Клинико-генетический анализ врожденной и доречевой тугоухости

Рисунок 7. Этиологическая структура несиндромальной тугоухости при отягощенной родословной до проведения ДНК-диагностики (n=161).

Рисунок 8. Этиологическая структура несиндромальной тугоухости при отягощенной родословной после проведения ДНК-диагностики (n=161).

Если бы отбирались только семьи с аутосомно-рецессивным типом наследования, то в данных семьях анализ гена Сх26 был бы не проведен. Интересно, что риск наследования тугоухости для такой пары равен 50%, то есть рекуррентный риск соответствует таковому при аутосомно-доминантном заболевании.

При оценке этиологической структуры тугоухости с отягощенным семейным анамнезом первоначально наследственная этиология предполагалась в 75% (рис. 7). В результате ДНК-диагностики наследственность подтверждена на молекулярном уровне в 65% (104/161), поскольку в этих семьях обнаружена мутация 35delG в гене Сх26 (рис. 8). В 25% (40/161) случаев тугоухость могла быть связана c другими изменениями в гене Сх26 или мутациями в других генах. Исследуемая делеция в этих случаях не обнаружена, но клинические данные позволяли сделать вывод о наследственном характере заболевания.

Таким образом, используя клинические и молекулярно-генетические критерии, наследственный характер тугоухости был установлен в 90% (144/161) семей с отягощенной родословной. Эти результаты свидетельствовали, что знание семейного анамнеза играло ключевую роль в диагностике причины тугоухости, поскольку наличие родственников с нарушением слуха позволяет в большинстве случаев правильно ориентироваться в наследственном характере заболевания.

Клинические характеристики нарушений слуха, связанных с мутациями в гене Сх26. В результате работы были выявлены следующие типы родословных среди детей с несиндромальной тугоухостью наследственной этиологии, связанной с мутациями в гене Сх26 (генотипы ?/? и ?/N):

1. Спорадические случаи 47,2% (93 семьи IA типа). Ребенок с нарушением слуха мог быть как первым, так вторым или третьим в семье, другие дети имели нормальный слух.

2. Аутосомно-рецессивный тип наследования 52,8% (104 семьи).

а) Нарушение слуха у сибсов 6,1% (12 семей IБ типа).

б) Тугоухость родственников II-III степени родства 16,2% (32 семьи IБ типа).

г) Тугоухость у одного из родителей 3,6% (7семей II типа).

д) Ассортативный брак 26,9% (53 семьи III типа).

У проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области детей с измененным генотипом только 16,1% (33/205) бабушек и дедушек родились в Санкт-Петербурге, а 9,8% (20/205) - в Ленинградской области. Остальные семьи происходили из других краев и областей: Псковской, Тверской, Вологодской, Новгородской, Ярославской, Украины.

Характеристика нарушений слуха при наследственной тугоухости, связанной с мутациями в гене Сх26. В обследованной группе все дети с мутацией в 35delG имели несиндромальную двустороннюю НСТ с преобладанием тяжелых нарушений слуха (75,7%). Двусторонняя глухота имела место в 13,2%, НСТ IV степени в 37,6%, НСТ III-IV степени в 24,9%. В группе с неизмененным по мутации генотипом эти формы тугоухости составили 10,1%, 30,5% и 19,8%, соответственно. Тугоухость III степени в группе гомо- и гетерозигот по делеции составила 16,7%. Только у 3% пробандов отмечалась НСТ II-III степени. Тугоухость II степени имели 3,6% пациентов, включая пять пробандов гомозигот по делеции и двух детей гетерозигот по делеции. Причем трое детей гомозигот имели обоих родителей с нарушением слуха. Тугоухость легкой степени (I и I-II) среди гомозигот по мутации 35delG не встретилась, а среди гетерозигот она отмечена в 1 случае (0,5%). Ребенок имел родителей с нарушением слуха и являлся носителем двух разных мутаций в гене Сх26. Со слов родителей ухудшение слуха на фоне простудных и других заболеваний имело место у 15% детей гомозигот по делеции и 25% гетерозиготных носителей. Не исключено, что прогрессирование могло быть обусловлено влиянием экзогенных факторов.

Поскольку изначально изучались тяжелые формы нарушения слуха, характерные для врожденной и доречевой тугоухости, то число детей с легкой степенью тугоухости в обследованной группе в целом было небольшим. Это не позволило судить о распространенности измененного генотипа при легких нарушениях слуха. Вопрос требует дальнейшего изучения. Тем не менее, результаты исследования показали, что мутация 35delG в гене Сх26 встречалась и при легких формах двусторонней НСТ, что соответствовало данным литературы. Другие мутации гена или их сочетание с мутацией 35delG также могут приводить к легким нарушениям слуха, что определяет необходимость проведения скрининга всего гена Сх26.

Согласно полученным данным почти у всех гомозигот по делеции тугоухость имеет врожденный или доречевой характер, поскольку возраст первичной диагностики нарушений слуха чаще всего относится к периоду с рождения до двух лет (87%). Средний возраст первичного выявления тугоухости среди гомозигот по делеции 14 месяцев, а среди гетерозигот 18,4 месяца. В группе пробандов с неизмененным по делеции генотипом средний возраст первичной диагностики нарушения слуха составил 24,2 месяца. Тугоухость у большинства гомозиготных носителей делеции (47,3%) выявлена до года, при этом преобладали тяжелые нарушения слуха. Среди гетерозиготных носителей только у 27,4% детей тугоухость была обнаружена до года. Среди гомозигот по мутации в возрасте одного года нарушение слуха заметили родители в 19,8% случаев, а от года до двух лет включительно также в 19,8% случаев. Половина детей с НСТ III степени выявлены в возрасте до года и в год, у остальных нарушение слуха замечено к двум, к трем и даже к пяти годам. Среди гомозигот по делеции с 2 до 3 лет тугоухость была обнаружена только у 9% детей. Возраст первичного выявления тугоухости для всех гетерозигот по делеции также распределился с рождения и до 3 лет включительно. Единичные случаи выявлены до 5 лет. Таким образом, нарушения слуха, связанные с изменениями в гене Сх26 были обнаружены на временном отрезке до 6 лет. Молекулярная диагностика позволит выявлять таких детей раньше.

Результаты исследования показали, что сочетание нарушения слуха с патологией других органов и систем в рамках известных синдромов в группе с делецией не выявлено. Другая сопутствующая патология отмечена среди 13,7% гомозигот по делеции. В группе с измененным генотипом имели место единичные случаи изолированных врожденных пороков развития лица (расщелина верхней губы и неба), конечностей (расщелина пальцев стопы), ангиопатии сетчатки, кривошеи, проляпса митрального клапана, гиперкератоза кистей и стоп и так далее. В трех случаях выявлены гемангиомы и пигментный невус. Диагноз перинатальной энцефалопатии имел место в 5,6% случаев, включая перинатальную энцефалопатию с синдромом двигательных нарушений (2%) и вертебробазилярной недостаточности (1,5%).

В результате анализа анамнестических данных оказалось, что в группе с измененным генотипом только в 24% случаев не было видимых причин для нарушения слуха. Почти 20% гомозигот по мутации 35delG в гене Сх26 имели в анамнезе патологию беременности и родов (врожденные инфекции, гемолитическую болезнь новорожденных, родовые травмы, асфиксию, недоношенность и другие), заболевания первых лет жизни, и тяжелые инфекции, за исключением менингитов. Применение ототоксических антибиотиков и других лекарственных средств довольно часто упоминалось при сборе анамнеза заболевания как основная или одна из причин тугоухости. Согласно полученным данным мутация 35delG в гене Сх26 была выявлена в половине случаев тугоухости/глухоты (47,3%) с использованием антибиотиков и других средств. Поэтому, ссылки на кратковременные курсы ототоксических антибиотиков, грипп, детские инфекции не исключают необходимость генетического обследования.

Медико-генетическое консультирование показано:

1) Детям с нарушением слуха и сопутствующей патологией других органов и систем, а также их родственникам.

2) Всем лицам с несиндромальной тугоухостью, включая детей, выявленных с помощью слуховых тестов, и особенно детям с тугоухостью неясной этиологии.

3) Лицам с одним и более тугоухим родственником независимо от степени родства (брат, сестра, дядя, тетя, бабушка, дедушка и другие). В этом случае МГК и ДНК-диагностика строго обязательны, даже если сам пробанд имеет нормальный слух.

4) Носителям мутаций при планировании семьи и прогнозе потомства.

ВЫВОДЫ

1. При целенаправленном медико-генетическом консультировании врожденной и доречевой тугоухости доля несиндромальной двусторонней НСТ составила 82,2% среди, а доля синдромальных форм тугоухости -17,8%.

2. Распространенность врожденной и стойкой детской тугоухости в Санкт-Петербурге в 1994 г. среди детей в возрасте от 0 до 16 лет составила 38 на 100 тысяч населения. Слышащих родителей имели 80,9% детей. Частота врожденной и стойкой детской тугоухости составила 3,4 на 1000 новорожденных, двусторонней тяжелой тугоухости и глухоты 0,8 на 1000 новорожденных.

3. В общей группе с врожденной и доречевой стойкой тугоухостью после ДНК-диагностики наследственные нарушения слуха составили 52,1%.

4. Среди детей с врожденной и доречевой несиндромальной тугоухостью в обследованной группе частота мутации 35delG составила 53%, в гомозиготном состоянии 39%, в гетерозиготном состоянии 14%. Среди всех обнаруженных и предполагаемых мутаций в гене Сх26 доля мутации 35delG 87%. Распространенность мутации 310del14 в обследованной группе 2% и 0,5% мутации 235delC. Частота мутации A1555G гена 12S p-РНК мт-ДНК составила 3%, крупной делеции гена Сх30 1%.

5. Среди детей с врожденной и доречевой несиндромальной тугоухостью, имеющих слышащих родителей, мутацию 35delG можно ожидать в 45% случаях, или в каждой второй семье. В группе детей с нарушением слуха неясной этиологии измененный генотип был обнаружен в 49%.

6. Показатели распространенности мутации 35delG зависят от ряда характеристик обследуемой группы: возраст первичной диагностики, степень тяжести тугоухости, анамнез заболевания, семейный анамнез, происхождение. При отягощенном семейном анамнезе имел значение тип семьи. В группе детей с нарушением слуха у обоих родителей мутация обнаружена в 96%.

7. Клиника нарушений слуха при мутации 35delG характеризуется в основном двусторонней тяжелой и среднетяжелой, врожденной и доречевой стойкой тугоухостью, отягощенным и неотягощенным семейным анамнезом, разнообразием экзогенных факторов в анамнезе заболевания.

8. Основной группой лиц, которым показаны консультация генетика и ДНК-диагностика являются родственники тугоухих детей и взрослых с измененным генотипом, носители мутаций, дети с синдромальной тугоухостью и их родственники. Обеспечение истинной профилактики наследственной тугоухости возможно только с помощью системного подхода к выявлению групп риска.

9. Эффективность профилактики наследственных форм врожденной тугоухости и глухоты зависит от внедрения медико-генетического консультирования и ДНК-диагностики в практику сурдологических кабинетов крупных городов с курированием регионов по данной проблеме. Существующая в стране сеть сурдологических и медико-генетических центров является мощной базой способной обеспечить системный подход и взаимодействие между специалистами в решении вопросов профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании тугоухости с патологией других органов в обязательном порядке необходима консультация генетика и более тщательное обследование ребенка, членов его семьи для установления правильного диагноза - синдромальной формы нарушения слуха.

2. Исследование мутаций в гене Сх26 показано всем детям и взрослым с врожденной и доречевой нейросенсорной тугоухостью.

3. Дети со стойкой кондуктивной тугоухостью невоспалительного генеза любой степени тяжести должны направляться на консультацию генетика.

4. Случаи несиндромальной тугоухости неясной этиологии и случаи нарушения слуха, сопровождаемые любой сопутствующей патологией, следует активно направлять на консультацию к генетику. Методы молекулярной диагностики расширяют возможности врачей при выявлении наследственной тугоухости.

5. Консультация генетика необходима не только семьям с отягощенной по нарушению слуха родословной, но и здоровым родителям при сознательном подходе к планированию семьи. Методы ДНК-диагностики позволяют проводить консультирование еще до рождения первого ребенка и при планировании второго, одновременно помогая преодолеть страх перед «наследственностью».

6. При прогнозе потомства по поводу тугоухости необходимо учитывать число детей в семье и состояние слуха у них. Хотя риск наследования рецессивной мутации и риск рождения глухого ребенка в семье слышащих носителей патологической мутации одинаков для каждой беременности.

7. Тяжелая двусторонняя несиндромальная НСТ является прямым показанием для ДНК-диагностики мутаций в гене Сх26. Родителям детей с двусторонней НСТ I-II, II, и II-III степени тяжести оправдана ДНК-диагностика всего гена Сх26 для исключения мутации 35delG и других изменений в данном гене.

8. Молекулярные методы исследования, требующие небольшого количества материала для генетического анализа, помогают осуществлять высокоинформативное медико-генетическое консультирование в каждой конкретной семье независимо от места жительства. Само консультирование предполагает личный осмотр и беседу с семьей. Эта проблема может быть решена при развитии сурдологической и медико-генетической службы на местах, выполнении анализов в специализированных центрах.

9. При изучении распространенности наследственных форм тугоухости следует учитывать не только обращаемость, но и активное выявление в ходе скрининговых осмотров. Единый регистр в рамках определенной территории может обеспечить преемственность в накоплении данных по группам риска и эффективность проводимых профилактических мероприятий.

10. Для эффективной профилактики новых случаев наследственной тугоухости требуется системный подход к выявлению групп риска среди населения и взаимодействие между специалистами. Необходимо развивать следующие направления совместной деятельности сурдологов и врачей-генетиков:

а) Универсальный скрининг новорожденных, включая генетические тесты.

б) Скрининг гетерозиготных носителей среди здорового населения, изучение генетической структуры популяции в целом и тугоухих лиц в частности.

в) Выявление и учет групп риска по врожденной тугоухости.

г) Работа с семьями в консультациях «семья и брак».

д) Просветительская деятельность среди населения.

Список сокращений.

НСТ- нейросенсорная тугоухость

ДНК- дезоксирибонуклеиновая кислота

GJB2 (Сх26), GJB6 (Сх30)- ген коннексина 26 и ген коннексина 30

?/?- генотип гомозигот по мутации 35delG в гене Сх26

?/N- генотип гетерозигот по мутации 35delG в гене Сх26

N/N- негативный генотип (мутация 35delG в гене Сх26 не обнаружена)

ПЦР- полимеразная цепная реакция

SSCP- полиморфизм конформации одноцепочечных фрагментов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности современной генетики человека в выяснении генетической обусловленности заболеваний ЛОР-органов. Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии.-СПб, 1994.-С.197-201. /СПб., НИИ уха горла носа и речи) / В соавт. В.В.Волкова

2. Синдромальные формы тугоухости в практике медико-генетического консультирования //Материалы I (III) съезда генетиков России (тезисы), Москва, 1994.-С.172./ В соавт. Т.И.Кадурина, В.В.Красильников

3. Клинико-генетическая характеристика синдрома Ваарденбурга //Новости оторинолар. и логопатол.-1995.-N.1.-С.21-23. / В соавт. С.М.Мегрелишвилли, И.В.Королева

4. Состояние слуховой функции при синдроме Элерса-Данлоса VIII типа //Новости оторинолар. и логопатол.-1995.-N2.-С.25-28. / В соавт. И.Ф.Григорьева, Т.И.Кадурина

5. Медико-генетическое консультирование наследственных форм тугоухости //Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии /СПб., НИИ уха горла носа и речи.-СПб., 1995.-С.54.-(Тез. докл. Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар.)

6. Микротия и дефекты развития наружного слухового прохода в структуре синдромов множественных пороков развития //Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии /СПб НИИ уха горла носа и речи.-СПб.,1995.-С.63-64.-(Тез. докл. Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар.).

7. Медико-генетические аспекты тугоухости по данным семейного анкетирования (43 Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар.) //Избранные вопросы оториноларингологии и логопатологии.-СПб, Тез. докл. 1996.-С.10. / В соавт. Н.Г.Зайцева, В.В.Красильников

8. Опыт медико-генетического консультирования семей с тугоухостью //Новости оторинолар. и логопатол.-1996.-N3-4.-С.62. / В соавт. В.В.Красильников, Н.Г.Зайцева

9. Анализ структурной организации 2 экзона РАХ3 гена у больных с синдромом Ваарденбурга I типа. (44 Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар.) //Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии.-СПб, Тез. докл. 1997.-С.68-69. / В соавт. А.М. Свердлова

10. Анализ структурной организации 2 экзона РАХ3 гена у больных с синдромом Ваарденбурга I типа. Генофонд населения Санкт-Петербурга и прогнозирование его динамики: тез. докл. регион. науч. совещ. СПб., 1996.-С.44-45. / В соавт. А.А.Ланцов, Е.И.Шварц

11. Клинико-лабораторное исследование синдрома Ваарденбурга //Новости оторинолар. и логопатол.-1998.-N1(13).-С.146-149.

12. Hereditary Auditory Syndromes in Genetic Counseling Practice. 7^th Int. Congr. of Pediatr. Otorhinolar.: Abstr.-Helsinki, 1998.-A.567. / В соавт. В.В.Красильников, Н.Г.Зайцева, С.М.Мегрелишвилли

13. Advances in Pediatric Otorhinolaryngology CD-ROM Edited by: R.J. Ruben and P. Karma / Hereditary auditory syndromes in genetic counselling practice /Proceedings of the 7^th Int. Congr. of Pediatr. Otorhinolar. 1998. Helsinki, Finland. Elsevier Science, Exerpta Medica, 1999.- article 191. / В соавт. В.В.Красильников, Н.Г.Зайцева, С.М.Мегрелишвилли

14. A clinical and molecular genetic study of families with Waardenburg syndrome type I in St.Petersburg (Russia) 7^th Int. Congr. of Pediatr. Otorhinolar.: Abstr.-Helsinki, 1998.-A.112./ В соавт. С.П.Шевцов, А.А.Ланцов, Е.И.Шварц

15. A novel PAX3 mutation Ile59Asn in a family with Waardenburg syndrome type 1. Eur.Work Group on Genet. of Hear. Impair. //Infoletter.-1999.-N.6.-P.54./ В соавт. С.П.Шевцов, С.М.Мегрелишвилли, А.А.Ланцов, Е.И.Шварц

16. A clinical study of families with Waardenburg syndrome (WS) in St.Petersburg (Russia) XXV Int. Cоngr. of audiology: abstr.book.-Hague, 2000.-P.80. / В соавт. С.М.Мегрелишвилли, А.А.Ланцов

17. Clinical features of Waardenburg syndrome type 1 (WS1) in a family with missense mutation in PAX3 gene //Eur.J.Hum.Genet.- 2001.-Vol. 9, Suppl.- А.753.

18. Penetrance of hearing loss for patients with Waardenburg syndrome type 1 //38th Workshop on Inner Ear Biology: abstract book.- Rome, 2001.-P. 51-52. / В соавт. С.М.Мегрелишвилли, Н.Г.Зайцева

19. Incidence of connexin-26 mutation 35delG and sensorineural hearing loss with unknown reason /Eur.J.Hum.Genet.- 2002, vol. 10, Suppl. 1, P1004, P.287. / В соавт. И.А.Шагина, С.М.Мегрелишвилли, Н.Г.Зайцева, Поляков А.В.

20. Connexin-26 mutation 35delG is a problemе for normal hearing parents. 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology, September 11-14, 2002, Oxford, UK, P.116. / В соавт. С.М.Мегрелишвилли, Н.Г.Зайцева И.А.Шагина, А.А.Ланцов, Поляков А.В.

21. Изучение медико-генетических аспектов врожденной и ранней детской тугоухости с помощью анкетирования родителей ребенка с патологией слуха. Матер. Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых-оторинолар. //Новости оторинолар. и логопатол.-2001.-N1(25).-С.72-74. / В соавт. Е.В.Перетятая

22. ДНК-диагностика при врожденной и ранней детской тугоухости/глухоте //Вестник оторинолар. - 2002.-N.6.-С.12-15. / В соавт. И.А.Шагина, С.М.Мегрелишвилли, Н.Г.Зайцева, А.А.Ланцов, Поляков А.В.

23. Клиническое и молекулярно-генетическое исследование синдрома Ваарденбурга //Вестник оторинолар. - 2003.-N.1.-С.17-19. / В соавт. С.М.Мегрелишвилли, Н.Г.Зайцева, А.А.Ланцов

24. Identification of five novel BOR mutations in human EYA1 gene associated with branchio-oto-renal syndrome by a DHPLC-based assay //Clin.Genet-2004.-Vol.66, N.6-P.478-480. / В соавт. Migliosi, V., Flex, E., Guida, V., Martini A., Giarbini N., Torrente I., Dallapiccola B.

25. Наследственные формы тугоухости и медико-генетическое консультирование //Медицинская генетика- 2004. -Т.3, №02-С.50-69.

26. Наследственные и врожденные заболевания ЛОР-органов //Детская оториноларингология: Руководство для врачей / Под ред. М.Р.Богомильского, В.Р. Чистяковой. В двух томах. Т. I.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.-С.50-83.

27. Генетический скрининг среди детей с врожденной и ранней детской тугоухостью //Вестник оторинолар.- 2006.-№4.-С.9-14. / В соавт. Н.В.Некрасова, И.А.Шагина, А.В.Поляков

28. Значение медико-генетического консультирования в диагностике причин врожденных нарушений слуха //Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы), Нижний Новгород- СПб, 2006. -С.457.

29. Вопросы профилактики врожденной детской тугоухости //Вестник оторинолар.- 2006.-№5. / Приложение. Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии».- С.167.

Размещено на Allbest.ru