Планирование госзаказа на высокотехнологичную медицинскую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях и анализ результатов его выполнения с применением автоматизированных госпитальных информационных систем

Как мы отмечали ранее, стандарты не учитывают возможность наличия у пациента сопутствующих заболеваний, до-и-послеоперационных осложнений, вероятность летального исхода, и долевое распределение необходимости выполнения пациенту различных типов вмешательств. И это одна из возможных причин превышения реальных затрат над «стандартными». Как было представлено выше, в среднем затраты НЦССХ им. А.Н. Бакулева на лечение больного с основным диагнозом ИБС при выполнении АКШ с ИК превышали затраты, предусмотренные внутриучрежденческим стандартом, на 50054 руб. (или на 27,3%) и зависели от возрастной группы и одновременного с АКШ выполнения других корригирующих процедур. Следовательно, затраты разных учреждений на один и тот же вид лечения (или одного учреждения в разные временные промежутки) будут зависеть от удельного веса пациентов старше 60 лет и больных, для лечения которых требуются комплексные операции. Чем больше таких пациентов, тем выше средние затраты на лечение одного пациента.

Рис. 10 показывает почти линейную зависимость увеличения затрат от количества больных старше 60 лет, которым выполнены одновременно с АКШ протезирование клапана, геометрическая реконструкция и т. д.

Рис. 10. Зависимость превышения норматива затрат от наличия в отделении удельного веса больных группы риска (старше 60 лет и выполнения «комплексных» операций АКШ)

Полученные нами данные подтверждают результаты исследования M.A. Hlatky и соавт., 1999, и D.L. Davenport и соавт., 2005, о том, что возрастные и клинические особенности оперированных пациентов влияют на стоимость лечения. В настоящее время в большинстве медицинских учреждений детальный анализ затрат на лечение (с учетом сопутствующих заболеваний, конкретных осложнений основного заболевания в до-и-послеоперационный период, используемых на конкретный случай лечения расходных материалов, медикаментов) затруднен недостаточной формализацией данных, вносимых в информационные системы, неотработанным механизмом одновременного учета клинической и экономической информации. Так, например, для того, чтобы в автоматизированном режиме выявить все случаи осложнений и провести оценку влияния осложнений на затраты должен быть составлен перечень возможных осложнений, каждому из осложнений присвоен код, учтены медицинские услуги, расходные материалы, медикаменты, используемые для лечения конкретного осложнения. Под словом «учтены» подразумевается определенный порядок действий: составление перечня того, что именно необходимо учесть, кодирование, внесение данных в информационную систему, составление программы, обеспечивающей учет в автоматизированном режиме.

Из вышесказанного следует, что всех пролеченных больных можно условно разделить на «клинико-затратные группы», что будет отражать клинические особенности пациентов и непосредственно связанные с их лечением объемы финансовых затрат. Именно поэтому мы предлагаем смешанную модель компенсации затрат с учетом существующих стандартов и реальных данных, получаемых из информационных систем. Перспективно оплачивается авансовая часть госзаказа, формируемая на основе:

а) ресурсных мощностей медицинского учреждения,

б) специализации его клинических подразделений,

в) сложившейся нозологической структуры госпитализаций,

г) стандартов оказания медицинской помощи.

Для реализации такого подхода необходим единый для всех учреждений, выполняющих госзаказ, классификатор услуг, медикаментов и расходных материалов, подлежащих персонифицированному учету и отчетности.

ВЫВОДЫ

1. Из всего количества операций на сердце и сосудах, выполняемых в учреждениях РФ, менее 10% оплачивается из средств федерального бюджета по категории высокотехнологичные виды медицинской помощи. Обеспеченность населения РФ (на 100000) всеми видами операций на сердце и сосудах, выполненных в учреждениях МЗиСР и РАМН за счет всех источников финансирования в 2005 г. составила 163,2. Обеспеченность высокотехнологичными видами медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» из средств федерального бюджета составила 14,6. Коэффициент вариации показателя обеспеченности высокотехнологичными видами медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в разрезе регионов составил 116%.

2. На обеспеченность населения субъектов РФ высокотехнологичной медицинской помощью по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» за счет средств федерального бюджета влияет наличие в субъекте РФ медицинского учреждения федерального подчинения, оказывающего медицинскую помощь по данному профилю, выделение и рациональное использование квот субъектом РФ.

3. Выявленное несоответствие между характером наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств и фактической потребностью населения в конкретном виде помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» обусловлено отсутствием возможности учета в существующих формах статистической отчетности именно тех случаев болезни, которые нуждаются или будут нуждаться в будущем в высокотехнологичной медицинской помощи.

4. Максимальные объемы высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» и связанные с ними затраты приходятся на такие виды, как установка стента с сосуд, аортокоронарное шунтирование, коррекция пороков сердца, баллонная вазодилатация, деструкция проводящих путей и аритмогенных зон, имплантация кардиостимулятора. Виды высокотехнологичной медицинской помощи, связанные с операциями на периферических сосудах занимают незначительные объемы «квот» и затрат.

5. Между учреждениями существуют значительные различия по структуре государственного заказа на высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Возможные причины различий - организационная структура и ресурсные возможности учреждений, особенности клинической патологии пролеченных.

6. Структура выполнения государственного заказа влияет на затраты учреждения. Средние моделируемые затраты на одного пролеченного в учреждении зависят от структуры используемых в учреждении видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Выделение средств на выполнение государственного задания по «профильному нормативу» приводит к тому, что одни учреждения при выполнении государственного задания оказываются в финансово-благоприятной, другие - в финансово-неблагоприятной ситуации.

7. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями основными осложнениями, ухудшающими прогноз болезни и увеличивающими затраты на оказание медицинской помощи, являются осложнения, связанные с дыхательной системой (от 29 до 33% от общего количества осложнений), сердечная и сердечно-легочная недостаточность (от 34 до 38% от общего количества осложнений) и нарушения ритма сердца (от 17 до 27% от общего количества осложнений).

8. Возраст и пол пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, клиническое состояние, объем хирургического вмешательства являются важными факторами, влияющими на затраты медицинского учреждения, выполняющего госзаказ на высокотехнологичную медицинскую помощь.

9. Сопоставление реальной клинической практики с утвержденными МЗиСР стандартами оказания помощи выявило значительные расхождения, обусловленные отсутствием в модели стандартов наименования операций, выполняемых в реальной практике. Так, в стандарте лечения больных стабильной стенокардией не были учтены такие виды операций как АКШ в сочетании с реконструкцией левого желудочка, АКШ в сочетании с протезированием клапанов, сочетание АКШ с другими вмешательствами.

10. Нормативные затраты, основанные на стандартах, не учитывают вероятность дополнительных затрат, обусловленных выполнением перечисленных видов операций и клиническим состоянием пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Формирование государственного заказа на высокотехнологичную помощь должно основываться не только на финансовых нормативах и теоретической стандартной модели оказания помощи; необходимо учитывать сложившуюся структуру госпитализаций (удельный вес пациентов требующих «нестандартных» объемов вмешательств, имеющих клинические факторы риска развития осложнений и, следовательно, требующих дополнительных затрат).

11. Автоматизированные информационные системы, содержащие персонифицированные данные на пациентов, могут играть важную роль в сопоставлении стандартов и реальной клинической практики. Однако, такому сопоставлению препятствуют различия в наименовании, содержании и принципе учета услуг.

12. Современные госпитальные информационные системы позволяют вести одновременный учет клинических и экономических показателей и формировать клинико-затратные группы. Однако, в настоящее время детальный анализ затрат на случай госпитализации с помощью информационных систем затруднен недостаточной формализацией данных и неотработанным механизмом одновременного учета клинической и экономической информации.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективизации потребности и обеспеченности населения каждым видом высокотехнологичной медицинской помощи необходимо использовать автоматизированные информационные системы с едиными для всей страны справочниками наименований оперативных вмешательств.

2. Министерству здравоохранения и социального развития РФ, а также Федеральному агентству по высоким медицинским технологиям при планировании государственного задания необходимо

· регулярно пересматривать Перечень видов высокотехнологичной помощи на основе «Листов ожидания на высокотехнологичные виды медицинской помощи».

· учитывать ресурсы и сложившуюся структуру госпитализаций в медицинском учреждении, затраты на оказание конкретного вида ВМП в пределах указанного профиля.

3. Компенсацию затрат медицинскому учреждению на выполнение государственного заказа следует проводить в два этапа, включающих проспективную оплату (авансовый платеж) на основе стандартов медицинской помощи и окончательную оплату на основе реального объема оказанной медицинской помощи.

4. При планировании экономических затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» необходимо учитывать возрастные особенности пациентов, поскольку взрослые пациенты и дети имеют различия в структурах диагнозов, характере оперативного вмешательства и наиболее часто встречаемых осложнениях.

5. Применение в работе специализированного медицинского учреждения, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь, медицинских (госпитальных) информационных систем способствует формированию основных потоков госпитализируемых больных и приводит к повышению клинической и экономической эффективности работы медицинского учреждения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Методы оплаты медицинских услуг и факторы, влияющие на затраты медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях // Грудная и ССХ.-2007.-№3.-С.66-70.

2. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Актуальные проблемы планирования государственного задания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.- том 8.-№5.-С.49-58.

3. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Анализ контингента пролеченных больных (структура диагнозов, осложнения, летальность в 2001-2006г.г.) с помощью автоматизированных госпитальных информационных систем. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.- том 8.- №5.-С.104-111.

4. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Ботнарь Ю.М. Самородская И.В. Вопросы соответствия медицинских учреждений лицензионным требованиям и условиям, предъявляемым к медицинским учреждениям, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2007.-том 8.- №5.-С.64-69.

5. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Самородская И.В. Ботнарь Ю.М. Степанов М.М. Хирургические вмешательства и летальность при сердечно-сосудистых заболеваниях в Российской Федерации в 2006г // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.-том 8.- №5.-С.43-49.

6. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Самородская И.В. Фуфаев Е.Н. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США, России) // Грудная и ССХ.-2007.-№4.-С.7-11.

7. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Самородская И.В. Перхов В.И. Обеспечение населения Российской федерации высокотехнологичной медицинской помощью по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в 2005 г. // Здравоохранение РФ.- 2008.-№2.

8. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н. Сердечно-сосудистые заболевания и обеспечение больных высокотехнологичной медицинской помощью // Грудная и ССХ.-2007.-№2.-С.4-8.

9. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Самородская И.В. Структура высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия и ее влияние на затраты федеральных медицинских учреждений при выполнении государственного заказа // Актуальные проблемы управления здравоохранения.-2007.-№3.-С.5-11.

10. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Самородская И.В. Фуфаев Е.Н. Роль информационных систем в сопоставлении стандартов с реальной клинической практикой (на примере «Стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией») // Здравоохранение для глав врачей и бухгалтеров.-2007.-№11.-С.23-30.

11. Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Самородская И.В. Клинико-экономический анализ в сердечно-сосудистой хирургии: возможности информационных систем. // Здравоохранение для глав врачей и бухгалтеров.- 2007.-№12.-С.45-53.

Размещено на Allbest.ru