Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание степени доктора медицинских наук

КРИТЕРИИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЭТАПАХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.24 - «Судебная медицина» 14.00.21 -« Стоматология»

Попова Татьяна Геннадиевна

Москва - 2008.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается большое значение. Однако, до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания критериев определения качества медицинской помощи. Ясно лишь одно, что качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения. Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, так же о настоящего времени являются недостаточно изученными. Систематическое исследование причин и частоты различных осложнений, приведших к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи позволяет анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений и побочных явлений.

В литературе существует целый ряд исследований, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Однако, в указанных работах рассматриваются в основном вопросы уголовной ответственности медицинских работников, без учета особенностей тех или иных видов юридической ответственности. Правовые вопросы отражаются не всегда квалифицированно и часто противоречиво. Кроме того, подавляющее большинство указанных работ основано на ранее действовавшем и в настоящее время утратившим свою силу законодательстве (Г.А. Пашинян, И.В. Ившин, 2006).

В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (В.И. Акопов, 1994; О.А. Быховская, 2002, В.В. Жаров, С.П. Фадеев, 2001; С.П. Жуков, 2000; В.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 2001; Р.Е. Степаненко, О.В. Крикунова, 1999; В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2000).

Анализ литературы свидетельствует, что актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась и недостаток полноценной информации по этому вопросу испытывают клиническая и экспертная оценка, сферы организации здравоохранения и медицинского страхования (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 2001; Г.А. Пашинян, И.В. Ившин, 2006).

В настоящее время во многих регионах Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и средним медицинским работникам (В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2000).

Многие авторы этот процесс связывают прежде всего с новым Гражданским кодексом РФ и необходимостью использования заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве по искам пациентов по возмещению вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи (Г.А. Пашинян и соавт. 2000, 2001, 2002; Г.А. Пашинян, Е.В. Беляева, П.О. Ромодановский, 2000; Н.Н. Бондаренко, 2001; А.Ю. Малый, 2000, 2001, 2003; А.В. Демина,2002; А.П. Ардашкин 2002, М.Ю. Ермошина,2006; Ю.Г. Вешева, 2005; И.Е. Шотт, 2005 и др.)

Отнесение медицинской деятельности ГК РФ в сфере услуг существенно расширила права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Ю.Н. Будник и соав., 1999; Г.А. Пашинян и соав. 2001, 2004; А.Ю. Малый, 2001; В.С. Мельников, 2002 и др.).

При судебно-медицинских комиссионных (комплексных) экспертизах по «врачебным делам» важным является установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказаний медицинской помощи, т.к. до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать (Е.С. Беликов, 1996, 1998; В.В. Некачалов, 1998; В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова, 2000; Л.В. Канунникова, 2005, 2007; И.В. Ившин, 2005; А.Г. Пашинян, 2005; Г.А. Пашинян, И.В. Ившин,2006).

При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств является заключение комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз (В.О. Плаксин, Б.Л. Гуртовой, В.Б. Обойманов, 1994; Ю.К. Орлов, 1986; А.А. Салохин, И.Г. Вермель, 1995; В.В. Сергеев, 2004; В.В. Сергеев, С.О. Захаров, 2004 и др.).

В настоящее время изучение проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов особо актуально при оказании стоматологической помощи, т.к. количество жалоб и гражданских исков пациентов по указанной специальности ежегодно устойчиво увеличивается и занимает первое место среди других медицинских специальностей. При судебно-медицинской экспертизе по гражданским искам пациентов к стоматологическим учреждениями и стоматологам многие вопросы их организации и производства до сих пор не определены, и не изучены.

Не разработаны научно-обоснованные, объективные критерии оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (услуги), не используются в судебно-медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса, что затрудняет всесторонний анализ конкретной клинической ситуации.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы диссертационного исследования, в которой были поставлены следующие цели.

Цель исследования

На основании комплексного клинического, медико-правового и экспертного исследования разработать научно-обоснованные количественные критерии оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса и разработать комплекс мер по их предупреждению.

В соответствии с целями исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт больных) в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии, выявить частоту встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

2. Провести анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел, касающихся оценки качества медицинской помощи в клиниках терапевтических, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии.

3. Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок, лежащие в основе неблагоприятных исходов при оказании эндодонтической, имплантологической и ортопедической стоматологической помощи на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

4. Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними.

5. Разработать объективные количественные критерии оценки качества ведения медицинской документации, качества диагностики и лечения стоматологических заболеваний и качества реабилитации с использованием компьютерных технологий.

6. Разработать систему подготовки специалистов-экспертов по стоматологии а также алгоритм проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов при профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.

7. Разработать комплекс мер по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи и конфликтов между врачами-стоматологами и пациентами.

Научная новизна.

- впервые в судебной медицине и стоматологии проведено комплексное клиническое медико-правовое и экспертное исследование для выявления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и разработан комплекс мер по их предупреждению;

- выявлены и проанализированы причины, лежащие в основе возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

- впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны количественные критерии экспертной оценки качества оформления медицинской документации, качества диагностики, лечения и реабилитации с помощью компьютерной технологии;

- изучены медико-правовые основы взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для выявления причин возникновения возможных конфликтов между стоматологами и пациентами.

- разработана система подготовки специалистов-экспертов по терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и алгоритм комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.

- разработан комплекс мер по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологической практике и конфликтов между врачами и пациентами.

Практическая значимость.

Разработанные количественные критерии оценки качества медицинской документации, лечебно-диагностического процесса и реабилитации больных позволяют значительно улучшить объективность и научную обоснованность экспертных выводов и суждений при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

Анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, возникновение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи позволили выявить основные причины их возникновения и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз позволяют оперативно анализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи.

На защиту выносятся следующие основные положения:

Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологической практике свидетельствует, что одним из основных источников возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи является неполное и некачественное ведение медицинской документации.

Для объективной оценки качества ведения медицинской документации в стоматологической клинике разработаны объективные количественные критерии оценки их качества с помощью компьютерной технологии. Предложенная программа оценки качества медицинской документации проста в использовании и может быть внедрена в практику стоматологических и судебно-медицинских учреждений.

Для объективизации экспертных выводов и суждений о профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания эндодонтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической помощи разработаны объективные критерии количественной оценки качества оказания стоматологической услуги, которые можно внедрить при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание им медицинской помощи.

Для уменьшения количества жалоб пациентов и конфликтных ситуаций, необходимо улучшить информированность пациентов о планах лечебно диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных средств и методов терапии. Следует строго соблюдать деонтологические и этические аспекты взаимоотношений между врачами и пациентами.

Анализ комплексных судебно-медицинских заключений свидетельствует, что основными причинами возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи являются недостаточные клинико-лабораторные обследования пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостатки профессиональной подготовки специалистов.

Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи позволяет объективизировать и научно обосновать экспертные выводы и суждения.

Личный вклад автора.

Диссертантом самостоятельно проведён анализ 1024 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и «гражданским» врачебным делам в том числе 250 экспертиз гражданских судебных дел по стоматологии.

Автором проведено клинико-экспертное обследование 150 пациентов, обратившихся в судебные инстанции с исками о некачественном оказании стоматологической помощи.

Автор принимал непосредственное участие при проведении 70 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз.

Самостоятельно проведён анализ 650 медицинских карт амбулаторных больных, социологическое исследование 650 стоматологов и 650 пациентов стоматологических учреждений.

Автором разработаны количественные критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи, а также алгоритм производства комиссионных экспертиз по «гражданским врачебным делам».

Автором разработан комплекс мер по предупреждению возникновения конфликтов между стоматологическими учреждениями и пациентами, а также улучшению лечебно-диагностического процесса.

Внедрение результатов исследований.

Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры судебной медицины РМАПО, Воронежской, Удмуртской, Ивановской медицинских академий и используются при проведении занятий со студентами и врачами-курсантами.

Результаты исследований внедрены в практику Бюро судебно-медицинских экспертиз ДЗ г.Москвы, Ивановского, Удмуртского, Воронежского, Архангельского, Кировского, Калужского областных Бюро судебно-медицинских экспертиз.

Результаты исследований внедрены также в учебный процесс кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ и стоматологических учреждений г.Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на: Пироговских чтениях (май 2007, г.Пенза), III Всероссийском съезде (национальный конгресс) по медицинскому праву (Москва, май 2007), Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (июнь 2007, г. Воронеж), конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2005, 2006, 2007), конференциях кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний (2006, 2007), заседании Московского общества судебных медиков (2006, 2007), на заседании стоматологической ассоциации Воронежской области (июнь 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 45 научных работ, из них 7 статей в ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК Минобразования Р.Ф.

2. Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования были проанализированы 350 заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета с 1998 по 2006 гг. (Всего 164 экспертиз)., Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы (начальник - профессор, доктор медицинских наук В.В. Жаров) с 2000 по 2007 гг., а так же ряда Бюро СМЭ Федерального округа Российской Федерации (186 экспертиз)

Кроме того, были изучены и проанализированы 120 гражданских судебных дел, возбужденных по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи.

В гражданских судебных делах были подробно изучены:

- первичная медицинская документация;

- исковые заявления пациентов, обратившихся в судебные органы по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи:

- тексты ответов стоматологических учреждений по предъявленным к ним претензиям со стороны пациентов или их представителей;

- заключение ведомственных экспертных комиссий по проверке деятельности стоматологических учреждений по диагностике и лечению пациентов, обратившихся в судебные инстанции или в стоматологические учреждения с жалобами на неблагоприятные последствия после проведенного лечения.

По специально разработанным анкетам были изучены и проанализированы 250 медицинских карт амбулаторного стоматологического больного по поводу проведенного эндодонтического лечения;

150 медицинских карт амбулаторного стоматологического больного, которым была оказана стоматологическая имплантологическая помощь;

250 медицинских карт амбулаторного стоматологического больного, которым была оказана стоматологическая ортопедическая помощь.

По специально разработанным нами анкетам проведено социологическое исследование 250 врачей стоматологов-терапевтов, 250 врачей-ортопедов и 150 стоматологов, специализирующихся в стоматологической имплантологии. Все 650 стоматологов имели сертификат специалиста и работали в государственных или в частных стоматологических учреждениях.

Проведено социологическое исследование пациентов стоматологических учреждений, обратившихся за терапевтической, имплантологической и ортопедической стоматологической помощью, соответственно 250, 150 и 250 человек (всего 650 пациентов).

При производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета в обязательном порядке проводится комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов. При проведении обследований этих пациентов, а также в работе комплексных экспертных комиссий в 75 случаев мы принимали непосредственное участие.

В ряде случаев, при обследовании пациентов были проведены ортопантомографические, компьютерно-томографические и другие исследования.

Полученный обширный материал был обработан статистическими методами, корреляционным анализом, а также с помощью разработанной на кафедре медицинской и биологической кибернетики РГМУ оригинальной программы с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения точного метода Стьюдента и критерия XII-квадрат.

Данные о материале методах наших исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы социологического исследования

№	Методы исследования	Материалы исследования	Кол-во исследований
1	Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз	Заключение комиссионных судебно-медицинских экспертиз	250
		Гражданские судебные дела	120
		Первичная медицинская документация	120
		Исковые заявления пациентов	120
		Тексты ответов стоматологических учреждений на исковые заявления	120
2		Освидетельствование пациентов в стоматологических учреждениях
3	Анализ медицинских карт амбулаторных стоматологических больных	Медицинские карты амбулаторных больных терапевтической стоматологии	250
		Имплантологической стоматологии	150
		Ортопедической стоматологии	250
4	Социологические исследования	Социологическое исследование врачей стоматологов-терапевтов	250
		Социологическое исследование врачей стоматологов-имплантологов	150
		Социологическое исследование врачей стоматологов-ортопедов	250
		Социологическое исследование пациентов	650
5	Статистические методы лечения	С использованием стандартных программ
		С использованием статистических непараметрических критериев
		С использованием корреляционного анализа

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ мнений специалистов-стоматологов.

Это особенно важно в настоящее время, т.к. в Российской Федерации не проводится мониторинг профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий в медицине вообще, и в стоматологии в частности.

С этой целью нами проведены стоматологические исследования для изучения мнения стоматологов и пациентов стоматологических учреждений.

Как известно, методы социологического исследования подразделяются на две группы:

- общенаучные (наблюдение и эксперимент);

- специфические (опрос и анализ документов).

Для наших исследований, а именно, для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи, мы применяли опрос и анализ документов.

С помощью опроса - метода сбора информации посредством обращения с конкретными вопросами к определенной или случайной группе людей, сбор информации может осуществляться посредством проведения беседы (интервью), либо анкетирование (заочный опрос). При этом выбор опрашиваемых проводится различными методами. К ним относятся: случайная выборка, систематическая выборка, маршрутная выборка и вводная выборка.

Нами для проведения социологических исследований выбран метод случайной выборки.

Выборочным называется исследование, при котором изучение части явления дает возможность судить о явлении в целом. В основе выборочного метода лежит закон больших чисел. Вся совокупность изучаемых явлений в целом носит название генеральной совокупности, а часть, отобранная для специального изучения, носит название выборочной совокупности.

Так как нами изучены профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании стоматологической эндодонтической, имплантологической и ортопедической помощи, мы считали целесообразным разработать специальные анкеты для анонимного опроса врачей-стоматологов с учетом специфики их специализации.

Всего было опрошено 650 врачей-стоматологов. Из них 250 стоматологов-терапевтов, 150 стоматологов-имплантологов и 250 стоматологов-ортопедов. Врачам представлялась возможность в случае необходимости выбрать несколько вариантов ответов или дать собственный, по их мнению, наиболее точный ответ.

Социологическое исследование стоматологов-терапевтов проведено с помощью специально разработанной анкеты, состоящей из 22-х вопросов.

Опрос стоматологов-терапевтов осуществляется как в государственных, так и в частных стоматологических учреждениях.

Все врачи-стоматологи указанной специальности были разделены по группам в зависимости от возраста (от 25 до 35, от 36 до 45, от 46 до 55 и от 56 до 66 лет и старше), стажа (до 5, от 6 до 10, от 11 до 15, от 16 до 21 и более 22-х лет) и категории (без категории, II категории, I категории и высшей категории).

Результаты социологического исследования врачей стоматологов-терапевтов были обработаны статистическими методами.

Социологическое исследование по разработанным специальным анкетам, состоящее из 4-х разделов и 22 вопросов, содержали 89 возможных ответов. В анонимном анкетировании приняли участие 250 врачей стоматологов-терапевтов. На 22 вопроса в среднем они дали 62 ответа. Таким образом, были получены 15 500 ответов на интересующие нас вопросы. Результаты исследования будут изложены в следующих главах диссертации.

Социологическое исследование стоматологов-имплантологов проводилось с целью анализа существующих проблем организации лечебно-диагностического процесса и выяснения правовой осведомленности специалистов.

С помощью специально разработанных анкет, состоящих из четырех разделов и 20 пунктов, нами анонимно опрошено 150 стоматологов-имплантологов, работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях, в возрасте от 30 до 65 лет, со стажем работы по указанной специальности от 1 до 5 лет, от 6 до 10, от 11 и более лет, не имеющих квалификационную категорию, со второй, первой и высшей квалификационной категорией.

В первом разделе анкеты включены вопросы, относящиеся непосредственно респонденту (возраст, стаж по специальности, наличие сертификата, категории и т.п.).

Во втором разделе анкеты вопросы сформулированы таким образом, чтобы возможно было бы определить уровень профессиональной подготовки специалиста. В этом разделе четыре вопроса относятся к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Следующие два вопроса относятся к анализу ошибок и осложнений при стоматологической имплантологии.

В четвертом разделе анкеты мы добавили ряд вопросов, позволяющих выяснить, каким образом информируются пациенты о наличии у них фактора риска при оказании стоматологической имплантологической помощи, о возможных вредных последствиях при несоблюдении режима гигиены полости рта и других вредных привычек.

Методом анонимного анкетирования было опрошено 250 врачей стоматологов-ортопедов. Отбор опрашиваемых осуществлялся методом случайной выборки. Возраст респондентов составлял от 28 до 65 лет, стаж работы от 5 до 40 лет, различных врачебных категорий.

Статистическое исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет опроса, включающих 31 вопрос. Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать несколько вариантов ответов. Всего было получено 20 500 ответов. Обработка полученных данных осуществлялась вышеуказанными методами. При обобщении информации был использован графический метод построения секторных и столбиковых диаграмм. На основании изучения результатов анкетирования оценивали уровень правовой грамотности врачей; выявлены причины конфликтных ситуаций с пациентами, намечены пути устранения недостатков в работе врачей.

С целью изучения степени удовлетворенности пациентов уровнем оказываемой стоматологической помощи и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации между ними и врачами методом анонимного анкетирования (случайной выборки) было опрошено 650 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет и старше, различных социальных слоев населения, со средним и высшим образованием.

Анкета опроса пациента включала 18 вопросов. На каждый из вопросов было предложено несколько вариантов ответов, из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один и более ответов. При ответе на некоторые вопросы респонденту предоставлялась возможность выбора своего варианта ответа.

Социологическое исследование было проведено среди пациентов, обратившихся за терапевтической стоматологической помощью (250 человек), за стоматологической имплантологической помощью (150 человек) и за ортопедической стоматологической помощью (250 человек).

В связи с тем, что большинство вопросов и предложенные варианты для всех пациентов имеют много общего, мы посчитали возможным привести только вопросы, разработанные для пациентов, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью.

Первые три вопроса анкеты были посвящены изучению отношения пациентов к посещению врача-стоматолога и оценке собственного отношения к проблеме лечения заболеваний зубов. Следующие 10 вопросов позволяли определить уровень стоматологической культуры пациента, его отношение на приеме к поведению врача и уровень требований к организации приема стоматологических больных, причины предпочтительного лечения в государственных или частных стоматологических учреждениях, уровень и причины доверительного отношения между врачом и пациентом.

Заключительные 5 вопросов анкеты касались информирования пациентов врачом о возникших ошибках и осложнениях во время лечения и предположительных действиях пациента, изучения действий при некачественном оказании стоматологической помощи и готовности отстаивать свои интересы в суде. Всего было получено и обработано 43400 ответов.

Полученные данные по возрастному признаку были разделены на 4 группы: 18-30 лет, 31-40 лет, 41-50 лет, 51-60 лет и старше 60 лет, что отражает выделение учащихся, лиц зрелого трудоспособного возраста и лиц старшего возраста. По уровню образования выделяли пациентов с высшим и средним образованием.

Обработка полученных данных осуществлялась с использованием логического метода и статистического анализа (вычисления средних). При изучении информации использовали графический метод построения секторных и столбиковых диаграмм.

Для подробного изучения содержания медицинских карт амбулаторных больных проведен анализ их содержания 250 карт терапевтической, 150 карт имплантологической и 250 карт ортопедической стоматологии.

Для изучения и анализа медицинских карт стоматологических больных были разработаны тематические карты, включающие от 60 до 76 пунктов, в зависимости от стоматологического профиля, охватывающих вопросы оценки качества оформления медицинской документации, качества и сроков выполнения лечебно-диагностических манипуляций, ошибок и осложнений во время и после проведения лечения, а также наличие или отсутствие специальной информации для пациентов.

Всего получено и анализировано 38 500 ответов на интересующие нас вопросы по оформлению амбулаторных карт стоматологического больного, получивших стоматологическую терапевтическую, стоматологическую имплантологическую и стоматологическую ортопедическую помощь.

Полученные результаты обработаны статистическими методами.

Обширный материал полученных нами по анализу заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, социологических исследований врачей-стоматологов и пациентов, медицинских карт амбулаторных больных был обработан с использованием методов математической статистики на вычислительной приставке хроматографа LD9 ВАSIC. Было определено среднее арифметическое (M), ошибку среднего (m), среднюю квадратичную ошибку, среднего арифметического (Sx), критерий достоверности (t). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Для каждой группы были вычислены дисперсия, асимметрия и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали достоверными между средними для уровней доверительной вероятности, больших 0,95, 0,99, 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уравнениями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9% (В.Г. Маймулов и соавт., 1996).

Кроме указанного метода статистическая обработка результатов исследований была проведена также с помощью разработанной на кафедре медицинской и биологической кибернетики Российского государственного медицинского университета программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, независимо от характера распределения - точного метода Фишера и критерия Хu- квадрат.

Программа автоматически для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводила попарные сравнения заданных групп, выявляла достоверные различия между ними и результаты выводила в выходные файлы в виде распечатки на бумажном носителе стандартных таблиц. Использовались следующие уровни значительности различий: р < 0,05, р < 0,01 и р 0,01.

3. Результаты исследования и их обсуждение

При экспертном анализе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания эндодонтического лечения, нами установлено, что они могут возникать в ходе диагностики, вскрытия полости зуба и создания доступа к ней, выявлению каналов, их подготовки к обтурации.

Об этом свидетельствует подробный анализ 250 медицинских карт амбулаторных больных и 75 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз.

При изучении медицинской документации получено и обработано 13500 ответов на интересующие нас вопросы по качеству их оформления и оказанию эндодонтической помощи.

Наиболее часто выявлены следующие недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных:

- небрежное или неполное заполнение паспортной части;

- полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента;

- отсутствие или неполное оформление диагноза;

- краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений;

- полное или частичное несоответствие описаний данных обследования, клиники заболевания к поставленному диагнозу;

- отсутствие описания выполненных медицинских процедур;

- отсутствие плана лечения;

- отсутствие данных рентгенологического исследования;

- отсутствие данных о завершении эндодонтического лечения;

- полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения и т.д.

Отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов составили 72%.

В медицинскй карте амбулаторного больного (МКАБ) диагноз вообще отсутствовал в 22% случаев, а в 8% он был указан неполно или неточно. В 6% МКАБ выявлено несоответствие описания клиники, результатов обследования к поставленному диагнозу.

В 24% случаев в МКАБ отсутствовал план лечения, а в 50% - этот план был заменен простым перечислением некоторых процедур. Отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания эндодонтической помощи или неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза.

Общеизвестно значение рентгенологического исследования для правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Однако, несмотря на это, в 26% случаев в медицинских картах амбулаторного больного мы не обнаружили данных о проведении рентгенологического исследования, а в 22% случаев рентгенологическое исследование было проведено только в стадии завершения эндодонтического лечения как контроль пломбирования. В 16% случаев имелись рентгеновские снимки, однако их описание в МКАБ отсутствовало. Отсутствие рентгенологического исследования в начальной стадии лечения ставит под сомнение правильность поставленного диагноза, стратегию и тактику выбранного метода лечения и качества эндодонтической помощи.

Во всех МКАБ отсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких-либо сведений о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.

При оценке качества оказания медицинской помощи важное значение имеет наличие объективной, точной и достоверное информации, основным источником которой является медицинская карта стационарного (МКСБ) или амбулаторного больного (МКАБ).

Оформление медицинской документации необходимо не только для решения ряда медицинских (лечебно-диагностических, научно-практических, воспитательных), но и юридических вопросов.

Юридическое значение медицинской документации состоит в том, что при производстве следственного или судебного разбирательства МКСБ или МКАБ может стать основным источником для получения необходимой информации, поэтому записи в них должны полностью отражать состояние больного, объем и методы его лечения, наличие осложнений или побочных явлений.

Анализ медицинской документации может позволить подробно и достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи.

Анализ данных литературы свидетельствует, что в медицине вообще и в судебной медицине, в частности, не существует объективный метод оценки качества оформления медицинской документации.

Как известно, нередко объектом судебно-медицинской экспертизы является только МКСБ или МКАБ. Поэтому анализ указанных документов позволяет высказать суждение о качестве оказания медицинской помощи.

В связи с тем, что содержание записей медицинской документации является основным источником при проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи, нами разработана система оценки качества оформления медицинской документации.

С этой целью составлены анкеты, состоящие и 17 пунктов:

1. Правильность и полнота заполнения паспортной части МКАБ оценивается по 10-бальной системе. При наличии дефектов заполнения, в зависимости от их значимости, от 10 баллов отнимаются 2, 4, 6 или 8 баллов;

2. Правильность и полнота, обоснованность поставленного диагноза в соответствии с МКАБ - 10 баллов. Наличие недостатков в оформлении диагноза (или отсутствие диагноза) в зависимости от их характера может быть оценена в 0, 2, 4, 6 или 8 баллов;

3. Полнота описания жалоб пациента оценивается также по 10-ти бальной системе;

4. Полнота описаний перенесенных и сопутствующих заболеваний (со слов пациента, или из сведений медицинских документов). Отсутствие этих сведений оценивается в 0 баллов, а в зависимости от полноты изложения - 2, 4, 6, 8 или 10 баллов;

5. Полнота изложения графы «Развитие поставленного заболевания»;

6. Полнота изложения проведенного лечения и его результатов;

7. Полнота описания результатов осмотра, обследования;

8. Полнота описания органов полости рта;

9. Полнота описания твердых тканей зубов;

10. Составление зубной формулы согласно принятой международной классификации;

11. Описание наличия кариозных полостей, ортопедических конструкций, состояния пародонта;

12. Описание степени подвижности зубов, атрофии альвеолярных отростков;

13. Описание типа взаимоотношений зубных рядов (прикус);

14. Наличие и полнота описания рентгенограмм до начала лечения и после завершения лечения;

15. Наличие и полное описание результатов лабораторных исследований;

16. Наличие дневника каждого обращения пациента, его жалоб, объективного статуса и перечня лечебно-профилактических мероприятий;

17. Наличие описания об объеме выполненной работы.

Как уже было отмечено, в зависимости от полноты и наличия записей в МКАБ по 17 пунктам анкеты, предлагается их оценить по 10-ти балльной системе (0, 2, 4, 6, 8 или 10 баллов). Полученная сумма всех баллов делится на количество вопросов, что позволяет объективно отражать недостатки и упущения в оформлении медицинской документации и тем самым определить качество оказания стоматологической помощи.

Схема представлена в виде формулы:

где Q - качество оформления МКАБ;

m₁, m₂, m₃ ... m_п - сумма баллов в соответствии с количеством вопросов анкеты;

n - общее количество вопросов анкеты.

При сумме 8-10 баллов делается вывод о высоком качестве оформления МКАБ; 6-8 баллов - о хорошем качестве; 4-6 баллов - об удовлетворительном качестве; менее 4-х - о неудовлетворительном качестве.

Количественные критерии оценки оформления медицинской документации дают возможность объективно оценить качество оказания медицинской помощи, выявлять причины возникновения неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, что имеет важное значение в гражданском судопроизводстве.

Анализ результатов эндодонтического лечения (по данным записей в МКАБ) показал, что в 38% случаев выявлена неполная и неоднородная обтурация корневых каналов, а в 18% случаев не были выявлены корневые каналы. В 16% случаев имело место выведение пломбировочного материала за верхушку зубов. Перфорация в областях корневой части зуба выявлена в 6% случаев, а в области корня зуба - в 8% случаев.

Приведенные эти и другие данные в IV главе диссертации помогут стоматологам разработать комплекс мер по их предупреждению, а судебно-медицинским експертам - при оценке неблагоприятных последствий по гражданским искам пациентов на некачественное оказание эндодонтической помощи.

За последнее десятилетие во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, широкое применение получили методы стоматологической имплантологической помощи для лечения полной и частичной адентии.

Несмотря на бесспорные успехи стоматологической имплантологии, до сих пор возникают профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия, что объясняется еще недостаточно разработанными методами диагностики состояния костной ткани в области планируемого имплантата, отсутствием простых информативных методов контроля реакций отторжения имплантата.

На основании изучения большого клинического материала по стоматологической имплантологии, Франк Ренуар и Бо Рангерт (2004) составлены таблицы, с помощью которых можно оценить степень влияния факторов риска на исход стоматологической имплантологической помощи.

В каждой клинической ситуации, с помощью шкалы оценки влияния факторов риска, баллы суммируются. Если сумма баллов составляет от 2,0 до 3,0-х - это означает наличие значительного риска. При превышении суммой 3,0-х баллов - установка имплантата противопоказана.

Балльная система оценки факторов риска может быть применена при комплексной судебно-медицинской экспертизе, проводимой по определению судов по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической имплантологической помощи.

Нами изучено составление медицинских карт амбулаторных больных с помощью специально разработанных анкет, содержащих 18 вопросов. Всего исследовано 150 МКАБ, получены и статистически обработаны1500 записей в них.

Результаты исследования покали, что в МКАБ имеются многочисленные неточности, небрежности, сокращения и т.д.

В 85 МКАБ из 150 (51%) отсутствовали сведения о предоперационном планировании стоматологической имплантологической помощи, что является существенным недостатком.

В 28% случаев в МКАБ отсутствовали какие-либо сведения о назначении медикаментозной терапии, о результатах рентгенологических исследований, или об их результатах имелись сведения только в конце имплантологического лечения.

По непонятным причинам, в 22% МКАБ диагноз вообще отсутствовал, а в 16% случаев описание клиники не соответствовало поставленному диагнозу.

Анализ медицинских карт амбулаторных больных выявил и ряд допущенных профессиональных ошибках и осложнений - как в процессе планирования операции, так и во время операции и послеоперационного периода. Следует прежде всего выделить:

- перфорация верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала соответственно в 22% и 18% (33 и 27 случаев);

- частичное обнажение имплантата в 12% (18 случаев);

- отторжение имплантата (10 случаев) - 6,6%;

- перелом винта фиксирующего головку имплантата - 6,6% (10 случаев);

- перелом шейки имплантата и некроз костной ткани - 10% (15 случаев);

- воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны - 6,6% (10 случаев);

- несостоятельность швов - 3,3% (5 случаев);

- другие осложнения - 6,6% (10 случаев).

Приведенные данные свидетельствуют о частоте тех или иных ошибок и осложнений после стоматологической имплантологической помощи, которые помогут специалистам-стоматологам наметить пути их устранения или уменьшения, а экспертным комиссиям анализировать причины их возникновения и дать оценку с точки рения медико-юридической ответственности.

При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической ортопедической помощи необходимо учитывать современные представления о том, что указанная помощь является важной лечебно-профилактической процедурой, направленной на сохранение и восстановление функций зубочелюстной системы, на улучшение качества жизни пациентов.

Без конкретного учета степени воздействия протеза на опорные, подлежащие и окружающие ткани, ошибка в выборе конструкции протеза может иметь тяжелые последствия, даже явиться причиной разрушения зубочелюстной системы.

При комплексной судебно-медицинской экспертизе по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи важным вопросом, подлежащим решению, является определение правильности (или неправильности) технологического выполнения зубного протеза: моделировка искусственных коронок и зубов, обработка и полировка протеза, а также качество материалов для зубных протезов.

Проведенный нами анализ 250 комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных на базе кафедры судебной медицины МГМСУ и Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи показал, что обоснованность гражданских исков пациентов установлена в 56 случаях из 250 (22,4%).

Необоснованность и неправильность постановки диагноза установлена в 22 случаях (8,8%), недостаточность и необоснованность примененных методов диагностики и лечения - в 28 случаях (11,2%).

Анализ результатов лечения и применения методов показал, что в 40 случаях (16%) они признаны недостаточными и не вполне обоснованными.

Прямая причина - следственная связь между некачественным оказанием ортопедической стоматологической помощью, наступившими осложнениями и неблагоприятными последствиями установлена в 32 случаях (12,8%).

С целью выяснения состояния медицинской документации стоматологических учреждений, занимающихся ортопедическим лечением, были проанализированы 250 медицинских карт амбулаторных больных в государственных и частных стоматологических клиниках по специально разработанным анкетам.

Результаты наших исследований показали, что в 48% случаев даже в титульном листе МКАБ отсутствовали те или иные сведения.

В 78 МКАБ (31,5%) диагноз заболевания вообще отсутствовал, а в 48 (19,2%) - был сформулирован неточно. В 38 случаях (16%) поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины заболевания.

Такой большой процент (суммарно 66,7%) недостатков, связанных с установлением точного диагноза, является серьезным упущением и свидетельствует о недооценке важности точного диагноза при экспертизе качества оказания ортопедической стоматологической помощи.

В 64% случаев в МКАБ отсутствовали сведения о направлении пациентов на рентгенологическое исследование, а в 48% - сведений о результатах рентгенологических исследований.

Значительные сокращения в записях МКАБ обнаружены в 38% случаев.

Выявленные нами при анализе МКАБ диагностические ошибки можно охарактеризовать следующим образом:

- недостаточное использование диагностических методов исследования;

- установление диагноза без учета клинической картины.

Анализ МКАБ позволил нам выделить лечебно-тактические ошибки и, прежде всего, рациональность составленного плана лечения.

Для принятия правильного тактического решения и составления плана рационального лечения необходимо точно установить диагноз. Отсутствие индивидуального плана лечения пациента, даже при правильно поставленном диагнозе, может обусловить неблагоприятный результат лечения или невозможность изготовления конкретного вида протеза.

В каждой пятой МКАБ (20% случаев) отсутствовали записи о проведенной предортопедической подготовке, включающей терапевтическое, хирургическое лечение.

Необоснованность выбора конструкции протеза выявлена в 18% случаев, из них необоснованный выбор несъёмной части конструкции протеза вместо съемной выявлен в 14% случаев, а вместо бюгельного протеза необоснованно изготовлен пластинчатый протез с удерживающими кламмерами в 4% случаев.

В 14% случаев в МКАБ отсутствовали указания о расчетах количества опорных зубов в мостовидных и съемных протезах.

Необоснованное изготовление мостовидного протеза вместо адгезивного выявлено в 10% случаев. В 4% случаев имело место ошибочное изготовление на фронтальную группу зубов штампованных коронок вместо эстетических, а в 6% случаев - изготовление съемных конструкций с удерживающими кламмерами вместо протезов с телескопической системой крепления.

В 24% случаев выявлено несоблюдение этапности лечения; неправильное одонтопрепарирование отмечено в 6% случаев, а облом коронки - в 4% случаев.

В 38% в МКАБ случаев отсутствовало информационное добровольное соглашение пациентов на проводимый план лечения.

Обобщая вышеуказанное, следует подчеркнуть, что в медицинских картах амбулаторных больных обнаружены многочисленные недостатки, упущения и неточности, часть которых имеет принципиальное значение и может в значительной степени повлиять при оценке причин некачественного оказания ортопедической стоматологической помощи.

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании эндодонтической стоматологической помощи, проблем организации лечебно-диагностического процесса и правовой осведомленности врачей-стоматологов, стоматологов-терапевтов, стоматологов-ортопедов и 150 стоматологов-имплантологов нами проведено социологическое исследование 750 специалистов (по 250 врачей из каждой указанной специальности), работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях г. Москвы.

Для этого были специально разработаны анкеты с разным количеством вопросов, в зависимости от конкретной стоматологической специальности.

Всего получено, проанализировано и статистическими методами обработано 42600 ответов.

Результаты наших исследований показали, что большинство стоматологов не используют современные методы лечения ввиду различных причин.

Настораживает тот факт, что 76 и более процентов стоматологов считают себя абсолютно незащищенными при возникновении конфликтных ситуаций с пациентами. При этом они не надеются даже на защиту со стороны администрации стоматологических учреждений.

Хотя большинство стоматологов не удовлетворены существующей формой медицинских карт амбулаторного больного (86,6%), какую-либо новую форму они не предлагают, а считают, что ее нужно дополнить новыми пунктами и графами (не указывая конкретно - какие пункты и графы).

Более ѕ стоматологов не сознают юридическое значение медицинской карты амбулаторного больного.

Обобщая результаты социологического исследования специалистов-стоматологов, необходимо подчеркнуть, что практически никто в МКАБ не указывает допущенные профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи, считая, что это может привести только к нежелательным последствиям.

Подавляющее большинство стоматологов считают, что существующая система повышения квалификации не отвечает современным требованиям и ее необходимо реформировать.

Анализ результатов социологического исследования пациентов, обратившихся за эндодонтической, имплантологической и ортопедической помощью в государственные и частные учреждения (суммарно 650 человек), показал удовлетворительное знание законодательных актов Российской Федерации по защите прав потребителей.

Неудовлетворенность пациентов оказываемой стоматологической помощью в основном выражается нарушениями медицинского персонала морально-этических и деонтологических аспектов их профессиональной деятельности.

Обращает на себя внимание тот факт, что многие пациенты, особенно молодого возраста, готовы защищать свои права в судебных инстанциях, требуя компенсацию не только материального, но и морального ущерба.

Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников и неблагоприятных последствиях после оказания медицинской помощи в период с 1997 по 2007 гг. в г. Москве по данным кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы показал их значительное увеличение в последние десятилетия, что послужило поводом организации специального отделения комиссионных (комплексных) экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи. Такое отделение было создано в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы в 2000 году на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета.

...