Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта

Влияние сроков начала отдельных видов восстановительного лечения на его результаты. Максимально достоверные отличия наблюдаются между группами пациентов с ИИ, у которых занятия ЛФК начинались в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=48,0%); между группами больных с ГИ, у которых ЛФК начиналась в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=50,5%) и - в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=48,4%).

Максимальные достоверно значимые отличия воздействия массажа на восстановление пациентов как при ИИ, так и при ГИ наблюдаются между группами пациентов, у которых сеансы массажа начинались в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев (р<0,0001, J=26,5% и р=0,058 соответственно).

Достоверно значимые отличия наблюдаются между большинством групп пациентов с разными сроками начала ММТ, особенно между группами больных ИИ, у которых ММТ начиналась в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=53,6%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=39,6%); в течение 16-30-го дней заболевания и 4-6-го месяцев (р<0,0001; J=28,5%), между группами больных с ГИ, получавших первые сеансы ММТ в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=43,7%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=28,6%).

Оптимальным сроком начала ИРТ в отличие от большинства других изучаемых видов восстановительного лечения является не первый месяц заболевания, а - 2-3-й месяцы.

Сроки начала нейропсихологической реабилитации в целом оказывают достоверное влияние на восстановление речи (р<0,0001) и гнозиса (р=0,003) и недостоверное - праксиса (р=0,102). Достоверно значимые отличия при восстановлении речи отмечаются между группами пациентов, у которых нейропсихологическая реабилитация начиналась в течение первого месяца инсульта и спустя шесть месяцев после его начала (р<0,0001; J=26,8%); в течение первого и 4-6-го месяцев; 2-го и 3-го и 4-6-го месяцев (р<0,0001); 2-го и 3-го и через шесть месяцев (р<0,0001), гнозиса и праксиса - в течение первого месяца инсульта и через шесть месяцев после его развития (р<0,0001, р=0,035 соответственно).

Эффективность различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта на этапе стационарной реабилитации. ЛФК. Наиболее эффективной оказалась реабилитация в группах пациентов, проходивших более 20 занятий. Максимально достоверные различия наблюдаются между пациентами, проходившими 31 и более и 10 и менее занятий (р<0,0001; J=40,5%). В первой группе достаточное или полное восстановление отмечалось у 69,3% пациентов, а минимальное или его отсутствие - ни у одного, а во второй - у 26,7% и 34,7% соответственно. В плане частоты проведения наиболее эффективными оказались занятия, осуществляемые по два и три раза в день (р<0,0001).

Результаты лечения в группе больных, при занятиях с которыми использовалась облегчающая / ингибирующая методика ЛФК оказались в 1,5 раза выше, чем в группе, в которой применялась функциональная методика (р<0,0001).

Эрготерапия. Согласно результатам исследования эрготерапия вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение восстановления неврологических функций (р<0,0001) и социальной и бытовой адаптации (р<0,0001) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по выраженности социально-бытовой адаптации в зависимости от применения эрготерапии, % (абсолютное число)

Показатель	Эрготерапия применялась	Эрготерапия не применялась	КЭ эрготерапии
Возвращение к труду	36,6 (321)	12,2 (107)	3,0
Туалет	71,7 (628)	35,4 (310)	2,0
Умывание	85,7 (751)	46,6 (408)	1,8
Принятие ванны	69,5 (609)	29,2 (256)	2,4
Одевание	72,8 (638)	30,4 (266)	2,4
Прием пищи	81,9 (717)	36,7 (321)	2,2
Приготовление пищи	65,1 (570)	16,2 (142)	4,0

П р и м е ч а н и е. Достоверные различия на уровне р < 0,0001

Также наблюдается достоверно значимые различия с высоким уровнем общей взаимной информации в достижении бытовой независимости в целом между группами пациентов, в лечении которых использовалась или не использовалась эрготерапия (р<0,0001, J=52,5%).

Наиболее эффективными оказались проводимые ежедневно занятия в количестве 31 и более.

ФТЛ. Массаж. ММТ. ИРТ. Наиболее эффективными видами ФТЛ явились электростимуляция СМТ, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов, магнито- и озокеритотерапия, применение которых достоверно улучшает восстановление больных (р<0,0001; р<0,0001; р<0,01; р<0,05 соответственно). Остальные виды, как-то электрофорез с электродов с воротниковой локализацией, ДМВ-терапия, дарсонвализация, парафино- и светолечение не оказали выраженное влияние на улучшение функционального состояния пациентов.

Массаж вызывает достоверно значимое улучшение восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов (р<0,0001), особенно в количестве 15-ти сеансов на этапе стационарной реабилитации. Излишнее увлечение массажем (проведение 20 и более сеансов) к улучшению эффективности восстановительного лечения не ведет, равно как и небольшое количество сеансов.

Применение ММТ вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов (р<0,0001).

ИРТ достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций больных с нормальным мышечным тонусом (р<0,0001).

Нейропсихологическая реабилитация. Наблюдается достоверно значимые различия в плане восстановления речи и гнозиса между группами пациентов, с кем были проведены 21 и более логопедических занятий, и остальными группами (р<0,0001). При восстановлении праксиса достоверно значимые различия отмечаются между группами пациентов, с кем были проведены 11-20 занятий или 21 и более, с одной стороны, и другими группами, - с другой (р=0,019).

Наиболее эффективными при восстановлении ВМФ оказались занятия, проводимые через день. При восстановлении речи достоверные выраженные различия наблюдаются между группами больных, проходивших занятия через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в две недели, - с другой, (р<0,0001; J=25,4-57,8%), гнозиса - через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в течение двух недель, - с другой (р<0,01), праксиса - между всеми группами, особенно между пациентами, у которых занятия проводились через день и один раз в две недели (р<0,0001; J=35,4%).

Достоверное улучшение речи вызывают индивидуально-групповые (р<0,0001), гнозиса и праксиса - индивидуальные занятия (р<0,0001; р=0,003 соответственно).

Проведение самостоятельной работы пациентов вызывают достоверное улучшение речи (р<0,0001), гнозиса (р=0,007) и праксиса (р=0,002).

Психотерапевтическая реабилитация. Убеждение, или рациональная психотерапия оказывает достоверно значимое положительное влияние и на депрессивные состояния, и на восстановление функций (р<0,0001).

Из всех вариантов внушения наиболее эффективным оказалось внушение наяву, применение которого вызывает достоверное уменьшение распространенности депрессии и улучшение функционального состояния (р<0,0001). Внушение в состоянии естественного и гипнотического сна существенное влияние на пациентов не оказывают.

Метод самовнушения Куэ оказывает достоверное положительное влияние и на психоэмоциональное состояние (р<0,0001), и на восстановление функций (р=0,003). В отличие от метода Куэ другой вид самовнушения, а именно аутогенная тренировка, не только не способствовали улучшению психоэмоционального и функционального состояния, но в какой-то мере способствовали его ухудшению.

Каузальная и поведенческая психотерапия никаким образом не влияли на психоэмоциональное и функциональное состояние пациентов.

Применение игровой психотерапии и катарсиса вызывает достоверное улучшение психоэмоционального состояния (р = 0,011, р = 0,036 соответственно), однако на функциональное состояние достоверное влияние не оказывает (р = 0,077, р = 0,501 соответственно).

Арт-терапия оказывает достоверное положительное влияние на психоэмоциональный статус (р<0,0001) и восстановление функций (р=0,034).

Таким образом, наиболее эффективными методиками психотерапии при реабилитации больных после инсульта, являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Такие методики как игровая и поведенческая психотерапия, катарсис, внушение в состоянии естественного и гипнотического сна и каузальная психотерапия достоверное положительное влияние не оказывали, а аутогенная тренировка и вовсе приводила к отрицательным результатам.

Медикаментозная реабилитация. Проведя анализ медикаментозной реабилитации, мы пришли к выводу, что назначение некоторых из традиционно применяемых препаратов не всегда оправдано. Наиболее эффективными препаратами при восстановления функций больных с ИИ через два месяца от начала заболевания оказались актовегин (р<0,0001), берлитион (р<0,0001), инстенон (р<0,0001), реополиглюкин (р<0,0001) и глиатилин (р=0,001) (рис. 3). Также показали свою достаточную эффективность такие лекарственные средства как курантил (р=0,014), энцефабол (р=0,018), вазобрал (р=0,027), танакан (0,075). Применение всех перечисленных препаратов за исключением танакана вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов, перенесших инсульт. Анализируя действие танакана, нельзя отвергнуть гипотезу о независимости признаков. Трентал, кавинтон, сермион, церебролизин, кронассиал и глицин также положительно влияли на восстановление, хотя и в недостоверно значимой степени. Остальные препараты эффективность не продемонстрировали, а эуфиллин способствовал ухудшению исходов реабилитации. Через год после ИИ с той или иной степенью отклонения исследуемые препараты оказали аналогичное действие на восстановление функций, что и через два месяца.

Результаты исследования свидетельствуют о влиянии определенных антитромботических средств на улучшение функционального состояния пациентов после инсульта, прежде всего, - курантила, применение которого вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р=0,014), что позволяет говорить, учитывая иную цель назначения данного препарата, о положительном «побочном эффекте» его применения при проведении вторичной профилактики инсультов.

На восстановление пациентов ГИ благотворное влияние в течение года после начала инсульта оказывает лишь актовегин (р<0,0001, J=27,5% через 2 месяца; р=0,01 через год), а в первые два месяца заболевания - еще и глиатилин (р=0,047).

Достоверное улучшение состояния тонуса мышц больных после инсульта вызывает прием мидокалма (р<0,0001; J=47,6%) и сирдалуда (р<0,0001). Баклофен и дантролен достоверно значимое положительное влияние не оказывали. Кроме того, мидокалм и сирдалуд значительно реже вызывали слабость мышц, которая проявилась у принимавших баклофен в 22,5% случаев, дантролен - 18,8%, сирдалуд - 6,3%, мидокалм - 1,3%. Также употребление мидокалма и сирдалуда вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р<0,0001 и р<0,001 соответственно) и уровня бытовой адаптации (р<0,0001 и р=0,005 соответственно). Баклофен достоверно улучшал восстановление функций, хотя и в менее выраженной степени (р=0,015).

Достоверное улучшение психоэмоционального состояния постинсультных пациентов вызывают триттико (р<0,0001; J=47,8%) и коаксил (р<0,0001; J=35,2%), неврологических функций - триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001) и стимулотон (р<0,05), уровня бытовой адаптации - триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001), стимулотон (р<0,05) и ксанакс (р<0,05). Другие антидепрессанты и анксиолитики достоверное улучшение состояния не вызывали, а ниаламид и людиомил в какой-то мере способствовали его ухудшению. Средние КЭ антидепрессантов и анксиолитиков представлены на рис. 6.

Результаты расчетов КЭ различных видов и методов реабилитации в подавляющем большинстве случаев совпали с представленными выше данными математической обработки результатов исследования, которая проводилась с использованием пакетов программы SPSS 12.0.

Эффективность различных видов восстановительного лечения на этапе амбулаторной / домашней реабилитации. ЛФК. Продолжение занятий ЛФК после выписки способствует достоверному улучшению восстановления неврологических функций (р<0,0001). Наилучшие результаты реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых ЛФК проводилась в течение шести месяцев (р<0,0001) через день (р<0,0001, J=31,5%).

Эрготерапия. Продолжение эрготерапии в домашних условиях достоверно повышает уровень бытовой адаптации пациентов (р<0,0001). Наилучшие исходы реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых эрготерапия проводилась в течение шести месяцев (р<0,0001) два раза или, по крайней мере, - один раз в неделю (р<0,0001).

Массаж, ММТ, ИРТ. На степень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов достоверно значимое влияние оказывает проведение нескольких курсов массажа в течение года после начала заболевания (р<0,0001), однако проведение более трех курсов практически не меняет клинической ситуации, а в некоторых случаях даже ее усугубляет. Наилучшим образом на восстановление пациентов влияет проведение трех курсов ММТ в течение года после начала заболевания (р<0,0001). Степень восстановления двигательных и чувствительных функций у пациентов с нормальным мышечным тонусом достоверно повышает неоднократное проведение курсов ИРТ (р<0,0001) с интервалами между ними не более одной недели (р<0,0001). Проведение более пяти курсов на восстановление пациентов положительное влияние не оказывает.

Нейропсихологическая реабилитация. Продолжение нейропсихологической реабилитации в амбулаторных / домашних условиях вызывает достоверно значимое улучшение речи (р<0,0001), гнозиса (р=0,003) и праксиса (р=0,001). Логопедические занятия при восстановлении речи должны продолжаться не менее одного года, гнозиса и праксиса - не менее шести месяцев. Данные занятия при нормализации речи необходимо проводить три раза в неделю, праксиса и гнозиса, - по меньшей мере, - еженедельно.

Современное состояние организации восстановительного лечения пациентов после инсульта. Общая организация. Выяснилось, что различные виды реабилитации доступны небольшому числу пациентов. Отсутствовало какое-либо реабилитационное лечение у 83,5% нуждавшихся в нем выживших больных после инсульта. То есть специализированное восстановительное лечение в Санкт-Петербурге проводилось у 16,5% постинсультных пациентов, которым его проведение было необходимо. Более того, у большинства пациентов реабилитация проводится несвоевременно в связи с недостатком коечного фонда и соответственно большой очередью на поступление (рис. 7). Так, 14,3% постинсультных пациентов, поступивших в реабилитационные центры, были госпитализированы в течение первого месяца инсульта, а более ? (35,9%) - спустя шесть месяцев после его начала.

Одной из основных трудностей современной реабилитации постинсультных больных является кадровая проблема. В связи с недостатком штатных единиц и специально обученных специалистов в большинстве реабилитационных центров отсутствуют МДБ и, как следствие, игнорируется мультидисциплинарный подход к ведению пациентов.

В процессе реабилитации достаточно часто отмечается несоблюдение преемственных связей между реабилитационными центрами и районными поликлиниками, что связано с отсутствием какой-либо реабилитационной помощи, осуществляемой специалистами районных поликлиник на дому пациентов.

Отмечается достаточно пассивное участие в ведении постинсультных пациентов различных социальных служб.

Организация проведения отдельных видов восстановительного лечения. При проведении занятий ЛФК на этапе стационарной реабилитации отмечались недостаточные количество и частота их проведения. Занятия ЛФК после выписки проводились у 25,7% пациентов и в большинстве случаев были редкими и непродолжительными.

Количество и частота занятий эрготерапией, проводимых в стационарных условиях, были недостаточными. Занятия эрготерапией после выписки проводились у 5,2% пациентов и в большинстве случаев были редкими и непродолжительными.

Количество сеансов массажа за время стационарной реабилитации не всегда являлось оптимальным. После выписки массаж продолжался у 24,4% пациентов, и количество курсов часто было недостаточным.

ММТ на этапе стационарной реабилитации проводились у 8,7% пациентов. После выписки ММТ продолжалась у 5,7% пациентов, у большинства из них - однократно.

За время стационарной реабилитации ИРТ проводилась у 20,1% пациентов, после выписки - у 16,7% пациентов, у большинства из них - в недостаточном количестве.

Количество и частота логопедических занятий в течение стационарного лечения нередко были недостаточными. Индивидуальные занятия и их сочетание с групповыми проводились достаточно редко. Организация самостоятельной логопедической подготовки пациентов оказалась не на должном уровне. Занятия после выписки продолжались у 53,9% пациентов с нарушениями ВМФ и часто были редкими и непродолжительными.

Психотерапевтическая реабилитация в стационаре проводилась у 33,5% пациентов. После выписки психотерапия проводилась у 9,4% больных, у половины из них - непродолжительное время.

Учитывая актуальность проблемы, отсутствие однозначного мнения исследователей в отношении применения различных немедикаментозных методов и медикаментозных средств восстановительного лечения, дифференцированного использования их отдельных методик и индивидуальных особенностей с целью улучшения функционального состояния пациентов после инсульта, а также некоторые достаточно неожиданные результаты настоящего исследования, можно отметить, что дальнейшие научные изыскания в этой области представляются весьма интересными и достаточно полезными.

Выводы

1. Комбинированная физическая, нейропсихологическая, психотерапевтическая и медикаментозная реабилитация пациентов, перенесших инсульт, достоверно улучшает результаты восстановительного лечения.

2. Начало проведения большинства видов отсроченной реабилитации в течение первого месяца инсульта достоверно улучшает результаты восстановительного лечения за исключением иглорефлексотерапии, воздействие которой более эффективно при ее начале в течение 2-3-го месяцев от момента развития инсульта.

3. Существенный вклад в успех восстановительного лечения вносит мультидисциплинарная бригада, при использовании которой значительно повышается эффективность реабилитации.

4. Эффективность ингибирующей / облегчающей методики лечебной физической культуры при восстановлении пациентов после инсульта в 1,5 раза выше эффективности функциональной методики. Занятия лечебной физической культурой на этапе стационарной реабилитации должны проводиться в количестве более 20-ти с частотой не менее двух раз в день. В амбулаторных и / или домашних условиях занятия лечебной физической культурой должны проводиться в течение шести месяцев через день или, по крайней мере, - два раза в неделю.

5. Одновременное использование развивающей и компенсаторной стратегий эрготерапии, то есть средств, повышающих уровень адаптации к окружающей среде, в значительной степени улучшает результаты восстановительного лечения пациентов после инсульта. Наилучшие результаты реабилитации наблюдаются в группах пациентов, с кем занятия эрготерапией на этапе стационарной реабилитации проводились ежедневно в количестве 31-го и более. Эрготерапию в амбулаторных и / или домашних условиях необходимо проводить в течение шести месяцев два или, по меньшей мере, - один раз в неделю.

6. Наиболее эффективными видами физиотерапевтического лечения при восстановлении пациентов после инсульта являются электростимуляция синусоидальными модулированными токами, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия. Такие виды физиотерапии как электрофорез с наложением электродов в воротниковой зоне, дециметроволновая терапия, дарсонвализация, парафинотерапия, светолечение результаты реабилитации не улучшают.

7. Применение классического и сегментарного видов массажа достоверно улучшает результаты восстановительного лечения пациентов с нарушением двигательных и чувствительных функций после инсульта. Наилучшие результаты восстановительного лечения отмечаются при ежедневном проведении массажа на протяжении двух недель на этапе стационарной реабилитации и при проведении трех курсов массажа по 10 сеансов на этапе амбулаторной и / или домашней реабилитации в течение года после инсульта.

8. Использование техник мягкой мануальной терапии достоверно повышает степень восстановления неврологических функций больных после инсульта. Наилучшие результаты реабилитации наблюдаются при проведении в течение года после перенесенного инсульта трех курсов мягкой мануальной терапии по 10-15 сеансов.

9. Иглорефлексотерапия достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов, перенесших инсульт. Наиболее эффективно воздействие иглорефлексотерапии при начале ее проведения в течение 2-3-го месяцев заболевания. Оптимальное количество курсов иглорефлексотерапии, перерывы между которыми не должны превышать одной недели, составляет пять или четыре.

10. На этапе стационарной реабилитации наиболее эффективны логопедические занятия, проводимые через день, в количестве 21-го и более для восстановления речи и гнозиса, 11-ти и более - праксиса. Логопедические занятия в амбулаторных и / или домашних условиях для восстановления речи должны проводиться в течение одного года, для реабилитации гнозиса и праксиса - в течение шести месяцев с частотой их проведения три раза в неделю для нормализации речи и один раз в неделю - для восстановления гнозиса и праксиса. Отмечаются достоверные преимущества индивидуально-групповых занятий при восстановлении речи и индивидуальных - при реабилитации гнозиса и праксиса, а также эффективность дополнительной самостоятельной работы пациентов вне занятий со специалистами.

11. Среди психотерапевтических методик наиболее эффективными, достоверно улучшающими как психоэмоциональное, так и функциональное состояние пациентов, перенесших инсульт, являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Такие методики как катарсис, игровая и поведенческая психотерапия влияют на улучшение психоэмоционального и функционального состояния пациентов в незначительной степени, внушение в состоянии естественного и гипнотического сна и каузальная психотерапия на восстановление пациентов после инсульта влияние не оказывают, аутогенная тренировка приводит к отрицательным результатам.

12. Необходим дифференцированный подход к проведению медикаментозной реабилитации. Препаратами, наиболее эффективно влияющими на восстановление неврологических функций больных, перенесших ишемический инсульт, являются актовегин, берлитион, инстенон, реополиглюкин и глиатилин, геморрагический инсульт - актовегин и глиатилин. Наиболее эффективными после инсульта миорелаксантами являются мидокалм и сирдалуд, которые нормализуют как мышечный тонус, так и состояние различных неврологических функций, а также повышают уровень бытовой адаптации больных. Среди антидепрессантов и анксиолитиков наиболее эффективными являются триттико, коаксил и стимулотон, применение которых способствует нормализации психоэмоционального и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт.

13. Для повышения качества и эффективности восстановительного лечения пациентов после инсульта важно совершенствование как общей его организации, так и отдельных видов реабилитации, для чего необходима реализация долгосрочной программы комплексного развития реабилитации постинсультных больных, включающая в себя ряд мероприятий. Увеличение коечного фонда для проведения стационарного восстановительного лечения больных после инсульта в Санкт-Петербурге до 1690 коек (в настоящее время имеется 455 подобных коек): 1300 коек для ранней отсроченной реабилитации и 390 коек для поздней отсроченной реабилитации; увеличение количества специализированных амбулаторных реабилитационных центров, каждый из которых может проводить восстановительное лечение 360 пациентов после инсульта в год, до 17 в Санкт-Петербурге (в настоящее время имеется 5 подобных центров); создание широкой сети мультидисциплинарных бригад, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию на дому пациента (41 бригада в Санкт-Петербурге); создание оптимального штатного расписания для проведения всех видов восстановительного лечения, для чего необходимо значительное увеличение количества штатных единиц специализированных медицинских сестер, инструкторов лечебной физической культуры, логопедов, психотерапевтов, а также введение в штат таких должностей, как эрготерапевты и социальные работники; формирование мультидисциплинарных бригад для проведения восстановительного лечения пациентов после инсульта на всех этапах реабилитации; активное участие в реабилитации пациентов после инсульта социальных служб; проведение отдельных видов реабилитации с использованием их наиболее эффективных методик, видов и параметров.

Практические рекомендации

I. Совершенствование общей организации восстановительного лечения пациентов после инсульта

1. Создание совершенной системы восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, включающую в себя раннюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, позднюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, реабилитацию в амбулаторных условиях и реабилитацию на дому пациента.

2. Увеличение коечного фонда для проведения стационарного восстановительного лечения больных после инсульта в Санкт-Петербурге до 1690 коек (1300 коек для ранней отсроченной реабилитации и 390 коек для поздней отсроченной реабилитации).

3. Увеличение количества амбулаторных центров восстановительного лечения для пациентов после инсульта, каждый из которых может проводить восстановительное лечение 360 пациентов в год, до 17 в Санкт-Петербурге.

4. Соблюдение преемственных связей между центрами восстановительного лечения как стационарными, так и амбулаторными, а также районными поликлиниками, для чего необходимо создание широкой сети мультидисциплинарных бригад, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию на дому пациента (41 бригада в Санкт-Петербурге).

5. Формирование мультидисциплинарных бригад для проведения реабилитации пациентов на всех ее этапах, что требует создания оптимального штатного расписания, для чего необходимо значительное увеличение количества штатных единиц специализированных медицинских сестер, инструкторов лечебной физической культуры, логопедов, психотерапевтов, а также введение в штат эрготерапевтов и социальных работников.

6. Активное участие в реабилитации пациентов социальных служб.

7. Создание сети научно-практических центров восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации, деятельность которых направлена на осуществление научного обоснования и обеспечение методологической базой дальнейшего совершенствования системы реабилитации пациентов после инсульта, а также управление динамикой здоровья населения.

II. Совершенствование проведения отдельных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта

1. Предпочтительная методика лечебной физической культуры при восстановлении пациентов после инсульта - облегчающая / ингибирующая. На этапе стационарной реабилитации оптимальными количеством индивидуальных занятий лечебной физической культурой является 31 и более, частотой - проведение их по два или три раза в день. Необходимо проведение занятий лечебной физической культуры в амбулаторных и / или домашних условиях в течение не менее шести месяцев с частотой их проведения через день или, по крайней мере, - два раза в неделю.

2. При проведении эрготерапии целесообразно одновременное использование развивающей и компенсаторной стратегий. На этапе стационарной реабилитации оптимальными количеством занятий эрготерапией является 31 и более, частотой - ежедневное проведение. Необходимо использование эрготерапии в амбулаторных и / или домашних условиях в течение, как минимум, трех, а в идеальном случае - шести месяцев с кратностью занятий не менее одного, а лучше - двух раз в неделю.

3. Применение физиотерапевтического лечения должно быть дифференцированным в зависимости от наибольшей эффективности его видов. При восстановительном лечении пациентов после инсульта целесообразно применять электростимуляцию синусоидальными модулированными токами, магнитотерапию, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапию. Такие методы физиотерапии как дарсонвализация, дециметроволновая терапия, светолечение и парафинотерапия широкого применения при реабилитации данной категории больных не должны иметь.

4. Для нормализации двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта целесообразно сочетание методик классического и сегментарного массажа. На этапе стационарной реабилитации необходимо ежедневное проведение массажа на протяжении двух недель, на этапе амбулаторной и / или домашней реабилитации проведении трех курсов массажа по 10 сеансов в течение года после инсульта. Проведение более 15-ти сеансов и 3-х курсов массажа эффективность восстановительного лечения не повышает.

5. При проведении мягкой мануальной терапии целесообразно использование таких техник как мягкотканные, мышечно-энергетические, фасциальные и краниосакральные, а также методики стрейн-контрстрейна. Необходимо проведение трех курсов мануального воздействия по 10-15 сеансов в течение года после перенесенного инсульта.

6. Для нормализации двигательных и чувствительных функций пациентов, перенесших инсульт, наиболее эффективно воздействие иглорефлексотерапии при начале ее проведения в течение 2-3-го месяцев заболевания. Оптимальное количество курсов иглорефлексотерапии составляет пять или четыре. Проведение шести и более курсов является не оправданным. Перерывы между курсами рефлексотерапии не должны превышать двух недель, а в идеальном случае быть не больше одной недели. При условии наличия у пациентов не более 1 балла по шкале Ашворта целесообразно использовать второй вариант возбуждающего метода (иглоукалывание и прижигание) на пораженной стороне ежедневно, на здоровой стороне - через каждые три дня.

7. При проведении нейропсихологической реабилитации необходимо соблюдение определенного алгоритма: первичное растормаживание речи на автоматизированных рядах, ассоциативные беседы на эмоционально значимые темы, оживление речи в процессе диалога, переход к фразовой грамматически оформленной речи, использование монологической речи в зависимости от степени восстановления. Оптимальное количество логопедических занятий на этапе стационарной реабилитации в отношении восстановления речи составляет 21 и более или, по крайней мере, - от 11-ти до 20-ти, гнозиса - 21 и более и праксиса - 11 и более. Оптимальной частотой логопедических занятий в стационарных условиях для реабилитации речи является проведение их через день, гнозиса и праксиса - два раза в неделю. Логопедические занятия в амбулаторных и / или домашних условиях при восстановлении речи должны продолжаться не менее одного года, гнозиса и праксиса - не менее шести месяцев. Оптимальной частотой логопедических занятий в амбулаторных и / или домашних условиях для реабилитации речи является проведение их три раза или, по крайней мере, - два раза в неделю, гнозиса и праксиса - не реже одного раза в неделю. Для восстановления речи необходимо сочетание индивидуальных и групповых занятий, а для реабилитации гнозиса и праксиса - использование лишь индивидуальной формы занятий. Разъяснение больным и их родственникам обязательности проведения самостоятельной работы вне занятий со специалистами.

8. Использование наиболее эффективных методик психотерапии у больных, перенесших инсульт, для улучшения как психоэмоционального состояния, так и функционального состояния пациентов, основными из которых являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Применение внушения в состоянии естественного и гипнотического сна, казуальной психотерапии и аутогенной тренировки нецелесообразно.

9. Необходима своевременная и адекватная медикаментозная реабилитация пациентов, перенесших инсульт. При восстановлении больных, перенесших ишемический инсульт, оправдан выбор таких препаратов как актовегин, берлитион, инстенон, реополиглюкин и глиатилин. На степень восстановления различных функций пациентов, перенесших геморрагический инсульт, очевидное положительное влияние оказывает актовегин и глиатилин. При коррекции мышечного тонуса целесообразно применять мидокалм и сирдалуд. Среди антидепрессантов и анксиолитиков при восстановлении пациентов после инсульта наиболее эффективными являются триттико, коаксил и стимулотон, в меньшей степени - ксанакс, аурорикс или синекван.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук. Эпидемиология инсультов, организация медицинской помощи и практические рекомендации по ее совершенствованию // Сосудистая патология нервной системы: Сборник статей / Под ред. М.М. Одинака, А.Н. Кузнецова. - СПб, 1998. - С. 216-218.

2. А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Мир медицины. - 1998. - №9-10. - С. 31-32.

3. А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук. Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов // Ремедиум. - 2000. - №1. - С. 11-16. // Актовегин в неврологии: Сборник научно-практических статей / Под ред. С.А. Румянцевой. - Москва, 2002. - С. 178-184.

4. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Е.Р. Баранцевич, В.В. Ковальчук. Диагностика и лечение начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения // Aqua vitae. - 2001. - №3. - С. 6-7.

5. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Е.Р. Баранцевич, Т.Т. Батышева, В.А. Борисов, А.С. Иова, В.В. Ковальчук, Л.Ю. Лебедев, А.М. Мартиросян, Е.Л. Пугачева, Т.А. Скоромец, А.В. Солонский. Заболеваемость и распространенность мозговых инсультов // Aqua vitae. - 2001. - №3. - С. 4-5.

6. В.В. Ковальчук. Анализ использования инстенона и актовегина при лечении больных с различными неврологическими заболеваниями // Актовегин в неврологии: Сборник научно-практических статей / Под ред. С.А. Румянцевой. - Москва, 2002. - С. 178-184.

7. В.В. Ковальчук. Медико-социальные проблемы профилактики и лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Международная научная конференция «III Кирилло-мефодиевские чтения»: Сборник материалов. Часть 2. - СПб., 2003. - С. 48-51.

8. В.В. Ковальчук, М.Л. Высоцкая, О.Г. Моисейченко. Современные принципы работы служб реабилитации постинсультных больных // Научно-практическая конференция «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов»: Сборник материалов. - СПб., 2004. - С. 61-64.

9. В.В. Ковальчук. Влияние лечебной физической культуры на восстановление больных, перенесших инсульт // XI Российский национальный Конгресс «Человек и его здоровье»: Тезисы докладов. - СПб., 2006. - С. 145-146.

10. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Мануальная терапия при реабилитации постинсультных пациентов // Мануальная терапия. - 2006. - №4. - С. 2-6 (журнал, рекомендованный ВАК).

11. В.В. Ковальчук. Оптимизация реабилитации постинсультных пациентов пожилого и старческого возраста // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: Межрегиональный сборник научных работ. Том 3 / Под ред. С.Н. Тепловой, Д.Ш. Альтмана. - Челябинск: Издательство Татьяны Лурье, 2006. - С. 33-36.

12. А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук, М.Л. Высоцкая, Е.В. Мелихова, Е.В. Ильяйнен. Организация восстановительного лечения больных пожилого и старческого возраста, перенесших инсульт // Конференция лечебно-диагностического, реабилитационного и научного Центра для жителей блокадного Ленинграда «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста»: Тезисы докладов. - СПб., 2006. - С. 34-36.

13. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Особенности психотерапевтической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инсульт // Конференция лечебно-диагностического, реабилитационного и научного Центра для жителей блокадного Ленинграда «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста»: Тезисы докладов. - СПб., 2006. - С. 37-39.

14. В.В. Ковальчук. Повышение уровня бытовой и социальной адаптации при реабилитации пациентов после инсульта // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: Сборник научных трудов и материалы Юбилейной V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе». - СПб, 2006. - С. 52-53.

15. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, И.В. Васильева. Принципы и особенности ЛФК при восстановительном лечении постинсультных больных // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: Сборник научных трудов и материалы Юбилейной V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе». - СПб, 2006. - С. 55-56.

16. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Психотерапия при реабилитации постинсультных больных пожилого возраста // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: Межрегиональный сборник научных работ. Том 3 / Под ред. С.Н. Тепловой, Д.Ш. Альтмана. - Челябинск: Издательство Татьяны Лурье, 2006. - С. 36-40.

17. В.В. Ковальчук, М.Л. Высоцкая, Е.В. Мелихова, Е.В. Ильяйнен. Результаты исследования воздействия физиотерапевтического лечения на восстановление больных после инсульта // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: Сборник научных трудов и материалы Юбилейной V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе». - СПб, 2006. - С. 54-55.

18. В.В. Ковальчук, Н.В. Мельникова, А.А Скоромец. Совершенствование нейропсихологической реабилитации постинсультных пациентов пожилого и старческого возраста на примере работы логопедического кабинета центра неврологической реабилитации // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: Межрегиональный сборник научных работ. Том 3 / Под ред. С.Н. Тепловой, Д.Ш. Альтмана. - Челябинск: Издательство Татьяны Лурье, 2006. - С. 16-19.

19. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец А.А., М.Л. Высоцкая, Е.В. Мелихова, Е.В. Ильяйнен. Физическая реабилитация постинсультных пациентов // XI Российский национальный Конгресс «Человек и его здоровье»: Тезисы докладов. - СПб., 2006. - С. 146.

20. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Этиология и патогенез, диагностика и лечение инсультов у женщин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). - 2006. - выпуск 16. - С. 10-17 (журнал, рекомендованный ВАК).

21. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Влияние метаболических и вазоактивных препаратов на восстановление больных, перенесших инфаркт головного мозга // Terra Medica Nova. - 2007. - №2. - С. 4-7.

22. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец Воздействие лечебной физической культуры на восстановление функций у больных после инсульта // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2007. - №4. - С. 26-28 (журнал, рекомендованный ВАК).

23. А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук. Бытовая и социальная зависимость пациента после инсульта. Как ее преодолеть? // Terra Medica Nova. - 2007. - №3. - С. 24-28.

24. В.В. Ковальчук. Диагностика и лечение постинсультной депрессии // Здоров'я України. - 2007. - №23/1. - С. 62.

25. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, М.Л. Высоцкая, Е.В. Мелихова. Значение психотерапии в реабилитации больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2007. - №4. - С. 21-23 (журнал, рекомендованный ВАК).

26. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, М.Л. Высоцкая. Иглорефлексотерапия при восстановлении пациентов, перенесших инсульт // Terra Medica Nova. - 2007. - №3. - С. 13-17.

27. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Как изменить гандикап и качество жизни пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). - 2007. - Спецвыпуск. - С. 350-351 (журнал, рекомендованный ВАК).

28. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. К вопросу организации реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»: Материалы. - СПб, 2007. - С. 136-137.

29. В.В. Ковальчук, И.В. Васильева. Лечебная физическая культура как фактор улучшения социальной и бытовой адаптации больных после инсульта // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (45). - С. 182 (журнал, рекомендованный ВАК).

30. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Массаж при восстановлении пациентов после инсульта // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - №3. - С. 20-23 (журнал, рекомендованный ВАК).

31. В.В. Ковальчук. Медикаментозная коррекция психоэмоциональных нарушений при реабилитации пациентов после удаления опухолей головного мозга // Вопросы онкологии. - 2007. - №6. - С. 704-710 (журнал, рекомендованный ВАК).

32. А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №2. - С. 21-24 (журнал, рекомендованный ВАК).

33. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, Н.В. Мельникова, И.В. Васильева, Л.А. Чугунова. Общие вопросы и частные проблемы организации реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. - 2007. - Спецвыпуск. - С. 285 (журнал, рекомендованный ВАК).

34. В.В. Ковальчук, Н.В. Мельникова, А.А. Скоромец. Основные принципы адекватного восстановления речи у постинсультных больных в центре неврологической реабилитации // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - №2. - С. 43-46.

35. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Основные принципы и результаты деятельности мультидисциплинарной бригады при восстановительном лечении пациентов, перенесших инсульт, на примере опыта работы центра неврологической реабилитации // Неврологический вестник. - 2007. - №4. - С. 5-9 (журнал, рекомендованный ВАК).

36. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, Н.В. Капитонова. Основные принципы и результаты применения эрготерапии в стационаре и домашних условиях у больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2007. - №2. - С. 50-52 (журнал, рекомендованный ВАК).

37. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Основные принципы реабилитации больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2007. - №4. - С. 17-20 (журнал, рекомендованный ВАК).

38. Н.В. Мельникова, В.В. Ковальчук. Особенности восстановления высших мозговых функций пациентов после инсульта // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации»: Тезисы докладов. - СПб, Зеленогорск, 2007. - С. 93-94.

39. В.В. Ковальчук. Особенности сочетания физических, нейропсихологических и психотерапевтических методов восстановительного лечения больных после инсульта // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»: Материалы. - СПб, 2007. - С. 137.

40. В.В. Ковальчук. Особенности физической реабилитации неврологических больных // Травматология и ортопедия России (приложение к журналу). - 2007. - №3 (45). - С. 118 (журнал, рекомендованный ВАК).

41. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Оценка эффективности методов физиотерапии в реабилитации пациентов после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - №6. - С. 16-20.

42. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, М.Л. Высоцкая. Пациент после инсульта. Психоэмоциональное состояние и физическое восстановление // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - №4 (22). - С. 85-88 (журнал, рекомендованный ВАК).

43. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, М.Л. Высоцкая, Е.В. Мелихова, Е.В. Ильяйнен. Перспективы развития гериатрической реабилитационной помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Травматология и ортопедия России (приложение к журналу). - 2007. - №3 (45). - С. 118 (журнал, рекомендованный ВАК).

44. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, М.Л. Высоцкая, Е.В. Мелихова, Е.В. Ильяйнен. Постинсультная депрессия. Распространенность, диагностика и лечение // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. - 2007. - Спецвыпуск. - С. 350 (журнал, рекомендованный ВАК).

45. В.В. Ковальчук. Реабилитация больных с сосудистыми заболевания головного мозга / // Болезни блокадников. Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. Выпуск 3. Заболевания нервной системы / Под ред. О.Н. Семеновой, А.А. Скоромца, И.Г. Шабалиной. - СПб, 2007. - С. 254-289.

46. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, Н.В. Капитонова. Роль эрготерапии в общем восстановлении пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. - 2007. - Спецвыпуск. - С. 284-285 (журнал, рекомендованный ВАК).

47. В.В. Ковальчук, И.В. Васильева, Л.А. Чугунова, Н.В. Капитонова. Сравнительная характеристика эффективности различных методик лечебной физической культуры при реабилитации пациентов после инсульта // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»: Материалы. - СПб, 2007. - С. 137-138.

48. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, Н.В. Капитонова. Трудотерапия при реабилитации пациентов после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - №2. - С. 17-20.

49. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Факторы, влияющие на качество жизни пациентов после инсульта // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - №6. - С. 35-39 (журнал, рекомендованный ВАК).

50. Ковальчук В.В. Агнозия // Справочник врача-невролога / Под ред. А.А. Скоромца. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 16-18.

51. Ковальчук В.В. Инсульт церебральный // Справочник врача-невролога / Под ред. А.А. Скоромца. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 186-209.

52. Ковальчук В.В, Скоромец А.А. Проблемы и недостатки, перспективы и направления развития реабилитации больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - №1. - С. 47-51 (журнал, рекомендованный ВАК).

53. В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец. Сравнительная характеристика эффективности различных антидепрессантов и анксиолитиков при восстановительном лечении пациентов после инсульта // Медлайн Экспресс. - 2008. - №1. - С. 115-119.

Размещено на Allbest.ru

...