Диагностика и лечение синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни

Для оценки энтерогенных причин синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни обследованы 102 больных с ЖКБ. Структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза толстой кишки был исследован методом газожидкостной хроматографии, определялись уровни и спектры летучих жирных кислот в фекалиях (биохимическое исследование). Содержание эндотоксина в плазме крови и содержимом кишечника определялось с помощью LAL-теста.

При биохимическом исследовании микрофлоры у пациентов всех групп до лечения выявлено снижение общего количества летучих жирных кислот в 2-2,5 раза (р<0,05). Уровень уксусной кислоты (С2) был снижен относительно нормальных значений на 48-51,6%, пропионовой (С3) -- на 30-37,3%, масляной (С4) -- на 17-20%, т.е. снижение общего уровня ЛЖК было обусловлено преимущественным дефицитом уксусной кислоты.

Снижение концентрации ЛЖК отражает не просто дисбиотические нарушения, а нарушение глубоких основ инфраструктуры микробного сообщества. Профиль ЛЖК с характерным для любой конкретной патологии набором удельных концентраций (т.е. их долей в общем пуле ЛЖК) достоверно отличался от нормы, но общая закономерность (С2>С3>С4) сохранялась.

Результаты анализа содержания ЛЖК подтвердили роль анаэробного индекса, количественно оценивающего смещение окислительно-восстановительного потенциала (баланса) продуктов брожения и представляющего собой сумму окислительно-восстановительных потенциалов. Он составил от 1,05±0,14 до 1,65±0,15 (норма 0,9±0,3), р₁=р₂=р₃<0,05. Повышение анаэробного индекса во всех группах обследованных пациентов свидетельствовало о серьезных сдвигах соотношения анаэробы/аэробы в пользу последних, что объясняет причину столь выраженного снижения уровней ЛЖК в результате уменьшения количества основных продуцентов уксусной кислоты (бифидо- и лактобактерий).

Оценка холецистэктомии с позиций влияния на микробиоценоз толстой кишки, показала следующее (рис. 7).



Рис. 7. Уровни летучих жирных кислот при различных методах лечения ЖКБ (% от нормы).

После лапароскопической холецистэктомии не происходило существенных изменений в микробиоценозе толстой кишки. Сохранялся достоверно низкий общий уровень летучих жирных кислот после операции (на 47,5%); до операции этот дефицит составил 57,6% нормы; разница недостоверна. Дефицит складывается из недостатка каждой из анализируемых кислот, а профиль летучих жирных кислот, указывающий на суммарный вектор микробного метаболизма, при этом сохранялся (C2>C3>C4). Из существенных негативных факторов влияния на микрофлору следует выделить увеличение анаэробного индекса после холецистэктомии с 1,25±0,22 до 1,41±0,12 (р>0,05).

Аналогичные результаты были получены при биохимических исследованиях содержимого толстой кишки после традиционной холецистэктомии. В этой группе через 1 год после ХЭ их дефицит увеличился с 41,7 до 54,8% (р<0,05) на фоне роста анаэробного индекса с 1,05±0,14 до 1,35±0,12 (р>0,05).

При исследовании концентрации секреторного иммуноглобулина А в содержимом толстой кишки установлена тенденция к увеличению, абсолютные значения в обеих группах оперированных пациентов достоверно отличались от нормальных значений.

Таким образом, после хирургического лечения желчнокаменной болезни не происходит восстановления физиологических условий для адекватного пищеварения. Напротив, «гепатогенная» составляющая синдрома мальассимиляции вследствие сохраняющегося после различных вмешательств дефицита желчи дополняется «энтерогенной» составляющей, т.е. дисбиозом толстой кишки и, как можно вполне обоснованно предполагать, возможным дисбиозом всего желудочно-кишечного тракта, поскольку все отделы пищеварительной трубки с точки зрения микробной контаминации существуют как единое целое.

Дополнительным подтверждением единых механизмов формирования синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ стали результаты изучения корреляционных взаимосвязей уровней летучих жирных кислот с показателями различных функций печени. Так, концентрация уксусной кислоты положительно коррелировала с величинами ферментов печени, пропионовой -- с желчесекреторной функцией гепатоцитов и экскрецией желчи из них, уровень масляной кислоты «влиял» на сократимость желчного пузыря в 1 и 2 группах до операции, в 3 группе - на всех этапах исследования, концентрацию плазменных ферментов печени и уровень атерогенных липопротеидов низкой плотности. Анаэробный индекс в большей степени был взаимосвязан с концентрациями изомасляной, а желчесекреторной функция гепатоцитов -- с концентрациями валериановой кислоты и уровнем секреторного иммуноглобулина А содержимого толстой кишки.

Следовательно, нарушения функций печени при желчнокаменной болезни в значительной мере обусловлены выраженным дисбиозом толстой кишки, выражающимся в понижении общего уровня летучих жирных кислот, секреторного иммуноглобулина А и повышении анаэробного индекса, свойственным угнетению активности резидентной микрофлоры кишечника. Помимо этого, можно предположить «заселение» тонкой кишки не свойственными ей штаммами, на что указывают данные литературы. Результатом подобной бактериальной транслокации могут стать выраженные нарушения процессов конъюгации желчных кислот, а также деконъюгации в тонкой кишке со всеми вытекающими отсюда тяжелыми дисметаболическими последствиями (нарушение процессов пищеварения).

Исследование содержания ЭТ в плазме крови и содержимом толстой кишки показало следующее. К моменту установления диагноза ЖКБ и определению показаний к хирургическому лечению (1 и 2 группы) и при отказе от него (3 группа) концентрация ЭТ в плазме крови в 2,5 - 3,1 раза, в содержимом толстой кишки в 2,-2,2 раза превышала нормальные значения. Холецистэктомия не изменила эти показатели: концентрация ЭТ в плазме крови в 3,3 - 3,6 раза, а в содержимом кишечника в 2-2,7 раза были выше нормы (р₁=р₂=р₃<0,05) (табл. 7).

Табл. 7. Концентрация ЭТ в плазме крови и содержимом толстой кишки при ЖКБ и СНП (M±m)

Группы	Норма	До холецистэктомии	Через 12 мес после холецистэктомии
	плазма крови, ед/дл	содержимое кишечника, ед/г	плазма крови, ед/дл	содержимое кишечника, ед/г	плазма крови, ед/дл	содержимое кишечника, ед/г
1-я группа	0,2+0,01	1,4+0,05	0,51±0,1*	2,69±0,5*	0,66±0,1*	3,77±0,5*
2-я группа			0,54±0,1*	3,12±0,5*	0,71±0,1*	3,82±0,5*
3-я группа			0,62±0,1*	2,87±0,5*	-	-

Примечание: *p<0,05 по отношению к норме

Таким образом, операция холецистэктомии не устраняют хроническую эндотоксиновую агрессию, что во многом объясняет нарушения метаболической активности гепатоцитов и депрессию РЭС печени, а нарушения микробиоценоза толстой кишки при ЖКБ являются важной составляющей синдрома нарушенного пищеварения.

Оценка влияния различных видов холецистэктомии на моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта была проведена у 29 пациентов, перенесших традиционную «открытую» ХЭ из «мини-доступа» и у 27 больных после лапароскопической холецистэктомии.

Анализ результатов ЭГЭГ показал, что в обеих группах пациентов до операции показатели электрической активности всех отделов ЖКТ были в пределах нормальных значений и не имели различий между группами. Через 1 сутки после операции у пациентов 1 группы электрическая активность желудка уменьшилась на 54,5% от исходных значений и составила 9,31±3,18 мВ, 12-перстной кишки - на 83% (0,32±0,9мВ), тощей и подвздошной кишок, напротив, увеличилась на 181% и 174% (р₁=р₂<0,05). Мощность импульсов, проводимых по толстой кишке, уменьшилась на 20%. После лапароскопической ХЭ во 2-й группе пациентов показатели электрической активности органов ЖКТ практически не изменились и не имели достоверных отличий от дооперационных значений.

Через 2 суток после операции в 1 группе пациентов отмечено восстановление до исходных значений электрической активности толстой и подвздошной кишок, обращала на себя внимание сохраняющаяся депрессия электрической активности желудка, 12-перстной кишки и тощей кишки. Во 2-й группе пациентов патологических изменений исследованных величин во всех отделах ЖКТ не установлено.

Через 3 суток после хирургического вмешательства в 1-й группе пациентов зарегистрирована нормализация электрической активности желудка, тонкой и толстой кишок и сохраняющееся снижение активности 12-перстной кишки. Во 2-й группе пациентов активность органов ЖКТ по искомой величине не изменилась по сравнению с предыдущим этапом исследования и нормальными значениями.

Следует отметить, что у 14 пациентов (48,3%) 1-й группы активность 12-перстной кишки восстановилась через 5 суток после операции, у 7 (24,2%) - 7 суток, а у 8 (27,5%) через 10 суток после холецистэктомии.

Оценка ритмичности органов ЖКТ после холецистэктомии показала следующее. «Открытая» ХЭ из «мини»-доступа оказывала более негативное влияние на ритмическую активность органов ЖКТ. Манипуляции, проводимые во время подобного вмешательства, вызывают «раздражение» 12-перстной кишки и подавляют активность расположенных в её стенке пейсмекеров, что сказывается в последующем на ритмичности всех нижележащих отделов кишечника (рис. 8).

Установленные при ЭГЭГ изменения электрической активности органов ЖКТ и нарушение их ритмичности после «открытой» ХЭ подтвердили данные исследования координированности моторики ЖКТ. Изменение нормального соотношения К_{координ.} «желудок>12-перстная кишка>тощая кишка>подвздошная кишка>толстая кишка» в виде «желудок>12-перстная кишка<тощая кишка>подвздошная кишка>толстая кишка» в 1 - 3 сутки после операции следует относить к выраженным нарушениям работы мигрирующего мышечно-электрического комплекса 12-перстной кишки вследствие снижения величины, нарушения ритмичности и координированности электрических импульсов органа (рис. 9).

Нормализация показателя К_{координ.} 12-перстной кишки в этой группе пациентов установлена у 12 пациентов (41%) через 7 суток после ХЭ, у 17 пациентов (59%) через 8 - 12 суток. После лапароскопической ХЭ изменений К_{координ.} и соотношения координированной деятельности органов ЖКТ не установлено.

Негативными последствиями выявленных нарушений моторики могут быть изменения транспорта желчи из печени в кишечник во время пищеварения, рефлюкс желчи в желудок в межпищеварительный период и парез кишечника в первые 3 - 5 сутки послеоперационного периода. Эти обстоятельства необходимо учитывать при ведении пациентов после «открытой» холецистэктомии.



Рис. 8. Ритмичность моторики двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок при «открытой» холецистэктомии.

Рис. 9. Координированность моторной активности 12-ти перстной, тощей и подвздошной кишок при «открытой» холецистэктомии.

Минимальная травматизация передней брюшной стенки при «открытой» ХЭ не является показателем минимальной инвазивности операции в целом. Результаты ЭГЭГ позволяют считать лапароскопическую ХЭ более щадящим вмешательством с минимальным негативным влиянием на моторику органов ЖКТ в послеоперационном периоде. Сохраняющиеся в течение 7 - 10 суток после «открытой» холецистэктомии нарушения моторики желудочно-кишечного тракта требуют коррекции ведения послеоперационного периода и индивидуальных диетических рекомендаций.

Таким образом, с точки зрения профилактики синдрома мальассимиляции лапароскопическая холецистэктомия более предпочтительна.

К важным причинам синдрома нарушенного пищеварения относятся сосудистые нарушения, которые складываются из микроциркуляторных расстройств в стенке кишки и нарушений макрогемодинамики в висцеральных органах. Это происходит, как правило, при нарушении трофики слизистых оболочек кишечника вследствие хронической эндотоксиновой агрессии при дисбиозе. Рассматривая сосудистую причину мальассимиляции при желчнокаменной болезни необходимо учитывать еще об один фактор - эндотелиальную дисфункцию и непосредственно связанное с ней нарушение проницаемости эндотелия.

Диагностика нарушений висцерального кровообращения в гастроэнтерологии проводится только при подозрении на хроническую ишемическую болезнь органов пищеварения, при желчнокаменной болезни таких исследований не проводилось. Маркеры эндотелиальной дисфункции принято определять в ангиологии, кардиологии, флебологии и других областях клинической медицины, где роль её определённо доказана и разработаны конкретные меры фокального фармакологического воздействия. При оценке сосудистого компонента синдрома нарушенного пищеварения вообще, а при желчнокаменной болезни, в частности, исследование маркеров дисфункции эндотелия нами проведено впервые.

Для этого были обследованы 102 пациента с желчнокаменной болезнью. Всем им проведены УЗ исследования портального и мезентериального кровообращения, а также определялись концентрации высокочувствительного С-реактивного белка. Нормальные показатели висцерального венозного кровотока были определены при специальном исследовании 32 молодых здоровых добровольцев из спецслужб.

При желчнокаменной болезни во всех группах обследованных пациентов искомого физиологического изменения скорости висцерального венозного кровотока не обнаружено, величины прироста скорости кровотока на всех временных этапах достоверно отличались от нормальных значений на 10 - 25%. Абсолютные величины этих изменений обратно коррелировали с величиной плотности ткани печени.

Аналогичные данные были получены при исследовании скоростей кровотока в собственной печеночной и в селезеночной венах. Однако эти результаты различались с параметрами, полученными при исследовании воротной вены, тем, что на 120 минуте после приема пищи в последней было снижение скорости кровотока по сравнению с нормой, а в собственной печеночной и селезеночной - напротив, сохраняющийся «алиментарный хвостик», свидетельствующий о замедленных процессах пищеварения. Этот УЗ маркер можно использовать при объективизации синдрома нарушенного пищеварения.

Оценка результатов исследования висцерального венозного кровообращения после холецистэктомии показала отсутствие достоверной положительной динамики во всех объектах. Через 12 месяцев после вмешательства увеличение алиментарного прироста скорости венозного кровотока не отличалось от исходных параметров во всех венах. Это означает, что операция холецистэктомии не оказывает положительного влияния на изменение параметров кровообращения органов брюшной полости и не способствует нормализации венозной гемодинамики и пищеварения.

Таким образом, УЗ исследования висцеральных вен при желчнокаменной болезни позволяет объективно определить изменения портального и мезентериального кровотока и уже до операции холецистэктомии объективно установить возможную причину для развития в последующем (после оперативного лечения) синдрома нарушенного пищеварения. В этой связи УЗ исследования изменений параметров висцеральной венозной гемодинамики при желчекаменной болезни могут быть использованы в определении стратегии и тактики лечения синдрома мальассимиляции. Содержание С-реактивного белка у обследованных пациентов превышало предельно допустимые значения нормы на 53 - 63% (рис. 10). Эти значения имели достоверные отличия от нормы. С позиций эндотелиальной дисфункции и её последствий с точки зрения нарушения перфузии органов желудочно-кишечного тракта и транскапиллярного обмена (т.е. сосудистого фактора синдрома мальассимиляции) эти изменения могут быть отнесены к реальным причинам синдрома нарушенного пищеварения.

Через 12 месяцев после операции холецистэктомии содержание высокочувствительного С-реактивного белка в группах оперированных пациентов были исследовано повторно, результаты показали, что ни традиционная холецистэктомия, ни лапароскопические вмешательства не смогли изменить содержание С-реактивного белка: его значения уменьшились на 2 - 4,3% (рис. 11).

Это дополнительно подтверждает данные о том, что хирургическое лечение желчнокаменной болезни, по сути, не является этиопатогенетически обоснованным и не ликвидирует многочисленных нарушений метаболизма, реализующихся в итоге образованием конкрементов в желчном пузыре, в том числе, не устраняет сформировавшуюся в процессе холецистолитогенеза эндотелиальную дисфункцию.

Оценка корреляционных взаимосвязей концентрации высокочувствительного С-реактивного белка с показателями функций печени, активностью её ретикулоэндотелиальной системы, концентрацией пламенного и внутрикишечного эндотоксина, содержанием фермента эластазы-1 в крови, плотностью паренхимы печени и поджелудочной железы, а также скоростью кровотока по висцеральным венам и уровнем летучих жирных кислот в содержимом кишечника показала их тесную взаимозависимость между собой, что исключало возможность применения с лечебной целью какого-либо одного, корригирующего конкретный этиопатогенетический фактор, метода лечения.



Рис. 10. Содержание С-реактивного белка и границы риска развития эндотелиальной дисфункции (обозначены стрелкой) при желчнокаменной болезни.

Рис. 11. Динамика маркёра эндотелиальной дисфункции высокочувствительного С-реактивного белка при хирургическом лечении желчекаменной болезни.

Логичным выводом из вышесказанного является необходимость устранения всех возможных причин, вызывающих нарушения всасывания и переваривания пищи.

Лечебные воздействия при синдроме нарушенного пищеварения должны проводиться одновременно по следующим направлениям: восстановление нормального функционирования энтерогепатической циркуляции желчных кислот; восстановление нарушенных метаболических функций печени (синтеза желчи в гепатоцитах и транспорта желчи из гепатоцитов); устранение внепеченочных билиарных дисфункций; активизация ретикулоэндотелиальной системы печени; удаление эндотоксина из кишечного содержимого; уменьшение концентрации эндотоксина в крови; устранение эндотелиальных дисфункций; устранение дисбиоза кишечника и восполнение дефицита панкреатических ферментов.

Лечение по разработанному алгоритму проведено 102 больным с желчнокаменной болезнью. Все пациенты для детального анализы были распределены на 2 группы. 1 группу составили 68 пациентов после холецистэктомии, во 2 группу были включены 34 пациентов с диспепсической формой ЖКБ, отказавшихся от любого вида лечения.

Оценка результатов через 6 месяцев комплексной терапии непрерывной терапии показала, что комплексная этиопатогенетическая терапия добиться достоверного улучшения всех клинических симптомов малассимиляции (табл. 8).

При верифицированных внепеченочных билиарных дисфункциях вследствие холестероза фатерова сосочка не зависимо от варианта лечения (оперативное или консервативное) в комплекс лечения синдрома мальассимиляции в течение 2-х месяцев необходимо включать избирательный спазмолитический препарат бускопан^®, позднее, на фоне дехолестеринизации сфинктерного аппарата сосочка такая необходимость отпадает, так как транспорт желчи в 12-ти перстную кишку восстанавливается практически полностью. Для дехолестеринизации сфинктеров внепеченочных желчных путей и нормального поступлении желчи в 12-ти перстную кишку 19% пациентов после операции холецистэктомии необходима длительная (более 1 года) непрерывная этиопатогенетическая терапия (рис. 12). Результаты проведенного исследования ретикулоэндотелиальной системы печени показали, что этиопатогенетический подход к лечению синдрома нарушенного пищеварения положительно воздействует на ключевое звено “метаболического порочного круга” при ЛДС - ретикулоэндотелиальную систему печени. Точкой приложения этого воздействия являются важные с точки зрения кровообращения эритроцитарно-лейкоцитарно-энтотелиальные взаимоотношения, не имеющие границ и распространяющиеся на все микрососуды организма.

Табл. 8. Результаты клинической оценки симптомов малассимиляции методом визуальной аналоговой шкалы (мм) при комплексной терапии синдрома нарушенного пищеварения.

Клинические симптомы	1 группа	2 группа
	До лечения n=68	Через 6 месяцев n=57	До лечения n=34	Через 6 месяцев n=31
Боли в животе	27,22±7,66	6,23±4,11*	23,9±17,55	7,01±5,34*
Диспепсия	31,88±9,07	11,65±7,53*	30,33±10,60*	12,31±4,52*
Метеоризм	37,18±7,79	4,91±2,22*	35,64±8,59*	5,91±3,01*
Нарушения стула	21,05±6,19	5,10±2,22*	25,32±6,88	6,12±3,01*

Примечание: * - p<0,05, вычислено по отношению к предыдущему этапу.



Рис. 12. Изменение времени полувыведения РФП из холедоха при лечении синдрома нарушенного пищеварения у пациентов с внепеченочными билиарными дисфункциями (% от нормы).

Результаты ультразвукового исследования показали, что уменьшение плотности ткани печени и поджелудочной железы свидетельствуют о положительных морфологических реструктуризациях этих органов. Позитивные изменения параметров венозного висцерального кровообращения вследствие комплексной терапии синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ можно отнести к интегральному эффекту многих факторов.

Комплексная терапия синдрома мальассимиляции в течение шести месяцев нормализует внешнесекреторную функцию поджелудочной железы при желчекаменной болезни вне зависимости от того, удален желчный пузырь или нет, у 49% пациентов, которые не требуют дальнейшего лечения ферментами. 51% больных нуждаются в продолжении лечения микросферическими препаратами панкреатина, но уже значительно меньшими дозами (рис. 13).



Рис. 13. Распределение пациентов по степени ферментативного дефицита при лечении синдрома мальассимиляции (%).

Комплексная терапия синдрома нарушенного пищеварения при желчекаменной болезни создает благоприятные физиологические условия для восстановления адекватного пищеварения, т.е. устранение негативного влияния энтерогенной составляющей (рис. 14).

Биохимические исследования содержимого толстой кишки позволяют утверждать, что достоверная нормализация функций печени при лечении синдрома нарушенного пищеварения при желчекаменной болезни не может служить критерием для объективной оценки факторов, вызвавших мальассимиляцию. Необходимо учитывать изменения микроэкологии желудочно-кишечного тракта и, в первую очередь, толстой кишки.

Важным критерием, определяющим длительность терапии, полностью является длительность желчекамненосительства. Целенаправленная этиопатогенетическая терапия мальассимиляции после перенесенной холецистэктомии и в плане консервативного лечения желчнокаменной болезни оказывала положительное влияние на микробиоценоз толстой кишки и способствовала достоверному уменьшению ЭТ в плазме крови и кишечном содержимом (рис. 15).



Рис. 14. Концентрация ЛЖК в фекалиях больных желчекаменной болезнью при лечении синдрома нарушенного пищеварения (%).

Рис. 15. Изменение содержания эндотоксина у больных желчекаменной болезнью при лечении синдрома мальассимиляции (%).

Удаление избыточного количества эндотоксина при комплексном лечении мальассимиляции метаболических функций печени, нормализация активности ретикулоэндотелия печени с одной стороны, с другой - целенаправленное воздействие на эндотелий компонента эндотелиопротектора антистакс - кверцетина с последующей нормализацией синтеза важнейшего компонента патогенеза эндотелиальной дисфункции - оксида азота, доказывают необходимость применения при лечении синдрома нарушенного пищеварения многозвеньевой патогенетически обоснованной терапии.

При анализе корреляционных взаимосвязей концентрации эндотоксина с длительностью заболевания была установлена положительная высокая корреляционная взаимосвязь, послужившая основой для разработки специальной номограммы по определению длительности лечения синдрома нарушенного пищеварения (рис. 16).

Рис. 16. Номограмма расчета продолжительности лечения СНП в зависимости от длительности желчекамненосительства.

Через 6 месяцев лечения содержание высокочувствительного С-реактивного белка в обеих группах пациентов достоверно уменьшилось по сравнению с исходными величинами, а все пациенты из группы высокого риска сосудистых осложнений были отнесены к пациентам с минимальным риском развития сердечно-сосудистых и гемодинамических осложнений (рис. 17).



Рис. 17. Динамика содержания высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови при лечении СНП.

Наиболее важным достоинством комплексной терапии синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни явилось достоверное улучшение качества жизни пациентов и потеря корреляционных взаимосвязей параметров качества жизни с фактором питания.

Выводы

1. В процессе формирования конкрементов при желчнокаменной болезни в организме происходят нарушения метаболизма, реализующиеся изменением процессов всасывания и переваривания пищи - синдромом нарушенного пищеварения.

2. Синдром нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни следует рассматривать в виде многофакторной композиции, формирующейся задолго до появления конкрементов в полости желчного пузыря вследствие многочисленных патофизиологических и патобиохимических процессов, связанных общими этиопатогенетическими звеньями. Главными составляющими являются нарушения метаболических функций печени, поступления желчи в кишечник, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, изменения микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, расстройства макро- и микрогемодинамики органов желудочно-кишечного тракта.

3. Частота развития и интенсивность симптомов синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни не связаны с длительностью желчекамненосительства, увеличиваются с возрастом, имеющим самостоятельное значение в виде дополнительной синильной ферментативной недостаточности и интенсификации синдрома мальасимиляции.

4. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни не предотвращает и не устраняет развитие синдрома нарушенного пищеварения, который прогрессирует с каждым годом после операции. Способ холецистэктомии («открытый» или лапароскопический) не имеет принципиального значения. Более травматичная с общехирургических позиций «открытая» холецистэктомия только в течение первого послеоперационного года увеличивает частоту и интенсивность болевого синдрома, диспепсии, метеоризма и расстройств стула, позже все различия нивелируются. Реальным направлением лечения мальассимиляции при желчнокаменной болезни является коррекция дисметаболических процессов, позволяющая восстановить после хирургического вмешательства деятельность пищеварительно-транспортного конвейера. Для этого важна дооперационная диагностика поражений органов панкреатогепатобилиарной системы, по результатам которой можно приступить к лечению пациента сразу после операции холецистэктомии.

5. Комплексное УЗ исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при желчнокаменной болезни позволяет у 65 - 76% пациентов до операции установить структурные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, а также нарушения висцерального венозного кровообращения, являющихся причиной развития после удаления желчного пузыря синдрома нарушенного пищеварения.

6. При желчнокаменной болезни нарушаются основные с позиции пищеварения метаболические функции печени - секреция и экскреция желчи гепатоцитами, усиливающиеся нарушением транспорта желчи 12-ти перстную кишку вследствие внепеченочных билиарных дисфункций, обусловленных поражением всех сфинктеров внепеченочных желчных путей. Снижение фагоцитарной активности купферовских клеток печени сопровождается негативным перераспределением фракций печеночного кровотока.

7. При желчнокаменной болезни в единый патологический процесс вовлечены гепатоциты, ретикулоэндотелиальная система печени на фоне тяжелого дисбиоза толстой кишки, эндотоксинемии и эндотелиальной дисфункции, что доказывает патогенетическую общность всех факторов, способствующих развитию и прогрессированию синдрома нарушенного пищеварения. Не зависимо от приоритета, каждый из них способен запустить все остальные, превращая разрозненные причины в единый патологический замкнутый круг. У 90,2% пациентов при желчнокаменной болезни в формировании синдрома нарушенного пищеварения наряду с гепатогенными и сосудистыми причинами участвует дефицит панкреатических ферментов вследствие жировой инфильтрации паренхимы поджелудочной железы.

8. Энтерогенные причины развития синдрома мальассимиляции при желчнокаменной болезни базируются на выраженных изменениях микробиоценоза желудочно-кишечного тракта: понижении общего уровня летучих жирных кислот, секреторного иммуноглобулина А, повышении анаэробного индекса и концентрации эндотоксина в плазме крови и в содержимом толстой кишки в 2 - 4 раза.

9. Эндотелиальная дисфункция и связанные с ней нарушения проницаемости эндотелия вследствие хронической эндотоксиновой агрессии при желчнокаменной болезни необходимо учитывать в виде сосудистого фактора при разработке стратегии лечения синдрома нарушенного пищеварения.

10. Лечение синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни должно включать восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот; нарушенных метаболических функций печени (синтез желчи и её транспорт из гепатоцитов); устранение внепеченочных билиарных дисфункций; активизацию ретикулоэндотелиальной системы печени; удаление эндотоксина из кишечного содержимого; уменьшение концентрации эндотоксина в крови; устранение эндотелиальных дисфункций; устранение дисбиоза кишечника и восполнение дефицита панкреатических ферментов.

11. Комплексная этиопатогенетическая терапия синдрома нарушенного пищеварения после хирургического лечения желчнокаменной болезни позволяет в течение 6 месяцев добиться достоверного уменьшения клинических симптомов, повысить качество жизни у 76% пациентов. 24 % оперированных больных требуют более длительной терапии, продолжительность которой определяется нормализацией концентрации эндотоксина и высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов к операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни необходимо учитывать возможность развития синдрома нарушенного пищеварения в послеоперационном периоде.

2. Ультразвуковое обследование пациентов при желчнокаменной болезни не должно ограничиваться констатацией фактов наличия конкрементов в желчном пузыре и размерами общего желчного протока. Необходимо проводить эходенситометрию печени и поджелудочной железы с определением признаков жирового гепатоза и жирового панкреатоза.

3. В программу дооперационного ультразвукового обследования необходимо включать определение скорости кровотока в печеночной, селезеночной и воротной венах натощак и после стандартной пищевой нагрузки. Уменьшение или отсутствие алиментарного прироста исследуемых показателей следует рассматривать в виде сосудистого фактора синдрома мальассимиляции.

4. Для оценки желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов всем пациентам при подготовке к операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни необходимо выполнение гепатобилисцинтиграфии, при подозрении на нарушение транспорта желчи по холедоху это исследование необходимо дополнить холекинетическим аминокислотным тестом, позволяющим дифференцировать механические стриктуры, требующие выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии, от функциональных - парадоксального спазма или гипертонуса сфинктера Одди.

5. Для определения активности ретикуло-эндотелиальной системы и печеночного кровотока рекомендуется использовать динамическую сцинтиграфии печени. С целью объективизации степени выраженности внешнесекреторного ферментативного панкреатического дефицита при желчекаменной болезни необходимо исследовать содержание фермента фекальной эластазы-1.

6. Для определения тяжести эндотелиальной дисфункции при холецистолитиазе следует выполнить исследование содержания высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови.

7. Выраженность дисбиоза толстой кишки целесообразно объективизировать методом газожидкостной хроматографии путем определения концентрации летучих жирных кислот и секреторного иммуноглобулина А в содержимом толстой кишки.

8. Степень эндотоксикоза при желчнокаменной болезни оценивается по содержанию эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов в плазме крови с помощью люмулюс-теста.

9. Для оценки моторики желудочно-кишечного тракта необходимо использовать электрогастроэнтерографию с расчетом электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта; ритмичности органов ЖКТ и координированности моторной активности различных органов.

10. Лечение синдрома нарушенного пищеварения полностью необходимо проводить одновременно по следующей базовой схеме:

· восстановление нормального функционирования энтерогепатической циркуляции желчных кислот, активизация ретикулоэндотелиальной системы печени; удаление эндотоксина из кишечного содержимого; уменьшение концентрации эндотоксина в крови (энтеросорбент ФИШант-С^® по 200 г 1 раз неделю в течение 6 месяцев);

· восстановление нарушенных метаболических функций печени (гепабене^® по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 2-х месяцев);

· устранение внепеченочных билиарных дисфункций (бускопан - гиосцина бутилбромид по 10 мг 2 - 3 раза в сутки);

устранение эндотелиальных дисфункций (антистакс^® по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 2-х месяцев);

· ;устранение дисбиоза кишечника (при дисбиозе с синдромом избыточного бактериального роста по 60 капель 3 раза в сутки - 10 дней, без избыточного бактериального роста стандартные терапевтические дозы 15 - 20 капель 3 раза в сутки - 4 - 6 недель);

· коррекция внешнесекреторного панкреатического ферментативного дефицита (препараты панкреатина по 10 -20 тыс. единиц липазы 2 - 3 раза в сутки 2 -6 месяцев).

Список публикаций

1. Савельев В.С., Петухов В.А, Магомедов М.С. // Липидный дистресс-синдром // Изд-во «МАКС ПРЕСС», 438 с.

2. Савельев В.С., Петухов В.А., Магомедов М.С.. // Диагностика и лечение внепеченочных билиарных дисфункций при желчнокаменной болезни // Consilium medicum (гастроэнтерология), №2, 2006, с. 43 - 48 С.

3. Магомедов М.С., Петухов В.А., Ревякин В.И. // Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии, №2, 2007, с.60-64 ().

4. В.С.Савельев, Магомедов М.С., Петухов В.А., Ревякин В.И. // Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта // Эндоскопическая хирургия, №3, 2007, с. 32-38.

5. Магомедов М.С. Ревякин В.И., Петухов В.А. // Синдром нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения (обзор литературы) // Анналы хирургии, №1, 2007, с. 11-18.

6. Магомедов М.С., Петухов В.А., Ревякин В.И., А.В.Каралкин // Результаты лечения дисбиоза при синдроме нарушенного пищеварения после холецистэктомии // Анналы хирургии, №5, 2007, с. 38-43.

7. Магомедов М.С., Петухов В.А., Ревякин В.И., А.В.Каралкин // Результаты лечения синдрома нарушенного пищеварения после холецистэктомии //Анналы хирургии, №4, 2007, с. 49-56.

8. Магомедов М.С., Чуриков Д.А., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Результаты лечения функциональных изменений поджелудочной железы при желчнокаменной болезни// Анналы хирургии, №5, 2008, в печати.

9. Магомедов М.С., Петухов В.А., Ревякин В.И., Д.А.Чуриков // Ультразвуковые методы диагностики морфо-функциональных нарушений органов панкреатогепатобилиарной системы при желчнокаменной болезни // Медицинская визуализация, №3, 2007, с. 58-67.

10. Магомедов М.С., В.М.Куликов, Д.А.Чуриков, Петухов В.А // Ультразвуковые методы в диагностике и оценке результатов лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни (сообщение 1). //Вестник РГМУ, в печати.

11. Магомедов М.С., В.М.Куликов, Д.А.Чуриков, Петухов В.А // Ультразвуковые методы в диагностике и оценке результатов лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни (сообщение 2) // Вестник РГМУ, в печати.

12. Петухов В.А., Магомедов М.С. // Липидный дистресс-синдром Савельева: 20 лет спустя // Поликлиника,№2, 2007, с. 31-35.

13. Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В. Семенов Ж.С. // Метаболизм печени при желчнокаменной болезни в свете синдрома нарушенного пищеварения // Амбулаторная хирургия, №4 (28) 2007, с. 132-133.

14. Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В. Семенов Ж.С. // Эндотоксиновая агрессия и эндотелиальная дисфункция в ургентной абдоминальной хирургии: аспекты амбулаторной терапии // Амбулаторная хирургия №4 (28) 2007, с. 167.

15. Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В. Семенов Ж.С. // Диагностика и принципы лечения эндотелиальной дисфункции в ургентной абдоминальной хирургии // Современные вопросы хирургии-2007. Ремедиум Приволжье, с. 21-22.

16. Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В. Семенов Ж.С. // Эндотоксиновая агрессия и эндотелиальная дисфункция в ургентной абдоминальной хирургии: аспекты амбулаторной терапии // Материалы 2 съезда амбулаторных хирургов России, СПб, декабрь 2007, с. 167.

17. Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В. Семенов Ж.С. // Метаболизм печени при желчнокаменной болезни в свете синдрома нарушенного пищеварения // Материалы 2 съезда амбулаторных хирургов России, СПб, декабрь 2007, с. 132-133.

18. В.С.Савельев, Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В., Семенов Ж.С. // Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит», г. Барнаул, 30-31 мая 2006, с. 169.

19. Миронов А.В., Магомедов М.С., Семенов Ж.С., Петухов В.А. // К вопросу об определении стадии синдрома кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии // Материалы Третьего Международного конгресса по хирургии, Москва, 21-24 февраля 2008. с. 15.

20. Миронов А.В., Магомедов М.С., Семенов Ж.С., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Энтеросорбция при лечении синдрома кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией // Материалы Третьего Международного конгресса по хирургии, Москва, 21-24 февраля 2008, с.16.

21. Семенов Ж.С., Магомедов М.С., Миронов А.В.,., Петухов В.А. // Электрогастроэнтерография у больных с синдромом кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии // Материалы Третьего Международного конгресса по хирургии, Москва, 21-24 февраля 2008, с. 16 - 17.

22. Семенов Ж.С., Магомедов М.С., Миронов А.В., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Дисметаболические последствия при синдроме кишечной недостаточности. //Материалы Третьего Международного конгресса по хирургии, Москва, 21-24 февраля 2008, с.17 - 18.

23. Магомедов М.С., Миронов А.В., Семенов Ж.С., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Метаболизм печени при желчнокаменной болезни. // Материалы Третьего Международного конгресса по хирургии, Москва, 21-24 февраля 2008, С.16 - 18.

24. В.С.Савельев, Магомедов М.С., Миронов А.В., Семенов Ж.С., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта // Материалы Третьего Международного конгресса по хирургии, Москва, 21-24 февраля 2008, с.13 - 14.

25. Петухов В.А., Магомедов М.С., Миронов А.В., Семенов Ж.С., Устиногв Ф.С. // Эндотоксиновая агрессия и эндотелиальная дисфункция в ургентной абдоминальной хирургии // Материалы Третьего Международного конгресса по хирургии, Москва, 21-24 февраля 2008, с.14 - 15.

26. Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В. Семенов Ж.С., Устинов Ф.С. // Энтеросорбция при лечении синдрома кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией // Материалы научно-практической конференции Тюмень-2008. Медицинская наука и образование Урала, №3-2008, С. 34-35.

27. Магомедов М.С., Петухов В.А., Миронов А.В. Семенов Ж.С., Устинов Ф.С. // Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: к вопросу об определнии стадии заболевания // Материалы научно-практической конференции Тюмень-2008. Медицинская наука и образование Урала, №3-2008, С. 97.

28. Магомедов М.С. Миронов А.В. Семенов Ж.С., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Эндотоксиновая агрессия и эндотелиальная дисфункция в хирургии // Материалы научно-практической конференции Тюмень-2008. Медицинская наука и образование Урала, №3-2008, С. 110.

29. Магомедов М.С. Миронов А.В. Семенов Ж.С., Петухов В.А., Устинов Ф.С. // Моторика органов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии при желчнокаменной болезни // Материалы научно-практической конференции Тюмень-2008. Медицинская наука и образование Урала, №3-2008, С.110.

30. Магомедов М.С. Миронов А.В. Семенов Ж.С., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Дисметаболические последствия синдрома кишечной недостаточности // Материалы научно-практической конференции Тюмень-2008. Медицинская наука и образование Урала, №3-2008, С. 115.

31. Магомедов М.С. Миронов А.В. Семенов Ж.С., Устинов Ф.С., Петухов В.А. // Применение электрогастроэнтерографии при лечении больных с синдромом кишечной недостаточности в экстренной абдоминальной хирургии // Материалы научно-практической конференции Тюмень-2008. Медицинская наука и образование Урала, №3-2008, С. 127.

Список сокращений

АХТ - аминокислотный холекинетический тест

ВБД - внепеченочные билиарные дисфункции

ГБСГ - гепатобилисцинтиграфия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - желчный пузырь

ЖК - желчные кислоты

ИЛ - интерлейкин(ы)

ЛДС - липидный дистресс-синдром

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

«Мини»-ХЭ - холецистэктомия из «мини»-доступа

ММК - мигирующий миоэлектрический комплекс

ПГ - простагландин(ы)

ПЖ - поджелудочная железа

РФП - радиофармпрепарат

РЭС - ретикулоэндотелиальная система

СНП - синдром нарушенного пищеварения

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

ФНО - фактор некроза опухолей

ФЭТ - фекальный эластазный тест

ХС - холестерин

ХЭ - холецистэктомия

СРБ - С-реактивный белок

ЭГЦЖК - энтерогепатическая циркуляция желчных кислот

ЭГЭГ - электрогастроэнтерография

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭТ - эндотоксин

Размещено на Allbest.ru

...