Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти

14.00.22 - травматология и ортопедия

На правах рукописи

Козюков Владимир Григорьевич

Пермь - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Научный консультант: доктор медицинских наук Токарев Александр Емельянович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аранович Анна Майоровна;

доктор медицинских наук, профессор Глазырин Дмитрий Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Наталия Львовна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Защита диссертации состоится “ ” 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО “ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава” (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО “ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера” Росздрава (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан “ ” 2007 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре повреждений опорно-двигательной системы травмы кисти занимают особое место и составляют 30-57% (З. Ф. Нельзина, Т. Н. Чудакова, 1994; А. М. Волкова, 1996, 2000).

Пострадавшие после тяжёлых травм кисти ограничены в выборе профессии и не редко становятся инвалидами. Инвалидность при первичном направлении в бюро медико-социальной экспертизы достигает 30% среди всех освидетельствованных и основной причиной её являются ампутационные дефекты кисти и пальцев (Л. А. Родоманова, 2000). В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40-56% (С. Е. Львов и соавт., 2005; И. А. Обухов, М. Г. Фадеев, 2005). На лечение таких больных и выплату социальных пособий расходуются значительные финансовые средства. Высокая экономическая эффективность хирургической реабилитации у данной категории пострадавших убедительно показана в работах В. В. Азолова и соавт. (1987, 2004). Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти перестаёт быть чисто медицинской и имеет важное социально-экономическое значение.

Применение новых хирургических технологий позволило значительно улучшить результаты лечения больных с различной патологией кисти, особенно это выразилось в использовании прецизионной техники и микрохирургии, систем внешней фиксации и управляемого остеосинтеза (В. В. Азолов и соавт., 2001; И. А. Обухов, 2002; А. Е. Токарев, 2003; В. М. Евдокимов и соавт., 2005).

Однако по данным М. В. Волковой (1996), А. В. Новикова, М. А. Щедриной (2005) диагностические, технические и тактические ошибки в лечении больных с повреждениями кисти и их последствиями встречаются очень часто (50-75%). Практические врачи особенно амбулаторного звена и врачи бюро медико-социальной экспертизы недостаточно осведомлены о современных достижениях и методах реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти, в связи с чем больные с такой патологией нередко считаются инкурабельными и хирургическое лечение оказывается им несвоевременно. К сожалению, следует констатировать, что со временем ткани увечной кисти подвергаются вторичным дистрофическим изменениям, функциональные расстройства усугубляются и это в дальнейшем усложняет реабилитацию.

Несмотря на значительный прогресс в хирургии кисти, многие вопросы восстановительного лечения последствий повреждений полностью не разрешены. Недостаточно полно выработаны показания к выбору методов восстановления функции кисти в зависимости от характера и локализации повреждения. Чётко не определено место микрохирургических технологий в реконструктивной хирургии кисти, особенно при восстановлении застарелых дефектов пальцев. Не до конца раскрыты возможности утилизации сохранившихся анатомических образований и перспективы местно-пластических операций, поддерживающих принцип не только сберегательности, но и разумной целесообразности в лечении больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти. Кроме того, не обобщены и недостаточно раскрыты возможности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных, снижающие количество осложнений и улучшающие результаты лечения.

Большая частота повреждений кисти, приводящих к ограничению трудоспособности и нередко к инвалидности больных, наличие ряда осложнений и неудовлетворительных результатов лечения определяют актуальность проблемы, её научное, практическое и социально-экономическое значение.

Цель исследования.

Разработать систему реконструктивно-восстановительного лечения больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, направленную на улучшение качества хирургической реабилитации и восстановление функции.

Задачи исследования.

1. Изучить характер последствий повреждений кисти у пострадавших, впервые направленных для медико-социальной экспертизы и определить процент нуждаемости их в реконструктивно-восстановительном лечении

2. Усовершенствовать некоторые технические решения реконструктивно-восстанови-тельных операций при дефектах и нарушениях функции пальцев кисти

3. У инвалидов с полными или частичными дефектами кисти и пальцев разработать местно-пластические операции, восстанавливающие функцию захвата

4. Предложить комплексную методику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, направленную на профилактику осложнений и улучшение результатов лечения

5. Выработать алгоритм реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших с последствиями травм кисти

6. На основании анализа результатов лечения обосновать эффективность системы реконструктивно-восстановительного лечения при тяжёлых последствиях повреждений кисти в зависимости от характера и локализации увечья.

Научная новизна.

Разработана система реконструктивно-восстановитель-ного лечения тяжёлых последствий повреждений кисти, основанная на принципах проведения местно-пластических операций и направленная на восстановление утраченной функции.

Впервые предложены оригинальные способы операций у инвалидов с полной потерей всех функций захвата кисти, позволяющие частично их восстановить, обеспечивая способность к самообслуживанию и возможность изготовления протезов с более совершенным механизмом управления.

При дефекте первого пальца разработан способ его реконструкции из местных тканевых ресурсов, обеспечивающий высокий функциональный результат восстановления двустороннего захвата кисти.

Для дистракционного удлинения пястных костей модифицирован стержневой аппарат внешней фиксации.

Усовершенствована методика пластики сухожилий при последствиях их повреждений, предложена модификация фиксационно-адаптационного шва сухожилия.

Разработана методика предоперационной подготовки больных и послеоперационного их ведения, уменьшающая опасность циркуляторных ишемических нарушений при местно-пластических операциях.

Уточнена рабочая классификация последствий повреждений кисти и, в соответствии с ней, алгоритм хирургической реабилитации пострадавших.

Практическая значимость.

Система реконструктивно-восстановительного лечения тяжёлых последствий повреждения кисти позволяет повысить эффективность оказания специализированной помощи пострадавшим. Определены показания и варианты местных реконструктивно-восстановительных операций в зависимости от характера и локализации повреждений, что позволяет рекомендовать такие хирургические пособия не только в специализированных отделениях хирургии кисти, но и в ортопедо-травматологических стационарах.

Предложенный алгоритм хирургической реабилитации последствий повреждений кисти позволяет без особого труда выбрать оптимальный способ лечения.

Особенности методики предоперационной подготовки, новые и усовершенствованные местно-пластические операции, современные способы послеоперационного ведения больных позволяют упростить некоторые технические решения, ускорить сроки реабилитации, улучшить функциональные результаты и получить значительный экономический эффект.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предоперационная адаптивная тренировка повреждённых тканей кисти позволяет улучшить периферическую гемоциркуляцию, расширить возможности местно-пластических пособий и уменьшить количество осложнений реконструктивных операций

2. Реконструктивные операции при полных дефектах кисти и пальцев частично возвращают функцию руки и дают возможность самообслуживания инвалидов, а в некоторых случаях ограниченно восстанавливают их трудоспособность

3. Разработанный способ реконструкции первого пальца за счёт дистракционного удлинения пястной кости и мягких тканей с одновременной фалангизацией обеспечивает высокий функциональный результат восстановления двустороннего захвата кисти

4. Система хирургической реабилитации больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, основанная на использовании местных тканевых ресурсов с применением новых технических решений, позволяет полнее восстановить функцию, существенно улучшить качество жизни пострадавших и добиться высокого экономического эффекта.

Личный вклад автора в проведённое исследование.

На клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии в ортопедическом отделении МСЧ №9 автор с 1980 года является куратором всех пациентов с патологией кисти. В исследуемой группе больных 72% оперировано им лично, причём обследование и лечение остальных проводилось при непосредственном участии.

Все исследования, указанные автором в диссертации, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты работы по лечению больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии медико-санитарной части №9, городской клинической больницы №4 г. Перми и центральной городской больницы №23 г. Екатеринбурга.

Материалы исследования включены в учебный процесс при подготовке врачей-интернов, ординаторов и курсантов факультета усовершенствования на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО “ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера” Росздрава.

В клиническую практику внедрено 4 технических решения, выполненных на уровне изобретений и полезных моделей, зарегистрированы 3 интеллектуальных продукта и 9 рационализаторских предложений.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде травматологов-ортопедов Белорусской ССР (г. Гродно, 1991); пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов и ортопедов (г. Екатеринбург, 1992); на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 1997, 2002); на VI съезде травматологов и ортопедов России (г. Н. Новгород, 1997); на юбилейной научной конференции к 100-летию ортопедической клиники ВМА (г. СПб, 2000); на международном медицинском форуме “Человек и травма” (г. Н. Новгород, 2001); на VII съезде травматологов и ортопедов России (г. Новосибирск, 2002); на III научной конференции ВМА по проблеме “Холодовая травма” (г. СПб, 2002); на II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (г. Москва, 2005); на I международном конгрессе ”Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности” (г. Москва, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 методические рекомендации (для врачей интернов, ординаторов, травматологов-ортопедов и хирургов), 36 статей в сборниках научных трудов и специализированных периодических изданиях (в том числе 7 - в рецензируемых).

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 182 отечественных и 84 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 63 рисунками. Диссертационная работа выполнена по плану НИР Пермской государственной медицинской академии, номер Госрегистрации 01.200502714.

содержание работы

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов лечения 382 больных с различными последствиями тяжёлых повреждений кисти и пальцев. Дефекты и деформации после механических повреждений имели 82% пациентов, в остальных наблюдениях последствия повреждений были результатами термической или огнестрельной травмы. Среди пострадавших преобладали мужчины - 79%. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет, но наибольшее число пострадавших были в возрастных группах от 16 до 40 лет. Отмечена высокая зависимость тяжёлых последствий повреждений кисти при производственном травматизме (45%) у рабочих.

В изучаемой группе больных 22% были инвалидами, 47% - имели временную утрату трудоспособности. Проведённый анализ экспертных решений среди пострадавших первично направленных в бюро медико-социальной экспертизы показал, что каждому второму определяется группа инвалидности, а каждый третий нуждается в реконструктивном лечении.

Последствия повреждений кисти имели самый разнообразный характер. Для их систематизации, а также с целью определения показаний и выбора оптимальной хирургической тактики лечения нами предложена рабочая классификация, учитывающая тяжесть анатомических нарушений и степень функциональных расстройств.

1 По тяжести анатомических изменений:

выделены четыре типа дефектов кисти

- дефекты на уровне предплечья и запястья (14)

- дефекты (полные) всех пальцев кисти (30)

- дефекты (изолированные) первого пальца (32)

- сочетание дефектов пальцев (19);

выделены пять видов контрактур пальцев кисти

- контрактуры с преобладанием дерматогенного компонента (26)

- контрактуры с преобладанием теногенного компонента (30)

- контрактуры артрогенные и смешанные (42)

- контрактуры при застарелых повреждениях сухожилий (100)

- контрактуры при застарелых повреждениях сухожилий и нервов (89).

2 По степени нарушения функции:

- первая степень - нарушение одного из основных видов захвата, коэффициент функ- циональной пригодности (КФП) сустава пальца равен 0,8-0,4

- вторая степень - нарушение двух основных видов захвата, КФП сустава пальца равен 0,3-0,2

- третья степень - нарушены все виды захватов, КФП сустава пальца равен 0,1-0.

Необходимо также учитывать факторы, усугубляющие тяжесть повреждения: рубцы мягких тканей, нарушения чувствительности, трофические расстройства и др.

Все пострадавшие с нарушениями захватов кисти и двигательной способности пальцев разделены на четыре клинические группы. Характер последствий повреждений кисти представлен в таблице 1.

травма кисть восстановительный осложнение

Таблица 1. Характер последствий повреждений кисти

Виды последствий повреждений кисти	Количество больных
Дефекты кисти на различных уровнях	95
Контрактуры суставов пальцев	98
Множественные застарелые повреждения сухожилий сгибателей	100
Множественные застарелые повреждения сухожилий сгибателей и нервов	89
Всего	382

В первую группу вошли больные с дефектами кисти и пальцев - 95 человек, что составило 25% от общего числа исследуемой группы. Почти треть из них имели культи обеих кистей, причём с полными дефектами обеих кистей или пальцев было 44 пациента, у 32 больных наблюдались дефекты первого пальца и у 19 - имелись различные сочетания дефектов и деформаций пальцев и пястных костей.

Остальные три группы пострадавших составили 287 человек с различными формами нарушения движений пальцев кисти.

Во вторую группу включены больные (98 человек) с различными видами контрактур суставов пальцев вплоть до ригидности и анкилоза. Причиной их формирования были тяжёлые механические травмы с раздавливанием мягких тканей и переломо-вывихов фаланг пальцев. Большинство контрактур имели давность травмы от шести месяцев и более с дефицитом амплитуды движения свыше 60% от нормы, т. е. относились к тяжёлым последствиям повреждений.

Третью группу больных (100 человек) составили пострадавшие с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев на различном уровне. В более, чем половине случаев (61%) наблюдались исходы повреждений сухожилий в “критической” зоне. Чаще всего (80%) травмировались сухожилия пальцев локтевого края кисти.

В четвёртой группе больных (89 человек) были наиболее тяжёлые деформации и контрактуры кисти, которые возникли в результате застарелого повреждения сухожилий и нервов. У 73% пациентов уровень повреждения локализовался в нижней трети предплечья и в области карпального канала. При этом наблюдались тяжёлые двигательные расстройства, нарушения чувствительности и трофики пальцев кисти. Через 3-4 месяца при не восстановленных нервах наступало стойкое порочное положение пальцев в виде “когтистой” деформации кисти.

В работе, помимо традиционных, применялись биомеханические, ультразвуковые, электрофизиологические методы исследования.

Наиболее объективными из числа методов изучения состояния кисти считаем биомеханические. Для исследования двигательной функции применяли: гониометрию, динамометрию, координатометрию, выявляли нарушения различных видов захвата. Биомеханические показатели исследовали в процессе послеоперационной реабилитации, в отдалённом периоде всегда отмечалась положительная динамика изменений функций кисти. Для измерения амплитуды движений в суставах пальцев кисти использовали модифицированный угломер Мельтген-Ульриха, изготовленный из прозрачной пластмассы и уменьшенный в размерах. Степень мышечной слабости тестировали ручным динамометром и результаты выражали в килограммах. Для оценки координации движений учитывалось время, за которое больной выполнял определённое количество тех или иных сложных движений.

Для исследования чувствительной функции кисти использовали специальный гальванометр, снабжённый моноэлектродом, который определяет электрическое сопротивление в зависимости от влажности кожи (степени потовой секреции).

При обследовании больных с последствиями повреждений сухожилий и нервов применяли высокоинформативный неинвазивный метод инструментальной диагностики - высокоразрешающую ультрасонографию. Ультразвуковое сканирование больным проводили на аппаратах LOGIQ-9 фирмы “General Electric” и ALOKA-1700 с датчиками от 7,5 до 10 мГц.

С целью определения степени патологических изменений в повреждённой кисти нескольким группам больных проведены электрофизиологические исследования по изучению кислородного режима в коже увечной кисти и оценки состояния регионарной и периферической гемоциркуляции по данным реовазографии. Исследования проводились на полярографе ЛП-60 (Чехия) с электродами (платиновый и хлорсеребряный) фирмы “Medicor” (использовались варианты методик, разработанные Е. А. Коваленко, 1975 и М. Н. Маловой, 1985), а также на компьютерном реографе (Рео-Спектр) с программным обеспечением фирмы “Нейрософт”.

Помимо перечисленных методик проводились рентгенологические и лабораторные исследования. Полученные материалы подвергнуты статистической обработке, которая осуществлена на персональном компьютере с помощью программы MS Excel. Были рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины, средние ошибки, определены коэффициенты достоверности и вероятности ошибки по таблицам Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведённого исследования разработана система хирургической реабилитации больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, состоящая из следующих звеньев:

- определение степени патологических нарушений тканей повреждённой руки, назначение предоперационной подготовки и адаптивной тренировки тканей к гипоксии, планирование предполагаемого способа вмешательства

- проведение местно-пластических операций в зависимости от характера и локализации повреждения с использованием разработанных новых технических решений

- учёт особенностей послеоперационного ведения больных, включающих раннюю двигательную активность, усиление компенсаторно-приспособительных механизмов, комплексность и преемственность периодов реабилитации.

Для адаптации тканей повреждённой кисти к гипоксии перед предстоящей реконструктивной операцией проводили тренировку её с помощью жгута. Многократно в течение 7-10 дней, искусственно создавая условия гипоксии, отмечали улучшение показателей кислородного режима в коже травмированной кисти при полярографическом исследовании. Наблюдали увеличение напряжения кислорода и его утилизации в коже исследуемой кисти на 15-20% по отношению к исходным показателям.

После такой же адаптивной тренировки тканей повреждённой кисти к гипоксии применяли сравнительные реографические исследования. Из изученных параметров гемоциркуляции отмечали увеличение реографического индекса и регионального минутного пульсового объёма более чем в два раза. Стабильно улучшались средние показатели индекса вегетативного обеспечения (более чем в три раза).

Данные полярографического и реовазографического исследований подтвердили целесообразность предоперационной адаптивной подготовки повреждённой конечности к гипоксии перед предстоящей местно-пластической операцией, заранее подготавливая её к “стрессу и адаптации”, реализуя феномен “реактивной гиперемии”.

Исходные данные реографических показателей позволяют опосредованно судить об адаптационных возможностях повреждённой кисти к операционной травме, исходя из чего можно планировать схему восстановительного лечения, уменьшить количество возможных ишемических осложнений и улучшить результаты лечения.

При реконструктивно-восстановительном лечении тяжёлых последствий повреждений кисти исходили из принципа предельно полной утилизации всех функционально ценных остатков и использовании донорских ресурсов самой повреждённой руки.

В зависимости от формы патологии и в соответствии с выделенными клиническими группами пострадавших выработаны показания к оптимальным способам местно-пластических операций и предложены новые технические решения.

Всего мы располагаем 794 наблюдениями восстановительных оперативных вмешательств на кожных покровах, сухожилиях, мышцах, нервах и костно-суставном аппарате кисти.

У пострадавших с дефектами кисти и пальцев (95 больных) реконструкция последних рассматривалась с точки зрения традиционных методов местно-пластических операций, которые усовершенствованы современными приёмами сухожильно-мышечной пластики, управляемого чрескостного остеосинтеза, пересадкой островковых кожных лоскутов на постоянных нейро-сосудистых ножках. В этой группе больных проведено 180 оперативных вмешательств на различных тканях культей кисти (характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2).

Таблица 2. Характер восстановительных операций при реконструкции посттравматических дефектов кисти

Характер оперативных вмешательств	Кол-во набл.
1. Мобилизация культи предплечья, запястья	15
2. Фалангизация пястных костей (в т. ч. фалангизация/дистракция)	50
3. Дистракция пястных костей и фаланг пальцев	46
4. Пластика первого пальца (фалангизация/местная кожно-костная пластика)	11
5. Полицизация, пересадка культи пальца	10
6. Перестановка пальца	8
7. Различные виды кожной, сухожильной и костной пластики	40
8. Всего (95 больных, 102 культи кисти) вмешательств	180

При полном отсутствии обеих кистей или дефектах на уровне запястья и основания пястных костей проводили операцию пластического расщепления культей предплечья или мобилизацию культей запястья. Всего произведено 15 подобных операций, из них 9 - по кинематизации культи предплечья и 6 - по мобилизации культи запястья у 14 безруких инвалидов.

Показаниями к операции расщепления костей предплечья являлись полные дефекты обеих кистей с различной длиной культи. Мы считаем, что при одностороннем дефекте показания к данной операции относительные и должны выполняться по настойчивой просьбе больного.

Среди различных методов расщепления культи предплечья в трёх наблюдениях применяли методику Парина, когда приходилось замещать обширные рубцы кожи свободным полнослойным трансплантатом, в остальных шести наблюдениях использовали методику Шушкова с иссечением части мышц предплечья и пластикой раневого дефекта местными кожно-фасциальными лоскутами.

С целью увеличения силы плоскостного захвата культи предплечья нами предложен вариант обработки мышц, который заключался в фиксации проксимальных отрезков мышц у основания расщеплённого предплечья, дополнительное сокращение которых увеличивало силу захвата до 12 кг. В тех случаях, когда культи предплечий имеют состоятельный кожный покров и незначительную атрофию мышц рекомендуем проводить их кинематизацию по вышеописанной методике, так как при этом улучшаются силовые показатели, амплитуда движений и координация захвата.

При сохранности на одной из культей костей запястья разработан новый способ её мобилизации, дающий дополнительный захват и адекватную чувствительность созданной “руки” с подвижными “фалангами” из костей запястья. Суть реконструкции заключается в том, что одноэтапно производится расщепление предплечья и запястья, за счёт мышечно-сухожильной пластики из оставшихся костей формируются подвижные “фаланги”, которые укрываются собственными тканями, раневой дефект в проксимальной части закрывается трансплантатами по Парину. При подобной мобилизации культи запястья возможно изготовление протеза кисти с более совершенным механизмом управления.

Особое место в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий повреждений кисти занимает восстановление захвата у инвалидов с дефектами всех пальцев кисти (беспалых). Мы располагаем опытом лечения 30-ти беспалых больных (36 наблюдений) у которых в 6-ти наблюдениях проведена только фалангизация первой пястной кости, в 11-ти наблюдениях выполнена разработанная нами пластика первого пальца из тканей культи кисти, в 19-ти наблюдениях фалангизация сочеталась с дистракцией первой пястной кости.

В тех случаях, когда уровень ампутации проходил через головки пястных костей, но при этом кожные покровы культи кисти были в удовлетворительном состоянии (без грубых рубцов) нами предложена новая методика способа пластики первого пальца у беспалых за счёт тканей собственной культи. Способ заключается в формировании в первом межпястном промежутке беспалой культи кисти трёх кожно-фасциальных лоскутов, с помощью которых закрывается реконструируемый первый палец. Последний создаётся за счёт фалангизации первой пястной кости и удлинения её пересаженной второй пястной костью. Раневой дефект закрывается местными тканями (лоскутами), причём торцевой кожно-фасциальный лоскут покрывает удлинённую первую пястную кость и имеет достаточно хорошее кровоснабжение за счёт сохранённой первой тыльной пястной артерии. Свободная пересадка костного трансплантата второй пястной кости не подвергается в последующем резорбции, так как длина её не превышает двух сантиметров и она закрыта артериализированным кожно-фасциальным лоскутом. Описанный способ по функциональной эффективности значительно отличается от традиционных методик фалангизации первой пястной кости, поскольку даёт большую амплитуду движений и объём захвата реконструированной культи.

В случаях рубцовых контрактур первой пястной кости у беспалых, а также у больных с изолированными дефектами первого пальца предложено новое техническое решение, которое уменьшает сроки лечения и улучшает функцию захвата. Способ заключается в реконструкции первого пальца за счёт одновременной “экономной” фалангизации и дистракции пястной кости.

Из множества методов восстановления утраченного большого пальца, способ дозированной дистракции всех тканей с удлинением пястной кости является наиболее перспективным. Мы использовали его чаще других. Для сохранения силы аддукции созданного пальца и увеличения межпальцевого промежутка проводили “экономную” фалангизацию, которая состояла в кожной пластике и минимальном проксимальном перемещении приводящей мышцы.

Наш опыт по восстановлению первого пальца с одновременной “экономной” фалангизацией (32 наблюдения) показал эффективность предлагаемой методики. При этом мы не отметили замедления образования костного регенерата, а сроки лечения заметно уменьшились, сила и функция воссозданного пальца не отличалась от результатов двухэтапной методики последовательного проведения дистракции и фалангизации. Суть этой методики заключается в том, что в первом межпястном промежутке формировали три кожно-фасциальных лоскута, иссекали первую тыльную межкостную мышцу, прикрепление части приводящей мышцы переносили на проксимальную половину первой пястной кости. Компактотомию проводили с максимальным щажением мест прикрепления мышц, внутрикостных сосудов, надкостницы и эндоста из разреза, сделанного во время фалангизации, чтобы не наносить дополнительной травмы. Дистракционный аппарат монтировали к заранее проведённым спицам (или стержням). Раневой дефект закрывали за счёт перемещённых лоскутов с мобилизацией первой пястной кости на 1,5-2 см. Последующее удлинение пястной кости проводили по принятой в клинике методике на длину 2-3 см. Аппарат не снимали ещё в течении 2-х месяцев с целью укрепления регенерата. Таким образом, удавалось восстановить первый палец достаточной длины до 4-4,5 см. Относительным недостатком метода является продолжительность лечения. Нами прослежена рентгенологическая динамика репаративной регенерации при удлинении пястных костей. Отмечена фазность образования костного регенерата, выявлено, что большое влияние при этом оказывает стабильность костных фрагментов при дистракции, зависящая от конструкции компрессионно-дистракционных аппаратов.

Всего проведено 50 фалангизаций пястных костей в различных модификациях и 46 дистракционных удлинений пястных костей и фаланг пальцев.

Для более эффективного и управляемого удлинения костей кисти, особенно, когда требуется одновременное их удлинение, нами предложен вариант аппарата внешней фиксации с консольным креплением стержней, вводимых в удлиняемую кость. Аппарат представляет собой резьбовую штангу с лево- и правосторонней резьбой и двух фиксаторов для стержней, он прост в применении, создаёт достаточную стабильность костных фрагментов и возможность проведения как их компрессии, так и дистракции.

При сочетании дефекта большого пальца и ульнарных, в первую очередь, эффективны методики полицизации и пересадки пальца. Мы считаем более оправданной пересадку неполноценных пальцев. Использование для пластических целей повреждённого пальца не наносит нового ущерба пострадавшей кисти, даёт возможность быстро восстановить функцию двустороннего захвата и получить достаточно хороший результат в косметическом отношении. Перемещение культей пальцев проводили, как правило, на ладонной нейро-сосудистой ножке с сохранением сухожилия сгибателя, используя методики Парина и Азолова. Мы располагаем 10 наблюдениями пересадки культей и неполноценных пальцев той же руки для восстановления первого пальца с хорошими функциональными результатами.

Особые трудности для хирургической реабилитации представляют больные с тяжёлыми последствиями повреждений, с утратой части пальцев и пястных костей. В таких случаях (8 наблюдений) при сохранившихся “крайних” пальцах удаётся создать захват между ними, устранив рубцы и произведя кожную пластику с перестановкой (ротационной остеотомией) оставшегося пальца. У всех больных была применена комбинированная кожная пластика и наложение аппарата внешней фиксации по нашей методике для сохранения заданного угла поворота и ладонной девиации переставляемого пальца.

Считаем, что при восстановительном лечении последствий повреждений кисти роль свободной пересадки пальцев стопы на дефектную кисть с применением микрохирургической техники весьма преувеличена. Она должна быть ограничена только возможной “жертвой” второго пальца стопы. Одномоментная пересадка блоков пальцев стопы или всего первого пальца на беспалую кисть вызывает прогрессирующее нарушение опорной функции донорской конечности и адекватно не восстанавливает функцию культи кисти. Именно поэтому возрастает роль развития и усовершенствования методов местно-пластических операций, основанных на утилизации сохранившихся тканей культи кисти.

У больных с нарушениями функции движений пальцев кисти выделены три клинические группы, в которых 98 пациентов имели различные виды смешанных посттравматических контрактур, у 100 больных наблюдались последствия застарелых повреждений нескольких сухожилий сгибателей пальцев и у 89 пострадавших были застарелые сочетанные повреждения сухожилий сгибателей и нервов на различных уровнях предплечья и кисти. Всего 287 больным в этих группах было проведено 614 различных восстановительных операций. Характер этих вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3. Характер оперативных вмешательств при восстановлении нарушенных движений пальцев кисти

Характер оперативных вмешательств	Количество наблюдений
1) Остеосинтез аппаратами/спицами	32/20
2) Артро/капсулопластика	31/17
3) Тендопластика (II зона/другие зоны)	170/31
4) Транспозиция сухожилий	26
5) Тенолиз/невролиз	34/42
6) Вторичный шов сухожилий/нервов	76/40
7) Артродез/тенодез	10/25
8) Кожная пластика (свободная/несвободная)	23/25
9) Эндопротезирование	12
Всего вмешательств	614

Несмотря на то, что у всех больных (98) с контрактурами суставов пальцев после травмы прошло несколько месяцев (то есть все повреждения можно отнести к категории застарелых), в этой группе всё же удалось выделить контрактуры с преобладанием дерматогенного компонента деформации (26 больных), где основным видом восстановительного лечения явилась кожная пластика. Кроме того, выделена подгруппа больных (30 человек), у которых контрактуры суставов были обусловлены преобладанием теногенного компонента и восстановительное лечение у них было направлено на освобождение сухожильного аппарата от рубцов. При смешанных контрактурах с преобладанием артрогенного компонента деформации (42 больных) восстановительные операции носили характер артрокапсулопластики с применением компрессионно-дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов, в необходимых случаях одновременно проводилась кожная пластика, тенолиз или тендопластика.

Устранение смешанных контрактур с преобладанием дерматогенного компонента связано, в первую очередь, с восстановлением кожных покровов кисти и пальцев. Почти во всех наблюдениях проводили комбинированную пластику местными тканями и свободными полнослойными кожными трансплантатами. Несвободная кожная пластика местными тканями проводилась для замещения глубоких рубцовых дефектов мягких тканей (25 наблюдений). Использовали встречные треугольные лоскуты, ротационные и островковые лоскуты на ножке с тыльной или нейтральной поверхности пальца, реже формировали их в области возвышения большого или малого пальцев с включением общепальцевых ветвей лучевой или локтевой артерий. Донорскую поверхность или васкуляризированный кожный дефект закрывали полнослойным перфорированным трансплантатом по методике Парина (23 наблюдения).

В случаях преобладания теногенного компонента деформации, основными видами вмешательства были тенолиз (24 наблюдения), реже проводили тендопластику (6 наблюдений). Тенолиз даёт хорошие результаты восстановления функции пальцев, когда операция проводится на уровне нижней трети предплечья или ладони. Тенолиз на уровне костно-фиброзного канала приводил только к удовлетворительным результатам, поэтому мы чаще проводили в этих случаях тендопластику.

При отдалённых последствиях контрактуры Фолькмана предложен вариант сухожильной пластики, позволяющей максимально сохранить силу мышц сгибателей и рано начать разработку движений в пальцах кисти, частично устранив тено-миогенную контрактуру. Данный способ заключается в рассечении и удлинении только глубокого сгибателя пальцев, а также фиксации его концов к сохранившемуся поверхностному.

При лечении смешанных контрактур с преобладанием артрогенного компонента деформации и при анкилозах суставов пальцев (42 больных) применяли шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Оганесяна и Нельзиной, часто сочетая лечение в аппарате с резекционной артропластикой (26 наблюдений). Разработку движений в суставах пальцев с помощью аппаратов осуществляли в несколько этапов. Особенностью нашей методики наложения шарнирно-дистракционного аппарата является обязательная фиксация дистальной фаланги пальца в положении сгибания на 10-15 градусов. Мы рекомендуем проводить это за счёт более дистального расположения соответствующей спицы, что даёт возможность эффективнее проводить дистракцию сустава, воздействовать на сухожильный аппарат пальца и предупреждать сгибательное положение дистальной фаланги.

В 12 наблюдениях применено эндопротезирование проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Эту операцию проводили больным по особым показаниям: отсутствие движений в суставе, высокие профессиональные требования к восстановлению полной амплитуды движений. Мы использовали как металлические, так и силиконовые имплантаты. Для пястно-фаланговых суставов (совместно с З. Ф. Нельзиной) предложена модификация металлического эндопротеза с фторопластовым покрытием дистальной ножки. Однако у всех 7 больных с имплантацией металлического эндопротеза отдалённые результаты оказались неудовлетворительными, лучшие исходы отмечены при имплантации силиконовых протезов.

Стабилизирующие операции на суставах пальцев в виде функционального артродеза, тенодеза, капсулодеза выполнены в 35 наблюдениях. Эти операции наиболее часто проводили при разрушении дистальных межфаланговых суставов или при изолированных застарелых повреждениях сухожилий глубоких сгибателей. Положительные отдалённые результаты лечения подтверждают эффективность данных видов стабилизации суставов в показанных случаях.

Для восстановления активных движений пальцев при множественных застарелых повреждениях сухожилий сгибателей в 201 наблюдении произведена тендопластика и в 26 - транспозиция сухожилий.

Особенности хирургической тактики восстановления сухожилий сгибателей в отдалённые сроки после травмы зависели от уровня и характера повреждения, а также времени после первичной травмы. Ввиду того, что больные поступали через три и более месяцев после травмы, восстановление сгибателей пальцев в “критической” зоне проводили путём одномоментной вторичной аутотендопластики. Мы разделяли застарелые повреждения сухожилий сгибателей во второй (критической) зоне на благоприятные (хороший кожный покров без рубцовых контрактур, отсутствие сопутствующих повреждений нервов, суставной капсулы) и на неблагоприятные, при которых имелись дополнительные повреждения, которые в последующем отрицательно влияли на результаты лечения. При повреждении сухожилий нескольких пальцев, если нет неблагоприятных условий, старались восстановить все глубокие сгибатели одномоментно. В качестве сухожильных трансплантатов всегда использовали проксимальный отрезок поверхностного сгибателя пальца, в редких случаях - сухожилие длинной ладонной мышцы. Считаем, что использование остатков повреждённых сухожилий является рациональным приёмом для тендопластики, так как эти трансплантаты хорошо подходят по биомеханическим качествам и не требуется взятия их с других участков конечностей.

Трансплантат, проведённый в ложе, фиксировали к дистальной фаланге поднадкостнично мягкотканым швом с помощью пуговицы, а проксимальный конец - к глубокому сгибателю на уровне червеобразных мышц. Учитывая необходимость ранней разработки движений пальца после тендопластики, мы разработали модификацию фиксационно-адаптационного шва, который отличается высокой прочностью, не увеличивает в объёме место анастомоза и особенно выгоден к использованию при множественных повреждениях сухожилий.

У больных с рубцовыми перерождениями тканей и облитерацией каналов, после неудач одномоментной тендопластики, а также после воспалительных заболеваний кисти проводили двухэтапную сухожильную пластику глубоких сгибателей пальцев кисти (6 наблюдений). Способ двухэтапной вторичной тендопластики заключался в предварительном создании гладкостенного тоннеля на пальце вокруг полихлорвинилового или силиконового вкладыша-протеза с последующим извлечением его и пересадкой свободного аутотрансплантата. Обычно между этапами операции проходило 5-8 недель - оптимальный срок для создания канала, удаления имплантата и трансплантации аутосухожилия.

При застарелых сочетанных повреждениях сухожилий и нервов (89 больных) способы вторичных оперативных вмешательств избирали индивидуально в зависимости от уровня повреждений, тяжести остаточных явлений и сроков, прошедших от момента травмы. 70% застарелых сочетанных повреждений локализовались на уровне нижней трети предплечья и лучезапястного сустава. У данной группы больных применяли следующие восстановительные операции. Вторичный шов сухожилий и нервов (соответственно 76 и 40 наблюдений) удавалось проводить в более ранние сроки поступления больных. Вторичный шов сухожилий накладывали только на глубокие сгибатели, применяя нашу модификацию фиксационно-адаптационного шва. В случаях обширных рубцовых процессов, особенно в нижней трети предплечья, выделяли дистальные и проксимальные концы сухожилий сгибателей пальцев единым блоком, не разделяя их на отдельные пучки. При этом использовали рубцовую ткань для адаптации сухожильных концов и соединяли их крепким швом.

После мобилизации повреждённых нервов, удавалось наложить эпиневральные швы при диастазе до 5-ти см, используя сгибание в лучезапястном суставе. Мы отмечали способность нерва к регенерации даже в отдалённые сроки после травмы. Достаточно часто для восстановления функции движения пальцев кисти проводили тенолиз и невролиз (соответственно 34 и 42 наблюдений). Не нужно пренебрегать, если это возможно, невролизом мелких общепальцевых и пальцевых нервов, что в дальнейшем значительно улучшает восстановление чувствительной функции пальцев кисти.

При развитии тяжёлой “когтистой” деформации кисти (6 больных) хирургическая тактика заключалась в восстановлении функции оппозиции первого пальца путём транспозиции лучевого сгибателя кисти. Затем исправляли “когтистость” ульнарных пальцев. Для этого эффективна операция транспозиции поверхностных сгибателей со средних фаланг на проксимальные фаланги. Нами предложен вариант фиксации поверхностного сгибателя к основной фаланге путём проведения его под разгибательным апоневрозом и сшивания в положении сгибания пястно-фалангового сустава под углом 45 градусов.

Исходы реконструктивного лечения последствий повреждений кисти во многом зависят от особенностей послеоперационного ведения больных.

Первый послеоперационный период соответствует 2-3-м неделям после вмешательства и проводится в стационаре. До спадения отёка проводили гипотермию, назначали реологическую и спазмолитическую терапию. В необходимых случаях после реконструктивных вмешательств рекомендовали полупостельный режим на 2-3 суток, ингаляции кислорода (при возможности - ГБО), на первых перевязках накладывали повязки с перекисью водорода на глицерине. Из физиотерапевтических процедур предпочитали магнитотерапию, лазерное светолечение, амплипульс. После спадения отёка начинали пассивно-активные движения. Мы являемся сторонниками ранней активизации движений в суставах пальцев и кисти. Оптимальными в послеоперационный период являются нагрузки на кисть равные 50% максимальной мышечной силы. Такие упражнения назначали через 2-3 недели после операции, они способствовали усилению кровотока в микроциркуляторном русле.

Амбулаторный послеоперационный период желательно проводить в условиях реабилитационного отделения поликлиники. В комплексе проводимых мероприятий рекомендовали продолжение медикаментозной терапии (витамины, сосудистые, нестероидные противовоспалительные и другие препараты), физиотерапии (диадинамические токи, фонофорез, электростимуляция мышц), кинезотерапии (ЛФК, массаж, приёмы механотерапии и трудотерапии). По показаниям, особенно у инвалидов с культями кисти, нельзя забывать о проведении социально-психологической реабилитации.

Как показал наш опыт, вышеописанные мероприятия позволяют повысить клинико-функциональные результаты реабилитации, способствуют скорейшей социально-бытовой адаптации и улучшению качества жизни пострадавших.

Таким образом, разработанная система хирургической реабилитации, основанная преимущественно на принципах проведения местно-пластических операций, позволяет даже в случаях сложной посттравматической патологии улучшить форму и функцию увечной кисти.

Отдалённые результаты лечения прослежены у 268-ми человек (70,2%). Больные наблюдались в сроки от одного года до десяти лет. При оценке результатов лечения мы делили их на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, выбрав главным объективным критерием степень восстановления нарушенной функции кисти или пальца.

Под хорошим результатом лечения подразумевалось значительное улучшение функции кисти или пальца, способность к основным видам захватов или повышение коэффициента функциональной пригодности сустава пальца на 0,3, возможность выполнения различных работ.

При неполной реабилитации, ограниченной возможности трудоустройства, но с полноценными навыками самообслуживания мы расценивали результат, как удовлетворительный. При этом отсутствовали некоторые виды захватов, имелось снижение чувствительной функции, для пальца - увеличение коэффициента функциональной пригодности сустава составляло только 0,1-0,2.

При утраченной способности эффективного захвата, нарушении чувствительной функции, а также в случаях рецидива деформации и контрактуры, результаты лечения оценивались, как неудовлетворительные.

Обобщённая оценка отдалённых результатов лечения больных с последствиями повреждений кисти представлена в таблице 4.

Таблица 4. Оценка отдалённых результатов лечения больных с последствиями повреждений кисти

Результаты лечения	Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные	Всего
Число больных	112	136	20	268
Показатель на 100 обследованных	41,8±4,3	50,7±4,3	7,5±2,3	100

Из данных таблицы следует, что положительные функциональные результаты получены у подавляющего большинства больных (92,5±7,1 на 100 обследованных). Неудовлетворительные результаты были у 20-ти больных и составили 7,5±2,3 на 100 обследованных изучаемой группы больных (t=11,4; P<0,001). Результаты лечения признавали неудовлетворительными в основном из-за недостаточной амплитуды движений пальцев и невосстановленной чувствительной функции кисти, которые возникали из-за неправильного выбора показаний к операции и нарушений методики лечения.

В 6 наблюдениях отмечены ранние послеоперационные осложнения в виде краевых некрозов кожных лоскутов и в 2 случаях - нагноение гематом, которые объяснялись циркуляторными ишемическими расстройствами и “дремлющей” инфекцией ран.

В результате применения системы хирургической реабилитации удалось снизить или снять группу инвалидности у 16,4±3,5 на 100 обследованных, вернуть к труду 47,7±4,3 на 100 обследованных больных. Этому способствовали предложенные новые оперативные технические решения, пути рационального планирования и оптимальной хирургической тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. При первичном освидетельствовании пострадавших с тяжёлыми последствиями повреждений кисти каждому второму определяется группа инвалидности или процент утраты трудоспособности, а каждый третий нуждается в реконструктивно-вос-становительном лечении

2. Модифицированные методы удлинения костных образований стержневым аппаратом внешней фиксации с одновременной фалангизацией пястных костей позволяет обеспечить эффективный захват кисти с адекватной кожной чувствительностью

3. Мобилизация культи запястья даёт возможность восстановить два вида захвата, сохранить кожную чувствительность и позволяет обеспечить самообслуживание инвалидов, а также рассчитывать на современное протезирование

4. При полном отсутствии пальцев кисти одноэтапная кожно-костная пластика первого пальца из местных тканей является достаточно надёжным методом выбора

5. Внесуставные и артрогенные контрактуры пальцев кисти составляют 75% тяжёлых последствий повреждений. Сочетание применения шарнирно-дистракционных аппаратов с модификациями оперативных вмешательств на сухожилиях, суставах, а также кожная пластика местными тканями позволяет добиться в 92% случаях значительного функционального результата, в первую очередь, восстановления двигательной способности пальцев и захватов кисти

6. Предоперационная адаптивная тренировка повреждённых тканей кисти улучшает периферическую гемоциркуляцию, расширяет возможности местно-пластических пособий и уменьшает количество осложнений реконструктивных операций

7. Система реконструктивно-восстановительного лечения больных с последствиями повреждений кисти, основанная на предоперационной подготовке, планировании и проведении местно-пластических операций, рациональной послеоперационной реабилитации обеспечивает положительные функциональные результаты у 92,5±7,1 на 100 обследованных, восстановление трудоспособности у 47,7±4,3 на 100 обследованных и снижение инвалидности у 16,4±3,5 на 100 обследованных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При составлении плана восстановительного лечения рекомендуется использовать предложенный алгоритм реконструктивных операций больным в зависимости от характера и локализации повреждений кисти, он облегчит работу по выбору показаний и способа лечения в каждом конкретном случае.

Разработанная система предоперационной подготовки, хирургической реабилитации пострадавших с применением местно-пластических операций и рационального послеоперационного ведения даёт возможность проводить восстановительное лечение не только в специализированных отделениях хирургии кисти, но и в ортопедо-травматологических стационарах.

Для успешного реконструктивно-восстановительного лечения тяжёлых последствий травм кисти целесообразно ещё при первичной хирургической обработке соблюдать принцип сберегательного лечения и шире проводить различные первично-восстановительные операции. Это позволяет в дальнейшем более успешно выполнять вторичные восстановительные вмешательства. Сохранившиеся остатки анатомических образований при проведении таких операций становятся весьма нужными для выполнения различного вида захватов и других функций кисти.

Первоочередной задачей хирургической реабилитации больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти является восстановление возможных видов захвата, а также двигательной способности повреждённых пальцев с адекватной чувствительностью рабочих поверхностей.

...