1. В Приморском крае тазовое предлежание встречается чаще, чем в среднем по России и составляет 5,5 %. Преждевременных родов регистрируется в 2 раза больше, чем при головном предлежании (22%). Дополнительные неблагоприятные факторы при тазовом предлежании - молодой возраст до 20 лет и старше 35 лет, высокая частота инфекционных, аллергических и экстрагенитальных заболеваний, особенности репродуктивной системы (в анамнезе часто наблюдается альгодисменорея).

2. Результаты гистологических и морфометрических исследований продолговатого мозга, надпочечников и яичников говорят о том, что в этих органах при тазовом предлежании происходит задержка антенатального онтогенеза на 2-3 недели. Гипоплазия фетальной зоны коры надпочечников, продолговатого мозга, гипогонадизма девочек являются невыясненными причинами женского бесплодия, берущего свое начало уже в антенатальном периоде.

3. К концу беременности при тазовых педлежаниях плода, по сравнению с головными предлежаниями плода, наступает истощение NO-продуцирующей функции во всех изучаемых органах: статистически достоверное снижение NADРН-диафоразы в продолговатом мозге и надпочечниках, выявлено более выраженное угнетение исследуемого энзима и, следовательно, образование оксида азота в яичниках.

4. При изучении фосфолипидов отмечено, что при тазовом предлежании, содержание нейтральных фосфолипидов не меняется даже на фоне резкого снижения всех фракций КФЛ. Количество ФИ, ФС и ДФГ при тазовом предлежании и неосложненном течении беременности было достоверно выше, чем при головном предлежаниях плода. Однако обращает на себя внимание более высокое содержание ХС в яичниках при тазовом предлежании, что обусловлено как напряжением защитно-компенсаторных механизмов и сохранением структурной организации мембран клеток при высокой активности фосфолипаз.

5. Переход к внеутробной жизни в период адаптации у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, сопровождается снижением резервных возможностей, нарушением адаптационно-гомеостатических реакций на различных уровнях: нарушение гормонального статуса фетоплацентарной системы, биоэнергетических процессов и обмена липидов, сдвиги иммунологических параметров, взаимоотношений цитокинов. Начальная фаза адаптации новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, удлиняется на 3 часа.

6. Формирование первичного гипогонадизма у подростков, родившихся в тазовом предлежании, можно связать с самим тазовым предлежанием. Величина яичников при головном предлежании плода превалирует над величинами гонад при тазовом предлежании, имеется отчетливое преобладание правых гонад над левыми по массе органа, длине, ширине и толщине. В группе тазового предлежания такой четкой закономерности в отношении превалирования величины правых гонад над левыми выявлено. У девочек, рожденных в тазовом предлежании, наблюдается отставание сроков появления вторичных половых признаков (низкий балл полового развития).

7. При изучении показателей центральной гемодинамики отмечено увеличение периферической вазоконстрикции у девочек, родившихся в тазовом предлежании, что способствует замедлению кровотока в органах, усилению гипоксии. Усиление сердечной деятельности в таких условиях можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию кровотока и уменьшение степени гипоксии жизненно важных органов.

Выявление особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы (центральной и периферической гемодинамики) необходимо учитывать при выборе терапевтических мероприятий, особенно у девочек, родившихся в тазовом предлежании.

8. У девочек, родившихся в тазовом предлежании, наблюдается изменение выработки активных форм цитокинов крови. У них происходит снижение выработки цитокинов ИЛ-6, увеличение концентрации иммуносупрессивного цитокина ИЛ-8 что, по видимому, может быть обусловлено функциональной незрелостью NADРН - оксидазного комплекса.

9. При цитологическом исследовании влагалищного секрета у девочек, рожденных в тазовом предлежании, определяется увеличение общего содержания клеток (ОСК) и снижение их жизнеспособности, уменьшение численности эпителиоцитов (Эц) и усиление миграции лейкоцитов на поверхность эпителиального покрова слизистых оболочек, резкое снижение величины эпителиально-лейкоцитарного отношения, усиление процессов микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов. У этих же пациенток при цитологическом исследовании секрета цервикального канала отмечают рост ОСК и снижение их жизнеспособности, признаки диэпителизации и местного лейкоцитоза.

10. Корригирующий комплекс по предложенным нами схемам во время беременности приводит к улучшению течения адаптации новорожденных, улучшению показателей физического развития и снижению перинатальной смертности с 36,2‰ до 16 ‰ при тазовом предлежании.

Применение немедикаментозных методов с целью коррекции нарушений у девочек, родившихся в тазовом предлежании, приводит к улучшению течения раннего периода репродуктивного здоровья, снижает до минимума отрицательное влияние тазовых предлежаний на репродуктивную функцию девочек.

Применяемые методы коррекции являются простыми, общедоступными и безопасными методами профилактики осложнений, связанных с тазовыми предлежаниями, что позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в практику здравоохранения.

Рекомендации для внедрения в практику и науку

1. На основании большого комплекса исследований было отмечено, что в основе расстройств соматического и репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков в большинстве случаев может выступать их рождение в тазовом предлежании. Эти расстройства, вероятно, обусловлены нарушениями фосфолипидного, белкового и нитроксидпродуцирующего обмена, процессов микроциркуляции, что отражается на морфофункциональном состоянии внутренних органов.

В условиях тазового предлежания отмечается извращенная ответная реакция организма на изменение внутренней и внешней среды. Это представляет особое значение в условиях первичного процесса, так как процесс адаптивных преобразований требует максимальной сопряженности функциональных систем и согласованности рефлекторных реакций. Вопрос о фармакологическом и немедикаментозном влиянии на функционирование саморегулирующих систем при тазовых предлежаниях представляет особую актуальность.

Исходя из вышеперечисленного, мы предложили перспективную программу лечебно-профилактических мероприятий, проводимую во время беременности при тазовом предлежании плода.

Схема комбинированного воздействия во время беременности (схема № 1)

Комплексное мониторирование пациентов осуществляли после каждого курса назначенного профилактического комплекса как в роддоме, так и в амбулаторных условиях.

Схема № 1

I. Медикаментозная составляющая.

1. С 30 нед. беременности циклами по 7 дней с перерывами в 3 недели применяли неспецифический растительный иммуномодулятор - элеутерококк (индуктор цитокинов) по 15 кап. х 2-3 раза в день.

2. Индуктор оксида азота или доноры оксида азота.

L - аргинин или изосорбид динитрат (ИСДН). Кардикет 40 ретард или Эфокс Лонг по 40 мг (1 таб.) 1-2 раза в сутки курсами по 7-10 дней, в периоды - на 30-3 1 нед., 34-35 нед. и перед родами.

II. Немедикаментозная часть.

1. Дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного риска:

1) При угрозе развития ФП-недостаточности - торакоабдоминальная декомпрессия курсом 5-10 процедур ежедневно.

2) В группе риска по гестозам - гипокситерапия курсом 5-10 процедур ежедневно

3) В группах риска по септическим осложнениям низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) курсом не более 5 процедур через день.

2. Патогенетическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий у девочек, родившихся в тазовом предлежании, представляет большой интерес с медицинской и социальной точек зрения. Это обусловлено тем, что данная патология чаще всего проявляется у женщин молодого и зрелого возраста и совпадает с периодом ее наиболее активной социальной и профессиональной деятельности. Вместе с тем, обширный клинический материал, освещающий данный вопрос в литературе, не всегда в достаточной мере подкрепляется и обосновывается теоретическими предпосылками. В практической деятельности врачей редко используются данные по вопросам физиологии и патофизиологии. Мы в своем исследовании попытались устранить этот пробел и выявить механизмы, лежащие в основе патологического процесса, а полученные данные использовать для обоснования патогенетических подходов в комплексном лечении этого тяжелого недуга у женщин.

Исходя из представленных данных, один из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья девочек, рожденных в тазовом предлежании, может быть представлен в виде схемы (рис.3).

По нашему мнению, в основе расстройств нейроэндокринной регуляции на уровне гипоталамо-гипофизарной системы у данной категории пациентов лежит нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов, вследствие воздействия на нее эндогенного фактора (тазовое предлежание плода).

Рис.3. Схема одного из вариантов патогенеза нарушений в репродуктивном здоровье девочек, родившихся в тазовом предлежании.

Изменения стероидогенеза обусловливаютнарушения фосфолипидного, белкового и нитроксидпродуцирующего обменов, процессов липопероксидации и усиливают взаимные эффекты этих нарушений, что отражается на состоянии пораженных висцеральных органов и проявляется в последующем снижении репродуктивного здоровья девочек.

Исходя из вышеизложенного, мы разработали программу лечебно-профилактических мероприятий, включающую в себя медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие на основные звенья репродуктивной системы девочек и девушек-подростков в возрасте 12 - 16 лет, родившихся в тазовом предлежании.

Предлагаемый комплекс представлен в виде схемы № 2.

Схема № 2

1) Курсами по 5 процедур ежедневно в течение 1 года - нормобарическая гипокситерапия (всего3-4 курса).

2) Торакоабдоминальная декомпрессия 5-6 процедур на курс, всего 3-4 курса.

3) При воспалительных заболеваниях гениталий - НИЛИ на крупные сосуды (бедренные или локтевые артерии и вены), 2-3 курса, на курс 3-4 процедуры.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ишпахтин Г.Ю. Особенности репродуктивной системы у детей, родившихся в тазовом предлежании. Изд-во ДВ университета. Монография, 2005. - 350 с.

2. Ишпахтин Г.Ю. Активность оксида азота в продолговатом мозге внутриутробного плода с учетом его предлежания. // Российский Вестник Акушерства и гинекологии, 2007. ? том 7 ? № 4. ? С.14-16

3. Ишпахтин Г.Ю., Логутова Л.С., Особенности морфо-функционального развития яичников в зависимости от вида предлежания. // Российский Вестник Акушерства и гинекологии, 2006. ? №1? С.48-51

4. Ишпахтин Г.Ю., Кравченко Е.В., Ицкович А.И. Методы немедикаментозной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности. // Тезисы. В сборнике: "Охрана здоровья матери и ребенка". Материалы 4-го Российского педиатрического форума, Москва ЦДХ, 2002. - С.79.

5. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я., Грибань А.Н. Лазеротерапия в акушерстве. Монография. // Издательство Дальневосточного университета. Владивосток, 2003. - 400 с.

6. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я., Ишпахтин Ю.И. Реабилитация репродуктивной системы с применением низкоинтенсивного лазерного излучения у девочек и девушек-подростков. // Тезисы. Журнал "International Journal on Immunorehabilitation". Физиология и патология иммунной системы. Май, 2003 ? Т.5. ?№ 1. - С.81.

7. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Цитолитическая оценка состояния мукозальных мембран репродуктивных органов в детском и подростковом возрасте. // Тезисы. Тезисы к международной конференции "Здоровье и образование", Анталия, Турция, 2003. - С.213.

8. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Состояние неспецифической резистентности при становлении и нарушениях системы репродукции у девочек и девушек-подростков. // Тезисы к международной конференции "Здоровье и образование", Анталия, Турция, 2003. - С.214.

9. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Влияние уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников на показатели гуморального иммунитета и неспецифической резистентности у девочек и девушек подростков. // Тезисы. Тезисы в журнале: "Успехи современного естествознания", Москва, 2003. - № 9. - С.88-89.

10. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Состояние местных гуморальных факторов защиты в процессе становления системы репродукции у девочек и девушек-подростков. // Тезисы. Тезисы в журнале: "Успехи современного естествознания", Москва, 2003. - № 9. - С.90.

11. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Изменения показателей неспецифической резистентности в зависимости от уровня половых гормонов у девочек и девушек-подростков. // Тезисы. Тезисы в журнале: "Успехи современного естествознания", Москва, 2003. - № 9. - С.89.

12. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Реабилитация девочек и девушек-подростков с нарушениями становления и развития репродуктивной системы. // Статья. Статья в международном сборнике научных трудов "Реабилитология" ежегодное издание - М.: Издательство РГМУ, 2003. - №1. - С.65-68.

13. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Роль нарушений местной системы защиты в развитии патологии репродуктивной системы у девочек и девушек-подростков. // Статья. Актуальные проблемы клинической и эксперементальной медицины. Материалы Всероссийской научно-практич. конференции, посвященной 50-летию ЧГМА, Чита, 2003. - С.149-150.

14. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Цитокиновый статус девочек и девушек-подростков в оценке репродуктивного здоровья. // Тезисы. Материалы 3-ей общероссийской научной конференции с международным участием (г. Дагомыс, 1-3 октября 2003 г.). - Успехи современного естествознания. - 2003. - № 11. - С.52.

15. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Принципы оценки гормонального профиля в процессе становления развития репродуктивной функции у девочек и девушек-подростков. // Тезисы. Материалы 3-ей общероссийской научной конференции с международным участием (г. Дагомыс, 1-3 октября 2003 г.). - Успехи современного естествознания. - 2003. - № 11. - С.51-52.

16. Ишпахтин Г.Ю., Одинцова Е.И., Осин А.Я. Состояние микробиоценоза генитального биотопа в оценке репродуктивного здоровья у девочек и девушек-подростков. // Статья. Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. Материалы итоговой научной конференции 1-2 октября 2003. Красноярск. - С.67-69.

17. Ишпахтин Г.Ю., Грибань А.Н., Щепин М.В. Тазовое предлежание и перинатальная смертность. // Тезисы. Тезисы докладов 4-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.24 апреля 2003. Владивосток. - С.57.

18. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Функциональные модели гормонального статуса у девочек и девушек-подростков в пубертатном периоде. // Тезисы. Материалы научной конференции (Греция, о. Эвия, 5-12 октября 2003 г.) - Успехи современного естествознания. - М.: РАЕ, 2003. - № 10. - С.65-66.

19. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Оценка спонтанного и стимулированного синтеза цитокинов у девочек и девушек-подростков с различным уровнем репродуктивного здоровья. // Тезисы. Материалы научной конференции (Греция, о. Эвия, 5-12 октября 2003 г.) - Успехи современного естествознания. - М.: РАЕ, 2003. - № 10. - С.66.

20. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Функциональное состояние микрофагоцитов периферической крови у пациенток с расстройствами репродуктивной системы в пубертатном периоде. // Тезисы. Материалы научной конференции (Греция, о. Эвия, 5-12 октября 2003 г.) - Успехи современного естествознания. - М.: РАЕ, 2003. - № 10. - С.66-67.

21. Ишпахтин Г.Ю. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении и профилактике нарушений становления и развития женской репродуктивной системы. // Тезисы. Материалы 5-го Российского форума "Мать и дитя" (г. Москва, 6-10 октября 2003 г.). - М., 2003. - С.343-344.

22. Ишпахтин Г.Ю., Кондакова Е.Г., Осин А.Я. Диагностика и коррекция психосоматических нарушений девушек-подростков с ранними половыми контактами // Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: Материалы Всероссийской конференции (г. Екатеринбург: ГУ НИИ ОММ МЗ РФ), 2003. - С.73-74.

23. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Иммуноцитологическая диагностика нарушений местной защиты репродуктивной системы у девочек и девушек-подростков в предпубертатном и пубертатном периоде. // Статья. Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: Материалы Всероссийской конференции (г. Екатеринбург: ГУ НИИ ОММ МЗ РФ, 2003. - С.73-74.

24. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Состояние местных клеточных факторов защиты при становлении системы репродукции у девочек и девушек-подростков. // Тезисы.2-я Конференция "Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения" с международным участием, май 2004 г. Анталия, Турция. С.112.

25. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я., Ишпахтин Ю.И. Основы низкоинтенсивной лазерной терапии в акушерстве. // Тезисы. Всероссийская научно-практическая конференция "Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии", г. Волгоград, май, 2004.

26. Ишпахтин Г.Ю., Ишпахтин Ю.И. Клинико-статистический анализ течения беременности с учетом предлежания плода. // Статья. Дальневосточная региональная научно-практическая конференция "Новые технологии в акушерстве и гинекологии", г. Хабаровск, май, 2004.

27. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Становление и развитие местной защиты репродуктивной системы у девочек и девушек-подростков. // Тезисы.2-й Всемирный конгресс по иммунологии и аллергологии, г. Москва, май, 2004. - С.87-88.

28. Ишпахтин Г.Ю., Ишпахтин Ю.И. Особенности гормонального и цитокинового статуса новорожденных с учетом предлежания плода. // Статья.6-й Форум "Мать и Дитя" г. Москва, октябрь 2004. - С.214.

29. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я., Ишпахтин Ю.И. Цитокиновый статус девушек-подростков, родившихся в тазовом предлежании. // Тезисы.6-й Форум "Мать и Дитя", г. Москва, октябрь 2004. - С.215.

30. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я., Ишпахтин Ю.И. Yuvenile Gynecology Problems in Primorsky Region. // (На англ. яз.) Тезисы.11-й Российско-Японский международный симпозиум, г. Ниигата, август 2004. - С.406.

31. Ишпахтин Г.Ю., Мосолов К.В., Талызина Е.А. Общесоматическое и репродуктивное здоровье девочек Приморского края. // Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек". Москва, 2005. - С.29-30.

32. Ишпахтин Г.Ю., Мосолов К.В., Ильинская Л.В. Лазерная профилактика осложнений в репродуктивной системе у девочек-подростков. // Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек". Москва, 2005. - С.94.

33. Ишпахтин Г.Ю., Мосолов К.В., Стрельцова В.Л. Особенности фосфолипидного спектра яичников и тестикул плода в зависимости от предлежания при неосложненном течении беременности. // Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек". Москва, 2005. - С.312.

34. Ишпахтин Г.Ю., Логутова Л.С., Олексенко О.М. Морфофункциональное развитие яичников плода в зависимости от вида предлежания. Тихоокеанский медицинский журнал, № 4, 2004. - С.42-44.

35. Ишпахтин Г.Ю. Особенности течения беременности, родов и развития новорожденных при тазовых предлежаниях плода. // Журнал практического врача акушера гинеколога,№3-4, Волгоград - 2006.

36. Ишпахтин Г.Ю., Логутова Л.С. Образование оксида азота в продолговатом мозге плода с учетом предлежания. // Журнал Российский вестник акушера-гинеколога №4, 2007. - С.14 - 16.

37. Ишпахтин Г.Ю., Красножон З.А., Свистельник М.Н. Структурные и гистохимические изменения плаценты при тазовых предлежаниях плода. // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Новые технологии в акушерстве и гинекологии", Хабаровск - 2007.

38. Ишпахтин Г.Ю. Онтогенез продолговатого мозга с учетом его предлежания. // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Новые технологии в акушерстве и гинекологии", Хабаровск-2007.

39. Ишпахтин Г.Ю., Нагорный Э.Ю. Психоэмоциональный фактор у подростков с вульводинией. // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Новые технологии в акушерстве и гинекологии", Хабаровск-2007.

40. Ишпахтин Г.Ю., Олексеенко О.М. развитие надпочечников плода женского пола в зависимости от предлежания. // "Новые технологии в акушерстве и гинекологии", Хабаровск-2007.

41. Ишпахтин Г.Ю., Нагорный Э.Ю. Локальные изменения мукоазального барьера у подростков при вульводинии. // "Новые технологии в акушерстве и гинекологии", Хабаровск-2007

42. Ишпахтин Г.Ю. Морфологическая и функциональная зрелость продолговатого мозга плода с учетом его предлежания. // Медицинская наука и образование Урала №3 г. Тюмень-2007.

43. Ишпахтин Г.Ю., Нагорный Э.Ю. Местная клеточная защита репродуктивной системы. // Медицинская наука и образование Урала №1, г. Тюмень - 2007.

44. Ишпахтин Г.Ю., Олексеенко О.М. Морфологические особенности надпочечников плода женского пола в зависимости от предлежания. // Медицинская наука и образование Урала №1, г. Тюмень - 2007.

45. Ишпахтин Г. Ю.,. Дударь О.А. Ромашко Е.Ю. Профилактика осложнений в репродуктивной системе у девочек-подростков после прерывания беременности. // Материалы 9-ого Всероссийского научного форума "Мать и дитя", Москва - 2007г. - С.395

46. Ишпахтин Г. Ю.,. Рачкова Е.В., Талызина Е.А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девочек. // Материалы 9-ого Всероссийского научного форума "Мать и дитя", Москва-2007 - С.497.

47. Ишпахтин Г.Ю., Стрельцова В.Л. Особенности фосфолипидного спектра ткани тестикул плода в зависимости от предлежания при неосложненном течении беременности. // Материалы 9-ого Всероссийского научного форума "Мать и дитя", Москва-2007 - С.250.

48. Ишпахтин Г.Ю. Лечебно-профилактические мероприятия во время беременности при тазовом предлежании плода. // Методические рекомендации, Владивосток-2005.

49. Ишпахтин Г.Ю. Перспективы коррекции репродуктивной системы девочек, родившихся при тазовом предлежании. // Методические рекомендации, Владивосток-2005.

50. Ишпахтин Г.Ю., Логутова Л.С. Особенности течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода. // Дальневосточный медицинский журнал №2-2008.

51. Ишпахтин Г.Ю., Логутова Л.С. Особенности развития новорожденных, родившихся в тазовом предлежании. // Дальневосточный медицинский журнал №2-2008.

52. Ишпахтин Г.Ю., Осин А.Я. Роль местной системы защиты генитального биотопа в оценке репродуктивного здоровья девочек. // Российский аллергологический журнал-2008-№1 прил.1, труды Национальной конференции "Аллергология и клиническая иммунология-междисциплинарные проблемы" - С.218

53. Ишпахтин Г.Ю., Плеухова О.А. Функциональные модели микрофагацитов и гормонального статуса у девочек в пубертатном возрасте. // Российский аллергологический журнал-2008-№1 прил.1, труды Национальной конференции "Аллергология и клиническая иммунология-междисциплинарные проблемы" - С.121.

Перечень употребляемых сокращений