Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования твердых тканей зуба при лечении кариеса

При перпендикулярном сканировании поверхность эмали микрошероховатая, без чашеобразных углублений и борозд, не засорена обломками кристаллов гидроксиапатитов. Электроннограмма определяет сложный микрорельеф отпрепарированной поверхности эмали, с четкой структурой пучков эмалевых призм, а также отдельные плотные микрочастицы - остатки абразивного порошка оксида алюминия. При увеличении х4 500 раз отчетливо прослеживается структура вершин пучков эмалевых призм с отсутствием осколков эмали без элиминации их ортофосфорной кислотой (рис. 7а).

При параллельном сканировании на снимках определяются неизмененные пучки эмалевых призм, а также пучки, равномерно срезанные реактивной струей при препарировании полости, без нарушения их целостности на всем протяжении и с ярко выраженной структурой их вершин (рис. 7б). На электроннограммах изучаемых поверхностей последние выглядят как параллельные бороздковидные канавки шириной 7-8 мм. Параллельно широким канавкам отмечаются более мелкие борозды шириной 3-4 мм, являющие собой, по нашему мнению, межпризменное вещество эмали. Отчетливо прослеживается сохранение структуры пучков эмалевых призм и межпризменного вещества с отсутствием оскольчатых и пластинчатых наслоений мелкоразмолотого матрикса, трещин и разломов пучков эмалевых призм, а также обнаруживаются плотные микрочастицы - остатки абразивного порошка оксида алюминия.

На наш взгляд, интересным представляется исследование с помощью РЭМ, зуба запломбированного после аэроабразивного препарирования, для сравнения полученных результатов с традиционным препарированием.

По данным РЭМ при применении аэроабразивного препарирования твердых тканей зуба, на полученных электроннограммах мы не выявили ни одного случая нарушения краевого прилегания пломб в виде «микрощелей». На снимках эмалево-композитная граница (рис. 8а) характеризовалась однородностью, отчетливо прослеживалась микрошероховатая структура адгезивной поверхности эмали, с проникновением в нее композита. Планарная спектрорентгенограмма (рис. 8б) подтверждала, ранее полученные данные по изменению минерального обмена, а также отмечала химическую адгезию и эффект диффузии ионов кальция на границе эмаль - пломба.

а б

Рис. 8 (а,б). Состояние эмалево-композитной границы после аэроабразивного препарирования: а - электронная микроскопия (х2 500, CamScan 4S): б - планарное распределение химических элементов на границе эмаль-пломба красный - углерод (органические соединения); зеленый - кремний (пломба); синий - кальций.

Электронная микроскопия дентина при различных увеличениях определила отсутствие «смазанного слоя» (рис. 9 а,б).

Поверхность дентина микрошероховатая, дентинные канальцы открыты, обломки дентинных трубочек отсутствуют (рис. 9а). На электроннограммах эта картина представлена системой параллельно организованных борозд являющую собой продольный срез дентинных канальцев с шириной последних 2-4 мм (рис. 9б). Микрорельеф поверхности дентина, отпрепарированного при помощи аэроабразии характеризуется отсутствием пластинчатых наложений из бесструктурного вещества и грубых дентинных осколков. Отчетливо прослеживаются апертуры дентинных трубочек, не прикрытые смазанным бесструктурным веществом.

а б

Рис. 9 (а,б). Электронная микроскопия дентина после аэроабразивного препарирования: а - поперечный срез (х5 000, CamScan 4S); б - продольный срез (х1 500, CamScan 4S).

Результаты электронной микроскопии наглядно свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния аэроабразивного препарирования на микроструктуру эмали и дентина. Реактивная аэроабразивная струя создает микрошероховатую, свободную от технических загрязнений адгезивную поверхность, не нуждающуюся, в силу своего микрорельефа, в дополнительном кондиционировании ортофосфорной кислотой.

В работе была реализована попытка прогнозирования изменений минерального обмена эмали по кальцию и фосфору в зависимости от вида одонтопрепарирования и других клинических факторов в течении 6 месяцев после лечения кариеса. Использовался метод многомерной статистики «Classification trees». Факторы (предикторы), влияющие на минеральный обмен эмали включали в себя: вид препарирования, пол, возраст, диагноз, значение индексов КПУ, РМА, гигиенического индекса Федорова-Володкиной, данных кислотной биопсии эмали, КОСРЭ-теста и данных рентгенспектрального микроанализа полученных по вышеуказанным методикам.

Результаты статистического прогнозирования методом многомерной статистики «Classification trees» наглядно подтверждают полученные нами данные при использовании клинических, клинико-лабораторных и лабораторных методов исследования. Как указывалось выше, для изучения отдаленных результатов оценки достоверности результатов автоматизированных методов, проводилась кислотная биопсия с участков интактной эмали и границы эмаль-пломба, спустя полгода у 46 пациентов контрольной группы (46,00%) и 87 пациентов группы исследования (55,41%). Такой срок наблюдения определялся данными большинства литературных источников о развитии в эмали поздних необратимых изменений в результате одонтопрепарирования и пломбирования. Сравнительная характеристика математически прогнозируемых, полученных лабораторно и изначальных значений кислотной биопсии эмали представлена на рис. 10.

Рис. 10. Сравнительная характеристика прогнозируемых в отдаленные сроки, контрольных и изначальных значений кислотной биопсии эмали.

Из рис. 10 следует, что разница реально полученных и прогнозируемых величин скорости выхода кальция в биоптат составила для контрольной группы - 2,16% и для группы исследования - 1,25%. Для фосфора эти величины составили 1,7% и 1,37% соответственно, причем для кальция программа прогнозировала увеличение скорости по сравнению с реально полученными значениями, а для фосфора - ее снижение.

Таким образом, результаты статистического прогнозирования методом многомерной статистики «Classification trees» следует считать достоверными как данные отражающие процессы де- и реминерализации эмали в отдаленные сроки после лечения кариеса, а негативное воздействие традиционного препарирования на жизнедеятельность твердых тканей зуба, особенно на их микроструктуру, является причиной неблагоприятного прогноза состояния минерального обмена эмали даже спустя шесть месяцев после одонтопрепарирования, и наоборот, отсутствие нарушений микроструктуры эмали и дентина при аэроабразивном препарировании способствует благоприятному прогнозу состояния минерального обмена эмали, что, несомненно, позволит значительно повысить эффективность лечения кариеса и снизить количество его рецидивов.

Таким образом, использование комплекса методик, позволяющих оценить различные физиологические показатели твердых тканей зуба, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах, протекающих в эмали и дентине под влиянием различных видов и методов одонтопрепарирования в ходе лечения кариеса. На основании результатов 2560 клинических, 1536 клинико-лабораторных и 550 лабораторных исследований констатирующих обменные и структурные изменения в твердых тканях зуба при лечении кариеса, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к изучению проблемы, можно говорить, что любое вмешательство в жизнедеятельность зуба дает либо раздражающий, либо повреждающий эффект. По нашим данным спустя один месяц после одонтопрепарирования зуб справляется с последствиями нанесенной травмы, но значительно быстрее и эффективнее реабилитационный процесс проходит при применении аэроабразивного метода. Однако, на сегодняшний день, нам представляется неправильным утверждать, что аэроабразия полностью заменит традиционное препарирование ротационным инструментом. Учитывая отсутствие отрицательного эффекта аэроабразивного метода на физиологию твердых тканей зуба, особенно на состояние минерального обмена и микроструктуру, а также на его благоприятное психоэмоциональное воздействие на пациентов, нужно указывать на преимущество аэроабразии перед традиционными методами с дальнейшей разработкой методов их сочетанного применения. Наряду с этим, необходима разработка новых видов ротационных инструментов (боров) позволяющих за счет изменения их абразивных характеристик (материал, конфигурация), свести к минимуму их негативное влияние на твердые ткани зуба. Кроме того, целесообразным является дальнейшее изучение и модернизация скоростных режимов одонтопрепарирования с усовершенствованием конструкции стоматологических наконечников.

Из вышесказанного следует, что в настоящее время в разных странах при лечении неосложненного кариеса стоматологами используются разнообразные методы одонтопрепарирования, выбор которых зависит, в первую очередь от качественного уровня стоматологической клиники, ее финансовых возможностей, культурного уровня населения страны, творческого подхода руководителей и медперсонала. В этих условиях требуется четко обосновывать экономическую и медицинскую необходимость применения новых инновационных методов диагностики и лечения, которые должны использоваться конечно же не для «антуража» или исключительно маркетинговых целей, а служить основной своей задаче - повышению качества стоматологической помощи, а значит, максимальному снижению числа осложнений и рецидивов. Можно с уверенностью сказать, что включение в лечебную тактику врача-стоматолога при кариесе аэроабразивного метода позволяет получить желаемый результат.

Выводы

Анализ традиционных методов одонтопрепарирования (по данным КОСРЭ-теста, кислотной биопсии эмали и рентгенспектрального микроанализа) выявил статистически достоверное уменьшение содержания кальция и тенденцию к снижению содержания фосфора в поверхностных слоях эмали, что является негативным признаком, который подтверждается также, данными растровой электронной микроскопии.

Использование комплекса клинических, клинико-лабораторных и лабораторных исследований твердых тканей зуба не выявило статистически достоверных нарушений минерального обмена и микроструктуры эмали и дентина после применении аэроабразивного одонтопрепарирования - по данным КОСРЭ-теста (реминерализация участка эмали происходила в 1,52 раза быстрее, чем у больных контрольной группы), по результатам кислотной биопсии эмали (не обнаружено изменения растворимости эмали по кальцию и фосфору), по данным РсМА (не происходит обеднения поверхностных слоев эмали кальцием и фосфором) и по данным РЭМ (определялось полное сохранение микроструктуры эмалевых призм и дентинных канальцев), по сравнению с данными до препарирования.

На основании результатов 2560 клинических, 1536 клинико-лабораторных и 550 лабораторных исследований констатирующих обменные и структурные изменения в твердых тканях зуба при лечении кариеса, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к интерпретации результатов исследований доказано, что одонтопрепарирование является вмешательством в жизнедеятельность зуба, дающим слабовыраженный негативный эффект который, по нашим данным спустя один месяц после лечения ликвидируется, но значительно быстрее и эффективнее реабилитационный процесс проходит при применении аэроабразивного метода.

Все методы препарирования твердых тканей зуба оказывают влияние на состояние краевого пародонта, особенно при локализации полости в пришеечной области. При обследовании пациентов группы исследования, с применением аэроабразивного метода препарирования твердых тканей зуба, раздражающий эффект, в большей степени, выражен при компенсированной форме кариеса, а значительно лучшие по сравнению с контрольной группой, статистически достоверные результаты были получены в подгруппах с субкомпенсированной и декомпенсированной формами кариеса. По данным макрогистохимических исследований нами был обнаружен сорбирующий эффект при препарировании кариозных полостей порошком оксида алюминия.

На основании отсутствия отрицательного эффекта аэроабразивного метода на твердые ткани зуба, а также его благоприятного психоэмоционального воздействия на пациентов, доказана целесообразность его изолированного применения при лечении поверхностного и среднего кариеса, а также сочетания аэроабразии и традиционных видов препарирования твердых тканей зуба при лечении глубокого кариеса. С этой целью нами были разработаны, апробированы и запатентованы три новые конструкции рабочей части наконечника аэроабразивного аппарата позволяющие осуществить адекватный доступ и воздействие на препарируемые ткани.

Полученные по результатам клинических, клинико-лабораторных и лабораторных исследований цифровые данные при использовании традиционных и аэроабразивного методов одонтопрепарирования позволили методом многомерной статистики «Classification trees» не только подтвердить достоверность результатов, но и прогнозировать состояние минерального обмена эмали в отдаленные сроки.

Практические рекомендации

Для лечения кариеса, рекомендуется использование инновационного метода аэроабразии твердых тканей зуба, который позволяет провести манипуляции одонтопрепарирования без оказания негативного воздействия на минеральный обмен и микроструктуру эмали и дентина, включающего: обработку кариозной полости импульсной (5-10 сек) реактивной струей с расстояния 1-2 мм, что позволяет контролировать непосредственный результат и правильно перемещать сопло.

Изолированное аэроабразивное одонтопрепарирование целесообразно при лечении поверхностного и среднего кариеса без использования анестезии. При лечении поверхностного кариеса, когда дефект твердых тканей зуба находится в пределах эмали, рекомендуется применение специальной насадки к соплу аэроабразивного аппарата с выходом канала реактивной струи в форме эллипса для увеличения площади контакта аэрозоля с пораженной эмалью (патент № 70452 от 11.09.2007). В этом случае используется максимальная мощность Air Flow Prep K 1.

При лечении среднего кариеса для обработки стенок полости, особенно при наличии нависающих краев эмали рекомендуется использование насадки к соплу с подачей реактивной струи под углом 90 градусов, позволяющую облегчить доступ в кариозную полость и обеспечивающую качественную и безболезненную ее обработку (патент №70451 от 11.09.2007). Для препарирования дна кариозной полости при среднем и глубоком кариесе рекомендуется насадка к соплу с каналом в форме спирали (патент № 72843 от 11.09.2007), которая обеспечивает точечное воздействие на твердые ткани зуба при средней и низкой мощности рабочей струи, что крайне важно при работе в околопульпарной зоне. Если при глубоком кариесе анатомическая форма полости (грушевидность, близость пульпы) не позволяет провести изолированную обработку Air Flow Prep K1 рекомендуется использование сочетанного воздействия: начальная обработка дефекта эмали Air Flow Prep K1, раскрытие полости и удаление детрита с помощью боров, окончательная подготовка поверхности абразивным аэрозолем.

Для прогнозирования отдаленных результатов лечения кариеса при применении различных видов одонтопрепарирования рекомендуется использование многомерной статистики «Classification trees».

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кунин А.А. Роль микрофлоры инфицированного дентина при кариесе и его осложнениях в развитии и распространении острой одонтогенной и перекрестной инфекции / А.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, О.А. Азарова // Стоматология. Спецвыпуск. Мат-лы 3 съезда стом. ассоц. (общероссийской). - 1996. - С. 62-63.

2. Кунин А.А. Современные методы исследования зубов и пародонта в диагностике их патологических состояний / А.А. Кунин, С.В. Ерина, С.Н. Панкова, Б.Р. Шумилович // Мат-лы науч.-практ. конф. «День науки» на тему: «Диагностика и новые технологии в здравоохранении». - Липецк, 1997. - С.46-49.

3. Влияние низкоинтенсивного светодиодного излучения красной области спектра на обменные процессы в эмали зубов / А.А. Кунин, Т.А. Попова, Б.Р. Шумилович и др. // Сб. тез. докладов 7-ой науч.-практ. конф. «Внедрение и развитие лазерной медицины». - Воронеж, 1999. - С. 24.

4. Новая философия пломбирования зубов / А.А. Кунин, М.В. Зойбельман, Б.Р. Шумилович и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2001. - № 5-6. - С.89-93.

5. Интеллектуальная компьютерная система диагностики и лечения неосложненного кариеса / А.А. Кунин, О.И. Олейник, Б.Р. Шумилович и др. // Интеллектуальные информационные системы : тр. Всерос. конф. - Воронеж, 2002. - С. 27-29.

6. Влияние современных методов препарирования на минеральный обмен эмали / Б.Р. Шумилович, В.А. Кунин, Ю.О. Кунина, Е.А. Ключникова // Морфофункциональные аспекты заболеваний твёрдых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта : сб. науч. тр. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2004. - С. 72-76.

7. Изменения метаболизма тканей зубов, возникающие в результате одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии, их профилактика и коррекция : метод. рекомендации для врачей-стоматологов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / Н.И. Лесных, В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович и др. - Воронеж, 2004. - 21 с.

8. Методики и принципы препарирования твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии : метод. рекомендации для врачей-стоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / Н.И. Лесных, В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович и др. - Воронеж, 2004. - 31 с.

9. Микроабразивная методика препарирования твердых тканей зуба / Б.Р. Шумилович, В.А. Кунин, Ю.О. Елькова, Е.А. Ключникова // Современные технологии в терапевтической стоматологии, посвящ. 45-летию кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко : сб. материалов науч. сессии. - Воронеж, 2004. - Вып. 3. - С.131-135.

10. Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых : учеб.-метод. пособие / А.А. Кунин, И.А. Беленова, Б.Р. Шумилович и др. - Воронеж, 2005. - 174 с.

11. Комплекс мероприятий, направленных на защиту тканей зубов и пародонта после одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии : метод. рекомендации для врачей-стоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, А.А. Ситников, Р.В. Лесников. - Воронеж, 2005. - 30 с.

12. Микроаэроабразия твердых тканей зуба при лечении кариеса / А.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, В.А. Кунин, А.В. Сущенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 35-38.

13. Кунин В.А. Целесообразная структура и категории стоматологических учреждений в современных условиях / В.А. Кунин, А.В. Сущенко, Б.Р. Шумилович // Qualitatsmanagement в стоматологии : сб. тр. Международ. конф. по итогам выполнения программы «Tempus-Tacis» и науч. сессии кафедры терапевтической стоматологии. - Воронеж, 2005. - С. 122-131.

14. Защита тканей зуба, подвергнувшихся препарированию в клинике ортопедической стоматологии / В.А. Кунин, А.С. Бурлуцкий, Б.Р. Шумилович и др. // Сб. тр. XVI Всерос. науч.-практ. конф., XI съезда СтАР, VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С. 287-289.

15. Клинические мероприятия, направленные на защиту тканей зубов, подвергавшихся препарированию в клинике ортопедической стоматологии / В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, А.Л. Соловьева и др. // Современные технологии в стоматологии : сб. тр. науч.-практ. конф. - М. ; Краснодар : Совет. Кубань, 2006. - С. 91-93.

16. Кунин В.А. Микроаэроабразия в стоматологической практике / В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович // Современные технологии в стоматологии : сб. тр. науч.-практ. конф. - М. ; Краснодар : Совет. Кубань, 2006. - С. 96-99.

17. Кунин В.А. Преимущества инструментов, изготовленных из стали «WIRONIT». Правила ухода за инструментами / В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, Р. Хаммахер // Санитарно-гигиенические аспекты клинической стоматологии : сб. тр. Международ. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2006. - С. 128-140.

18. Шумилович Б.Р. Современные методы одонтопрепарирования при лечении кариеса / Б.Р. Шумилович, В.А. Кунин // Вестник Института стоматологии. - 2006. - № 1. - С. 35-39.

19. Сравнительная оценка влияния современных методов препарирования твердых тканей зуба при лечении кариеса на минеральный обмен эмали / А.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, В.А. Кунин, Е.Н. Савинок // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 68-73.

20. Современные методы диагностики и лечения заболеваний зубов : учеб.-метод. пособие. - 2-е изд. / А.А. Кунин, Л.И. Лепехина, Б.Р. Шумилович и др. - Воронеж, 2007. - 25 с.

21. Шумилович Б.Р. Современные методы одонтопрепарирования при лечении кариеса / Б.Р. Шумилович, В.А. Кунин // Дентал Юг. - 2007. - № 48. - С.16-18.

22. Стоматологические установки : учеб. пособие / В.А. Кунин, И.А. Рожков, Б.Р. Шумилович и др. - Воронеж, 2007. - 87 с.

23. Шумилович Б.Р. Клинико-лабораторный анализ основных преимуществ и недостатков современных видов одонтопрепарирования при лечении кариеса / Б.Р. Шумилович // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - Т. VII, № 4 (27).

24. Шумилович Б.Р. Комплексный анализ влияния вида препарирования твердых тканей зуба при лечении кариеса на минеральный обмен эмали / Б.Р. Шумилович // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 804-809.

25. Кунин А.А. Одонтопрепарирование : учеб. пособие / А.А. Кунин, В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович. - Воронеж, 2008. - 79 с.

26. Кунин А.А. Преимущества и недостатки современных видов препарирования твердых тканей зубов / А.А. Кунин, Б.Р. Шумилович // Журнал практической и теоретической медицины. - М., 2008. - Т. 6, № 1. - С. 78-82.

27. Садовский В.В. Применение высокотехнологичных методов в диагностике заболеваний зубов / В.В. Садовский, И.А. Беленова, Б.Р. Шумилович // Институт стоматологии. - 2008. - № 1. - С. 74-75.

28. Кунин А.А. Современные аспекты одонтопрепарирования / А.А. Кунин, Б.Р. Шумилович // Вестник Института стоматологии. - 2008. - № 6. - С. 7-12.

29. Шумилович Б.Р. Состояние минерального обмена эмали в зависимости от способа препарирования твердых тканей зуба при лечении кариеса / Б.Р. Шумилович, Д.Е. Суетенков // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - Т. VII, № 3 (26). - С. 6-9.

30. Кунин В.А. Сравнительная характеристика изменений микроструктуры эмали и дентина под влиянием различных видов одонтопрепарирования / В.А. Кунин, Б.Р. Шумилович // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 766-771.

31. Кунин А.А. Морфо-химические аспекты одонтопрепарирования / А.А. Кунин, Б.Р. Шумилович, В.А. Кунин. - М., 2008. - 132 с.

32. Optimal biological effects caused by low-power laser light in the treatment of the dentition, parodontium and mucosa of the oral cavity and lips disease / A.A. Kunin, F. Burger, B.R. Shumilovich et al. // BiOS Europ 97 «Effects of Low-power Light on Biological Systems», SPIE. Italy, San Remo. - 1998. - Vol.3198. - P. 142-153.

33. The effectiveness of using low-intensive laser irradiation for treatment and prophylaxis of teeth, parodontium and oral mucosa diseases / A.A. Kunin, Y.A. Ippolitov, B.R. Shumilovich et al. // Book of Abstracts (Posters) 9th Annual international Laser physics workshop (LPHYS,2000), Bordeaux, France, July 17-21. - 2000. - P. 1.

34. The influence of low-tensity lasers together with modern filling materials and bonding systems on minerals metabolism of hard dental tissues (Abstract) / A.A. Kunin, S.N. Pancova, B.R. Shumilovich et al. // Europen Conferences on Biomedical Optics, Munich, Germany, June 17-21. - 2001. - P. 18.

35. Kunin A.A. Aeroabrasive Caries Therapy / A.A. Kunin, V.A. Kunin, B.R. Shumilovich // Rama Journal. - 2007. - Vol. 2, № 3. - P. 25.

ПАТЕНТЫ

36. Пат. 72843 РФ, МПК А61С 3/025. Насадка к соплу аэроабразивного аппарата для препарирования твердых тканей зуба с каналом в форме спирали / Б.Р. Шумилович, А.А. Кунин; ВГМА им. Н.Н. Бурденко; заявл. 11.09.2007; опубл. 10.05.2008.

37. Пат. 70451 РФ, МПК А61С 3/00. Насадка к соплу аэроабразивного аппарата для препарирования твердых тканей зуба с подачей реактивной струи под углом / Б.Р. Шумилович, А.А. Кунин; ВГМА им. Н.Н. Бурденко; заявл. 11.09.2007; опубл. 27.01.2008.

38. Пат. 70452 РФ, МПК А61С 3/00. Насадка к соплу аэроабразивного аппарата для препарирования твердых тканей зуба с выходом канала реактивной струи в форме эллипса / Б.Р. Шумилович, А.А. Кунин; ВГМА им. Н.Н. Бурденко; заявл. 11.09.2007; опубл. 27.01.2008.

Размещено на Allbest.ru