Клинико-функциональная характеристика и возможности оптимизации терапии хронических обструктивных заболеваний легких в пожилом и старческом возрасте

Рис. 2. Анализ взаимозависимости величин размера правого желудочка (ПЗРПЖ) (А) и толщины передней стенки правого желудочка (ПСПЖ) (В) от систолического давлен?я в легочной артерии (СДЛА) у больных ХОБЛ.

Состояние диастолический функции правых отделов сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких в гериатрическом возрасте

Исследование транстрикуспидального потока у всех обследованных больных выявило наличие ДД правых отделов. Данные представлены в табл.5,6. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ больные были разделены на 2 подгруппы: А-II ст. и В-III-IV степени. Подгруппу А при БА составили больные среднетяжелой БА, подгруппу В - больные тяжелой БА.

При БА наблюдалось снижение Е/Атк и удлинение времени DT(р <0,05). Чаще всего наблюдали релаксационный тип ДД ПЖ. Псевдонормальный тип ДД был выявлен у нескольких больных тяжелой БА. У больных ХОБЛ в подгруппе В чаще наблюдался 2-й (псевдонормальный и рестриктивный) тип ДД. Поэтому более достоверные изменения показателей транстрикуспидального потока по сравнению с контрольной группой выявлены у больных ХОБЛ 11ст.

Таблица 5. Показатели диастолической функции ПЖ у больных БА с учетом тяжести заболевания

Показатель	Подгруппа А	Подгруппа В	КГ
Етк, см/с	40,6±4,30	40,0±8,60	43,4±7,10
Атк, см/с	55,2±6,20**	57,8±10,90**	47,7±6,84
Е/Атк	0,73±0,11**	0,70±0,14**	0,9±0,18
DT, мс	216,7±24,10**	214,3±38,8*	191,0±23,3

* р < 0,05 - достоверно по сравнению с контрольной группой;

** р < 0,01 - достоверно по сравнению с контрольной группой;

Таблица 6 Показатели диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ с учетом тяжести заболевания

Показатель	Подгруппа А	Подгруппа В	КГ
Етк, см/с	38,8±4,3	40,6±10,4	43,4±7,1
Атк, см/с	53,1±9,3	53,7±14,4	47,7±6,8
Е/А тк	0,73±0,08*	0,86±0,60**	0,90±0,1
DT, мс	212,2±44,1*	211,6±44,6*	191,0±23,3

* p <0,01 - достоверно по сравнению с контрольной группой;

Таким образом, по мере нарастания тяжести ХОБЛ ДФ ПЖ ухудшается в большей степени, чем ДФ ЛЖ. Значимые нарушения ДФ определяются на ранних стадиях болезни и указывают на то, что ДД является единым процессом для обоих желудочков сердца. Более выраженные изменения ДФ отмечены у больных ХОБЛ, что возможно связано с более высокой ЛГ, гемореологическими и вентиляционными сдвигами.

Таким образом, полученные данные, свидетельствуют о том, что у больных ХОЗЛ имеют место нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ, что может быть ранним проявлением развивающейся ХСН, являющейся предиктором прогноза ХОЗЛ.

Взаимосвязь параметров систолической и диастолической функций правого и левого желудочков сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста

При проведении корреляционного анализа параметров ремоделирования и состояния ДФ ПЖ при ХОБЛ было установлено наличие существенной достоверной корреляционной связи между показателем Е/Атк и диастолическим размером ПЖ (r =- 0,43; р<0,01), ВТПЖ(r= - 0,63; p<0,01), диаметром ЛА (r= - 0,38; p<0,05) и уровнем СДЛА (r=-0,49, р<0,05). Корреляционные связи между параметрами ремоделирования левых отделов и ДФ ЛЖ были слабее. Выявлена взаимосвязь Е/Алж с СДЛА(r=0,41; р<0,05), слабая взаимосвязь IVRT с ТЗСЛЖ(r=0,32; р<0,05) и МЖП (r=0,31; р<0,05). У больных БА также была установлена корреляционная взаимосвязь скоростного показателя Е/Амк с размером ЛП (r=0,43; р<0,01), толщиной МЖП (r=0,38; р<0,05), Е/Атк с толщиной ПСПЖ(r=0,45; р<0,01).



Рис.3.Анализ взаимозависимости ремоделирования ПЖ и диастолической функции

ПЖ размера выходного тракта правого желудочка(ВТПЖ) и отношения скоро стей Е/Атк у больных ХОБЛ.

Небулайзерная терапия У больных с обострением хронических обструктивных заболеваний легких в гериатрическом возрасте

Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы

Поскольку основу терапии обострения ХОБЛ и БА составляют бронходилататоры, целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности небулайзерной бронхолитической терапии у больных пожилого и старческого возраста в сравнении с традиционной терапией. Наблюдаемые больные были разделены на 5 групп. 1-я группа- (60 больных) получала Беродуал 1-2мл ; 2-я группа-(35 больных) комбинацию фенотерола 0,25-0,5мг («Беротек») и ипратропиума бромида 0,25мг-0,5мг («Атровент»); 3-я группа - (31 больной) получала сальбутамол 2,5 мг; 4-я группа - (16 больных) фенотерол 1 -1,5 мг; 5-я группа - (10 больных) НГКС будесонид («Бенакорт») 1-2мг в сочетании с сальбутамолом. Выбор бронхолитика осуществлялся с учетом возраста и сопутствующей, прежде всего, кардиальной, патологии. Контрольную группу составили 20 больных сопоставимых по полу, возрасту, тяжести заболевания, находившихся на стационарном лечении в связи с обострением БА, получавших традиционную бронхолитическую терапию - 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5-10 мл внутривенно капельно 2 раза в день. Результаты проведенного исследования показали, что во всех группах получавших небулайзерную бронхолитическую терапию, отмечено значительное улучшение самочувствия. Положительная динамика клинических симптомов наблюдалась у 93,7 % больных БА. Одышка прошла к 9,0± 3,7 дню, кашель исчезал к 10,4±3,05 дню, приступы удушья стабильно прекращались к 5,9 ±2,6 дню, пробуждение под утро сохранялось до 8,1±3,6 дней, хрипы в легких сохранялись до 13,2± 2,1 дней. Во время первой ингаляции откашливалась обильно иногда до 1 стакана, мокрота, которая до этого отходила с трудом. Для изучаемой нами старшей возрастной группы, особенно значимыми факторами явились неинвазивность, удобство и простота выполнения процедуры ингаляции, не требовавшая усилий с их стороны. На фоне небулайзерной бронхолитической терапии отмечено снижение потребности в дополнительных ингаляциях КДБД (в 3,9 раза) и повышение толерантности к физической нагрузке. Практически все больные отмечали преимущества этого метода в сравнении рутинной терапией обострения.

У больных контрольной группы, эффективность лечения была ниже. На фоне положительной динамики, регресс клинических симптомов обострения был менее выражен. В этой группе одышка прошла к 15,2±4,9 дню, кашель - к 14±4,09 дню, приступы удушья полностью прошли на 9,3± 3,7 день, хрипы в легких выслушивались до 17,2±2,4, ночные пробуждения сохранялись до 13,1±2,1 дня. Длительность проведения небулайзерной бронхолитической терапии составила 15,5±3,6 дней, а традиционной терапии - 19, 6± 4,3 дней (р< 0,05).



Рис.4. Динамика купирования клинической симптоматики (в днях) у больных с обострением БА

По мере улучшения состояния больного уменьшалась потребность в НТ, что позволяло уменьшить разовые и суточные дозы небулизируемых бронхолитиков. Некоторые больные ввиду тяжести состояния, нуждались в небулайзерной бронхолитической терапии весь период госпитализации. 27 больных с тяжелой БА после достижения выраженного положительного эффекта и выписки из стационара, в домашних условиях предпочтение отдали небулайзерному способу введения бронхолитиков. Наибольшее число нежелательных эффектов было зарегистрировано при ингаляциях фенотерола и поэтому мы в дальнейшем заменяли его на другой бронхолитик. На втором месте был сальбутамол, вызывавший головокружения и головные боли, часто тремор. При ингаляциях высокой дозы беродуала (2 мл) у 14 больных (23,3%)появлялся тремор рук. Субъективно сальбутамол переносился больными лучше, чем фенотерол, поэтому мы ограничились небольшой группой больных. Следует отметить хорошую переносимость НТ фенотеролом и ипратропия бромидом в предлагаемом соотношении, при которой не наблюдались нежелательные эффекты. При назначении высоких доз симпатомиметиков через небулайзер важным является контроль гемодинамических параметров. Наиболее часто отмечалось повышение ЧСС, которое имело место при применении беротека. При использовании БД в средних дозах и комбинации фенотерола и ипратропия бромида отмечалась тенденция к снижению систолического АД (САД), статистически достоверное снижение диастолического АД (ДАД). При небулизации сальбутамола и беродуала (1,5-2,0мл) у 12 больных с умеренной АГ и экстрасистолической аритмией наблюдались повышение САД на 10мм.рт. ст, учащение экстрасистол, тахикардия. В одном случае больная пожилого возраста ввиду развития приступа стенокардии, сопровождавшегося депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях и гипертонического криза с подъемом АД до 200/110мм Hg , досрочно прекратила НТ сальбутамолом. У двоих больных на фоне высокой дозы беродуала (2мл) появились симптомы ишемии миокарда, сопровождавшиеся депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях, что также потребовало отмены препарата. В нашей работе нежелательные кардиотоксические эффекты чаще наблюдались у больных с тяжелым течением БА при сопутствующей ИБС и при передозировке симпатомиметиков и метилксантинов на догоспитальном этапе.

Таблица 7 Динамика ЧСС, АД, ЧДД, ПСВ до и после небулайзерной терапии бронхолитиками у больных БА

Препарат	ЧСС	САД	ДАД	ЧДД	ПСВ
БД до	91,±12,3	137,2±18,5	85,5±5,3	25,1±3,6	194,7±62,73
После	92,8±13,7	130,2±13,5	80,1±4,2	22,2±3,2**	246,3±73,5*
Сальбутамол до	94,7±12,6	132,7±15,9	84,7±5,2	24,6±3,2	200,6±64,3
После	96,4±13,1	135,7±15,0	81,2±4,5	21,2±2,04*	255,0±72*
Ф + И до	93,4±15,9	138,2±18,7	84,2±9,6	25,3±3,3	182,9±55,8
После	87±14,36**	132,5±20,4	80,5±9,4*	22,1±3,2*	228,6±75,2**
Фенотерол до	94,4±5,2	141,5±19,7	85,8±5,1	25,3±3,1	197,1±75,8
После	102,1±4,3*	135,5±20,3	82,2±4,1	22,5±3,84	236±71,9*
КГ до	87,2±5,1	140,3±4,7	88,3±5,7	25,2±4,3	198,7±65,8
После	96,4±5,4*	135±7,3	84,2±5,1	23,3±3,4	211,8±68,3

* достоверность p< 0,05

** достоверность p< 0,01

Выявлено статистически значимое учащение ЧСС после эуфиллина на 9,2,уд/мин. При ингаляциии фенотерола ЧСС также повышалось в среднем на 7,7уд/мин. в сравнении с исходным. Учащение ЧСС сопровождалось сердцебиением, которое особенно часто наблюдалось у больных, получавших фенотерол (8 чел) и эуфиллин (7 чел). У всех больных с ИБС, нарушениями ритма, после фенотерола и эуфиллина учащались имевшие место экстрасистолы в среднем в 3 раза (р<0,05). При анализе ЭКГ по Холтеру у 3-х больных контрольной группы наблюдалось учащение предсердных экстрасистол, появление частой полиморфной желудочковой экстрасистолии, развитие пароксизмов мерцательной аритмии. На фоне НТ комбинацией фенотерола и ипратропия и «Беродуала»(1,0-1,5 мл), ЧСС снижалось. У больных имевших в анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, частую экстрасистолическую аритмию, средние дозы «Беродуала» (1,5мл) вызывали учащение экстрасистол. Наибольшая частота кардиотоксических эффектов небулизируемых бронхолитиков отмечалась у больных на фоне фенотерола, что указывает на ограничение его применения в гериатрическом возрасте. Беродуал и сальбутамол вызывают побочные эффекты в меньшей степени, однако следует соблюдать осторожность больным с ИБС, нарушениями ритма и проводить наблюдение за показателями гемодинамики при назначении не только в высоких, но и средних дозах. Комбинация фенотерола и ипратропия бромида в предлагаемом соотношении не вызывает нежелательных и кардиотоксических эффектов, что позволяет рекомендовать ее в терапии больных БА с сопутствующей ИБС, нарушениями ритма и АГ. В процессе терапии отмечалась положительная динамика данных пикфлоуметрии и ФВД (табл.7,8.).

Таблица 8 Динамика показателей ФВД и ПСВ у больных БА на фоне небулайзерной и традиционной терапии

Показатели	Больные БА (небулайзерная терапия n-89 )	Больные БА (традиционная терапия n -16)
	До	После	До	После
ЖЕЛ, л	2,21±0,74	2,8±0,81*	2,36±0,87	2,69±0,92
ОФВ1, л	0,97±0,31	1,45±0,44*	1,05±0,34	1,27±0,46*
ПСВ	182,36±56,1	264±62,1*	191,0±58,2	234,3+71,4*
МОС25	1,2±0,68	1,58±0,81	1,26±0,7	1,44±0,72
МОС50	0,74±0,28	1,01±0,46	0,8±0,31	1,06±0,47
МОС75	0,4±0,16	0,55±0,18*	0,47±0,2	0,55±0,3

*- достоверность p< 0,05

В группах получавших НТ, она была статистически достоверно более выраженной в сравнении с группой контроля. Сальбутамол и беродуал имели сходную бронхорасширяющую способность. Так, на фоне однократной ингаляции сальбутамола и беродуала прирост ПСВ составлял 27,5% и 26,8% соответственно. Комбинация фенотерола с ипратропием и фенотерола вызывала меньший прирост ПСВ (21,2% и 19,8% соответственно) После однократного применения эуфиллина отмечался статистически недостоверный прирост ПСВ на 6,6%. На фоне НТ отмечен статистически значимый прирост показателей ЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, МОС75. Так, прирост ЖЕЛ составил 27,2%, ОФВ1- на 49%, ПСВ - на 45%, МОС 75 - на37,5% (р< 0,05). У больных контрольной группы степень прироста показателей ФВД была значительно ниже.

Ингаляции будесонида в дозе 1-2мг проводились 1 раз в день. Кроме того, больные получали ингаляции сальбутамола 2,5 мг 2-3 раза в день. Отмечена положительная динамика всех изучаемых показателей (рис.5, табл.9). Улучшение самочувствия больных было отмечено у 4-х больных на 2-3-й день терапии, у остальных на 5-6 день. Одышка купировалась к 6,8+1,4-й дню, кашель прошел на 9,1±1,3-й день, приступы удушья прошли к 3 дню, хрипы в легких сохранялись до 11±2,3 дня, ночные пробуждения под утро сохранялись 4,1±0,7дней. Потребность в приеме дополнительных ингаляций КДБД прошла у 6-ти больных к 5-му дню, а у 4-х к 7- му дню терапии. У 2-х больных имел место пароксизмальный кашель и першение в горле, что обусловлено горьким привкусом препарата. По числу побочных кардиотоксических эффектов НТ будесонидом не отличается от небулайзерной бронхолитической терапии.

У больных, получавших будесонид, по данным пикфлоуметрии в половине случаев наблюдался прирост ПСВ на 20% к 5 дню терапии, а у остальных к 7 дню. Имело место статистически достоверное увеличение показателей ОФВ1, ПСВ(p<0,05). Таким образом, ингаляционная терапия НГКС будесонидом («Бенакорт»), приводит к более быстрому регрессу клинической симптоматики обостренияБА, существенно улучшает показатели ФВД, что позволяет сокращать сроки госпитализации больных. Кроме того, применение НГКС является и более безопасным в сравнении с системными ГКС.

Рис.5.Динамика купирования клинической симптоматики (в днях) у больных на фоне небулайзерной бронхолитической терапии и будесонидом.

Таблица 9 Динамика показателей ФВД у больных БА на фоне небулайзерной терапии сальбутамолом и будесонидом

Показатели	Больные БА (сальбутамол; n-31)	Больные БА (сальбутамол +будесонид; n-10)
	Исходно	После лечения	Исходно	После лечения
ЖЕЛ	2,44±0,88	3,02±0,9	2,6±0,93	3,4±1,02
ОФВ1	0,99±0,37	1,45±0,5*	1,2±0,4	1,74±0,68*
ПСВ	189,6±62,3	240±72*	195,1±59,1	279,1±76,1*
МОС25	1,4±0,87	1,85±1,16	1,56±0,9	1,94±1,2
МОС50	0,84±0,43	1,11±0,66	0,92±0,5	1,27±0,8
МОС75	0,48±0,26	0,55±0,26	0,51±0,3	0,67±0,32

*- достоверность p< 0,05

Результаты исследования показывают, что применение комбинированных препаратов лучше переносится больными, имеет больший профиль безопасности и патогенетически более оправдано в пожилом возрасте, ввиду уменьшения плотности бета-2 рецепторов и возрастания роли холинергической иннервации в регуляции бронхиального тонуса, частого сочетания БА с ХОБЛ.

У 11 больных с тяжелым обострением БА, было изучено влияние беродуала и сальбутамола на показатели сатурации кислорода SaО2 до и через 30 мин. после ингаляции. На фоне небулизации беродуала имеет место прирост SaО2 (с 92,1±2,6% до 94,2±2,9%), а при небулизации сальбутамола у 4-х больных SaО2 имело тенденцию к понижению (с 94,2 ±1,9 до 92,2±2,7), однако выявленные изменения носили статистически недостоверный характер (p>0,05).

Небулайзерная бронхолитическая терапия у больных c обострением ХОБЛ

Согласно проводимой терапии пациенты ХОБЛ(72больных) были распределены на три группы: I гр. (35 больных) получала 1,5-2мл беродуала; II гр.(22 больных)- комбинацию 0,25мг фенотерола гидробромида (беротек) и 0,25мг ипратропия бромида (атровент); III гр.(15 больных)- атровент 0,25- 0,5мг. Контрольная группа состояла из 17 больных ХОБЛ, получавших традиционную бронхолитическую терапию. Сравнительный анализ динамики основных клинических симптомов обострения ХОБЛ на фоне НТ различными бронхолитиками показал высокую эффективность лечения во всех группах больных. Значимых достоверных различий в клинической эффективности НТ между группами выявлено не было. На фоне курса небулайзерной бронхолитической терапии во всех группах уменьшается выраженность респираторных симптомов, повышается толерантность к физической нагрузке. Все больные отмечали значительное уменьшение одышки, кашля, у 58 (80,5%)больных исчезли хрипы в легких. ЧДД статистически значимо снижалась в 1-й и 2-й группах больных. Одышка в покое проходила на 8,0± 3,5 день, кашель проходил к 16,4±4,2 дню, количество мокроты существенно уменьшалось к 12,5±4,1 дню (р<0,05). Отмечалось прекращение одышки в покое, уменьшение одышки при спокойной ходьбе. Выраженность кашля, потребность в КДБД значительно уменьшилась по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

В группах больных ХОБЛ по сравнению с больными БА отмечена меньшая частота развития нежелательных эффектов (тремора, головокружения, головных болей), что связано с применением комбинированных препаратов и м-холинолитика. Сравнивая влияние небулизируемых бронхолитиков на ЧСС, выявлено урежение ЧСС после ингаляции комбинации фенотерола и ипратропия бромида (p <0,05) и ипратропия бромида( p < 0,01), более выраженное после ингаляции последнего (табл.10). Беродуал не оказывал существенного влияния на величину ЧСС у больных ХОБЛ. Ипратропия бромид вызывал снижение диастолического АД (p < 0,05). Статистически значимых изменений АД у больных ХОБЛ под влиянием остальных бронхолитиков не выявлено. У больных, имевших в анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, частую экстрасистолическую аритмию, средние и высокие дозы беродуала вызывали на фоне предсердной экстрасистолии, развитие желудочковой экстрасистолии, в 5-ти случаях - наблюдалась депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях и появление ангинозных болей, что потребовало перевода больных на ингаляции ипратропия бромида.

Таблица 10 Динамика ЧСС, АД, ЧДД, ПСВ до и после небулайзерной терапии у больных ХОБЛ

Препарат	ЧСС	САД	ДАД	ЧДД	ПСВ
БД до	90,4±14,2	140,5±17,8	83,5±5,2	25,1±3,6	207,4±56,3
После	89,8,±13,7	134,08±15,5	81,5±4,4	21,2±3,2*	242,4±64,5*
Ф+И до	92,6±12,6	143,2±17,9	85,9±5,5	26,6±3,2	178,1±56,3
После	90,4±12,31*	138±15,9	81,4±4,9	23,2±3,0*	217,0±61,3*
Ипратроп.до до до	89,07±14.7	143,9±17,2	83,3±5,7	24,3±3,5	247,7±65,6
После	84,5±11,8**	136,1±20,4	78,5±4,4*	22,1±3,2	272,2±71,2*
КГ до	81,2±11,1	140,3±4,7	88,3±5,7	24,1±4,4	178,1±52,2
После	92,1±12,2*	135±7,3	84,2±5,1	23,0±4,5	189,2±57,3

*- достоверность p < 0,05

*- достоверность p < 0,01

На фоне ипратропия бромида отрицательных кардиотоксических эффектов отмечено было. В контрольной группе у больных с сопутствующей ИБС и экстрасистолической аритмией, получавших до поступления бронхолитики, на фоне лечения регистрировалось учащение ЧСС, учащались имевшие место предсердные экстрасистолы (p<0,05). У двух больных (11,7%) при мониторировании ЭКГ по Холтеру было зарегистрировано появление частых политопных желудочковых экстрасистол, развитие пароксизмов мерцания.

По данным ФВД в группах, получивших небулайзерную терапию, имело место статистически достоверное увеличение показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ (табл.11). На фоне традиционной терапии эуфиллином, отмечалась тенденция улучшения параметров ФВД, однако статистически достоверным был прирост параметра ПСВ (p<0,05).

Таблица 11 Динамика показателей ФВД у больных ХОБЛ на фоне небулайзерной терапии

Показатели	Небулайзерная терапия (n=55)	КГ (n=12)
	До	После	До	После
ЖЕЛ, л	1,84±0,48	2,02±0,9	1,96±0,49	2,1±1,07
ОФВ1, л	0,8±0,22	1,07±0,2*	0,85±0,24	0,94±0,68
ПСВ, л/мин	179,6±56,3	230±6,72*	187,1±57,2	211,1±67,1*
ФЖЕЛ, л	2,05±0,43	2,4±0,4*	2,02±0,41	2,23±0,63

*- достоверность p < 0,05

Влияние небулайзерной терапии на показатели внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции ЛЖ и ПЖ и выраженность легочной гипертензии у больных с обострением ХОЗЛ пожилого и старческого возраста.

В сравнительном аспекте оценивалось влияние НТ беродуалом, комбинации фенотерола и ипратропия бромида и традиционной терапии внутривенным капельным введением 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

На фоне проведенного лечения СДЛА снижалось во всех 3-х группах больных. Наиболее выраженный гипотензивный эффект отмечался у больных, получавших НТ беродуалом как среди больных БА, так и среди больных ХОБЛ. При ХОБЛ СДЛА снизилось на 21,3 % - с 48,7±14,7 до 38,3±10,2 мм Hg (р<0,001), при БА - на 19%. В группе ХОБЛ, получавших комбинацию фенотерола и ипратропия, СДЛА снизилось на 15,3 % - с 43,0±15,5 до 37,0±15,7 мм Hg, в группе БА - на 13,4% (р<0,001). У больных, получавших традиционную терапию, имело место статистически недостоверное снижение СДЛА на 4 % при ХОБЛ - с 37,2±9,9 до 36,0±9,5 мм Hg и на 9,3% при БА.

На фоне проведенной НТ беродуалом изменялись скоростные и временные показатели ДФ. Так, у больных БА отмечено повышение Е мк (с 47,8±6,6 до 52,2±7,5 см/с, р=0,05) и отношения скоростей Е/А мк (с 0,64±0,09 до 0,7±0,09), Етк, Е/Атк, уменьшение DTмк, IVRT и DTтк. У получавших НТ комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, наблюдалась тенденция к увеличению Емк и уменьшению времени DTмк, статистически значимо улучшались значения Етк, Е/Атк, DTтк и IVRT. На фоне традиционной терапии увеличивалось Е/Атк и уменьшалось время DTтк, отмечалась тенденция улучшения временных показателей ДФ ЛЖ.

Таким образом, на фоне небулайзерной бронхолитической терапии отмечалось улучшение скоростных и временных показателей ДФ ЛЖ и ПЖ по сравнению с исходными значениями.

Необходимо отметить, что беродуал обладал более выраженным действием на показатели ДФ сердца. На фоне традиционной терапии улучшались некоторые скоростные и временные показатели правых отделов сердца (Е/А тк и DT тк), а динамика показателей ДФ ЛЖ носила статистически недостоверный характер.

Под влиянием терапии беродуалом у больных ХОБЛ наблюдалось повышение скоростных показателей и уменьшение временных показателей (табл.12) и Е мк по сравнению с исходной. У больных получавших фенотерол + ипратропия бромид выявлено улучшение временных и скоростных показателей ЛЖ и DTтк. Положительной динамики скоростных показателей ДФ ПЖ не отмечалось. На фоне традиционной терапии больных ХОБЛ отмечено снижение временных показателей ЛЖ.

Таблица 12 Динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ у больных ХОБЛ под влиянием небулайзерной и традиционной терапии

Показатели	БД	Ф+И	КГ
	до	после	До	после	до	после
Емк, см/с	53,8±17,2	58,1±8,8	52,3±15,3	53,8±13,5	48,8±16,6	50,5±10,6
Амк, см/с	73,6±6,5	69,8±10,9*	63,8±7,3	64,5±4,1	66,8±13,6	67,4±15,9
Е/Амк	0,74±0,28	0,85±0,21*	0,84±0,3	0,84±0,2	0,74±0,25	0,76±0,11
DT, мс	232,8±36,9	218,2±21,9*	223,8±22,7	220,5±21,5*	248,4±30,7	225,7±44,3*
IVRT, мс	108,7±13,4	97,5±10,8*	123,0±5,2	111,0±18,9*	121,0±16,6	112,5±13,5*
Етк, см/с	40,0±3,8	42,6±4,4*	50,5±15,0	48,8±11,0	40,8±9,9	40,5±7,7
Атк, см/с	53,0±7,9	50,7±7,6	47,3±13,2	48,1±6,4	46,0±7,4	46,8±4,8
Е/Атк	0,76±0,12	0,85±0,14*	1,2±0,8	1,0±0,3	0,94±0,41	0,87±0,1
DT, мс	223,3±27,0	204,5±22,6*	233,0±27,8	207,5±21,8*	225,5±24,7	234,7±27,9

Выводы

1. Особенностями течения бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте являются позднее развитие заболевания, в 80% случаев носящее тяжелый стероидозависимый характер. В структуре наиболее назначаемых препаратов у больных БА в пожилом и старческом возрасте преобладают производные метилксантинов, короткодействующие бронходилятаторы и системные глюкокортикостероиды.. Применение базисных противовоспалительных препаратов у больных бронхиальной астмой не адекватно уровню заболеваемости и тяжести астмы.

2. Обострение бронхиальной астмы является причиной обращения больных, более половины которых являются лицами гериатрического возраста, за скорой медицинской помощью в 2,4-3% случаев. Причинами частой обращаемости является неудовлетворительная амбулаторная терапия. Применение небулайзерной терапии бронхолитиками и небулизируемыми глюкокортикостероидами на догоспитальном этапе позволяет снизить уровень госпитализаций в 3 раза, частоту повторных вызовов - в 2,5 раза.

3.У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких гериатрического возраста наблюдаются признаки ремоделирования левого и правого желудочков сердца. Более выраженные структурные изменения правых отделов сердца имеют место при ХОБЛ. Между уровнем легочной гипертензии и параметрами правого желудочка установлена достоверная корреляционная связь.

4. Диастолическая дисфункция сердца развивается на ранних стадиях хронических обструктивных заболеваний легких и усугубляется по мере их прогрессирования. Выявлено влияние степени ремоделирования правого желудочка на показатели его диастолической функции.

5.Небулайзерная бронхолитическая терапия в сравнении с традиционной, способствует более быстрому регрессу клинической симптоматики обострения хронических обструктивных заболеваний легких, сопровождается статистически достоверным выраженным приростом показателей ФВД, сокращением сроков госпитализации, следовательно, экономически более эффективна. Применение небулизируемых глюкокортикостероидов позволяет добиться более быстрого купирования обострения, более значимого улучшения показателей ФВД (ОФВ1, МОС 75, ПСВ, ЖЕЛ), сократить сроки стационарного лечения.

6. Небулайзерная терапия беродуалом в средних дозах и комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, в которой концетрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале, не оказывает кардиотоксических эффектов, что обусловливает положительное соотношение эффективность/безопасность у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких с сопутствующей ИБС.

7. У больных тяжелой ХОБЛ и БА, получающих в амбулаторных условиях регулярную небулайзерную бронхолитическую терапию, особенно при сопутствующей ИБС и нарушениях ритма, наиболее безопасной является предлагаемая комбинация бронхолитиков, в которой концетрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале

8. Небулайзерная бронхолитическая терапия у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких приводит к снижению уровня легочной гипертензии, улучшению показателей диастолической функции правого желудочка. Наиболее выраженный клинико-инструментальный эффект наблюдается у больных, получавших небулайзерную терапию беродуалом. В основе высокой клинической эффективности небулайзерной терапии, помимо бронходилятации, лежат механизмы улучшения расслабления ЛЖ и ПЖ, вследствие выраженных вазодилатирующих влияний.

Практические рекомендации

1. Больным пожилого и старческого возраста для лучшего контроля бронхиальной астмы, снижения риска формирования стероидозависимых форм, на амбулаторном этапе лечения рекомендуется проведение регулярной базисной противовоспалительной и бронхорасширяющей терапии в адекватных тяжести состояния дозах. Больным тяжелой БА и ХОБЛ, особенно с сопутствующей ИБС и нарушениями ритма, показана регулярная небулайзерная бронхолитическая терапия в амбулаторных условиях комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в препарате беродуал.

2. Для снижения уровня легочной гипертензии, улучшения показателей диастолической функции у больных пожилого и старческого возраста со стабильной БА и ХОБЛ из бронхолитиков предпочтение следует отдавать беродуалу.

3.Для купирования приступа бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте на догоспитальном этапе рекомендуется применение небулайзерной бронхолитической терапии. Больным со среднетяжелым обострением астмы рекомендуется комбинация небулизируемых бронхолитиков и глюкокортикостероидов ( будесонид). При тяжелом обострении астмы дополнительно к комбинированной терапии рекомендуется введение парентерально системных глюкокортикостероидов.

4. При обострении хронических обструктивных заболеваний легких рекомендуется применение небулайзерной терапии бронхолитиками и глюкокортикостероидами для более быстрого купирования обострения болезни, уменьшения объема системных глюкокортикостероидов и сокращения сроков госпитализации. Наиболее предпочтительными ввиду наименьшей частоты нежелательных и кардиотоксических эффектов в пожилом возрасте являются беродуал и комбинация фенотерола и ипратропия бромида, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале

5.Для раннего выявления изменений диастолической функции сердца, и, следовательно, начальных признаков хронической сердечной недостаточности, у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких целесообразно проводить допплерэхокардиографическое исследование. С целью раннего выявления признаков ремоделирования сердца, определения, последующего мониторирования и коррекции уровня легочной гипертензии, в план ежегодного диспансерного наблюдения рекомендуется включение эхокардиографического исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К.М.Алиева, М.И. Ибрагимова, К.А. Масуев. Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой и влияние небулайзерной терапии бронхолитиками на ее показатели / / Пульмонология.- 2007.- №1.- С.60-63.

2. П.К.Алиева, Д.Н. Казанбиев, К.А. Масуев, К.М.Хархарова-Алиева. Влияние сопутствующей кардиальной патологии на вариабельность ритма сердца у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких / / Вестник новых медицинских технологий. -2007- т. Х1У.- №1.- С. 40-41.

3. Д.Г. Казанбеков, К.А. Масуев, К.М.Алиева. Эффективность методов реабилитации больных бронхиальной астмой / / Вестник новых медицинских технологий.-2007.- т. Х1У.- № 3.- С.120-121.

4. К.М.Хархарова-Алиева, М.А. Хархаров, Т.Я. Габибова и др. Анализ терапии пожилых больных бронхиальной астмой.// Клиническая геронтология.- 2001.-Т.7.-№9.- С.19.

5. К.М.Хархарова -Алиева, М.И. Ибрагимова, И.М. Ибрагимов, М.А. Хархаров. Нарушение кардиогемодинамики у больных ХОБЛ пожилого возраста / / Клиническая геронтология.- 2002.- Т.8.- №8.- С. 26-27.

6. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, С.Г. Хархарова. Небулайзерная терапия больных ХОБЛ пожилого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией // Клиническая геронтология.- 2002.-Т.8.- №8.- С.25.

7. М.И. Ибрагимова,. К.М.Хархарова -Алиева, С.Ш. Сулейманов, Р.А. Джалилова Динамика систолического давления в легочной артерии (СДЛА) под влиянием небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой (БА) пожилого и старческого возраста / / Клиническая геронтология.- 2005. - Т.11.- №9.- С.25.

8. К.М.Алиева, С.Г. Хархарова, К.А. Масуев. Сравнительная эффективность и безопасность комбинированного лечения больных бронхиальной астмой гериатрического возраста // Клиническая геронтология.- 2005.-Т.11.- №9.- С.23.

9. К.М.Хархарова -Алиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев. Клинические аспекты и рациональная терапия больных бронхиальной астмой пожилого возраста / / В сб.: Не нарушивший клятвы: воспоминания и материалы конференции, посвященные памяти А.М. Масуева - Махачкала,- 1999- С.104-108.

10. К.М.Хархарова -Алиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у пожилых лиц / / Актуальные вопросы пульмонологии: Материалы научно-практической конференции.- Махачкала, 2002.- С. 36-40.

11. К.М.Хархарова -Алиева, М.А. .Хархаров, К.А. Масуев. Первый опыт небулайзерной терапии больных ХОБЛ пожилого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией / / Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002 г.- С. 36.

12. К.А.Масуев, З.Б. Ибрагимова, Д.Н. Казанбиев, К.М.Алиева. Лечение хронических обструктивных болезней (ХОБЛ) у пожилых. Состояние проблемы в Дагестане./ / Очерки клинической геронтологии.- Махачкала, 2002.- С. 43-57.

13. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, С.Г. Хархарова, Р.А. Джалилова и др. Оценка бронхолитического и кардиальных эффектов небулизируемых бронхолитиков у больных ХОБЛ старших возрастных групп с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией / / X российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса- М., 2003.- С. 32.

14. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, С.Г. Хархарова, И.Н. Магарамова и др. Фармакотерапия больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях /./ Там же - С. 8.

15. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, М.-Р.А. Зияудинов, З.З. Ибрагимова З.З. и др. Неотложная помощь больным бронхиальной астмой в условиях работы станции скорой медицинской помощи./ / Сборник резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб.,2003г.- С.162.

16. К.М.Хархарова -Алиева, М.А. Хархаров, З.З.Ибрагимова, М.И.Ибрагимова. Небулайзерная терапия больных бронхиальной астмой гериатрического возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией./ / Там же - С.19.

17. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, М.И.Ибрагимова, З.З. Ибрагимова /Реабилитация больных бронхиальной астмой/ / Сб. научных трудов. Реабилитология.- М., 2003.- С.271-276.

18. К.М.Хархарова -Алиева, М.А. Хархаров, Д.А. Джалилова, М.И. Ибрагимова и др. Современные аэрозольные технологии в лечении бронхообструктивных заболеваний легких. // Новые технологии в медицине: Материалы II Республиканской научно-практической конференции.- Махачкала.- 2003.- С. 353-355.

19. К.М.Хархарова -Алиева, С.Г Хархарова., З.З. Ибрагимова, Х.М., Исмаилов. и др. Эффективность небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой пожилого возраста. // Там же - С.355-357.

20. К.М.Хархарова -Алиева, М.Кадиев, Н.Сархадов и др. Состояние ургентной помощи и пути ее оптимизации у больных бронхиальной астмой в г. Махачкале. / / Новые технологии в медицине: Материалы 111 Республиканской научно-практической конференции.- Махачкала: ИПЦ ДГМА.- 2004.- с. 357-360.

21 М.И.Ибрагимова, К.А. Масуев, К.М.Алиева, С. Петросов. Диагностика гемодинамических нарушений больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией II-III степени // Сборник тезисов 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- М., 2004.- С. 426.

22. К.А. Масуев, И.Б. Ибрагимова, С.Ш.Сулейманов, К.М.Алиева и др. Микробиологический мониторинг этиологии пневмоний у пожилых по данным госпиталя ветеранов.// - Там же.- С. 366.

23. Д.Г Казанбеков, К.А Масуев, К.М.Алиева, З.З.Ибрагимова Эффективность реабилитационных мероприятий при хронических обструктивных заболеваниях легких // Там же. - С.371.

24. M.I.Ibragimova, K. A. Masuev, K.M.Alieva, S. Petrosov. Diagnostics of hemodynamic abnormalities in elderly chronic obstructive pulmonary diseases patients with accompanying coronary artery disease and arterial hypertension // 3-rd Congress of European Region 14 National Congress on Lung Diseases. Moscow, June 22-26, 2004, p. 148.

25. K. A Masuev, I. B. Ibragimova, S.S. Suleimanov, K.M.Alieva. et al. Special features of clinical symptoms in stagnant pneumonia observed in the patients of old and senile age, according to the hospital of veterans of war and work // Там же. - Р.223.

26. K. A Masuev, I. B. Ibragimova, S.S. Suleimanov, K.M.Alieva. et al. Microbiological monitoring of etiology of pneumonia in elderly according to hospital for veterans of war and work. / / Там же. Р . 223.

27. D.G.Kazanbecov, K.A.Masuev, K.M.Alieva et al. Еffectiveness of rehabilitation arrangements in patients with chronic obstructive lung diseases // Там же.- P.151.

28. М.И. Ибрагимова, К.А. Масуев, К.М.Алиева, ,. Диагностика сердечной недостаточности у больных обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста. // Проблемы пожилого пациента: Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала: ИПЦ ДГМА.- 2005. - С. 116-119.

29. Т.Я Габибова., К.М.Хархарова -Алиева, С.Г Хархарова., М.М Тирулов. Лекарственная терапия в гериатрическом возрасте. //- Там же.- С.61-65.

30. М.И. Ибрагимова, К.М.Алиева. Легочная гипертензия у больных ХОБЛ и БА и методы ее диагностики в старших возрастных группах // Там же. - С. 111- 115.

31. К.А. Масуев, К.М.Алиева, М.И. Ибрагимова. Хроническая обструктивная болезнь легких и особенности ее течения и диагностики в пожилом возрасте.// Там же.- С. 208-211.

32. К.М.Хархарова -Алиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова. Способ лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ смесью раствора фенотерола гидробромида и ипратропиума бромида в комбинации 1 к 2 у больных пожилого и старческого возраста. // Там же.- С. 269-272.

33. К.М.Хархарова -Алиева, И.М.,Ибрагимов, М.А Хархаров, К.А. Масуев. Организация пульмонологической помощи больным гериатрического возраста в условиях госпиталя ветеранов. // Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ: Материалы научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан. - Махачкала: ИПЦ ДГМА.- 2005.- С. 65-66.

34. К.М.Хархарова -Алиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев, Т.Я. Габибова и др. Совершенствование неотложной помощи больным бронхиальной астмой // Тезисы докладов Х11 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2005.-С.272-273.

35. К.А.Масуев, М.Т.Кудаев, М.А.Хархаров, К.М. Алиева и др. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса лечебного факультета.- Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005.- С. 72.

36. К.М.Алиева, М.И. Ибрагимова, К.А. Масуев. Оценка эффективности беродуала в коррекции легочной гипертензии при бронхиальной астме и ХОБЛ у пациентов гериатрического возраста // Тезисы докладов Х11 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2006.-С. 687-688.

37. М.И.Ибрагимова, К.М.Алиева, К.А. Масуев. Клинико-инструментальная диагностика легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого возраста // Приборы и методы диагностики и терапии в медицине.- Махачкала: ИПЦ ДГТУ.- 2006.- С.160-167.

38. К.А.Масуев, М.И Ибрагимова, К.М.Алиева. Особенности течения и диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте // Сборник научных трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора М.М.Максудова.- Махачкала.- 2006.- С.400-402.

39. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, М.-Р.А. Зияудинов. Оптимизация неотложной помощ? при обострении бронхиальной астмы // Сборник материалов III конгресса Евро-Азиатского респираторного общества. Астана, 2007 .- С. 13

40. К.М.Алиева, М.И Ибрагимова. Влияние небулайзерной бронхолитической и традиционной терапии на уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у больных бронхиальной астмой (БА) гериатрического возраста.//Там же - С. 14.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АС - астматический статус БА - бронхиальная астма БД - беродуал ВТПЖ - выходной тракт правого желудочка ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор ДД - диастолическая дисфункция ДЛО-дополнительное лекарственное обеспечение ДДБД- длительно действующие бронходилятаторы ДФ - диастолическая функция ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды КГ- контрольная группа КДР - конечно- диастолический размер желудочка КДБД- короткодействующие бронходилятаторы КСР - конечно- систолический размер желудочка ЛА - легочная артерия ЛГ - легочная гипертензия ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МЖП - межжелудочковая перегородка МО - минутный объем МОС75-25-максимальная объемная скорость	выдоха на уровне 25%, 50%,75% ЖЕЛ НПВ - нижняя полая вена НТ - небулайзерная терапия ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек. ПЖ - правый желудочек ПЗРПЖ - переднезадний размер правого желудочка ПСВ - пиковая скорость выдоха ПП - правое предсердие ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка РД-Республика Дагестан, РМЦ - Республиканский медицинский центр СГКС- системные глюкокортикостероиды СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СрДЛА - среднее давление в легочной артерии СМП - скорая медицинская помощь ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка в диастолу УО - ударный объем ФВД - функция внешнего дыхания ФВ - фракция выброса ХЛС - хроническое легочное сердце ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧД - частота дыхания ЧСС - число сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография GINA - Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы SaО2 - сатурация кислорода

Размещено на Allbest.ru

...