Представленные данные свидетельствуют о том, что значительные изменения уровня изучаемых эндотелиальных факторов у детей и подростков, страдающих СД 1, являются проявлением имеюшейся у них выраженной эндотелиальной дисфункции. Наличие дисбаланса эндотелиальных факторов у детей и подростков с СД 1 поставило вопрос: влияет ли формирование ДПН, длительность и степень компенсации СД 1 на характер выявленных нарушений?

Анализ содержания эндотелиальных факторов в сыворотке крови детей и подростков с СД 1, с учетом развития у них диабетической полинейропатии, выявил преобладание процессов вазоконстрикции уже на субклинической стадии ДПН (рис.6).

Рисунок 6. Динамика эндотелиальных факторов сыворотки крови у пациентов в зависимости от стадии диабетической полинейропатии

Это выражалось снижением генерации оксида азота [18,5 (10,5;23,5)мкмоль/л] и повышением содержания эндотелина-1 [53,5(39,4; 119,1) пкг/мл], по сравнению с показателями пациентов, не имевших ДПН [NO_x - 21,5 (16,0;28,5) мкмоль/л, р = 0,02; ET-1 - 28,4 (20,5; 35,1) пкг/мл, р = 0,0001].

Известно, что высокие концентрации эндотелина активируют рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию, против которой направлено вазодилатирующее действие оксида азота (И.И.Александрова и соавт.,2004; Wilkinson et al.,2004). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у детей и подростков с СД 1 истощение запасов вазодилататора NO_x происходит уже на начальных этапах формирования ДПН, что сопровождается преобладанием процессов вазоконстрикции, приводящей к снижению эндоневрального кровотока, ишемии периферических нервов. По мере прогрессирования ДПН у пациентов с клинической стадией указанные изменения имели прежние тенденции [NO_x - 20,0 (9,3;31,8) мкмоль/л, рДПН«-»/ДПН«2+» = 0,05; ET-1 - 40,0 (25,9; 104,3) пкг/мл, рДПН«-»/ДПН«2+» = 0,0002], что свидетельствует о сохранении дисбаланса между вазоконстрикцией и вазодилатацией.

Полученные данные соответствуют результатам экспериментальных исследований K.Almhanna et al. (2002), изучавших на моделях диабетических животных влияние гипергликемии на экспрессию эндотелина-1. Авторами было установлено, что под влиянием гипергликемии регистрируется сверхэкспрессия ET-1 в нервах и культуре шванновских клеток, что приводит к нарушению пролиферации и/или дифференцировки шванновских клеток, способствующих формированию диабетической нейропатии. Патогенетическая роль эндотелина -1 в развитии выраженной эндоневральной гипоксии уже на ранних этапах формирования ДПН была доказана и в исследованиях R.A.Malik et al. (2005). Кроме того, в экспериментальных исследованиях A.A.Sima (2003) было установлено, что эндогенный NO вырабатывается не только в пре- и постсинаптической области нервно-мышечного синапса, но и в шванновских клетках при денервации, что позволило автору предположить, что NO играет одну из первостепенных ролей в патогенезе ДПН. Снижение продукции NO в седалищном нерве стрептозотоцининдуцированных крыс, в том числе в поврежденных шванновских клетках, нашло подтверждение и в исследованиях M.Ii et al. (2005).

Что касается динамики ростовых эндотелиальных факторов, то у детей и подростков без ДПН уровень VEGF [8,5 (5,6;20,4) пкг/мл] статистически значимо превышал показатели в контрольной группе [4,6 (2,6;7,8) пкг/мл, р=0,04]. При этом концентрация bFGF [4,0 (1,5;8,2) нг/мл] существенно не отличалась от группы контроля [4,3 (3,1;5,8) нг/мл]. У пациентов с субклинической стадией ДПН наблюдался дальнейший подъем уровня VEGF [17,8 (10,4;38,8) пкг/мл] и, одновременно с этим, падение bFGF [1,0 (0,7;1,4) нг/мл] относительно показателей пациентов без ДПН (р_VEGF = 0,03; р _bFGF=0,0001).По мере прогрессирования ДПН вышеуказанные тенденции продолжали нарастать. Причем статистически значимо при клинической стадии ДПН, по сравнению с субклинической, увеличивались значения VEGF [ 50,9(16,2;81,6) пкг/мл, р=0,004] и снижались показатели bFGF [0,9 (0,7;1,4) нг/мл, р=0,0001].

Гиперпродукция VEGF у детей и подростков с ДПН свидетельствует о стимуляции пролиферативной и коллагеназной активности эндотелиальных клеток (О.В.Робустова, А.М.Бессмертный,2003; A.Hoeben,2004). В противоположность VEGF, установленное низкое содержание bFGF у больных с ДПН, напротив, приводит к снижению пролиферативной и нейропротективной активности эндотелиальных и нервных клеток. Это согласуется с доказанным нейропротекторным эффектом bFGF на моделях диабетических животных в экспериментальных исследованиях (Song B. et al.,2002).Выявленный дисбаланс эндотелиальных ростовых факторов у детей и подростков с диабетической полинейропатией способствует прогрессированию ДПН в результате нарушения регенерации эндотелиальных и нервных клеток.

Проведенные исследования свидетельствуют, что уже на начальных стадиях ДПН отмечается нарушение сбалансированной выработки эндотелием вазоактивных и ростовых факторов, приводящее к эндотелиальной дисфункции с преобладанием вазоконстрикции. При клинической стадии ДПН наблюдается прогрессирование вазоконстрикции и дисбаланса ростовых факторов, способствующее изменению их ангиогенных и нейропротекторных свойств, снижению пролиферативной активности эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, прогрессированию ДПН.

Корреляционный анализ между эндотелином-1 и основным фактором роста фибробластов у детей и подростков, страдающих СД 1, обнаружил наличие статистически обоснованной обратной корреляционной взаимосвязи (R= - 0,27, р=0,001), что дало возможность использовать определение коэффициента соотношения ET-1/ bFGF для ранней диагностики ДПН.

Установлено, что у 37 пациентов без ДПН (80,4% из 46) коэффициент ET-1/ bFGF был ниже 40, в то время как у 66 больных с ДПН (78,6% из 84) коэффициент имел значения выше 40. Это позволило предположить возможность использования данного коэффициента в качестве маркера ранней диагностики субклинической стадии ДПН. С целью подтверждения данного предположения у больных группы ДПН «-» и подгруппы ДПН «1+» показатели коэффициента ET-1/ bFGF были сопоставлены с клиническими и электрофизиологическими параметрами. При этом, было выявлено, что у большинства больных с субклинической стадией ДПН (38 человек, 82,6%), без клинических симптомов, но с начальными патологическими электромиографическими изменениями в виде увеличения резидуальной латентности, незначительного снижения амплитуды М-ответа по моторному нерву голени и (или) потенциала действия по чувствительному нерву, значение коэффициента было равно или превышало 40.

У пациентов без ДПН в большинстве случаев (80,4%) коэффициент был ниже 40. Вместе с тем, у 9 пациентов этой группы (19,6%), не имеющих клинических и ЭМГ признаков ДПН, показатель коэффициента ET-1/ bFGF был выше или равен 40. При проведении повторного ЭМГ исследования через 6-12 месяцев у 8 больных из 9 отмечена отрицательная динамика на электромиограммах, характеризующаяся сочетанием изменений 2-х любых параметров ЭМГ, а в некоторых случаях (у 3 больных) и выявлением объективных неврологических признаков ДПН (прежде всего, нарушение болевой, температурной чувствительности, снижение ахилловых рефлексов). Это позволило диагностировать у этих пациентов субклиническую стадию диабетической полиневропатии. В то же время у больных без ДПН с коэффициентом ET-1/ bFGF ниже 40 и отсутствием изменений на электромиограммах, не было выявлено отрицательной динамики клинических и функциональных тестов при повторном исследовании через 6-12 месяцев.

На основании приведенных данных, впервые было установлено, что значение коэффициента ET-1/ bFGF = 40 и выше у детей и подростков с СД 1 является ранним диагностическим маркером формирования субклинической стадии ДПН, предшествующим электромиографическим изменениям (Патент на изобретение «Способ ранней диагностики диабетической нейропатии у детей» № 2005104377/15(005679) от 10.05.06). Точность данного метода составила 81,5%, чувствительность - 82,6%; специфичность -80,4%. Предлагаемый способ позволяет исключить наличие субъективизма, не зависит от возраста, эмоционального статуса пациента, позволяет диагностировать субклиническую стадию ДПН до появления электромиографических изменений, своевременно назначать патогенетическую терапию и, тем самым, снижать частоту и тяжесть развития ДПН.

Для изучения возможных патогенетических механизмов формирования диабетической полинейропатии в детском и подростковом возрасте нами был проведен корреляционный анализ по Спирмену и выявлены статистически обоснованные умеренные и сильные корреляционные взаимосвязи между уровнем гликемии, содержанием нейротрофических, эндотелиальных факторов и стадией ДПН. Анализ полученных результатов позволил создать патогенетическую модель развития диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (схема 1).

Путем математического моделирования установлено, что у пациентов без ДПН и с субклинической стадией ДПН на первый план выступают статистически обоснованные корреляционные взаимосвязи умеренной интенсивности между параметрами, отражающими степень компенсации СД 1 [гликемия и HbA1c (R_ДПН«-» = 0,39; p _ДПН«-»= 0,0001), (R _ДПН«1+»= 0,45; p _ДПН«1+»=0,0001)],активацию сорбитолового пути обмена глюкозы [СДГ и HbA1c (R _ДПН«1+»= 0,39; p _ДПН«1+»=0,01)] и формирующуюся эндотелиальную дисфункцию (ET-1, NOx, VEGF, bFGF). Кроме того, у детей и подростков с субклинической стадией ДПН обращали на себя внимание умеренная положительная связь между BDNF и HbA1c (R=0,43; p=0,0001) и тесная связь между обоими нейротрофическими факторами [BDNF и CNTF (R=0,75; p=0,001)]. У пациентов же с клинической стадией ДПН, помимо взаимосвязей, отражающих степень компенсации СД 1 (R между гликемией и HbA1c = 0,32; p=0,008), на первый план выступали сильные отрицательные зависимости между альдозоредуктазой и цилиарным нейротрофическим фактором (CNTF) (R= - 0,82; p=0,01), альдозоредуктазой и VEGF (R_S= - 0,82; p=0,007); а также умеренные связи между CNTF и VEGF (R_S=0,29; p=0,04).

Полученные данные подтверждают предположение о тесной взаимосвязи сосудистых и метаболических расстройств при диабетической полинейропатии у детей и подростков. Представленный анализ позволяет полагать, что на субклинической стадии ДПН вначале преобладает эндотелиальная дисфункция, преимущественно - вазоконстрикция, приводящая к ишемии периферических нервов; а в последующем присоединяются метаболические

Стрелками указаны умеренные и сильные статистически обоснованные корреляционные связи между параметрами

Схема 1. Патогенетическая модель развития диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков

расстройства, характеризующиеся нарушением аксонального транспорта нейротрофинов и изменением структуры сосудистой стенки vasa ner vorum, способствующие прогрессированию ДПН. Разумеется, наличие корреляции двух признаков не может рассматриваться как доказательство причинно-следственных связей этих признаков (О.Ю.Реброва,2002), но, тем не менее, дает основание интерпретировать стоящие за ними медико-биологические закономерности.

Итак, патогенетические механизмы формирования диабетической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, с позиций выявленного в наших исследованиях взаимозависимого дисбаланса нейротрофических и эндотелиальных факторов и данных литературы, представляется следующим образом (схема 2).

Схема 2. Патогенетические механизмы формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков

Хроническая гипергликемия, как следствие абсолютного дефицита инсулина, инициирует активацию высокоэнергозатратного сорбитолового пути обмена глюкозы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, что подтверждается данными нашего исследования. Конечные продукты обмена глюкозы по сорбитоловому пути - фруктоза и сорбитол- плохо пенетрируют через клеточную мембрану, и накапливаются в леммоцитах периферических нервов, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности, эндоневральному отеку, набуханию миелина, нарушению контактных соединений аксонов и дегенерации нервного волокна (И.И.Дедов и соавт.). Избыточное накопление сорбитола приводит к истощению содержания в эндотелиальных клетках NADPH, являющегося облигатным кофактором эндотелиальной NO-синтазы, что в итоге приводит к снижению уровня оксида азота (И.А.Бондарь, В.В.Климонтов, 2001; И.И.Дедов и соавт., 2001, 2002, 2003; L.Hounsom et al., 2001; P.Kempler, 2002; E.L.Feldman, 2003; D.N.Endemann, E.L.Schiffrin, 2004; J.-S.Silvestre, B.I.Lйvy, 2006). Параллельно с этим, под влиянием гипергликемии повышается уровень диацилглицерола, который , в свою очередь, активирует образование в эндотелиальных клетках протеинкиназы С (C.Rask-Madsen, G.L. King, 2005), что приводит к развитию окислительного стресса, нарушению экспрессии эндотелиальной синтазы оксида азота, способствует увеличению выработки сосудосуживающего фактора эндотелина-1 и сосудистого эндотелиального фактора роста (Г.Р.Галстян, 2002, 2005). Аналогичные изменения происходят, согласно данным проведенного исследования, и у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Гиперпродукция VEGF, выявленная в сыворотке крови обследованных пациентов, вызывает пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток сосудов (M.Toi et al., 2001), усиливает сосудистую проницаемость и коллагеназную активность (О.В. Робустова, A.M. Бессмертный, 2003), что способствует развитию диабетической полинейропатии. Гипотеза о роли VEGF в развитии диабетических осложнений нашла отражение в исследованиях L.P. Aiello, J.S. Wong (2000), которыми были оценены ангиогенные эффекты действия VEGF на животных и на культуре тканей, что подтверждает его роль в генезе диабетической полинейропатии у детей и подростков.

В формировании ДПН важную роль играет и основной фактор роста фибробластов. Недостаточная экспрессия bFGF у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, развивающаяся в результате длительной хронической гипергликемии, приводит к снижению репаративных процессов в сосудах, к их пролиферации и ремоделированию, в результате чего нарушаются процессы восстановления в эндотелиальных и шванновских клетках. Это согласуется с точкой зрения, изложенной в экспериментальных работах ряда авторов (С.Н.Черенкевич, Г.Г.Мартинович, 2001; П.В.Юшков, К.В.Опаленов, 2001; О.А.Гомазков, 2003, 2005; M.A.Loot et al., 2002; R.Liu et al., 2004; B.F.Schrijvers et al., 2004; T.Nakagawa et al., 2006; M.Tanii et al., 2006), отмечающих, что в основе патологии регенерации эндотелия при осложнениях сахарного диабета лежит снижение выработки факторов роста, в том числе bFGF.

Большое значение в восстановлении поврежденных периферических нервов отводится мозговому (BDNF) и цилиарному (CNTF) нейротрофическим фактору, источником которых могут являться сами шванновские клетки. По мнению Z. Jian-Yi et al. (2000), поврежденные аксоны вызывают стимуляцию шванновских клеток и при их сохранности отмечается повышенная экспрессия BDNF и CNTF в двигательных и сенсорных нейронах. BDNF и CNTF антероградно транспортируется непосредственно к зоне повреждения, способствуя регенерации и ремиелинизации аксонов (A.J.MacLennon,1999; W.M.Peterson et al.,2000; B.Holtmann et al., 2005). Повышенная экспрессия мозгового (> 9000 пкг/мл) и цилиарного (>30пкг/мл) нейротрофических факторов, согласно впервые полученным в нашем исследовании данным, может являться прогностическим критерием субклинической стадии ДПН у детей и подростков с сахарным диабетом.

Снижение уровня и биологической активности цилиарного нейротрофического фактора может быть связано с повышенной гликолизацией белков вследствие активации альдозоредуктазы, что было доказано A.Mizisin et al. (2004) в эксперименте на крысах со стрептозотоцининдуцированным диабетом, и нашло подтверждение в наших исследованиях, выявивших сильную обратную корреляционную взаимосвязь между уровнем CNTF и альдозоредуктазы. Утрата функции и/или отсутствие сохраненных шванновских клеток также приводит к снижению содержания эндогенного CNTF и BDNF и к демиелинизации поврежденных аксонов (С.В Котов и соавт.,2000; О.А. Гомазков,2004; А.С.Петрухин и соавт.,2004; К.С.Раевский, К.О. Еремин,2004; A.Tsuchida et al.,2001; T.Nakagawa et al.,2002; F.Bieke et al.,2004; Q.Cheng, H.H. Yeh, 2005). В наших исследованиях также выявлены низкие значения CNTF при тяжелом течении ДПН у детей и подростков с СД 1, что легло в основу предложенного «Способа прогнозирования тяжелого течения диабетической полинейропатии» (при концентрации CNTF 5,8 пкг/мл и ниже прогнозируется тяжелое течение ДПН).

Таким образом, можно заключить, что участие эндотелиальных (вазоактивных и ростовых) и нейротрофических факторов в механизмах формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков не вызывает сомнения. Использование новых способов ранней доклинической диагностики и прогнозирования тяжелого течения ДПН у детей с сахарным диабетом 1 типа, основанных на определении в сыворотке крови нейротрофинов и эндотелиальных факторов, будет способствовать своевременному назначению дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

Для разработки дифференцированной тактики лечебных мероприятий был проведен второй этап исследования, в задачи которого входила оценка эффективности применения у подростков с диабетической периферической полинейропатией альфа-липоевой кислоты (АЛК), обладающей антиоксидантным действием, и ипидакрина, улучшающего нейромышечную проводимость.

Исследование проводилось по дизайну PROBE (от англ. prospective, randomized, open-label, blinded endpoint) - проспективное, рандомизированное исследование с открытым назначением препаратов и маскированием конечных точек, то есть «слепой» оценкой результатов лечения.

Из 223 первично обследованных детей и подростков с СД 1 у 134 (60,1%) была выявлена диабетическая периферическая полинейропатия. На втором этапе 84 человека с ДПН (62,7% из 134) были рандомизированы на лечение, согласно критериям включения и исключения. Все обследованные больные получали интенсивную инсулинотерапию. Участники исследования произвольно были распределены на 2 группы. 1-я группа - 35 подростков с ДПН - получала препарат АЛК «Тиоктацид БВ» (Международное непатентованное название: тиоктовая кислота. Регистрационный номер: П № 015545/01 от 12.04.2004. Фирма «Pliva», Хорватия). 29-ти подросткам с ДПН, вошедшим во 2-ю группу, впервые был назначен препарат ипидакрина «Нейромидин» (Международное непатентованное название: ипидакрин. Регистрационный номер: П № 014238/ 01 -2002. Фирма «Olain Farm», Латвия). Терапия препаратами альфа - липоевой кислоты и ипидакрина продолжалась в течение 1 месяца и не прерывалась ни у одного участника исследования. Спустя 1 и 6 месяцев от начала лечения проводилось повторное обследование пациентов для анализа исходов терапии. Исследование было одобрено Локальным Независимым Этическим Комитетом при Ростовском государственном медицинском университете (протокол №15/3 от 16.02.2006).

Изучение эффективности применения АЛК у подростков с ДПН имело ряд особенностей, отличавших его от других известных клинических испытаний альфа-липоевой кислоты:

- обследуемые подростки получали таблетированную форму АЛК быстрого высвобождения - «Тиоктацид БВ», что позволяло обеспечить предсказуемость фармакокинетики препарата и большую биодоступность, чем при применении обычных форм АЛК;

- пациенты получали «Тиоктацид - БВ» - по 1 таблетке (600 мг) 1 раз в сутки в течение 4 недель.

- клиническая эффективность терапии оценивалась у подростков с субклинической [17 человек (48,6% из 35)] и клинической [18 человек (51,4% из 35)] стадиями ДПН на протяжении 6 месяцев.

Выбор альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты в качестве патогенетического средства лечения ДПН у подростков с сахарным диабетом 1 типа был обусловлен, в первую очередь, ее антиоксидантным действием.

В состав 1 группы пациентов, получавших «Тиоктацид БВ», вошли подростки 15(14;16) лет, с продолжительностью СД1 - 7,0(2,7;10,3) лет, получавших суточную дозу инсулина 0,95(0,8;1,1) Ед. Группу сравнения составили 20 подростков с сахарным диабетом 1 типа, из них 9 были из подгруппы ДПН «1+», то есть имели субклиническую стадию ДПН, и 11- с клинической стадией, из подгруппы ДПН «2+». Все пациенты из группы сравнения находились только на интенсифицированной инсулинотерапии и не получали никаких других препаратов на протяжении предшествующих 6 месяцев.

Пациенты 1 группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, возрасту манифестации и длительности СД 1. Продолжительность ДПН, суточная доза получаемого инсулина также статистически не отличались у пациентов, получавших и не получавших АЛК. Обе группы были уравновешены по количеству и характеру осложнений и сопутствующих заболеваний.

На фоне терапии препаратом альфа-липоевой кислоты у пациентов 1 группы выраженность симптомов нейропатии значительно уменьшилась, вплоть до полного регресса субъективных жалоб. Средний балл по шкале TSS снизился на фоне лечения на 75% [от 5,33 (3,66; 7,33) до 1,33 (0,5;3,33) баллов, p=0,001)], суммарный индекс по Шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС) - на 37,5 % (p = 0,001), за счет улучшения болевой, температурной и вибрационной чувствительности, нормализации ахилловых и коленных сухожильных рефлексов. У подростков из группы сравнения через 1 месяц наблюдения выраженность неврологических симптомов практически не изменилась.

В результате лечения «Тиоктацидом БВ» у подростков 1 группы отмечалось статистически значимое снижение уровня гликемии в течение суток, при неизменном уровне гликированного гемоглобина (табл.1). Это могло быть связано как с коррекцией на фоне интенсивной инсулинотерапии, так и со способностью альфа-липоевой кислоты улучшать утилизацию углеводов, ингибируя глюконеогенез и кетогенез (D.Ziegler et al., 2004).

Таблица 1

Динамика гликемического профиля и эндотелиальных факторов сыворотки крови у пациентов с диабетической периферической нейропатией на фоне лечения препаратом альфа-липоевой кислоты

Особое внимание следует обратить на тот факт, что включение препарата альфа-липоевой кислоты в терапию подростков с ДПН приводило к уменьшению дисбаланса вазоактивных эндотелиальных факторов, выбранных в качестве критериев эффективности лечения, с учетом антиоксидантных свойств «Тиоктацида БВ»: статистически значимому уменьшению продукции ET-1 на 42,6% (p= 0,0002) и увеличению содержания NOx на 27,8% (p= 0,0001). В то же время у пациентов группы сравнения не было обнаружено изменения концентрации эндотелина - 1 и метаболитов оксида азота через 1 месяц после наблюдения.

Установлена статистически значимая положительная динамика содержания вазоактивных эндотелиальных факторов на фоне лечения АЛК как у пациентов с клинической, так и с субклинической стадией нейропатии, что подтверждало необходимость назначения АЛК подросткам с СД 1 уже на субклинической стадии ДПН.

Терапия «Тиоктацидом БВ» в течение 1 месяца приводила к стабилизации измененных электромиографических параметров. На фоне лечения АЛК при стимуляции двигательного нерва n.peroneus отмечалось увеличение амплитуды М-ответа на 71,2%, увеличение СРВ на 3,0% и статистически значимое снижение РЛ на 29,4% (p=0,05).

С целью оценки влияния «Тиоктацида БВ» на качество жизни обследованных пациентов проводилось сравнение исходного показателя самоконтроля диабета (ПСД), полученного по результатам анкетирования [44(38;52) балла], с ПСД через 1 месяц лечения альфа-липоевой кислотой [55(44;56) баллов]. Анализ анкет самоконтроля диабета показал, что у пациентов 1 группы на фоне лечения альфа-липоевой кислотой ПСД статистически значимо (p=0,03) возрастал за счет улучшения компенсации СД 1(уменьшения эпизодов гипер- и гипогликемии, «перепадов» гликемии). В группе сравнения через 1 месяц наблюдения ПСД [50(47;53) балла], практически не отличался от исходного [49(44;54,6) балла].

Вышеуказанное, а также отсутствие существенных побочных эффектов и хорошая переносимость непродолжительного приема небольших доз таблетированной формы альфа-липоевой кислоты нового поколения свидетельствует об эффективности ее применения у подростков с ДПН.

С целью подтверждения эффективности применения альфа-липоевой кислоты при ДПН было проведено дальнейшее катамнестическое наблюдение за больными через 6 месяцев от начала терапии. Анализ клинического состояния пациентов с ДПН, получавших «Тиоктацид БВ», показал, что через 6 месяцев активность и интенсивность неврологической симптоматики, оцененные по шкалам TSS и НДС, результаты ЭМГ-параметров не имели статистически значимых отличий от данных, полученных через 1 месяц терапии.

Следует отметить, что у всех пациентов с субклинической стадией ДПН отмечался положительный терапевтический эффект от приема «Тиоктацида БВ», который сохранялся в течение 6 месяцев от начала терапии. Что касается подростков с клинической стадией (n=18), то через 6 месяцев у 16 из них сохранялся положительный эффект от лечения. И только у 2 (5,7%) была отмечена неблагоприятная динамика, характеризующаяся нарастанием нейропатических симптомов, оцененных по шкалам TSS и НДС, и ухудшением ЭМГ-параметров (снижение амплитуды М-ответа, повышение резидуальной латентности). Это было связано с низкой комплаентностью пациентов к лечению (неудовлетворительной мотивацией на постоянное проведение самоконтроля).

Таким образом, в группе пациентов с ДПН, получавших альфа-липоевую кислоту, неблагоприятная динамика через 6 месяцев наблюдения отмечалась у 5,7% больных (из 35 человек). В группе же сравнения через 6 месяцев наблюдения неблагоприятная динамика зарегистрирована у 6 человек (30% из 20): у 2 пациентов с исходной субклинической стадией ДПН сформировалась клиническая стадия; у 4 больных с клинической стадией отсутствовала положительная динамика, что требовало их госпитализации для проведения лечения. То есть за время наблюдения потребность в госпитализации у пациентов с ДПН, получавших «Тиоктацид БВ», была в 5,3 раза ниже, чем у подростков с ДПН из группы сравнения (p= 0,001). Снижение потребности в госпитализации предполагало уменьшение затрат в 5,3 раза, что отчетливо отражало фармако-экономическую эффективность применения «Тиоктацида БВ».

Анализ медицинских и социальных аспектов качества жизни пациентов с ДПН показал, что у 94,3% пациентов, получавших лечение «Тиоктацидом БВ», отмечено достоверное улучшение на фоне лечения как клинических, так и лабораторных, функциональных параметров, характеризующих функцию периферических нервов.

Проведенные математические расчеты свидетельствовали о статистической эффективности лечения АЛК подростков с диабетической периферической нейропатией, что подтверждалось положительным значением показателя снижения абсолютного риска (САР=0,24), наиболее точно отражающим пользу проводимого вмешательства. Об эффективности лечения наглядно свидетельствовал показатель ЧБНЛ (число больных, нуждающихся в лечении), позволяющий определить, что для предотвращения неблагоприятного исхода - прогрессирования ДПН у одного больного сахарным диабетом, необходимо провести лечение «Тиоктацидом БВ» у 4,2 подростков. Числовые границы доверительного интервала (ДИ) для относительного риска (ОР) прогрессирования ДПН были статистически значимо ниже в группе пациентов, пролеченных альфа-липоевой кислотой, по отношению к группе сравнения. Таким образом, имело место снижение относительного риска (СОР) прогрессирования ДПН (обе границы ДИ<1), что свидетельствовало об эффективности лечения «Тиоктацидом БВ». Полученные числовые границы доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) также говорили о том, что шанс прогрессирования ДПН был статистически значимо ниже в группе лечения альфа-липоевой кислотой, чем в группе сравнения (обе границы ДИ располагались левее единицы, ДИ <1).

Учитывая опасность и дорогостоящее лечение синдрома «диабетической стопы» - грозного финала ДПН, отсутствие существенных побочных эффектов и хорошую переносимость непродолжительного приема небольших доз «Тиоктацида БВ», становится очевидным результат принятия решения о целесообразности применения АЛК для лечения как субклинической, так и клинической стадии ДПН у подростков, с целью нормализации дисбаланса эндотелиальных факторов, инициирующих запуск патологического каскада механизмов формирования ДПН.

Новым перспективным подходом в лечении диабетической полинейропатии (ДПН) у подростков является стимуляция периферической нейромышечной проводимости с помощью фармакологических средств, блокирующих калиевые каналы и обратимо ингибирующих холинэстеразу. Этот патогенетический механизм лежит в основе спектра фармакологической активности ипидакрина («Нейромидин») и предполагает его эффективность в лечении заболеваний периферической нервной системы.

Одной из задач настоящего исследования явилось изучение влияния ипидакрина на динамику клинических, лабораторных и электрофизиологических характеристик периферических нервов у подростков с диабетической периферической нейропатией. Для достижения поставленной задачи 29 подросткам с ДПН в возрасте 15(13;17) лет, с продолжительностью СД 1 - 5 (3;7) лет, получавших инсулин в суточной дозе 1,2(1,0;1,2) ЕД/кг м.т. был назначен препарат ипидакрина «Нейромидин» в таблетках по 20 мг 2 раза в день после приема пищи в течение 4 недель. Данное исследование оценки эффективности применения ипидакрина у подростков с ДПН проводилось впервые. В группу сравнения вошли 20 подростков с ДПН, получавших только инсулинотерапию в суточной дозе 1,0 (0,9; 1,1) ЕД/кг м.т.

Исходные клинические параметры у пациентов изучаемых групп статистически не различались между собой. Во 2группе незначительное превышение длительности сахарного диабета было связано с рандомизацией большего количества пациентов с клинической стадией ДПН [21человек (72,4%) из 29], чем в группу сравнения [11(55%) из 20].

Анализ клинической симптоматики выявил позитивную эволюцию симптомов заболевания на фоне приема ипидакрина. Так, через 1 месяц лечения частота и интенсивность нейропатических симптомов (боль, жжение, парестезии, онемение) по шкале TSS уменьшилась на 64,7% (с 5,66 до 2 баллов).

Тяжесть сенсомоторных нарушений, оценивавшаяся по шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), также статистически значимо уменьшалась на фоне лечения «Нейромидином». Так, если исходно индекс НДС у подростков с тяжелой клинической стадией ДПН составлял10 (6,13) баллов, отражая, преимущественно, снижение болевой (55,2%), температурной чувствительности (41,4%) и ахилловых (69%) и коленных (51,7%) рефлексов, то после лечения ипидакрином индекс НДС снизился в 2 раза. Это свидетельствовало о положительном влиянии ипидакрина на имевшие место у пациентов с ДПН двигательные и чувствительные расстройства периферических нервов.

У больных из группы сравнения через месяц наблюдения существенных изменений индекса НДС и показателей общего счета по шкале TSS не отмечалось.

После приема ипидакрина у больных с ДПН наблюдалось статистически значимое уменьшение (в 2 раза) выраженности вегетативных расстройств, оцениваемых по опроснику вегетативной дисфункции А.М.Вейна (2003). Так, если исходно во 2 группе суммарный индекс составлял 25,0 (17,3; 29,0) баллов (при норме до 15 баллов), то через 1 месяц лечения выраженность вегетативных расстройств оценивалась в 11,5(9,5;17,0) баллов, p=0,01. В группе же сравнения через 1 месяц наблюдения вегетативные изменения оставались на прежнем уровне - 22,5 (13,5; 26,0) и19,0 (12,3; 24,0) баллов, p=0,27.

На фоне лечения ипидакрином у подростков с ДПН отмечалось снижение показателей среднесуточной гликемии на 19,5% (p=0,001) и гликированного гемоглобина на 4,8% (p=0,001). У пациентов с ДПН, не получавших ипидакрин, также зарегистрировано снижение уровня среднесуточной гликемии на 11,7% (p=0,001), однако, показатели HbA1c статистически значимо не изменялись. Таким образом, улучшение компенсации СД 1 у обследованных пациентов можно связать с действием инсулина и стабилизацией режимных моментов у госпитализированных пациентов.

Эффективность действия ипидакрина, обладающего антихолинэстеразным действием, определялась динамикой содержания цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови, в связи с его способностью оказывать трофическое и регенерирующее влияние на холинэргические нейроны (I. Lopez-Coviella et al., 2005) и способностью его рецепторов играть как пре-, так и постсинаптическую роль при формировании холинэргических синапсов (J.D.Slonimsky et al.,2003). Выбор CNTF в качестве контроля эффективности лечения ипидакрином обусловлен также полученными нами данными о выраженном его снижении при тяжелом течении нейропатии.

У пациентов, получавших ипидакрин, помимо улучшения клинических симптомов заболевания, статистически значимо (рис.7) в 2 раза повышался уровень исходно сниженного CNTF [5,2(0,41;12,5)пкг/мл и 11,3 (5,6;25,2) пкг/мл, p = 0,01], что приводило к нормализации метаболических процессов.

В большей степени это отмечалось у пациентов с тяжелой клинической стадией, при которой основным патогенетическим звеном явилось снижение уровня нейротрофинов [исходно - 1,8 (0,3;10,6) пкг/мл], после лечения - 13,4 (8,4;25,2) пкг/мл, p = 0,01]. Это подтвердило наше предположение о нейротрофическом действии ипидакрина.

В то же время у пациентов группы сравнения не было обнаружено статистически значимого изменения концентрации CNTF через 1 месяц наблюдения.

Кроме того, через месяц лечения ипидакрином у подростков 2 группы отмечалось увеличение амплитуды М-ответа на 30% (p=0,001) по данным ЭМГ- исследования, что свидетельствовало об улучшении аксональной трофики и функции проводимости по периферическим нервам. В группе сравнения существенной динамики ЭМГ- показателей не отмечено, за исключением ухудшения показателей резидуальной латентности (на 3,4%, p=0,04).

Следует отметить хорошую переносимость ипидакрина. Побочные действия в виде тошноты в первый день лечения были отмечены у 1 подростка с субклинической стадией ДПН, тошнота купировалась самостоятельно, в последующем не возобновлялась и не требовала отмены препарата.

Рисунок 7. Динамика уровня CNTF на фоне лечения ипидакрином

Анализ медицинских аспектов качества жизни пациентов с диабетической периферической нейропатией, получавших, наряду с инсулинотерапией, препарат ипидакрин с антихолинэстеразным, калийблокирующим и обнаруженным в нашем исследовании нейротрофическим эффектом, выявил улучшение большинства сравниваемых клинических, лабораторных и электрофизиологических параметров на фоне лечения. Полученные данные соответствовали и той оценке качества жизни, которой пациенты определили свое состояние после лечения. Согласно данным «Анкеты самоконтроля диабета», у подростков с ДПН на фоне приема ипидакрина ПСД [56(46;58) баллов] увеличился на 33% (p= 0,01) по сравнению с исходным значением [42(39;50) баллов].

В группе сравнения через 1 месяц наблюдения параметры качества жизни оставались прежними.

Катамнестическое наблюдение за подростками с ДПН через 6 месяцев от начала терапии ипидакрином, обнаружило сохранение достигнутой положительной динамики симптомов у 96,6%, и отсутствие положительной динамики у 3,4%. В группе же сравнения неблагоприятная динамика заболевания, характеризующаяся увеличением жалоб, изменением рефлексов и ЭМГ - показателей, была зарегистрирована у 30% подростков. Таким образом, сравнение частоты неблагоприятной динамики заболевания в обеих группах показало, что использование в лечении подростков с ДПН препарата ипидакрина позволило снизить вероятность прогрессирования ДПН в 8,8 раза, что повлечет за собой снижение в 8,8 раз необходимости в госпитализации этих пациентов в стационар в связи с ухудшением состояния. Следовательно, использование ипидакрина оправдано с экономической точки зрения, так как применение указанного препарата экономически эффективно.

Было проведено статистическое сравнение вероятности прогрессирования ДПН между двумя исследуемыми несвязанными группами (группа лечения ипидакрином и группа сравнения). Полученный положительный результат показателя изменения абсолютного риска (АР) свидетельствовал о снижении риска прогрессирования ДПН у подростков, получавших ипидакрин (САР=0,24). Эффект от проведения лечения ипидакрином наглядно отражал и показатель ЧБНЛ ( число больных, нуждающихся в лечении), определивший, что для предотвращения прогрессирования ДПН необходимо провести лечение 3,7 подросткам с СД 1. Числовые границы доверительного интервала (ДИ) для относительного риска (ОР) прогрессирования ДПН были статистически значимо ниже в группе пациентов, пролеченных ипидакрином, по отношению к группе сравнения. Имеющее место снижение относительного риска (СОР) прогрессирования ДПН (обе границы ДИ<1) свидетельствовало об эффективности лечения «Нейромидином». Полученные числовые границы доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) также говорили о том, что шанс прогрессирования ДПН был статистически значимо ниже в группе лечения ипидакрином, чем в группе сравнения (обе границы ДИ располагались левее единицы, ДИ <1).

Таким образом, проведенное исследование отразило позитивное влияние препаратов альфа-липоевой кислоты и ипидакрина на динамику неврологических нарушений, нейропатических и вегетативных симптомов у подростков с ДПН. Применение альфа-липоевой кислоты, обладающей антиоксидантными свойствами, способствовало уменьшению клинических, функциональных нарушений, а также дисбаланса вазоактивных эндотелиальных факторов (оксида азота и эндотелина -1) как у пациентов с клинической, так и с субклинической стадией ДПН. Это позволяет проводить превентивную антиоксидантную терапию препаратами альфа-липоевой кислоты в небольшой дозировке (600мг в сутки) уже на начальных этапах формирования ДПН у подростков с сахарным диабетом.

У пациентов, получавших ипидакрин, помимо улучшения клинических симптомов заболевания, повышался уровень сниженного цилиарного нейротрофического фактора, что приводило к нормализации метаболических процессов. В большей степени это отмечалось у пациентов с тяжелой клинической стадией ДПН, при которой основным патогенетическим звеном явилось снижение уровня нейротрофинов.

В итоге эффективность применения «Тиоктацида БВ» и «Нейромидина» выражалась в улучшении качества жизни подростков с диабетической полинейропатией.

Результаты проведенного исследования позволили получить принципиально новые данные о механизмах развития нейропатии и явились основой для разработки «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа» (схема 3). Использование предложенного «Алгоритма» будет способствовать предупреждению прогрессирования столь грозного инвалидизирующего осложнения диабета на ранних этапах его развития, улучшению качества жизни подростков с диабетической периферической полинейропатией.

Схема 3.Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.

Итак, полученные данные позволяют сформулировать концепцию развития диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в основе которой лежат нарушения соотношения между факторами повреждения, приводящими к эндотелиальной дисфункции и нарушению кровотока в vasa nervorum периферических нервов, и нейротрофическими факторами, обеспечивающими процессы реиннервации в них, что позволило обосновать дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии.

В заключение, следует отметить, что целью современной фармакотерапии диабетической периферической полинейропатии у подростков является не только компенсация углеводного обмена, но и потенцирование защитных и нейрорегенераторных механизмов. То есть современные возможности лечения подростков с ДПН должны включать 3 стратегии: болезнь - модифицируюшую, симптоматическую и превентивную.

Согласно проведенным исследованиям, препаратами, объединяющими в себе патогенетически взаимосвязанные первую и вторую стратегии лечения, являются альфа-липоевая кислота, как природный антиоксидант, и ипидакрин, в основе действия которого лежат калийблокирующий, антихолинэстеразный эффекты и, обнаруженная в ходе работы способность активировать эндогенные нейротрофические факторы.

Превентивная стратегия лечения ДПН у детей и подростков является, на наш взгляд, еще более сложным направлением, связанным с коррекцией факторов риска, и включающее регулярное (1 раз в 6-12 месяцев) обследование длительно болеющих пациентов, особенно с манифестацией СД1 в дошкольном и пубертатном периоде; обеспечение оптимальной степени компенсации СД1 путем коррекции инсулинотерапии и тщательного самоконтроля заболевания. Эффективность наблюдения целесообразно оценивать с помощью разработанной Анкеты самоконтроля диабета и анализа расчетного Показателя Самоконтроля Диабета.

ВЫВОДЫ

1. Диабетическая периферическая полинейропатия диагностируется у 60,1% детей и подростков с сахарным диабетом 1типа, причем субклиническая стадия - у 51,5%, клиническая - у 48,5%. Более раннему дебюту ДПН способствует манифестация СД 1 в критические периоды детства (в дошкольном возрасте и пубертатном периоде), длительность и степень компенсации заболевания. У детей и подростков с клинической стадией преобладают жалобы на боли (81,5%), парестезии (70,8%) в стопах или голенях, выявляется снижение болевой (73,8%) и температурной (47,7%) чувствительности, нарушения вибрационной (47%) чувствительности, двигательные расстройства в виде снижения ахилловых (83,1%) и коленных (56,9%) рефлексов. Электромиографические изменения характеризуются снижением амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения и нарастанием резидуальной латентности в дистальных отделах двигательных нервов, что может быть проявлением аксонопатии, нарастающей дегенерации нервных волокон. свидетельствующих о прогрессировании ДПН. У пациентов с субклинической стадией отмечается асимптомное течение, нарушения чувствительности и электромиографические признаки изменения периферического нейро-моторного аппарата нижних конечностей выявляются значительно реже и носят менее выраженный характер, чем у больных с клинической стадией.

2. Нарастание по мере прогрессирования диабетической периферической полинейропатии уровня фермента сорбитолдегидрогеназы свидетельствует об активации у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа более энергозатратного полиолового пути обмена глюкозы, что усугубляет клинические проявления заболевания у данного контингента больных.

3. У детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа признаки эндотелиальной дисфункции, характеризующиеся снижением синтеза вазодилататора оксида азота, гиперпродукцией вазоконстриктора эндотелина-1 и повышением сосудистого эндотелиального фактора роста, имеются уже на начальных этапах заболевания. По мере увеличения длительности сахарного диабета, декомпенсации заболевания и развития диабетической полинейропатии отмечается прогрессирование эндотелиальной дисфункции за счет нарастания дисбаланса между вазоактивными эндотелиальными факторами, усиление гиперпродукции сосудистого эндотелиального фактора роста и снижение уровня основного фактора роста фибробластов, что ведет к усилению сосудистой проницаемости, снижению репаративных процессов в сосудах, прогрессированию ДПН.

4. У детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, установлено статистически значимое повышение в сыворотке крови уровней мозгового (BDNF) и цилиарного (CNTF) нейротрофических факторов, нарастающих при длительном декомпенсированном течении заболевания. Наиболее выраженное увеличение уровня нейротрофических факторов, особенно мозгового, отмечается на начальных этапах формирования диабетической периферической полинейропатии, что обусловлено рефлекторной экспрессией BDNF и CNTF шванновскими клетками в ответ на начинающиеся дегенеративные изменения аксонального аппарата с целью улучшения нейротрофики. По мере прогрессирования диабетической полинейропатии отмечается снижение в сыворотке крови уровня цилиарного нейротрофического фактора (ниже 5,8 пкг/мл), что может служить ранним прогностическим признаком тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.

5. Выявленные статистически обоснованные умеренные и сильные корреляционные зависимости между показателями гликемии, стадией нейропатии, эндотелиальными (вазоактивными и ростовыми), а также нейротрофическими факторами свидетельствуют о тесной взаимосвязи сосудистых и метаболических расстройств при диабетической периферической полинейропатии, что позволило создать концептуальную модель развития данного осложнения сахарного диабета I типа у детей и подростков.

6. Маркерами ранней диагностики субклинической стадии диабетической полинейропатии у детей и подростков являются повышение содержания в сыворотке крови мозгового нейротрофического фактора более 9000 пкг/мл, цилиарного нейротрофического фактора более 30 пкг/мл и значения коэффициента соотношения эндотелина-1 к основному фактору роста фибробластов 40 и выше, предшествующие клиническим и электромиографическим изменениям.

7. Дифференцированное назначение подросткам с различной стадией диабетической периферической полинейропатии альфа-липоевой кислоты, уменьшающей дисбаланс вазоактивных эндотелиальных факторов, и ипидакрина, нормализующего уровень цилиарного нейротрофического фактора, способствует улучшению клинических и электрофизиологических параметров, снижает риск прогрессирования диабетической периферической полинейропатии у подростков.

8. Использование разработанного «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа» способствует предупреждению прогрессирования столь грозного инвалидизирующего осложнения диабета на ранних этапах его развития, повышению качества жизни подростков с диабетической периферической полинейропатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики субклинической стадии диабетической периферической полинейропатии, прогнозирования ее тяжелого течения детям и подросткам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, показано определение в сыворотке крови содержания эндотелиальных (эндотелина - 1 и основного фактора роста фибробластов) и нейротрофических (цилиарного и мозгового) факторов.

2. С целью предупреждения прогрессирования ДПН целесообразно использовать «Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа».

3. Детям и подросткам, больным сахарным диабетом 1 типа, не имеющим клинико-функциональных и электрофизиологических нарушений со стороны периферической нервной системы, показано определение BDNF и CNTF в сыворотке крови и коэффициента соотношения ET-1/bFGF. Повышение уровня BDNF в сыворотке крови более 9000 пкг/мл, CNTF - более 30пкг/мл и значения ET-1/bFGF = 40 и выше позволяют диагностировать субклиническую стадию диабетической периферической полинейропатии и являются обоснованием к проведению превентивной патогенетической терапии данного осложнения препаратами альфа-липоевой кислоты («Тиоктацид БВ») в суточной дозе 1 таблетка (600 мг) в сутки в течение 4 недель.

4. При уровне BDNF в сыворотке крови менее 9000 пкг/мл, показателях CNTF менее 30,0 но более 5,8 пкг/мл (5,8 < CNTF < 30,0) и значениях коэффициента ET-1/bFGF ниже 40 повторные исследования целесообразно проводить 1 раз в 6 месяцев, особенно у пациентов пубертатного возраста, с целью ранней диагностики субклинической стадии ДПН.

5. Детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа показано определение в сыворотке крови цилиарного нейротрофического фактора с целью прогнозирования тяжелого течения ДПН. Снижение уровня цилиарного нейротрофического фактора ниже 5,8 пкг/мл является ранним прогностическим признаком тяжелого течения ДПН, что требует проведения патогенетического лечения препаратом ипидакрина «Нейромидин» в таблетках по 20 мг 2 раза в день после приема пищи в течение 4 недель, с последующим контролем CNTF в сыворотке крови после курса лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Афонин А.А., Пузикова О.З., Князев И.А., Галкина Г.А., Берлизева А.Д. Особенности реагирования на стресс у детей, больных сахарным диабетом, перенесших перинатальную гипоксию //Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов.- С.- Петербург, 2001.- С.577.

2. Афонин А.А., Пузикова О.З., Галкина Г.А. Ошибки и опасности при лечении диабетического кетоацидоза у детей и подростков //Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: материалы научно-практической конференции.- Ростов-на-Дону, 2002.- С.108-110.

3. Афонин А.А., Галкина Г.А., Морозова Н.В., Михно М.В., Куцевал Л.Е., Рулик С.П. Распространенность диабетической периферической нейропатии у детей и подростков Ростовской области //Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. 4-й Всероссийской научно-практ. конф. - Пермь, 2002. - С.11.

4. Галкина Г.А., Афонин А. А., Морозова Н.В., Комкова М.В., Куцевал Л.Е., Князев Ю.А. Электромиографическая характеристика электрической активности мышц нижних конечностей у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа с различной длительностью заболевания // III Всеросс. диабетологический конгресс: тез. докл. - М., 2004.- С.534-535.

5. Галкина Г.А.,Пузикова О.З., Морозова Н.В., Афонин А.А., Елисеева Т.А. Клинико-генетическая гетерогенность сахарного диабета у детей и подростков //Современные достижения генетических исследований: под ред.: В.Н. Чернышова и С.И. Куцева. Вып. 2. - Ростов-на-Дону, 2004.- С. 97-100.

6. Морозова Н.В., Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Куцевал Л.Е., Князев Ю.А., Гайджурова Т.В. Электромиографические особенности электрической активности мышц нижних конечностей у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, с различной длительностью заболевания // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса. - М., 2004. -С.348-349.