Клинико-морфологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с использованием вакуума

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-морфологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с использованием вакуума

14.00.21. - стоматология

14.00.15 - патологическая анатомия

Хохрина Татьяна Георгиевна

Омск - 2008

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Осложнения кариеса зубов представляют огромную медико-социальную проблему, что обусловлено чрезвычайно высокой частотой встречаемости, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций при их лечении. По данным Боровского Е.В. и Протасова М. Ю.(1998) распространенность осложнений кариеса зубов составляет 93, 18 %, рентгенологический контроль выявил низкое качество пломбирования корневых каналов - удовдетворительно обтурированы были только 16, 74 % однокорневых зубов и 2 % многокорневых зубов. Шаргородский А.Г. (1990) считает, что в 85- 98% процентов наблюдений причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является хронический одонтогенный очаг в результате некачественной обтурации корневого канала.

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, американской эндодонтической ассоциации - от 53 % до 80 %, по данным российских исследований эта цифра составляет лишь 29 %. При лечении деструктивной формы хронического периодонтита прогноз благополучного лечения составляет 10 - 20 % , если не будет планироваться этапа внутрикорневой стерилизации корневой системы (Абрамова Н.Е., Леонова Е.В., 2003).

Несмотря на наличие множества методик, наиболее частой причиной (в 63,47 % наблюдений) неудовлетворительного эндодонтического лечения зубов является отсутствие объемного апикального герметизма корневой пломбы, особенно при деструктивных формах хронического периодонтита (R.Garberoglio, 1976). Проведение временной корневой обтурации корневого канала с целью апексфиксации также бывает безрезультатным, так как репаративные свойства клеток корня зуба на фоне хронического воспаления и глубоких деструктивных изменений наружной поверхности верхушки корня зуба, корневого канала и окружающей костной ткани значительно снижены.

Основные проблемы, чаще всего возникающие при эндодонтическом лечении деструктивных форм периодонтита связаны с анатомическими особенностями строения корневой системы зуба, полноценной медико- инструментальной очисткой системы корневого канала, качественной трехмерной обтурацией корневого канала, деструктивными изменениями апикального сужения корневого канала и наружной резорбцией корня зуба.

Все это делает поиск новых методов эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита актуальным. В частности, одним из перспективных направлений является использование вакуума, который нашел широкое распространение в медицине.

Внедрение в медицинскую практику вакуумных технологий обеспечило гарантированный позитивный результат при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, воспалительных процессов среднего уха, отосклерозе, синусите, фронтите, гайморите, заболеваниях тканей пародонта, хронических верхушечных периодонтитах и многих других заболеваний, благодаря усилению фагоцитоза, выраженному антибактериальному эффекту, активизации окислительно-восстановительных процессов в тканях, редукции очага хронического воспаления, стимуляции и ускорению регенераторных клеточных реакций (Коваленко А.Ф., 1992; Дедова Л.Н., 2003, 2005; Денисова Ю.Л. 2003; Никифоренков Л.А., 2004 и др.).

Несмотря на высокую эффективность при лечении заболеваний челюстно-лицевой области и ЛОР-органов, вакуумные технологии практически не нашли широкого применения в эндодонтии, что связано с отсутствием фундаментальных исследований в этом направлении, в частности, возможности использования вакуума в комплексе медико-инструментальной обработки корневого канала, трехмерной его обтурации, влияния вакуума на репаративные процессы в периапикальных тканях. Необходима разработка эндодонтических технологий использования вакуума в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита, оценить ближайшие и отдаленные результаты их клинического применения.

Цель работы. Обосновать целесообразность использования вакуума в эндодонтии, разработав и оценив эффективность его применения в комплексном лечении осложнений кариеса постоянных зубов.

Задачи:

1. Проанализировать причины осложнений лечения хронического периодонтита при использовании традиционных методов эндодонтического лечения.

2. Провести патоморфологический и морфометрический анализ качества очищения корневого канала при использовании традиционных методов медико-инструментальной обработки в сравнении с алгоритмом, включающим эндовакуумную обработку.

3. Провести патоморфологическую оценку качества медико-инструментальных алгоритмов обработки корневых каналов при создании разной конусности корневого канала.

4. На основании патоморфологического и морфометрического анализа выявить наиболее эффективный метод медико-инструментального очищения поверхности корневого канала в зависимости от деструктивных изменений дентина корня.

5. Провести патоморфологический анализ качества обтурации корневого канала при различных алгоритмах обработки на основании оценки герметичности корневой пломбы, распределения герметика по поверхности корневого канала и его проникновения в дентинные канальцы.

6. На основании патоморфологического исследования определить характер периапикальных изменений в зависимости от размера очага деструкции костной ткани.

7. Изучить клинико-рентгенологические данные эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением эндовакуумных технологий.

8. Разработать метод топографического исследования архитектоники корневого канала с применением внутрикорневой вакуумной контрастной рентгенографии.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума и на их основании разработать практические рекомендации для применения их в клинической практике.

Научная новизна исследований. Впервые установлено, что вакуум-терапия может эффективно использоваться для лечения осложненных форм кариеса постоянных зубов, особенно при деструктивной форме хронического периодонтита, способствует репаративным процессам в периапикальных тканях.

Впервые установлено, что при лечении деструктивных форм хронического периодонтита вакуум-очищение и вакуум-герметизация апикальных ответвлений микроканальцев корневого канала с комбинированным использованием материала МТА (минерал триоксид агрегат) надежно запечатывает дентинные канальцы, препятствует разгерметизации корневой пломбы.

Впервые разработан и внедрен новый метод трехмерной вакуумной обтурации корневого канала при лечении заболеваний пульпы постоянных зубов, эффективность которого доказана при микроскопических исследованиях.

Впервые, используя метод внутрикорневой вакуумной топографической контрастной рентгенографии, были исследованы ЛОР-заболевания одонтогенного происхождения, а также выявлены скрытые анатомические причины внутрикорневой и наружной резорбции корневого канала, связанные с особенностями его строения.

Впервые был предложен и внедрен метод сочетанной медикаментозной и вакуумной обработки апикальной части корневого канала и очага периапикальной деструкции 0,05 % раствором водного хлоргексидина с дальнейшим вакуум-заполнением очага деструкции остеотропным материалом «Коллапан-Гель».

Впервые было изучено патоморфологическое состояние периапикальной области зуба в зависимости от размера деструктивных изменений при хроническом деструктивном периодонтите и предложен алгоритм эндодонтического лечения в зависимости от этих изменений.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволили обосновать новый метод эндодонтического лечения с использованием вакуума (Патент на полезную модель № 41607 «Устройство для вакуумного пломбирования зубов», зарегистрирован 10 ноября 2004 года). Внедрение эндовакуумного алгоритма эндодонтического лечения в эндодонтическую практику обеспечивает высокую эффективность санации очага хронического воспаления при деструктивных формах хронического периодонтита за счет гарантированного очищения просвета корневой системы, трехмерной обтурации и стимулировании репаративной регенерации очага периапикальной деструкции костной ткани. На основании данных исследований были сформулированы практические рекомендации по хемо- механической обработке корневого канала в зависимости от нозологической формы осложнения кариеса зубов, разработана эффективная методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита - сочетанная вакуум-медикаментозная периапикальная терапия. Даны практические рекомендации для врачей- стоматологов по тактике лечения хронического периодонтита в зависимости от размера очага периапикальной деструкции с использованием эндовакуумной технологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционные технологии эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов имеют недостаточную эффективность вследствие не обеспечения условий качественного очищения и объемного обтурирования корневой системы корня зуба.

2. Обоснована технология эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума, которая в сравнении с традиционными методиками позволяет обеспечить более полное очищение системы корневого канала, его объемное заполнение и способствует оптимизации репаративных процессов в периапикальных тканях.

3. Включение в комплекс эндодонтического лечения эндовакуумных технологий позволяет повысить эффективность лечения осложнений кариеса постоянных зубов, обеспечить редукцию периапикальных изменений при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Апробация работы. Результаты исследований были представлены на «II Всероссийском эндодонтическом форуме» (Новосибирск, 2003), на ежегодной конференции «Современные технологии в стоматологии» (Томск, 2003), на Х Всероссийской научно- практической конференции стоматологов (Москва, 2003), на IX съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2006), на «V городской научно- практической конференции врачей рентгенологов» (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции «Здравоохранение- 2007» (Кемерово, 2007), на городской научно- практической конференции «Современные технологии в здравоохранении» (Кемерово, 2007), на Областной конференции патологоанатомов» (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2007). Апробация работы была проведена на межкафедральном совещании кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и терапевтической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета 27 апреля 2007 года.

Внедрение результатов. Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений Кемеровской области: ООО «Стоматологическая клиника «Диамант» (г. Кемерово), городская стоматологическая поликлиника МУЗ ГСП № 1 (г. Кемерово), ООО «Медицинский центр «Медиком» (г. Кемерово), в учебный процесс кафедры стоматологии ФППС КемГМА и кафедр хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии и патологической анатомии НГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, из которых 10 работ в изданиях рекомендуемых ВАК, получен 1 патент на полезную модель.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования. Было обследовано 1114 пациентов с осложнением кариеса постоянных зубов. Женщины составили 62,1 % (692 человека), мужчины - 37,9 % (422 человека). Возраст пациентов составлял от 18 до 40 лет, средний возраст пациентов составлял 36,2 года. У 1114 пациентов было проведено лечение 1140 зубов по поводу хронического периодонтита и хронического пульпита с использованием различных вариантов медико-инструментального эндодонтического лечения с применением современных технологий и их различных комбинаций.

Обследование пациентов проводилось по углубленной программе с изучением общих анамнестических данных, оценкой состояния органов и тканей полости рта, данных рентгенологического, денситометрического, гистологического исследований зубов и периапикальных тканей.

Эндодонтическое лечение зубов по поводу осложнений кариеса зубов и дальнейшее диспансерное наблюдение проводилось на базе медицинского центра «Медиком» и ООО «Стоматологическая клиника «Диамант», г. Кемерово. Патоморфологические исследования проводились на базе кафедры патологической анатомии НГМУ.

Пациенты были разделены на группы: в группу «хронический пульпит» вошли пациенты, которым было проведено эндодонтическое лечение 546 зубов по поводу хронического фиброзного пульпита. Группу «хронический периодонтит» составили пациенты, которым было проведено лечение 594 зубов по поводу хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита.

Группа «хронический пульпит» состояла из 546 человек (49 % от всех обследованных, 239 мужчин и 307 женщина), группа «хронический периодонтит» состояла из 568 человек (51 % от числа всех обследованных, 183 мужчин и 385 женщин).

Эндодонтическое лечение проводилось по 8 алгоритмам в каждой из двух клинических групп: «хронический пульпит» и «хронический периодонтит» (таблица 1):

1 подгруппа (70 зубов): инструментальная обработка проводилась ручными эндоинструментами до 30-40 размера в технике "от коронки вниз" без использования гипохлорита натрия и ЭДТА- препаратов. Ирригация проводилась дистиллированной водой.

2 подгруппа (70 зубов): инструментальная техника препарирования корневого канала аналогичная подгруппе 1, но с ирригацией 3 % раствора гипохлорита натрия в сочетании с введением эндолюбликанта “RS-prep”.

3 подгруппа (70 зубов): медико- инструментальный алгоритм обработки корневого канала аналогичен подгруппе 2, но с финальной обработкой корневого канала ультразвуковым файлом системы "Cavi Endo" в течении 1 минуты каждый канал в режиме свободных возвратно- поступательных движений (до полного погружения на рабочую длину корневого канала за минус 2 мм).

4 подгруппа (53 зуба): эндомеханическое препарирование корневого канала Rotary GT, RaCe с использованием ЭДТА содержащего препарата «RS- Prep» и ирригацией 3 % раствора гипохлорита натрия.

5 подгруппа ( 667 зубов): были обработаны аналогично 4 подгруппе, дополнительно была использована ультразвуковая обработка корневого канала с целью окончательного микроструктурного очищения ультразвуковым файлом системы "Cavi Endo" в течении 1 минуты каждый канал в режиме свободных возвратно-поступательных движений (до полного погружения на рабочую длину корневого канала за минус 2 мм).

6 подгруппа (72 зуба): были обработаны Rotary GT, RaCe. В качестве ирриганта применялась дистиллированная вода.

7 подгруппа (66 зубов): препарирование корневых каналов проводилось с применением системы "Canal Leader", в которой осуществлялась постоянная ирригация 0,4 % раствора гипохлорита натрия, дополнительно в безжидкостном режиме использовался «RS-prep”. Окончательная ирригация корневого канала проводилась водой.

8 подгруппа (72 зуба): обработка корневых каналов проводилась системой "Canal Leader" с ирригацией 0,4 % раствором гипохлорита натрия, с применением эндолюбликанта RS-prep и окончательной обработкой ультразвуковыми файлами с дистиллированной водой.

Таблица 1 Количество зубов, взятых в работу в зависимости от клинических ситуаций и различных вариантов эндодонтического лечения

Примечание: 1, 2, 3 … 8 - номер группы медико-инструментальной обработки.

В подгруппах «хронический пульпит» и «хронический периодонтит» при каждом из 8 алгоритмов медико- инструментальной обработки дальнейшее пломбирование корневых каналов происходило 5 методиками (таблица 2):

1.1.- 1.8 группа - пломбирование корневых каналов методикой одиночного гуттаперчевого штифта с использованием силанта «АН+».

2.1.- 2.8. группа - пломбирование корневых каналов методикой холодной латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов на «АН +».

3.1.- 3.8. группа - пломбирование корневых каналов методикой холодной латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов, где в качестве силанта использовалась эндометазоновая паста.

4.1.- 4.8. группа - пломбирование корневого канала методикой термопластичной гуттапечи «Термафил» на силанте «АН +».

5.1.- 5.8. группа - пломбирование корневых каналов методикой внутриканальной вакуумной обтурации силанта «АН +» с последующей холодной латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов.

Таблица 2 Количество зубов подготовленные по разным алгоритмам обработки и обтурации при лечении хронического пульпита

Примечание: 1.1-1.8; 2.1-2.8;…5.1-5.8 - методики пломбирования корневых каналов в подгруппах эндодонтической обработки с «1» по «8».

В группе «хронический периодонтит» использовали единый 5 алгоритм медико-инструментальной обработки корневых каналов с последующим пломбированием их по соответствующим 5 методикам (таблица 3).

Таблица 3 Количество зубов, запломбированных по различным вариантам обтурации, по поводу деструктивных форм хронического периодонтита в соответствии с алгоритмом № 5 медико-инструментальной обработки

Пациенты, которым было проведено эндодонтическое лечение зубов по поводу хронического периодонтита и хронического пульпита, находились на диспансерном наблюдении. Нам было важно проследить и сравнить результаты лечения зубов в этих клинических группах, с различными методиками лечения и обтурации корневых каналов спустя 2 и 4 года. В группе «хронический пульпит» количество зубов, исследуемых в течение 2 лет, составило 308 (группа I.I.), из них подгруппу I.I.I. составили 192 зуба, пролеченные по традиционным алгоритмам, а подгруппу I.I.II. - 116 зубов, пролеченные по эндовакуумному алгоритму. Диспансеризация в течении 4 лет была проведена у 238 зубов (группа I.II), из них подгруппу I.II.I. составили 138 зубов, пролеченные по традиционным алгоритмам, а I.II.I. - 100 зубов с использованием эндовакуумного алгоритма, подробнее данные представлены таблице 4.

Всем этим пациентам было проведено эндодонтическое лечение по 8 вышеперечисленным алгоритмам медико- инструментальной обработки корневого канала и 5 вариантам обтурации. Пациенты с хроническим периодонтитом также находились на диспансерном наблюдении 2 и 4 года. Группу II.I. (381 зуб) составили пациенты, которым были вылечены зубы 2 года назад, группу II.II. (213 зубов) была сформирована из пациентов, которых наблюдали 4 года.

Таблица 4 Распределение групп диспансеризации по поводу хронического периодонтита

При этом, в подгрупппе II.I.I. 98 зубов были пролечены с использованием новой комбинированной эндовакуумной технологии и традиционной медико- инструментальной обработкой (5 алгоритм), а в подгруппе II.I.II. 283 зубов были обработаны традиционно с использованием механического (никелид- итановыми инструментами) медико- инструментального алгоритма и финальной ультразвуковой обработкой корневого канала. В группе II.II. (213 зубов) наблюдались 57 зубов (подгруппа II.II.I.) , в которой был использовании алгоритм эндовакуумного лечения, а в 156 зубов (подгруппа II.II.II.) с алгоритмом лечения аналогичным группе II.I.II.

Пациенты с хроническим периодонтитом все были обследованы на предмет восстановления деструктивных изменений в периапикальной области до и после временной корневой обтурации препаратом «Каласепт». Сроки временной корневой обтурации составляли 4 недели. При этом в подгруппах II.I.I. и II.II.I механизм введения препарата был эндовакуумный. Объектом исследования была зона в радиусе 2 мм от рентгенологической верхушки корня зуба. Нас интересовала динамика изменений минеральной плотности костной ткани в периапикальной области через 2 и 4 года после проведенного лечения. При наличии очага деструкции костной ткани более 7 мм и деструкции апикального сужения корневого канала после вакуум-терапии проводилась апексфиксация МТА-содержащим материалом Триоксидент.

В нашей работе для выполнения эндовакуммного лечения использовался эндовакуумный наконечник для эндохирургических манипуляций (аспирации и ирригации) российской научно- производственной компании «Крыло» (г. Воронеж). Прибор сертифицирован и имеет маркировку СЕ, изготовлен из титана и высокотехнологичного пластика (рис.1). Два режима (аспирации и ирригации) совместно и отдельно можно использовать с помощью отдельных кнопок.

Рис.1. Техническое обеспечение эндовакуумного алгоритма.

Данный наконечник подсоединялся к источнику вакуума - ХО - 450 -1 (ГОСТ Р 50444, ГОСТ Р 50267.0, ГОСТ Р ИСО 10079.1) производства СНИИЦМТ. В качестве ирригационного раствора использовали водный раствор 0,05 % хлоргексидина. Вся система в собранном виде обеспечивает контролируемые значения вакуума.

Клинически методика выполнялась следующим образом: проводилось эндодонтическое лечение зуба с выполнением запланированного медико-инструментального алгоритма. В подготовленном корневом канале герметично фиксировалась с помощью материала «Клип» эндодонтическая аспирационная канюля диаметром 1 или 2 мм (в зависимости от исходного состояния канала). Эта канюля заранее была подсоединена к эндовакуумному наконечнику «Крыло» с помощью прозрачной силиконовой трубки длинной 5-6 мм, что позволяет визуально контролировать подаваемый раствор и эвакуируемые массы.

В нашем исследовании были использованы различные значения вакуума с учетом физиологических данных и ранее проводимых экспериментальных исследований эффектов вакуума на ткани периодонта (Дедова Л.Н., Денисова Л.А., 1987, 1991, 2003, 2005) и грануляционную ткань (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999), а также клинико- экспериментальных данных (субъективные болевые ощущения пациентов, клинические данные). Продолжительность процедур и величина вакуума (в пределах указанных значений) индивидуально подбирались на каждом пациенте в зависимости от стойкости капилляров (путем воздействия вакуумом на ткани десны от 15 сек. до 1 мин. до получения экстравазата).

Вакуум в значении 7,5 кПа (58 мм рт ст) был использован для выполнения эндовакуумного алгоритма очищения и пломбирования корневых каналов при лечении пульпитной патологии (то есть до момента повреждения стенки глубоких капилляров). Экспозиция составляла от 15 сек. до 1 мин. по три процедуры.

При эндовакуумном лечении зубов по поводу хронического деструктивного периодонтита значения вакуума были от 15-16 кПа (115- 120 мм рт ст) и до 52 -65 кПа (что соответствует 400-500 мм рт ст). Экспозиция составляла от 15 сек. до 1 мин, количество процедур 3 (в соответствии с рекомендациями Дедовой Л.Н. и Денисовой Л. А., 2003), с интервалом в 3- 4 дня (до устранения экссудативных явлений из периапикальной области в просвете канала). Далее проводилась эндовакуумная временная обтурации кальций- содержащим препаратом (на 4 недели). После этого корневой канал снова очищали с использованием вакуума. Далее корневой канал пломбировали с использованием вакуума и традиционного алгоритма обтурации. При проведении этапа постоянной обтурации корневого канала после этапа временной корневой обтурации (при условии апексфиксации верхушечного отверстия корневого канала) и очищения корневого канала устанавливали значение вакуума равное 7,5 кПа и проводили обтурацию силантом с латеральной обтурацией канала гуттаперчей.

Методика эндовакуумного лечения на этапах лечения хронического периодонтита проводилась без обезболивания для контролирования болевой реакции и тем самым определяя допустимое верхнее значение вакуума.

В клинико- рентгенологических исследованиях мы проводили денситометрическую оценку плотности костной ткани очага периапикальной деструкции костной ткани при выполнении различных алгоритмов эндодонтического лечения с использованием анализатора фирмы «Jobo» Colorline 5000, работающий в режиме измерения плотности, снабженный фотоувеличителем «Magnifax 4», объективом Kreuznach 1 : 4/50. Исследование проводилось у лиц без сопутствующей соматической патологии.

Денситометрическое исследование 1140 зубов и периапикальных тканей было проведено у 1114 пациентов на следующих этапах наблюдения:

до начала лечения (n = 1140 зубов);

после временной корневой обтурации корневого канала кальций- содержащим препаратом (n = 594 зуба);

пломбирование корневого канала (с использованием различных методик) (n = 1140 зубов);

спустя 2 и 4 года после лечения (n = 1140 зубов).

Исключительное внимание в нашей работе мы отводили исследованиям состояния тканей апикальной области корня зуба, периодонта и очага периапикальной деструкции костной ткани на различных этапах эндодонтического лечения зуба по поводу хронического периодонтита.

In vitro нами проводилось микроскопическое изучение состояния корневого канала на различных этапах эндодонтического лечения при различных параметрах медико- инструментальной обработки (вышеперечисленных 8 алгоритмах). Исследование проводилось на 130 зубах in vitro, которым было проведено эндодонтическое лечение по 8 алгоритмам медико- инструментальной обработки и были запломбированы корневые каналы по 5 методикам. Распределение зубов и методик обработки и обтурации корневых каналов продемонстрированы в таблицах 5 и 6.

Таблица 5 Распределение зубов по методикам обработки корневых каналов при микроскопическом исследовании

Таблица 6 Распределение зубов по методикам обтурации (в соответствии с методикой обработки корневого канала) при микроскопическом исследовании

Также нам представлялось важным микроскопически оценить результаты эндодонтического лечения, которое было выполнено в течение последний 5 лет по поводу хронического периодонтита и, к сожалению, которое имело отрицательный результат - зубы были удалены. Такую группу составило 64 зуба. Из них 9 зубов по данным рентгенологического исследования имели величину периапикальной деструкции до 7 мм (группа А), у 7 зубов размер периапикальной деструкции составил более 7 мм (группа В), остальные зубы составили группу в которой изучали состояние как самих корней так и фрагментов вместе с ними удаленных тканей, заполняющих очаг периапикальной деструкции. Такую группу составили 48 зубов (группа С).

Все удаленных 64 зуба были исследованы микроскопически как на предмет вида, качества обтурации корневого канала, так и на состояние апикально-периапикальной области.

Особое внимание мы обратили исследованию группы С. По данным рентгенологического исследования до удаления зубов размеры очага периапикальной деструкции были различными. 22 зуба с размером периапикальной деструкции до 7 мм и у 26 зубов размер очага периапикальной деструкции был более 7 мм. Все 48 образцов были исследованы, данные сведены в таблицу 7 .

Таблица 7 Распределение образцов для микроскопических исследований

Гистологическое изучение состояния тканей зуба и участков очага периапикальной деструкции проводилось после удаления. Для проведения микроскопического исследования зубы спустя сутки после обтурирования корневых каналов были помещены в 10 % раствор нейтрального формалина на 3 суток для фиксации. Далее производилась декальцинация зубов в 10 % растворе азотной кислоты в течение 10 суток. Полученные образцы проводились по стандартной методике в серии спиртов возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле, заливали в парафин. Приготовленные на санном микротоме МС-2 серийные срезы в продольном и поперечном сечении толщиной 5- 7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином (по Ван- Гизону), по Шморлю (Меркулов Г.А., 1969 ; Волков О.В., Елецкий Ю.К., 1971). Гистологические препараты исследовали с помощью светового микроскопа "Leica DME" при увеличениях от 40 до 400 раз на базе кафедры патологической анатомии НГМУ.

Гистоморфометрию проводили с помощью программно-микроскопного комплекса, который включал в себя световой микроскоп “ZEISS-Axiolab”, цифровую видеокамеру “AxioCam” и компьютер Pentium 4. Для обработки полученных данных использовали стандартное программное обеспечение Office 2000 (Microsoft, USA) и специализированную статистическую программу “Axio Vision Manual Release 3.1” (Carl ZEISS, BRD). При увеличении в 200 раз на серийных срезах образцов зубов оценивали долю (%) периметра корневого канала с разной степенью его герметизации (обтурации герметиком) в соответствии с 5 алгоритмами обработки. При увеличении в 400 раз на серийных срезах образцов зубов, ограничив на компьютерном изображении стандартную площадь 400 мкм², путем случайных наложений подсчитывали численную плотность (Nv) дентинных канальцев, заполненных герметиком, в группах зубов в соответствии с 5 алгоритмами обтурации.

Микроскопическое исследование верхушки корня удаленного зуба с деструктивной формой периодонтита и мягких тканей периапикальной области позволило определить зависимость размера деструкции костной ткани и характера разрушения корня зуба от выраженности воспалительных изменений, для чего определяли численную плотность (Nv) клеточного состава воспалительного инфильтрата периапикальных тканей при хроническом периодонтите.

До и после эндодонтической обработки зубов проводилась вакуумная рентгеноконтрастная рентгенография с целью выявления топографических особенностей строения корневой системы. Рентгеноконтрастом был выбран немецкий препарат “Ультравист 300”(Шеринг), обладающий высокой степенью визуализации, в качестве активного вещества в нем используется иопромид, неионное рентгеноконтрастное средство. На 1 мл водного раствора приходится 0,623 г иопромида, что соответствует 300 мг йода.

Все зубы, эндодонтически уже подготовленные, для проведения эксперимента были герметично зафиксированы в емкости, заполненные полисилоксановым слепочным материалом. В полости зуба герметично (материалом «Клип») устанавливалась игла от одноразового шприца. В иглу устанавливался инсулиновый шприц и производилась аспирация воздуха из корневой системы. Поршень шприца закрепляли в отжатом состоянии. Пластиковую часть иглы прокалывали инсулиновым шприцем, заполненным водным рентгеноконтрастным веществом и подавали раствор. В условиях отрицательного давления препарат пассивно поступал во все поднутрения. Данная методика позволила визуализировать доступные микроканальцы, существование которых по рентгеновскому снимку, невозможно было выявить.

Статистическая обработка результатов исследования заключалась в расчете интенсивных и экстенсивных относительных показателей средних величин, полученных при денситометрическом исследовании и морфологическом исследовании, коэффициента линейной корреляции по критерию Пирсона в группах морфологического и клинико - рентгенологического исследования и оценки достоверности различий по критерию Стъюдента (p?0,05). Статистическая обработка данных производилась с применением прикладных статистических программ Microsoft EXCEL версия 7.0 для WINDOWS ХР, «Statistica» и «Biostat».

Результаты собственных исследований

В группе пациентов, обследованных по поводу хронического пульпита проследили денситометрические изменения периапикальных тканях после эндодонтического лечения по выполняемым алгоритмам обработки и обтурации в группах I.I и I.II.

По данным анализа денситометрических исследований в группах пациентов через 2 и 4 года наблюдения были отмечены изменения, характеризующие редукцию костной ткани в периапикальной области или наоборот - ее деструкцию.

В подгруппах 2.2 - 2.8 результаты свидетельствуют о выраженных репаративных изменениях в периапикальной области. Относительный показатель редукции (ОПР) составил от 41,2±2,4 % до 57,7±2,2% в зависимости от использованного алгоритма. Это свидетельствует о том, что произошло уплотнение тканей в периапикальной области в ответ на проведенную терапию (что стало возможным вследствие отсутствия раздражающего (механического, инфекционного) фактора и как реакция пролиферации костной тканина при отрыве сосудисто- нервного пучка).

Аналогичные процессы происходили в подгруппах 4.2 - 4.8: показатель ОПР составил от 70,2±2,9 % до 83,3±4,2 %. Особенно обращает на себя внимание группа зубов, в которой обтурация системы корневого канала была выполнена методом эндовакуумной герметизации (подгруппы 5.2 - 5.8, где показатель ОПР был максимальным и составил от 72,2±3,2 % до 87,1±2,2 %), что обеспечивает хорошие условия очистки и запечатывания корневого канала и соответственно создает предпосылки репаративной регенерации костной ткани и отсутствия развития воспаления в периапикальной области.

Невысокий процент репарации костной ткани был в подгруппах 5.1. - 23,5±1,1, что объясняется недостаточной хемо-механической обработкой корневого канала и, как следствие, неполноценной обтурацией корневого канала, даже в условиях вакуума, что в дальнейшем может стать причиной реакции воспаления. Но, в отличии от аналогичных алгоритмов 1.1, 2.1, 3.1, 4.1 ОПР существенно достоверно отличался.

В подгруппе 1.1 показатель редукции костной ткани отрицательный, что указывал на неблагоприятный исход лечения, связанный с недостаточной хемо- механической обработкой корневого канала зубов в этой группе и неполноценной обтурацией корневого канала методом одиночного штифта.

В подгруппах 1.2 - 1.8 показатель редукции костной ткани хотя и положительный от 2.3±0.8 % до 9.4±0.8 %, но недостаточный, чтобы считать это полноценной регенерацией костной ткани, поскольку показатель не достигал значения в контроле. Учитывая данное обстоятельство необходимо продолжить диспансерное наблюдение за этой группой.

В подгруппе 2.1 процессов редукции костной ткани денситометрически отмечено не было, что свидетельствует об отсутствии репаративной реакции в периапикальной области в ответ на проведенную терапию. Данный факт указывает на необходимость обязательной медикаментозной обработки поверхности корневого канала, особенно в апикальной части, на что указывают в своих исследованиях Жохова Н.С. (1997); Боровский Е.В. (1998) и др.

В подгруппах 3.1 - 3.8 показатель редукции костной ткани низкий (от 1,7±0,8 % до 3,3±0,3 %), поскольку обтурация корневого канала с использованием эндометазоновой пасты не обеспечивает надежного инертного запечатывания апикальной стриктуры корневого канала. Компоненты, входящие в состав этого материала не соответствуют требованиям биологической инертности (параформальдегид, дексаметазон, гидрокортизон и другие компоненты), что было подтверждено в работах Коэна С., 2000.

Выполнение эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита преследуют цели не только тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала, воздействия на содержимое микроканальцев, но и тщательной очистки корневого канала в апикально-периапикальной области и трехмерность запечатывания корневого канала на всем протяжении, особенно в апикальной части. Исследования показывают, что при лечении хронического периодонтита, даже после выполнения хемо-инструментальной обработки корневого канала, находящиеся в микроканальцах бактерии и их токсины способствуют дальнейшему развитию деструктивных процессов в тканях периодонта и сенсибилизации организма. Особенно в области деструктивных изменений верхушки корня зуба, когда инструментально не представляется возможным выполнить поставленные задачи. Данный факт указывает на необходимость проведения дополнительных мероприятий по комплексной «стерилизации» сложной системы корневого канала в апикально-периапикальной области (Bystrom A.,1985).

У пациентов леченных по поводу хронического периодонтита было денситометрически исследовано состояние костной ткани в периапикальной области в процессе лечения по выбранному алгоритму медико-инструментальной обработки.

Анализ изменений минеральной насыщенности костной ткани в периапикальной области у таких пациентов с временной обтурацией корневых каналов кальций-содержащим материалом «Каласепт» сроком на 4 недели выявил усиление процессов репаративной регенерации: показатель минеральной насыщенности костной ткани возрос в среднем на 31,4 % в сравнении с данными пациентов, где не был использован эндовакуумный метод лечения. Данный факт согласуется с результатами исследований Коваленко А.Ф.(1992). Он также указывает на повышенное усвоение ионов кальция костной тканью при вакуумлечении.

В группе пациентов, где был использован эндовакуумный метод обработки корневого канала и эндовакуумное введение препарата «Каласепт» показатель редукции составил 66,7 %, что произошло за счет значительного усиления репаративных реакций клеточных элементов костной ткани в периапикальной области под воздействием отрицательного давления, о чем свидетельствуют денситометрические исследования. К тому же, гарантированное удаление инфицированного содержимого из апикально-периапикальной области при ирригационно-аспирационном режиме использования наконечника «Крыло» создает лучшие условия для реализации процессов репаративной регенерации кости в очаге деструкции.

В группах исследования II.I. и II.II медико - инструментальные алгоритмы лечения были едины, за исключением подгрупп II.I.I и II.II.I, где был использован алгоритм эндовакуумного лечения. Данные денситометрического исследования очага периапикальной деструкции костной ткани исследуемых подгрупп были следующими (таблица 8).

Таблица 8 Данные денситометрического исследования костной ткани периапикальной области зубов при лечении хронического периодонтита (М±m)

Примечание: МН - денситометрический показатель минеральной насыщенности костной ткани очага исследования; ОПР - относительный показатель редукции костной ткани после проведения этапа временной обтурации кальций-содержащим препаратом; ОРП 2 - относительный показатель редукции костной ткани через 2 года после лечения; ОПР 4 - относительный показатель редукции спустя 4 года после лечения. *- достоверные отличия показателей динамики наблюдения в группе наблюдения; є - достоверное отличие показателя одного алгоритма обработки от аналогичного показателя другого алгоритма.

Денситометрическое исследование показало, что степень минеральной насыщенности костной ткани периапикальной области в очаге деструкции спустя 2 года выше в подгруппе, где был выполнен эндовакуумный алгоритм лечения (479,8±4,9, р ? 0,05), он практически приближен к эталонному значению 469,6±3,4, р ? 0,05. Относительный показатель редукции (ОПР) составил 75 %, а через 4 года он достиг значения 98,8%, при том, что в подгруппе наблюдения, где не был использован эндовакуумный метод относительный показатель редукции через 2 года - 56,9%, а через 4 года - 89,5 % (таблица 8).

Вакуумная контрастная рентгенография выявила, что в состоянии вакуума подаваемый рентгеноконтраст затягивался во все микроответвления очищенной корневой системы, о чем свидетельствовали выполненные контрольные рентгеновские снимки до и после эндодонтической обработки. В результате исследования топографии корневой системы зубов нами отмечено, что наилучший очищающий эффект был в группах 8, 5 и 3, наилучшие очищающие результаты инструментальной обработки корневого канала обеспечиваются при комбинированном использовании ЭДТА- содержащего препарата и 3 % раствора гипохлорита натрия и в финальном завершении ультразвуковой обработкой. Боковые коллатерали, которые были заполнены рентгеноконтрастом, в клинической ситуации могут оказаться причиной боковой резорбции костной ткани и тогда эндовакуумная методика лечения и обтурации корневого канала может оказаться единственно возможной из консервативных методов лечения, гарантируя результат.

Проведение вакуумной контрастной рентгенографии у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом показало, что из 141 случая исследования зубов в 11 случаях (7,8 %) имело место вовлечение в воспалительный процесс верхнечелюстных пазух, вследствие выстояния в их просвет корней зубов, находящихся на лечении. Соответственно, проведение вакуумной контрастной рентгенографии обеспечивает стоматолога дополнительными объективными данными в выборе тактики лечения.

При проведении микроскопического исследования в группах наблюдения по качеству медико-инструментальной обработки корневого канала мы обращали внимание на чистоту обработанной стенки, отсутствие органических конгломератов, гладкость, плавность контура стенки канала.

Микроскопическая оценка качества очищения корневого канала в соответствии с 1 алгоритмом медико-инструментальной обработки выявила большое количество органических волокон на всем протяжении канала с преимущественным скоплением их в апикальном направлении. Стенки корневого канала были неровные, с поднутрениями, в которых сохранились дезорганизованные ткани корневого дентина. Морфометрическая оценка качества очищения корневого канала в 1 подгруппе выявила неудовлетворительные результаты обработки на 87,60,8 % периметра изучаемой поверхности, удовлетворительное качество обработки было отмечено лишь на 12,33,7 % периметра корневого канала. Присутствие в большом количестве дентинных опилок объясняется погрешностью в фармацевтической обработке корневого канала при данном алгортме медико- инструментальной обработки. Наличие поднутрений на поверхности корневого канала указывает на необходимость создания сглаживающего инструментального конуса, поскольку 2 % конусность корневого канала в данном случае не всегда позволяет обеспечить доступ к полному удалению дезорганизованного дентина.

В образцах 2 подгруппы, обработанных ручными инструментами в сочетании с ЭДТА-содержащим препаратом и гипохлоритом натрия, поверхность корневых каналов была достаточно чистой, но в апикальной части все-таки сохранялись органические волокна и опилки. Стенки корневого канала на всем протяжении так же были неровными, удаление разрушенного корневого дентина неравномерное, кое-где сохранялись поднутрения. Морфометрические результаты изучения образцов этой группы указывают, что введение элементов химической обработки корневого канала обеспечили уже на 11,53,1 % периметра поверхности канала хорошие результаты очистки. Созданная 2 % конусность корневого канала не во всех случаях обеспечивала сглаженность контура, поскольку присутствовали поднутрения, соответственно неудовлетворительные результаты очищения корневого канала были на 44,71,5 % поверхности корневых каналов. На 43,72,8 % периметра корневого канала качество обработки было удовлетворительным, поскольку присутствовали небольшие фрагменты органических опилок и неровность контура.

Хороший результат был отмечен при исследовании срезов образцов 3 подгруппы. Опилок, органических волокон не было, стенка канала была ровной, но местами выявлялся дезорганизованный корневой дентин. Морфометрическая оценка качества очищения корневого канала образцов этой группы выявила лучшее качество обработки в сравнении с предыдущими группами.

Введение в алгоритм обработки этапа микроструктурного ультразвукового очищения корневого канала обеспечило почти полное удаление органических остатков отработанного дентина и сглаженность контура канала: 17,72,9 % периметра поверхности корневого канала было обработано «чисто», а на 66,31,7% поверхности имелись небольшие фрагменты органического дентина, что объясняет необходимость создания дополнительных условий для эвакуации отработанных опилок и более полноценного доступа ЭДТА- содержащего препарата и раствора гипохлорита натрия (увеличение конусности канала). В апикальной трети корневого канала (15,93,9 % всего периметра поверхности корневого канала) качество очистки было неудовлетворительным, поскольку присутствовало большое количество органических остатков, а сама поверхность корневого дентина было неровной.

Особенно хороший очищающий эффект отмечен в 4 подгруппе: контур корневого канала был ровным, отсутствовали опилки и органические волокна. Использование хелатизирующего и органико - растворяющего препарата обеспечило максимальную равномерность и глубину очистки просвета и стенки канала. В апикальной части корневого канала результат был тот же, однако пристеночно были обнаружены опилки в небольшом количестве. При данном алгоритме обработки 55,63,2 % поверхности периметра канала были чистыми и гладкими, в результате глубокого проникновения химических агентов и устранения органических остатков, а создание 6 % конуса корневого канала полностью сгладило поверхность корневого канала. На 41,92,8 % периметра поверхности корневого канала качество очистки было удовлетворительным вследствие незначительных неровностей стенки и наличия небольших фрагментов органических остатков. Лишь 2,50,7 % всего периметра (в апикальной части корневого канала) было очищено со значительной погрешностью - присутствовало большое количество органических остатков.

В 5 подгруппе результаты обработки были отличными на всем протяжении корневого канала. Морфометрическая оценка качества очищения выявила, что на 90,71,9% всего периметра стенка корневого канала была ровной и гладкой, органические опилки отсутствовали. На 9,31,0 % поверхности всего периметра (в апикальной части корневого канала) одиночные органические опилки однако встречались. Неудовлетворительных результатов обработки корневого канала отмечено не было.

В 6 подгруппе при медико-инструментальной обработке каналов не было использовано ни гипохлорита, ни ЭДТА - содержащего препарата, а в качестве ирриганта применяли дистиллированную воду. В результате микроскопическое качество очищения канала было неудачным - в корневом канале выявлялись множественные органические опилки и волокна, а в апикальной зоне часто была сформирована органическая пробка. Морфометрическая оценка качества обработки корневого канала подтвердила эти данные. Так только на 8,41,6 % периметра обработанной поверхности корневого канала было отмечено отсутствие органических опилок и гладкость контура. Даже создание 6 % конусности корневого канала не обеспечило полного удаления дентинных остатков, что привело к образованию конгломератов из органических опилок и неравномерному контуру поверхности канала, соответственно на 66,00,9 % протяженности поверхность канала была обработана неудовлетворительно, особенно в апикальной части. На 25,61,9 % поверхности качество обработки корневого канала было удовлетворительным вследствие незначительного скопления органических опилок.

Похожий с 4 и 5 подгруппами результат обработки был при 7 и 8 алгоритмах обработки корневых каналов. Отличие было в том, что контур канала был не таким прямолинейным, и не было поднутрений на поверхности канала после его обработки с использованием системы «Канал - лидер»по данному алгоритму. В 7 подгруппе в апикальной части были отмечены единичные обрывки волокон. Так при обработке корневого канала по 7 алгоритму на 27,51,9 % всего периметра были отмечены чистые и ровные стенки канала, а при добавлении в 8 алгоритм ультразвуковой шлифовки для микроструктурного очищения поверхности корневого канала, увеличило протяженность хорошо обработанной поверхности до 80,12,1 %. Соответственно, незначительные обрывки органического содержимого и неровность контура были обнаружены на 62,60,9 % периметра образцов обработанных по 7 алгоритму, использование ультразвуковой шлифовки канала позволило снизить данный показатель уже до 19,52,4 % .

В апикальной части корневого канала образцов, обработанных по 7 алгоритму, на 9,91,7 % поверхности результат был неудовлетворительным: встречалось много органических опилок и неровность поверхности. Медико-инструментальная обработка по алгоритму 8 с использованием постоянной ирригации гипохлорита натрия и ультразвуковой шлифовкой канала, когда создается эффект турбулентности жидкости в корневом канале, снизила показатель неудовлетворительного качества обработки поверхности до 0,50,1%.

Полученные данные демонстрируют, что наилучший результат медико-инструментальной обработки корневого канала был достигнут при выполнении 4, 5 и 8 алгоритмов обработки.

Далее мы проследили зависимость характера изменений дентина корня зубов, удаленных по поводу хронического периодонтита и по ортодонтическим показаниям, от техники инструментальной обработки корневого канала, экспозиции ирриганта (гипохлорит натрия) и использования ЭДТА-содержащего препарата. Толщина слоя дезорганизованного дентина (опилки, волокна, разрушенный дентин) при расширении корневого канала до 30, 35 и 40 размера ISO была разной (таблица 9).

Таблица 9 Качество очищения корневого канала (толщина дезорганизованного слоя дентина) в зависимости от методики обработки и глубины очищения при лечении хронического периодонтита