исхода операции. Это и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Разработать теоретические и научно-практические основы прогноза, профилактики, диагностики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить особенности формирования остеоартрозов тазобедренного сустава, определяющие исходную контаминацию его анатомических структур.

2. Исследовать причину инфекционных осложнений в группе больных с идиопатическим коксартрозом.

3. Разработать способ идентификации возбудителей инфекции в области хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.

4. Разработать способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений.

5. Разработать схему стандартизации частоты инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов.

6. Разработать критерии системы клинического мониторинга прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием методологии функционального моделирования.

7. Разработать показания для хирургического лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

8. Разработать алгоритм профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе анализа исходов хирургического лечения коксартрозов, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений после артропластики.

Научная новизна исследования

Установлено, что причиной инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава является не только фактор нарушения асептики и антисептики, но и исходная контаминация анатомических структур пораженного тазобедренного сустава и периартикулярных тканей.

При проведении морфологических и элетрономикроскопических исследований показано, что имплантация протезов проводится в скомпрометированных облигатной внутриклеточной инфекцией тканях тазобедренного сустава. На этой основе сформулированы поправки к общепринятой классификации хирургических ран для ортопедии, уточняющие понятия "чистая", "контаминированная", "грязная" операционная рана.

На основании проведенного исследования сформулирована концепция о необходимости периоперационного эпидемиологического контроля хирургической патологии при вмешательстве на тазобедренном суставе. Показано, что фактор контаминирования тканей в зоне эндопротезирования может быть контролируемым. В качестве меры профилактики вероятных послеоперационных инфекционных осложнений разработана схема применения пробиотиков, нутритивной поддержки и коррекции проявлений дисбиоза у больных с патологией тазобедренного сустава.

Разработан алгоритм лечебной тактики ведения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава и предложен локальный регистр инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Разработан и внедрён в клиническую практику способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (№ 2204832 от 20.05.2003), в основе которого используется молекулярная технология исследования генома больного методом полимеразной цепной реакции для выявления экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей.

Предложен способ диагностики возбудителя раневой инфекции (№ 2227300 от 20.04.2004), который основан на выделении резидентных макрофагов из тканей раны. При выявлении в макрофагах методом полимеразной цепной реакции фрагментов ДНК возбудителей облигатной или условно-патогенной инфекции ставится диагноз и проводится соответствующее лечение.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм процесса "Организация системы инфекционного контроля", позволяющий осуществлять непрерывный мониторинг факторов риска ИОХВ, объективизировать решение важного компонента в проблеме обеспечения безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава, условий и обстоятельств развития ИОХВ.

Определен уровень допустимости частоты инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и показана возможность его контроля путем стандартизации отношения частоты инфекции.

Обоснованы и внедрены в клиническую практику два варианта периоперационной антибиотикопрофилактики, регламентирующие превентивное применение антибиотиков в конкретной клинической ситуации, и переход на продолжение соответствующей антибактериальной терапии, и вариант собственно антибактериальной терапии.

Обосновано применение в клинической практике у больных коксартрозами способа коррекции энтеральной недостаточности, ассоциированной с дисбиозом ЖКТ, что позволяет с помощью ранней нутритивной поддержки воздействовать на фактор транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и, таким образом, уменьшить риск развития ИОХВ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Под видом гипертрофического идиопатического коксартроза может протекать артрит, вызывающийся облигатной внутриклеточной инфекцией, что является фактором риска возникновения инфекционных осложнений.

2. Одной из причин послеоперационных инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава является контаминация операционной раны из патологически пораженных анатомических структур сустава.

3. Одной из клинических форм раневой инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава является хламидиоз раны.

4. Стандартизация рисков развития ИОХВ позволяет создать систему прогнозирования, профилактики и оценки качества лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999); на научно-практической конференции с международным участием (Курган, 2000); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение" (Москва, 2004); на конференции травматологов-ортопедов СФО "Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии" (Новосибирск, 2006); на Международной научно-практической конференции "Ревизионное эндопротезирование" (Пущино, 2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИТО. Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 94 рисунками. Содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы собственных исследований, общее заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 112 источников на русском языке и 278 иностранных источников.

Личное участие автора

В процессе проделанной работы автор сформулировал цель исследова-ния, основные задачи, провел поиск и анализ научной информации по рас-сматриваемой проблеме, разработал методологический подход к достижению поставленных задач. Автором проведено лечение пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования ТБС. Лично им разработаны и внедрены алгоритмы периоперационной профилактике и лечения ИОХВ, разработан и внедрен процесс "Организации системы инфекционного контроля". Создана база данных, с текущим ежегодным ее пополнением, для стандартизации частоты ИОХВ. Автором проработан и проанализирован весь диссертационный материал. Исследование инфицированности синовиальной оболочки тазобедренного сустава Ch. trachomatis, экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности в мононуклеарных клетках крови, а также изучение продукции цитокинов и экспрессии генов цитокинов в мононуклеарных клетках крови и синовиальной оболочке тазобедренного сустава проводилось научным сотрудником лаборатории регуляции иммунопоэза ГУ НИИКИ СО РАМН И.А. Гольдиной. Морфологические исследования и электронная микроскопия синовиальной оболочки тазобедренного сустава выполнена заведующей лабораторией ультраструктурного исследования ГУ НИИКЭЛ СО РАМН, доктором биологических наук, профессором Н.П. Бгатовой.

Содержание работы

Материал и методы. Настоящая работа является клиническим исследованием, в котором была использована научно-практическая информация, полученная в отделении эндопротезирования Новосибирского НИИТО за период 2000-2006 гг. в процессе клинических наблюдений, хирургического лечения и клинико-лабораторных исследований у 2105 больных, страдающих хирургической патологией тазобедренного сустава. При этом основными критериями были степень поражения тазобедренного сустава, возможный этиологический фактор, фактор исходной контаминации тазобедренного сустава, либо транслокации инфекционного патогена в зону анатомических структур сустава из желудочно-кишечного тракта, либо из других патологически пораженных органов и систем организма. Методы, использованные при выполнении диссертационной работы, приведены в табл. 1.

Особое внимание в исследовании уделялось облигатной внутриклеточной инфекции при патологии тазобедренного сустава.

Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью компьютерной программы "Statistica 6,0". Рассчитывали средние арифметические величины (М m), средние частоты (Р) и ошибки средних (т). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента. Отличия считали достоверными при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05).

Ниже приводится информация по возрастному аспекту оперируемых больных с патологией тазобедренного сустава, структуре нозологической патологии тазобедренного сустава.

Из 2105 больных с различными формами коксартроза 1124 были женщины (от 13 до 88 лет) и 981 мужчин (от 15 до 86 лет). Сведения о нозологической структуре приведены в табл. 2. Для удобства анализа мы условно разделили пациентов на 5 групп по нозологическим формам.

Величина Т-показателя рассчитывалась для каждого типа операции. В частности, 75 ‰ в данном исследовании составил 85 мин, т.е. 75 % всех операций по артропластике тазобедренного сустава не превышали по длительности 85 мин. Фактический разброс времени операции по артропластике составил от 35 до 245 мин.

Таблица 1

Методы, использованные при выполнении диссертационной работы

№	Метод	Количество пациентов
1	Число историй болезни (выборка)	2105
2	ОАК, Б/Х и параклинические обследования.	258
3	Бактериологическое исследование раневого отделяемого	284
4	Кал на дисбиоз	20 опыт и 20 контроль
5	Иследование продукции (содержание) цитокинов мононуклеарными клетками крови	22 опыт и 10 контроль
6	Спонтанная и PHA - стимулированная продукция ИЛ - 2 в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных (M m).	22 опыт и 10 контроль
7	Спонтанная и LPS - стимулированная продукция ИЛ - 1 в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных	22 и 10 соответственно
8	Спонтанная и LPS - стимулированная продукция ИЛ - 4 в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных	22 и 10 соответственно
9	Спонтанная и РНА - стимулированная продукция ФНО - в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных	22 и 10 соответственно
10	Исследование экспрессии цитокинов ИЛ - 1в в синовиальной оболочке ТБС	27 опыт и 21 контроль
11	Исследование экспрессии цитокинов ИЛ 10 в синовиальной оболочке ТБС	27 опыт и 21 контроль
12	Исследование экспрессии цитокинов ФНО-б в синовиальной оболочке ТБС	27 опыт и 21 контроль
13	Исследование генотипа больного на наличие экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности	27 больных
14	Выделение макрофагов из синовиальной оболочки ТБС путем адгезии к пластику и проведение GWH на наличие Ch. trachomatis в них.	16
15	Электронная микроскопия синовиальной оболочки ТБС	25
16	Исследование синовиальной оболочки ТБС на наличие в ней Ch. trachomatis методом ПЦР	164 больных
17	Морфологическое исследование тканевых структур тазобедренного сустава	80 больных
18	Метод стратификации рисков и стандартизация индикаторов.	По базе данных о 2105 пациентах.

Таблица 2

Распределение клинических наблюдений по нозологической структуре.

Нозологическая форма	Количество больных
Идиопатический коксартроз	1209
Посттравматический коксартроз	397
Диспластический коксартроз	272
Артрозо-артрит при системных заболеваниях	104
Асептическая нестабильность эндопротеза	123

У 1884 (89,5 %) оперированных пациентов высокая степень хирургического риска была обусловлена сопутствующей патологией. Таковыми были заболевания, связанные с поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ИБС, артериальная гипертония, атеросклероз, хронические бронхиты, и др.), эндокринными заболеваниями, болезнями ЖКТ, ожирением (табл. 3).

Таблица 3

Структура сопутствующей патологии

Нозологическая форма	ССС	Дыхательная система	ЖКТ	Эндокринная система	МПС	Ожирение
Идиопатический коксартроз	519	172	175	47	32	71
Посттравматический коксартроз	199	51	108	15	13	12
Диспластический коксартроз	65	10	27	8	12	18
Артрозо-артрит при системных заболеваниях	19	7	104	3	30	3
Нестабильность эндропротеза	899	38	17	9	3	8
Итого:	891	278	431	82	90	112

Кроме того, среди оперированных у 11 больных зарегистрированы заболевания крови, у 3 - аллергические и у 4 - онкологические заболевания. Обследование больных проводилось стандартными методами, включая ортопедическое и рентгенологическое исследования.

Отдельно было выделена для исследования группа из 164 больных идиопатическим коксартрозом в возрасте от 25 до 68 лет (77 мужчин и 87 женщин) из числа пациентов Новосибирского НИИТО, которым ранее не проводилось каких-либо хирургических манипуляций в области тазобедренного сустава.

Основными критериями отбора больных в группу исследования были установленный диагноз идиопатического коксартроза, отсутствие клинических и лабораторных признаков реактивного артрита, в том числе, данных анамнеза о перенесенной в недавнее время урогенитальной инфекции, симптомов поражения глаз, кожи и слизистых оболочек, повышения температуры тела, поражения сухожильно-связочного аппарата сустава. Протокол исследования соответствовал этическим стандартам и был регламентирован этическим комитетом ФГУ Новосибирского НИИТО Росздрава в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации "Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека" с поправками 2000 г. и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утверждёнными Приказом министерства РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Для получения результатов применялись методики, основанные на исследовании генома больных с использованием ПЦР, а также исследование операционного материала от макроскопического до ультраскопического электронного уровня.

Морфологические исследования были осуществлены у 80 больных. При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделено две типовые разновидности гистоморфологических изменений. Электронно-микроскопические исследования синовиальной оболочки тазобедренного сустава были выполнены у 25 больных со вторым типом изменений в синовиальной оболочке, сопровождающихся положительными результатами полимеразной цепной реакции на ДНК Ch. trachomatis.

При клиническом осмотре у всех больных, включенных в исследование, были выявлены признаки деформирующего артроза тазобедренного сустава, которые заключались в выраженном болевом синдроме, ограничении движений, хромоте, укорочении конечности. При рентгенологическом обследовании у всех пациентов отмечались признаки гиперплазии костной ткани с параартикулярными оссификатами и центральным клиновидным остеофитом, который приводил к наружному смещению головки бедренной кости. В ходе оперативного вмешательства у этих больных были выявлены признаки воспалительных изменений в виде синовита, инъекции сосудов, гиперплазии капсулы тазобедренного сустава. Бактериологическое исследование материала из области операционной раны не выявило роста патогенных микроорганизмов. Скрининговое обследование операционного материала на наличие облигатной внутриклеточной микрофлоры методом ПЦР проведено с использованием праймеров к консервативным участкам нуклеиновых кислот Citomegalovirus, Ureaplasma urealitica, Neisseria gonorrhoeae, Ch. trachomatis, Herpes I, II у 15 больных с признаками воспаления в тазобедренном суставе (табл. 4). Так как большинство положительных результатов (11 случаев) пришлось на ДНК Ch. trachomatis, был сделан акцент на исследовании последней.

Таблица 4

Результаты скрининга

Возбудитель	Количество случаев
Citomegalovirus	1
Ureaplasma urealitica	2
Herpes I, II	1
Chlamydia trachomatis	11

При исследовании синовиальной оболочки тазобедренного сустава у 164 (13,56 %) больных идиопатическим коксартрозом методом полимеразной цепной реакции ДНК Ch. trachomatis обнаружена у 39 (23,78 %) больных. После детекции ДНК Ch. trachomatis, проводимой методом полимеразной цепной реакции, в образцах синовиальной ткани, полученных интраоперационно из области переходной складки тазобедренного сустава, по признаку обнаружения ДНК больные были разделены на две группы: Ch. trachomatis-позитивные (39) и Ch. trachomatis-негативные (125). При идентификации ДНК Ch. trachomatis клиническая ситуация трактовалась как форма экстрагенитального хламидиоза, в частном его варианте - как хламидийный коксит. Наличие специфического воспаления находило отражение при лабораторном исследовании.

Результаты лабораторных исследований. Исследование лабораторных показателей перед операцией выявило достоверное увеличение количества моноцитов, фибриногена и СОЭ до операции в группе инфицированных больных (табл. 5). Данный факт находит своё объяснение при проведении электронной микроскопии синовиальной оболочки, которая будет описана ниже.

Таким образом, особенностью цитокинового статуса при персистирующем хламидиозе является отсутствие изменений содержания ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-4 в сыворотке крови, которое сопровождается повышением спонтанной и митоген-индуцированной продукции ИЛ-1 и ФНО- мононуклеарными клетками крови в культуре, что в совокупности с данными клинического и морфологического исследования свидетельствует об активации моноцитарно-макрофагального звена и о существовании хронического воспаления в суставе (рис. 1).

Таблица 5

Основные параметры общеклинических лабораторных показателей в предоперационном и послеоперационном периодах, М + m

Исследуемый параметр	До операции	5-7-е сут после операции
	Ch. trachomatis позитивные	Ch. trachomatis негативные	Ch. trachomatis позитивные	Ch. trachomatis негативные
Гемоглобин, г/л	134,6+2,83	140,50+2,66	99,80+2,66	100,0+2,67
Эритроциты, 1012/л	4,29+0,08	4,34+0,07	3,22+0,08	3,27+0,06
Тромбоциты, 109/л	237,20+5,02	237,70+4,30	212,7+7,34	200,20+4,68
Лейкоциты, 109/л	6,20+0,29	5,50+0,19	7,04+0,41	6,90+0,36
Сегментоядерные, %	57,80+1,50	58,30+1,50	62,0+1,60	64,0+1,40
Палочкоядерные, %	3,98+0,46	4,40+0,49	9,40+1,20	9,40+1,0
Эозинофилы, %	3,08+0,41	2,57+0,45	2,50+0,32	2,15+0,36
Базофилы, %	0,43+0,11	0,26+0,07	0,30+0,01	0,19+0,07
Лимфоциты, %	30,20+1,40	31,20+1,50	21,90+1,10	20,50+1,20
Моноциты, %	4,43+0,47**	3,0+0,32	3,70+0,29	3,60+0,36
Общий белок, г/л	73,60+1,20	71,70+0,99	61,60+1,30	59,20+1,20
ЛИИ	1,02+0,19	1,12+0,17	1,85+0,32	2,28+0,33
СОЭ, мм/ч	21,05+1,64*	17,65+1,71	47,20+2,52	40,60+2,76
Фибриноген, г\л	3,56+0,12*	3,31+0,12	4,10+0,22	3,80+0,17

* p<0,05;

** p<0,01.

Рис. 1. Экспрессия генов цитокинов в синовиальной оболочке тазобедренного сустава больных идиопатическим коксартрозом.

Одновременно с проведением исследования экспрессии генов цитокинов исследовали экспрессию эндогенных ретровирусов. Экспрессия эндогенных ретровирусов в ряде случаев приводит к продукции провирусных белков, например gp70, p15E. Продукты ретровирусных генов сами по себе могут быть патогенными, могут быть вовлечены в развитие опухолей и аутоиммунных заболеваний. Исходя из этого, провели исследования экспрессии ретровирусного генома (РГ) у шести больных с осложненным течением послеоперационного периода эндопротезирования тазобедренного сустава. Скрининг-исследование на наличие РГ было решено провести методом обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции у трех больных ортопедического профиля, которые были ранее оперированы и имели инфекционные осложнения. Исследовали также трех пациентов с клинической картиной глубокой парапротезной инфекцией. Было обнаружено, что имеется положительный результат на наличие экспрессии РГ. Лечение этих больных было длительным и трудным. У двух пациентов с гнойными осложнениями не было отмечено экспрессии РГ, лечение инфекционных осложнений в этих случаях оказалось эффективным.

Мы исследовали возможность активации РГ в результате воспалительного процесса, индуцированного оперативным вмешательством. Оценку экспрессии РГ проводили в мононуклеарных клетках периферической крови у десяти больных с патологией тазобедренного сустава (идиопатический и диспластический коксартрозы), которым планировалось проведение операции тотального замещения тазобедренного сустава эндопротезом. У всех больных к моменту исследования отсутствовали клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса. Обнаружено, что перед операцией ни у одного из пациентов экспрессия РГ не определялась. Через 18-20 ч после проведения операции экспрессия РГ наблюдалась у 7 больных. К 7-м суткам после операции экспрессия РГ у четырех пациентов не определялась, лишь у трех больных, послеоперационный период которых осложнился неблагоприятным течением (субфебрилитет, пастозность области раны, гематома, верифицированная при пункции области эндопротеза), экспрессия РГ сохранялась до 14 сут (2) и до 21 сут (1).

Обнаружив параллелизм экспрессии РГ и инфекционных осложнений, сделали предположение, что экспрессия РГ связана с развитием инфекционных осложнений. Возможно положительный результат ПЦР на экспрессию РГ в дооперационном периоде будет являться прогностическим признаком неблагоприятного течения послеоперационного периода с высоким риском развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Для подтверждения данного предположения проведено 27 исследований, и в 13 случаях отмечено наличие РГ у больных ортопедического профиля, подвергающихся плановому оперативному лечению - эндопротезированию тазобедренного сустава. Данный факт рассматривается нами как высокий риск развития гнойных осложнений. Поэтому больные превентивно получали полный курс антибиотикотерапии с момента операции. Эффективность терапии отмечена у шести больных.

Таким образом, нами предложен способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (патент РФ № 2204832 от 20.05.2003) путем исследования биологического материала, отличающегося тем, что исследуют геном пациента методом ПЦР и при выявленной экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности 4-1 прогнозируют высокий риск развития гнойных осложнений.

Используя результаты исследования, а именно, выявление в грануляциях ран ДНК Ch. trachomatis, мы разработали способ идентификации возбудителя раневой инфекции с внутриклеточным циклом развития при имплант-ассоциированной инфекции в резидентных макрофагах методом ПЦР (патент РФ № 2227300 от 20.04.2004). Суть его заключался в том, что при отрицательных бактериологических посевах, проведенных по стандартной методике, обнаруженные в резидентных макрофагах ДНК бактерий или простейших методом ПЦР, рассматривались нами как причинные, т.е. этиологически значимые. Данный способ применен при лечении 16 больных с поздней глубокой парапротезной инфекцией. У этих больных отмечались признаки нестабильности эндропротеза при слабо выраженной местной воспалительной реакции. У всех больных в резидентных макрофагах, выделенных из грануляций, которые были взяты из области эндопротеза, методом ПЦР определилась ДНК Ch. trachomatis. В данном случае это позволяло нам устанавливать причинно-следственную связь торпидного течения раневого процесса с хламидийной инфекцией при неэффективности бактериологического исследования и проводить патогенетическое лечение данной патологии соответствующими антибиотиками. Это позволило добиться в шести случаях длительной, (больше 1 года), ремиссии инфекционного процесса.

Результаты морфогистологических исследований выявили изменения в структурах тазобедренного сустава, преимущественно в синовиальной оболочке. При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделены две типовые разновидности гистоморфологических изменений. При первом типе изменений средняя толщина синовиальной оболочки составила 354,55 0,89 мкм. На поверхности синовиальные клетки располагались в 1-2 ряда, ядра их были овально-уплощенной формы, цитоплазма - вытянутая, клетки были расположены параллельно поверхности оболочки и напоминали фибробласты. Толщина слоя синовиоцитов в среднем составляла 42,33 0,51 мкм. На этом фоне наблюдались очаги пролиферации синовиоцитов с формированием псевдомногослойных структур. Граница между ними была стерта. Выявлялась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. При втором типе гистоморфологических изменений наблюдалась выраженная гипертрофия синовиальной оболочки: средняя толщина синовиальной оболочки составляла 418,53 1,43 мкм, что на 84 % больше регистрируемой при первом типе изменений. Покровный слой был значительно утолщен, и средняя величина его составила 78,72 0,45мкм (табл. 6).

Таблица 6

Морфометрические параметры синовиальной оболочки при идиопатическом коксартрозе, M m

Изучаемые параметры	Возрастной контроль	Идиопатический коксартроз
		Изменения синовиальной оболочки 1-го типа	Изменения синовиальной оболочки 2-го типа
Толщина синовиальной оболочки	220,0 1,8	354,55 0,89*	418,53 1,43**
Толщина кроющих синовиоцитов	12,98 1,04	42,33 0,51**	78,72 0,45
Общее число сосудов в синовиальной оболочке	1,12 0,05	1,17 0,19*	2,68 1,04*

* р 0,05;

** р 0,001.

Кроющие синовиоциты были расположены в 3-8 рядов. Ядра клеток овально-округлой формы, граница между клетками стерта. Гиперпластические процессы наблюдались в самой оболочке и на поверхности гипертрофированных ворсин. Отмечалась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. В строме кроющего слоя синовиальной оболочки определялась пролиферация фибробластов и фиброцитов. Таким образом, в результате морфогистологических исследований были выделены два типа гистоморфологических изменений в синовиальной оболочке тазобедренного сустава, что побудило к другим, более углубленным методам исследования.

При ультраструктурном исследовании фрагментов синовиальной оболочки тазобедренного сустава больных коксартрозом с морфогистологическими изменениями 2-го типа выявили Ch. trachomatis в цитоплазме эндотелиоцитов, фибробластов, макрофагов и клетках лимфоидного ряда. Эти изменения в сочетании с выявленной активацией макрофагального звена позволили сформировать патогенетические механизмы развития коксартроза, одним из факторов которого предположительно является экстрагенитальный хламидиоз. Выявленные нарушения морфологических структур клеток, внеклеточного матрикса и синовиальных оболочек сустава обусловлены внутриклеточной инфекцией, что приводит к формированию не идиопатического коксартроза, а специфического коксита.

Таким образом, зарегистрированные нами морфогистологические изменения оправданно учитывать при этиопатогенетическом обосновании лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях. Впервые выделены и систематизированы два вероятных типа гистоморфологических изменений в анатомических структурах тазобедренного сустава, обусловленные реакциями организма на этиологический фактор. Возникающая в данном случае функциональная несостоятельность макрофагов компенсируется избыточным поступлением моноцитов в периферическую кровь, что проявляется моноцитозом (4,430,47; p<0,01). Повышенные показатели СОЭ и фибриногена крови также отражают воспалительный процесс в суставе, а выявляемые внутриклеточные возбудители подтверждают его специфичность.

Для профилактики инфекционных осложнений при острой травме, при огнестрельных ранениях, согласно работам В.И. Никитенко и др. (2002), имеет значение транслокация бактерий при дисбиозе кишечника. На современном этапе существуют две трактовки значения этого феномена. Согласно первой, бактериальная транслокация возникает при резком угнетении иммунитета вследствие стресса, травмы или иного экстремального воздействия и является патогенетическим звеном ряда заболеваний. Согласно второй, транслокация может быть не только механизмом проникновения возбудителей, но и в определенных условиях природным защитным механизмом, который надо учитывать и использовать в клинической практике. Важно только, чтобы транслоцировалась нормальная, а не патогенная кишечная флора и чтобы физиологический процесс не становился патологическим. Поэтому данный фактор также рассматривался нами как фактор риска развития инфекционных осложнений. Поскольку дисбиоз выступает в качестве неотъемлемой части синдрома энтеральной недостаточности (С.А. Чернякевич, 1998), мы провели исследование с целью изучения его у больных коксартрозом, поступающих для артропластики. Энтеральная недостаточность являлась типичным синдромом у больных, длительное время принимавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Прием НПВП сопровождается гастро- и энтеропатией (В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, 2002; Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили и др., 2002).

Для оценки эффективности коррекции энтеральной недостаточности мы выделили две группы пациентов по 50 человек. Критериями включения в исследование были пациенты старше 60 лет, длительное время (более 5 лет) принимавшие НПВП, со скрытой энтеральной недостаточностью, дисбиозом I-II ст., ожирением I-II ст. (индекс массы тела 34,8 ± 0,2 кг/м 2). Первая группа - это пациенты, которым не проводился полный комплекс мер коррекции энтеральной недостаточности. Во второй группе в лечебную программу коррекции энтеральной недостаточности включалось раннее энтеральное питание специализированной смесью с волокнами (нутрикомп, АДН, Браун Файбер) по схеме, рекомендуемой производителем.

Во 2-й группе исследования применение при коррекции энтеральной недостаточности смеси с пищевыми волокнами достоверно показало увеличение общего белка в плазме на 1-2-е сут после операции (78,0±2,5 г/л), альбумина (44,0±1,5 г/л) и лактоферина (1100,0±83,5 нг/мл), что является критерием адекватной нутритивной поддержки. В 1-й группе аналогичные показатели были значительно ниже: 62,0±2,5 г/л - общий белок, 39,0±1,8 г/л - альбумин и 560,0±54,2 нг/мл - лактоферин. Снижение уровня мочевины мочи во 2-й группе на 10-е сут до 370,0±20,0 ммоль/сут указывает на переход от катаболизма к анаболизму в послеоперационном периоде, что подтверждается снижением показателей уровня кортизола.

В 1-й группе мочевина мочи на 10-е сут. оставалась высокой: 620,0±16,0 ммоль/сут. В группе исследования, где применялась ранняя нутритивная поддержка, отмечалось улучшение показателей как анаэробной, так и аэробной кишечной микрофлоры. Определялось увеличение бифидобактерий у 88 %, лактобактерий - у 86 %, бактероидов - у 90% пациентов. Появилась нормальная кишечная палочка у 80 % больных, (до лечения она отсутствовала). Количество гемолитических, условно патогенных микроорганизмов уменьшилось у 34 % пациентов. У пациентов, не получавших раннюю нутритивную поддержку, нарушения кишечного микробиоценоза сохранялись. Определялось значительное количество эшерихий с измененными свойствами, сохранялись гемолитические микроорганизмы, грибы рода Candida, условно-патогенная флора (Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter). Таким образом, нормализация микробного пейзажа кишечника снижает риск транслокации патологической флоры, что весьма важно при эндопротезировании суставов. Следовательно, если больной имеет энтеральную недостаточность, то мы вправе утверждать, что у него после операции произойдет контаминация операционной раны вследствие естественного физиологического механизма транслокации, а при наличии инородного тела, контаминации операционной раны 101-2 может оказаться достаточной. Наличие условно патогенной флоры в кишечнике расценивается как фактор риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании суставов.

Для оценки чистоты операционной раны использовалась классификация хирургических ран по степени микробной контаминации Altemeier, предложенная для классификации операционных ран в полостной хирургии. При ретроспективном анализе плановых хирургических вмешательств в 1345 случаев состояние операционной раны соответствовало 1-му классу и оценивалось в 0 баллов. У 150 больных достоверных данных о состоянии раны не было получено, и они априори также относились к категории пациентов с чистыми ранами. В 302 случаях операционные раны соответствовали 3-4-му классам и оценивались в пределах 1 балла соответственно. При проспективном исследовании 245 первичных имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава у больных, которые были ранее оперированы, в 24 случаях (10,2%) была выявлена исходная контаминация операционных ран с морфологическими признаками воспаления, они были отнесены к 4-му классу. Только у 9 больных в анамнезе после остеосинтеза шейки бедренной кости отмечены признаки инфекции в области первичного хирургического вмешательства (расхождение краев кожной раны, свищ, миграция конструкции).

На этапах операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных интраоперационно осуществлялся забор биоптатов тканей (до 3-4) для бактериологического исследования. Помимо девяти человек, которые ранее перенесли ИОХВ, еще в 15 случаях результаты посевов оказались положительными. Раневой микробиологический пейзаж был следующим: Enterococcus faecium (3), St.aureus (18), Ps. aeruginosae (2), mix-инфекция (3). Сложность ситуации заключалась в том, что клинических признаков инфекции при операции не наблюдалось, а результат бактериологического исследования доставлялся через 48-72 ч. В двух случаях нам удалось при сравнении микрофлоры показать ее идентичность при бактериологическом исследовании синовии и анализе кала на дисбактериоз (Enterococcus faecium). Этот факт обоснованно позволил нам соотносить условия операционной раны при повторных операциях к ранам 3-4-го классов (контаминированные, грязные) при определении риска развития ИОХВ.

На основании выше приведенного материала можно сделать вывод, что контаминация операционной раны предопределяется следующими факторами: предшествующим оперативным вмешательством; синдромом энтеральной недостаточности и специфическим артритом, вызванным облигатной внутриклеточной инфекцией.

Таким образом, из представленных результатов анализа достаточно больших материалов следует, что из 2042 пациентов у 547 (26,78 %) случаев артропластика тазобедренного сустава проводилась в условиях контаминированных ран и по степени микробиологической загрязненности относилась к операционным ранам 3-го класса. Фактически каждая пятая хирургическая операция артропластики тазобедренного сустава сопровождалась высоким показателем (SSI-15 - 17%). В этой же группе больных был выявлен дополнительный неблагоприятный фактор - длительность проведения операции. При анализе зависимости частоты инфекционных осложнений от длительности операции при значении "Т" ? 85 мин. частота инфекционных осложнений - 1,2%, а "Т" ? 85 мин., соответственно, 2,9%.

Оценка соматического статуса 2042 пациентов по ASA (Ассоциация американских анестезиологов) показала, что 49 больных (2,36%) относятся к - 1-му классу; 629 (30,81%) - ко 2-му; 958 (46,91%) - к 3-му; 367 (17,97%) - к 4-му и 39 (1,95%) - к 5-му. Основное количество наблюдений относится к категории 3-го класса по шкале ASA.

При анализе приведенных данных в сравнении с частотой наблюдаемых инфекционных осложнений, отраженных в табл. 6, отмечено, что частота осложнений при эндопротезировании больных идиопатическим коксартрозом в разделе клинически проявляемой ИОХВ (73) составляет 32,88 % (24 случая), а в разделе латентной инфекции (91) - 34,06% (31 случай). Это можно объяснить как большим количеством больных идиопатическим коксартрозом (1209), так и контаминацией операционной раны (табл. 7)

Регистрацию случаев латентной инфекции у больных идиопатическим коксартрозом можно расценивать как сомнительный результат, но при повторных операциях данный результат должен расцениваться и трактоваться в пользу больного, т.е. должен считаться положительным и влиять на выбор тактики лечения.

Таким образом, при ранее выполненной операции, энтеральной недостаточности, специфических артритах операционную рану при артропластике тазобедренного сустава можно считать контаминированной, а инфекционные осложнения ожидаемыми. В таком случае анализ наблюдаемых инфекционных осложнений необходимо проводить с позиции их допустимости.

Таблица 7

Сводные данные, отражающие частоту развития ИОХВ, и их связь с балльной оценкой по шкале NNIS (n=2042)

ИОХВ	NNIS, баллы	Всего*
	0	1	2	3
Ранняя поверхностная	-	11	1	-	12 (3)
Поздняя поверхностная	1	9	5	-	15 (8)
Ранняя глубокая	8	9	7	4	28 (13)
Поздняя глубокая	-	2	5	11	18 (0)
Латентная	15	21	34	21	91 (31)
Итого	24	52	52	36	164 (55)

* в скобках - число инфекционных осложнений в группе идиопатических коксартрозов.

При подобном аналитическом подходе невозможно установить связь развития ИОХВ с исходным фактическим состоянием больного, характером планируемых операций и тяжестью выполняемых операций. Для проведения сравнительного анализа мы с 2000 г. последовательно формировали базу данных, основанную на регистрации операций артропластики тазобедренного сустава, учете частоты ИОХВ, который осуществлялся на протяжении всего периода календарного года с момента операции, а не по факту закрытия истории болезни. Признаки ИОХВ определялись согласно международным стандартам (CDC). В каждой отдельной группе, разделенной по количеству баллов индекса риска (NNIS), результаты анализируемого года, а именно, количество операций и частота инфекционных осложнений, сравнивались с данными общей, накопленной базы. Относительная базовая частота инфекционных осложнений (NNIS%), вычисляемая с учетом модифицированной базы данных, соотносилась с абсолютным количеством операций в каждой группе. В результате прогнозировалось ожидаемое в течение года число инфекционных осложнений. В дальнейшем проводилось сравнение между наблюдаемой и прогнозируемой частотой послеоперационных инфекционных осложнений.

Стандартизация достигалась путем вычисления отношения фактического числа случаев ИОХВ к ожидаемому. Ожидаемая частота ИОХВ определялась отношением частоты по прошлому году к абсолютному числу (количество операций) анализируемого года или периода. После этого мы определяли стандартизированное отношение частоты инфекции (СОЧИ) или стандартизированный коэффициент инфекции:

.

Во внимание принималось значение величины СОЧИ. Если СОЧИ было меньше или равно 1, это отражало хорошее качество выполненных операций. При значениях СОЧИ больше 1, было основание утверждать о недостаточном качестве проводимой лечебной деятельности или эпидемиологическом неблагополучии в отделении, что требовало принятия соответствующих мер. Далее в текущем режиме учитывалось число операций и зарегистрированная частота инфекционных осложнений для каждой группы наблюдений с определенным риском индекса NNIS, базовой частотой инфекционных осложнений (NNIS%).

Определяя системную и базовую частоту NNIS, а также количество операций (табл. 8)., достаточно достоверно можно прогнозировать количество ожидаемых случаев инфекционных осложнений в каждой отдельной группе риска (табл. 9). Дробное значение ожидаемого числа (количество ИОХВ) зависит от выбранной точности (два знака после запятой) и рассчитывается на 10000 операций. Например: - в группе риска 0 баллов 5,24 ИОХВ - это на 100 операций; 52,4 на 1000; 524 10000.

Таблица 8

Базовые данные за 2000 - 2005 гг.

Индекс риска	Количество ИОХВ, n	Количество операций	NNIS, %
0 баллов	13	325	4,00
1 балл	27	801	3,37
2 балла	18	361	4,99
3 балла	16	158	10,13
Всего	74	1645	4,50

Таблица 9.

Результат анализа частоты осложнений за 2006 г.

Индекс риска ...

Подобные документы

• Дисплазия тазобедренного сустава

  Дисплазия тазобедренного сустава - врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. Статистика заболевания. Диагноз и симптомы. Общие принципы лечения для детей.
  
  реферат [28,6 K], добавлен 19.05.2012
  

• Дисплазия тазобедренного сустава

  Понятие "Дисплазия тазобедренного сустава". Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии. Диагноз и диагностика заболевания, клинические симптомы. Основные принципы лечения, применение ортопедических средств для длительного удержания.
  
  реферат [2,7 M], добавлен 09.11.2013
  

• Туберкулез тазобедренного сустава

  Дифференциальная рентгенодиагностика туберкулеза костей и суставов. Возбудитель туберкулезного процесса, фазы костно-суставного туберкулеза. Поражения тазобедренного сустава (коксит). Принципы лечения заболевания. Основные виды хирургического лечения.
  
  презентация [9,4 M], добавлен 07.03.2016
  

• Дифференциальная диагностика туберкулёза тазобедренного сустава

  Патогенез и патологическая анатомия развития туберкулёза тазобедренного сустава. Клиника туберкулезного коксита. Рентгендиагностика и дифференциальная диагностика процессов разрушения сустава и вертлужной впадины, патологических проявлений болезни.
  
  презентация [3,7 M], добавлен 11.05.2016
  

• Абсцесс копчиковой области, остеомиелит правого тазобедренного сустава

  Хронический остеомиелит правого тазобедренного сустава, абсцесс копчиковой области со свищевым ходом. Биохимический анализ крови. Жалобы на боли в животе. Исследование печени, селезенки, поджелудочной железы. Прогноз для восстановление трудоспособности.
  
  история болезни [34,3 K], добавлен 17.03.2014
  

• Возрастные и вариационные особенности тазобедренного сустава

  Отличия строения тазобедренного сустава у детей и взрослых. Возрастные изменения формы вертлужной впадины. Определение нормы ядра окостенения головки бедра. Основные проявления коксартроза, болезни Пертеса, врожденного вывиха бедра, бурсита и тенденита.
  
  презентация [3,5 M], добавлен 07.04.2018
  

• Массаж и ЛФК при дисплазии тазобедренного сустава, врожденном вывихе бедра, рахите, косолапости, пупочной грыже

  Врожденная кривошея, ее симптомы, определение. Характеристика и отличительные признаки дисплазии тазобедренного сустава. Врожденный вывих бедра. Диагностирование и методика лечения рахита у новорожденных. Особенности использования массажа в лечении.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 07.04.2011
  

• Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия

  Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.
  
  дипломная работа [3,8 M], добавлен 09.02.2009
  

• Повреждения бедра, тазобедренного и коленного суставов

  Основные группы переломов бедра, их характеристика. Повреждения тазобедренего сустава. Разновидности вывихов бедра в зависимости от направления смещения головки бедренной кости. Разрывы связок и менисков коленного сустава. Перелом голени, его виды.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 21.11.2016
  

• Травма голеностопного сустава

  Анатомо-функциональные особенности голеностопного сустава. Анамнез повреждения, сущность его диагностики и полноценного лечения. Повреждение связок и переломы голеностопного сустава. Проведение клинического обследования, лечение и причины осложнений.
  
  реферат [29,9 K], добавлен 30.06.2009
  

• Соединения костей верхней и нижней конечностей, биомеханика суставов организма человека

  Собственные связки лопатки. Кости, участвующие в образовании локтевого сустава. Соединения костей предплечья. Связки тазобедренного сустава и стопы. Суставная поверхность надколенника. Дистальные концы костей голени. Соединения и связки женского таза.
  
  презентация [748,6 K], добавлен 01.10.2014
  

• Анестезия при операциях на бедре

  Предоперационный и интраоперационный период у больных с переломами бедра, проблема выбора методики анестезии. Этапы и осложнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Особенности, системные проявления и протекание ревматоидного артрита.
  
  реферат [17,1 K], добавлен 07.01.2010
  

• Артроз коленного сустава

  Краткая характеристика заболевания артроза как распространенного заболевания суставов. Течение заболевания и причины его возникновения. Меры профилактики артроза. Лечение больных с дегенеративными заболеваниями суставов, их физическая реабилитация.
  
  контрольная работа [41,4 K], добавлен 18.04.2013
  

• Результаты оценки структуры послеоперационных осложнений при лечении катаракты

  Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.
  
  статья [20,3 K], добавлен 18.08.2017
  

• Перелом шейки бедра

  Хирургическое лечение больных с переломом шейки бедра. Анатомия тазобедренного сустава. Развитие остеопороза в старшем возрасте. Классификация переломов шейки бедренной кости по Каплану. Остеоситез при помощи трехлопастных гвоздей Смит-Петерсена.
  
  презентация [3,4 M], добавлен 02.03.2015
  

• Повреждения голеностопного сустава

  Повреждение внутренней коллатеральной связки. Повреждение межберцового синдесмоза. Классификация повреждений связок. Диагностика и лечение. Переломы голеностопного сустава и их классификация. Перелом лодыжки, его диагностика. Повреждение суставов у детей.
  
  курсовая работа [40,4 K], добавлен 02.03.2009
  

• Операции на суставах

  Вопросы хирургии суставов, которые впервые были разработаны Н. Пироговым и Ленгенбеком в первой половине ХІХ в. Прокол сустава (punctio), вскрытие сустава (artotomia), резекция сустава, артропластика, артодез, артрориз. Инструменты для хирургии суставов.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 28.10.2016
  

• Ультразвуковая диагностика в неонатологии

  Адаптация организма ребенка к условиям внеутробной жизни. Современные методы ультразвуковой диагностики. Современные ультразвуковые приборы. Применение ультразвуковой диагностики. Методика проведения нейросонографии. Дисплазия тазобедренного сустава.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 18.09.2013
  

• Врожденный вывих бедра

  Заболевание опорно-двигательного аппарата. Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии у детей. Вправление врожденного вывиха. Клинические симптомы заболевания. Физическая реабилитация. Лечение кокситной повязкой, массажем, гимнастикой.
  
  контрольная работа [570,2 K], добавлен 20.11.2014
  

• Врожденный вывих бедра у детей

  Исследование факторов риска дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Изучение основных симптомов дисплазии и врожденного вывиха бедра. Диагностика и принципы современного консервативного лечения у младенцев. Осложнения врожденного вывиха бедра.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 06.04.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам