Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Влияние современных конструкционных материалов на ткани и органы полости рта при лечении детей с дефектами зубов и зубных рядов

14.00.21 - Стоматология

Адамчик Алина Анатольевна

Волгоград - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава».

Защита состоится 2008 года на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

При лечении детей с дефектами зубов и зубных рядов предложены различные протетические конструкции, однако до сегодняшнего дня существуют противоречивые мнения по их применению. Одни специалисты при лечении рекомендуют применять съёмные конструкции, другие - несъемные и указывают на возможности внутрикостной дентальной имплантации (Дмитриенко С.В., Персин Л.С., 2006; Дмитриенко С.В., Лепилин А.В., 2007).

Большинство технологий и материалов в клинике стоматологии детского возраста заимствованы из ортопедической стоматологии. Однако, в доступной нам литературе, мы не встретили сведений о влиянии материалов, применяемых для изготовления протетических конструкций на ткани и органы полости рта детей, что и определяет актуальность выбранной темы исследования. В тоже время в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии проблема взаимоотношений тканей полости рта и различных протетических конструкций является одной из ключевых. Материалы, применяемые для изготовления зубных протезов, являются инородными и вызывают в тканях человека различные адаптивные реакции (Жолудев С.Е., 2003).

Наиболее распространенным материалом для изготовления протетических конструкций является нержавеющая сталь. Однако в работах отечественных и зарубежных специалистов показано влияние протетических конструкций из нержавеющей стали на количественный и качественный состав слюны у взрослых пациентов. Наличие в полости рта металлических протезов изменяет активность ферментов слизистой оболочки (Л.Д. Гожая, 1988). По данным специалистов у некоторых пациентов отмечается понижение вкусовой чувствительности, что обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма и, в первую очередь, с состоянием желудочно-кишечного тракта (Батыръ В.И., 1972; Гущин И.С.,. Читаева В.Г., 2003).

Установлено, что металлокерамические зубные протезы имеют ряд преимуществ по сравнению со штамповано паяными конструкциями несъёмных протезов (Трезубов В.Н., 2006; Арутюнов С.Д., 2007). Однако возможности применения металлокерамических конструкций у детей ограничены анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области у детей.

При изготовлении съёмных протетических конструкций в настоящее время наиболее широкое применение получили акриловые пластмассы, технологические свойства которых не требуют дорогостоящего оборудования (Каливраджиян Э.С., 2004). Однако, по данным большинства специалистов, акриловые пластмассы имеют ряд существенных недостатков: возникновение токсико-аллергических реакций, нарушение микрофлоры полости рта, развитие бластоматозного роста в тканях протезного ложа (Жолудев С.Е., 2003; Трегубов И.Д., 2007).

В настоящее время предложены способы замены акриловых пластмасс на другие материалы, в частности, на термопластические и показана эффективность применения двухслойных базисов протезов (Варес Э.Я., 2003; Трегубов И.Д., 2007; Michel R., 1997).

В тоже время в доступной нам литературе не достаточно сведений о показаниях к применению современных материалов при изготовлении съёмных и несъёмных протезов в клинике стоматологии детского возраста и ортодонтии, не обоснованы клинико-лабораторные этапы изготовления протетических конструкций и не показана эффективность лечения пациентов с различной патологией челюстно-лицевой области, что и легло в основу мотивации цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения детей с дефектами зубов и зубных рядов за счет обоснования к применению в клинике стоматологии детского возраста и ортодонтии современных материалов для изготовления съемных и несъемных протетических конструкций.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние тканей и органов полости рта у здоровых детей с физиологической окклюзией.

2. Определить показания к применению современных конструкционных материалов в клинике стоматологии детского возраста при лечении детей с дефектами зубов и зубных рядов.

3. Разработать клинико-лабораторные этапы изготовления конструкций для протетического лечения детей с дефектами зубов и зубных рядов с использованием современных материалов.

4. Оценить влияние современных протетических материалов на биопотенциал полости рта.

5. Изучить влияние нержавеющей стали на ткани и органы полости рта.

6. Определить влияние разнородных металлов, используемых при изготовлении штамповано паяных протетических конструкций, на ткани и органы полости рта у детей.

7. Исследовать состояние тканей и органов полости рта у детей, пользующих цельнолитыми и металлокерамическими конструкциями.

8. Изучить влияние акриловых пластмасс на ткани и органы полости рта при лечении детей с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов.

9. Оценить влияние термопластических масс на ткани и органы полости рта у детей.

10. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые предложен съемный ортодонтический аппарат на основе пластиночного протеза дефекта зубного ряда с двухслойным базисом, который эффективно восстанавливал функцию жевания у детей с полным и частичным отсутствием зачатков зубов и одновременно обеспечивал нормализацию углов инклинации и ангуляции отдельных зубов.

Эффективность протетических мероприятий доказана методом бесконтактной диагностики и показано снижение времени жевательного цикла на 15.20,11 сек, количество жевательных движений на 11,20,23 сек, а время глотательного периода на 0.850,12 сек. после протетического лечения. окклюзия зубной протетический

Установлено, что после протезирования детей конструкциями из нержавеющей стали, у 13,4 % детей данный конструкций материал вызывал токсическую реакцию и сдвиг микрофлоры полости рта в сторону простейших видов, что проявилось преобладанием в полученных мазках трихомонады Мюллера. Увеличивалось число лейкоцитов до 60 единиц в поле зрения.

Обоснована возможность и определены показания для протетического лечения детей металлокерамическими конструкциями в различные возрастные периоды. В мазках слизистой оболочки полости рта не выявлено цитологических изменений после протезирования детей с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими зубными протезами.

Впервые в клинике стоматологии детского возраста определены показания к замене конструкционного материала протеза. Показано, что при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический холецистит и хронический панкреатит) не рекомендовано применять несъёмные стальные и штамповано паяные протезы из-за возможности обострения данной патологии; использование пластмассовых конструкций противопоказано пациентам с любыми аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, контактный дерматит, аллергический ринит, пищевая и медикаментозная аллергия). Пластмассовые конструкции также не рекомендуются у детей при сахарном диабете.

Практическая значимость работы.

В работе обосновано применение двухслойных базисов протезов при множественных и комбинированных дефектах зубных рядов. Особое внимание уделено сохранению опорных тканей протезного ложа, и показаны конструкции протезов, позволяющих передавать жевательное давление на зубы и подлежащие ткани.

Впервые в детской практике предложена методика объемного моделирования базиса, при котором расширенные границы протеза, заполняя нейтральную зону, способствовали натяжению слизистой оболочки, что активировало аппозиционный рост челюстных костей.

Разработана методика восстановления осевого наклона зубов ограничивающих дефект зубного ряда на основе эластичных базисных полимеров. Оптимизированы методики диагностики и выбора конструкционного материала протезов при повышенном аллергическом фоне.

Показаны особенности клинико-лабораторных этапов изготовления металлокерамических протетических конструкций в различные возрастные периоды. Определены показания и противопоказания к использованию различных видов конструкционных материалов для протезов путём анализа слизистой оболочки полости рта, её микрофлоры, цитологических характеристик, и, в частности, за счёт морфологической дифференцировки различных видов лейкоцитов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дефекты зубов и зубных рядов у детей вызывают изменения морфологического и функционального состояния челюстно-лицевой области, которые определяются общесоматическим состоянием здоровья.

2. Возможности использования современных конструкционных материалов в клинике стоматологии детского возраста определяются клинической картиной патологии и морфологическими особенностями челюстно-лицевой области.

3. Материалы протетических конструкций оказывают различное влияние на микробиологию полости рта и цитоморфологию слизистой оболочки полости рта.

4. Эффективность протетического лечения детей с дефектами зубов и зубных рядов определяется технологическими особенностями и видом конструкционного материала протеза.

5. Относительные показания к замене материала протеза или ортодонтического аппарата в клинике стоматологии детского возраста определяется данными биологических исследований микрофлоры полости рта и цитологической характеристикой слизистой оболочки.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, на кафедре ортопедической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, на кафедрах стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний и на кафедре стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. С.В. Дмитриенко), на кафедре ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (зав. кафедрой, проф. Э.С. Каливраджиян).

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Саратовского государственного медицинского университета, Московского государственного медико-стоматологического университета (1998 - 2007 гг.), Кубанского государственного медицинского университета (2001-2004 гг).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, 7 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента на изобретения.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 рисунками и 104 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований - 3 и 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 отечественных и 99 зарубежных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведено обследование и лечение 698 детей в периоде прикуса молочных зубов, в сменном прикусе и в периоде прикуса постоянных зубов. С целью последующего сопоставления с результатами протетического лечения и оценки его эффективности нами проведено обследование 348 детей с физиологической окклюзией, которые составили группу сравнения.

При лечении дефектов зубов и зубных рядов применялись материалы, используемые в клинике ортопедической стоматологии. Однако анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области у детей определяли клинико-лабораторные этапы изготовления протетических конструкций. Нами проведено ортодонтическое и протетическое лечение 350 детей с дефектами зубов и зубных рядов различной протяженности и локализации. В нашем исследовании были использованы различные материалы.

В первой группе для протетического лечения дефектов зубов использовали наиболее распространенный материал в клинике стоматологии детского возраста - нержавеющую сталь.

У пациентов второй группы применялись штамповано паянные протетические конструкции из разнородных сплавов, детали которых были соединены серебряным припоем.

В третью группу входили дети с цельнолитыми и металлокерамическими протетическими конструкциями из однородных сплавов металлов.

Детям четвертой группы изготавливали съёмные протезы и ортодонтические аппараты из акриловых пластмасс, включая конструкции из двухслойных пластмасс, когда часть базиса, прилегающая к слизистой оболочке, была выполнена из эластической пластмассы.

У детей пятой группы съемные протетические конструкции были изготовлены из термопластических масс.

Количество детей по группам в зависимости от дентального вида прикуса представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей по группам в зависимости от дентального вида прикуса.

Группа исследования	Вид прикуса	Итого
	молочный	сменный	постоянный
1 группа	26	19	22	67
2 группа	22	28	18	68
3 группа	16	10	25	51
4 группа	31	34	27	92
5 группа	28	21	23	72
Группа сравнения	105	134	109	348
ИТОГО	228	246	224	698

Процентное соотношение количества детей с различными видами дентального прикуса было примерно одинаковым во всех группах исследования, что делало группы однородными по данному показателю. В задачи исследования не входило выявление полового диморфизма, поэтому мальчиков и девочек мы не выделяли в отдельные группы.

Стоматологический статус и морфометрические исследования проводили по общепринятым в клинике стоматологии детского возраста и ортодонтии методикам.

Для измерения электрических потенциалов в полости рта применялся портативный гальванометр. Один электрод приводился в контакт с подъязычной областью, а вторым электродом касались исследуемых участков. Биопотенциалы полости рта до 30 мВ считали нормой; от 30 до 60 мВ - относительной нормой, а биопотенциалы выше 100 мВ считали противопоказанием к применению материала для изготовления протетической конструкции у детей.

Податливость слизистой оболочки исследовали с помощью устройства, состоящего из индикаторной головки, имеющей цену деления 0,1 мм и гибкого щупа с поперечным сечением сердечника в 1 мм². Определение податливости слизистой оболочки производилось методом вертикального сжатия слизистой оболочки. Показатели снимались со шкалы прибора в момент появления болевой чувствительности.

Исследование микрофлоры полости рта у обследуемых пациентов проводилось в динамике протетического лечения. Для исследования забор материала проводили с околозубных тканей в местах протезирования. Мазок брался стерильной цитощёткой (микробраш) и наносился на предварительно обезжиренное и высушенное предметное стекло. Затем препарат фиксировали в 96 % этиловом спирте 2-3 минуты и высушивали. Окраску мазков проводили по Грамму.

Для цитологического исследования слизистой оболочки полости рта забор материала на исследование проводился после полоскания рта дистиллированной водой, затем обратной стороной стерильного скарификатора поскабливающими движениями проводили забор материала для исследования. Материал наносили на стерильное, обезжиренное и высушенное предметное стекло. Препарат фиксировали в 96 % этиловом спирте 2-3 минуты, высушивали. Окраску мазков проводили по Романовскому.

Жевательную активность зубочелюстной системы пациентов, пользующихся различными конструкциями протезов, определяли бесконтактным методом диагностики. Детям наносили метки в области проекции точек Nasion и Gnation через пластиковый шаблон с отверстиями диаметром 2 мм маркером белого цвета. Для проведения исследований в качестве тестового продукта использовали кусочек хлеба объемом 2 см³, отобранный согласно методике тестирования на приборе для стандартизации тестового продукта, с целью определения его плотности. Для верификации данных, а также получения дополнительной информации с целью определения жевательной эффективности использовали, методику, предложенную А.Н. Ряховским, адаптированную к нашим пациентам. В качестве тестовой порции использовали 2 цилиндра (d=16.0 мм; h=10.5 мм) 20 % желатина. Продолжительность жевания составляло 20 жевательных движений. Анализ измельченного материала заключался в определении полезной работы дробления по закону Бонда, регистрации времени жевания и интеграла суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц с последующим вычислением трех основных показателей: жевательного эффекта, жевательной способности и жевательной эффективности. Энергозатраты жевательных мышц оценивали по интегралу суммарной биоэлектрической активности жевательных и височных мышц с обеих сторон. Определяли взаимную корреляцию результатов жевательных проб, сравнивали и изучали характер изменения показателей проб при повторном их проведении в следующие посещения (через 21 день пользования протезом и через 3 месяца).

Миотонометрию проводили с помощью миотонометра SZIRMA венгерской фирмы METRIMPEX. Регистрацию биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц проводили с помощью четырёхканального электромиографа "Медикор", производства Венгрии.

Для повышения эффективности диагностики функциональных характеристик зубочелюстной системы и объективизации полученных индивидуальных характеристик, была использована автоматизированная система обработки изображений движений нижней челюсти, позволяющая проводить измерения бесконтактным способом и получать достоверную информацию о динамическом состоянии элементов зубочелюстной системы. Автоматизированная система функциональной диагностики представлена видеокамерой, и компьютером, оснащенным платой сопряжения и аналогово-цифровым преобразователем (рис. 1).

Рис. 1. Структура системы диагностики динамических характеристик жевательного аппарата

На расстоянии двух метров от подголовника стоматологического кресла располагалась видео камера. Автоматизированная система обработки изображений позволяла в режиме реального времени вводить в ПЭВМ и анализировать изменения расстояний между опорными точками Nasion и Gnation на лице пациента. Результатом программной обработки являются истинные координаты перемещения нижней челюсти.

Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия).

Результаты исследования и их обсуждение

В каждой группе пациентов имелись лица, которые считали себя относительно здоровыми, и лица с общесоматической патологией, которая нередко вызывала изменения в тканях и органах полости рта. Результаты исследования соматического здоровья детей исследуемых групп приведены



Рис. 2. Распределение детей в исследуемых группах по состоянию здоровья.

Количество здоровых детей в исследуемых группах составляло около 70 %. Причем достоверной разницы с детьми группы сравнения нами не отмечено, что делало группы однородными по данному показателю. В каждой группе встречалось около 10 % детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. В среднем 6 - 7 % детей, от числа обследованных, имели в анамнезе аллергические заболевания и 2 - 3 % детей - эндокринные заболевания, что оказывало влияние на состояние тканей и органов полости рта и отражалось на выборе конструкционных материалов.

У детей с физиологической окклюзией (группа сравнения) в периоде прикуса молочных зубов десна была яркая, поверхность ее гладкая. В сменном и постоянном прикусе десна была бледно-розового цвета, плотная. Сосочки в области однокорневых зубов - треугольные, у моляров треугольные или трапециевидные, десна плотно прилегала к шейкам зубов. Зубных отложений не было. Зубо-десневой желобок был не более 1 мм. Уздечка языка была правильной формы и длины. В тоже время у 16 % детей с физиологической окклюзией было выявлено незначительное увеличение лейкоцитов до 10 единиц в поле зрения, что нами было связано с наличием у данной группы больных сопутствующей патологии - заболеваний желудочно-кишечного тракта. У 7 % пациентов в мазках слизистой оболочки полости рта были выявлены эозинофилы - 1 % в мазке.

Наблюдаемая нами клиническая картина состояния слизистой оболочки полости рта у детей с физиологической окклюзией отличалась разнообразием и имела свои особенности в зависимости от общего состояния организма, что необходимо учитывать при выборе материала протетических конструкций.

При лечении дефектов зубов и зубных рядов применялись различные материалы, используемые в клинике ортопедической стоматологии. Однако анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области у детей определяли клинико-лабораторные этапы изготовления протетических конструкций.

Несмотря на применение современных пломбировочных материалов, одним из наиболее эффективных методов сохранения целостности зубов являлось протезирование их тонкостенными металлическими коронками из нержавеющей стали. Детям первой группы было изготовлено 267 тонкостенных металлических коронок. В периоде прикуса молочных зубов коронки изготавливали как на боковые, так и на передние зубы (143 коронки), в сменном прикусе - 73 коронки сохраняли молочные моляры до физиологической смены и в этот возрастной период покрывали первые постоянные моляры при значительных дефектах твердых тканей зубов. В периоде прикуса постоянных зубов была изготовлена 51 коронка, как правило, на первые постоянные моляры.

У детей 2 группы применяли протетические конструкции из разнородных металлов. Штамповано паяные конструкции применяли при изготовлении мостовидных протезов детям с дефектами зубных рядов обусловленных преждевременным удалением первых молочных моляров или резцов. В периоде прикуса молочных зубов изготовлено 42 мостовидных протеза. В периоде сменного прикуса штамповано паяные конструкции использовали при изготовлении ортодонтических аппаратов: 14 детям изготовлены аппаратов Гашимова-Герлинга, 4 пациентам аппараты Гербста и у 10 детей разнородные по своему составу сплавы металлов использовали при лечении техникой-эджуайс (сплавы нержавеющей стали, никелид-титановые, титан-молибденовые, титан-ниобиевые сплавы и другие композиции). В периоде прикуса постоянных зубов штамповано-паяные конструкции, как правило, применяли при раннем удалении первых постоянных моляров. Изготовлено 26 мостовидных протезов.

Применение цельнолитых и металлокерамических конструкций в клинике стоматологии детского возраста, было обусловлено наличием дефекта в переднем отделе в периоде прикуса молочных зубов, и после установки внутрикостных дентальных имплантатов в периоде сменного прикуса и прикуса постоянных зубов. При протетическом лечении проводили щадящее препарирование твердых тканей во время терапевтического лечения опорных зубов. Использование одиночных имплантатов не требовало препарирования рядом стоящих зубов. Показанием к изготовлению цельнолитых конструкций была индивидуальная непереносимость к сплавам из разнородных металлов и из акриловых пластмасс. Изготовлено 12 металлокерамических конструкций и 4 цельнолитые, детям в периоде прикуса молочных зубов, 14 металлокерамических коронок 10 детям в сменном прикусе и 25 металлокерамических протезов детям в периоде прикуса постоянных зубов с одонтопрепарированием опорных зубов. Следует отметить, что штамповано паяные конструкции, были заменены 4 детям и 6 детям пластмассовые коронки заменены металлокерамическими.

Акриловые пластмассы (4 группа) использовались нами при изготовлении съёмных и несъёмных протетических конструкций. Несъёмные пластмассовые протетические конструкции применялись для временного протезирования после установки внутрикостных дентальных имплантатов, что было связано с незавершенностью роста и развития челюстно-лицевой области. Кроме того, применение пластмассовых протезов было обосновано необходимостью коррекции окклюзионных взаимоотношений при аномалиях окклюзии и при адаптации челюстно-лицевой области к новым условиям при ее перестройки.

Съёмные протетические конструкции с базисом из акриловых пластмасс применяли у детей при дефектах зубных рядов различной протяженности и локализации, включая полную адентию.

У детей, также как у взрослых, применяли частичные и полные съёмные протезы, однако, к базису съёмного протеза нередко добавляли элементы ортодонтической техники. Искусственные зубы устанавливали “на приточке”, или на искусственной десне, в зависимости от типа дефекта зубного ряда. Нами оптимизирована методика изготовления базиса протеза, основанная на методе шприцевания в специально разработанном устройстве для изготовления пластиночных протезов (патент на изобретение № 2279260). Устройство представляло собой шаровидную кювету, состоящую из двух половин (рис. 3).

Рис. 3. Шприц кювета для литьевого прессования.

При изготовлении протеза в одну из половин кюветы монтировалась восковая заготовка будущего протеза с литниковой системой из воска. Половинки кювет собирались в единый блок, и через отверстие для установки шприца заливался гипс. Шприц устанавливался в своё гнездо. После отверждения гипса кювета нагревалась в низкотемпературной печи до 80єС. Поршни извлекались и воск вытекал в поддон. Через литниковый канал производилась промывка полости формы, высушивание и последующая пропитка гипсовой формы разделительным лаком. Поршни устанавливались в цилиндры и, нагнетая в форму базисную пластическую массу, создавали в ней избыточное давление около 500 МПа. Полимеризация пластмассы осуществлялась в низко температурной печи при температуре 110є С в течение двух часов.

В периоде прикуса молочных зубов изготовлено 38 протезов. В сменном прикусе - 29 протезов и 12 пластмассовых коронок. В периоде прикуса постоянных зубов изготовлено 9 съёмных протезов, 14 пластмассовых коронок.

Показаниями к применению термопластических масс в качестве конструкционного материала, были те же, что при изготовлении акриловых (5 группа). Кроме того, термопласты применялись у детей с индивидуальной непереносимостью к акрилатам. Из термопластических материалов нами применялся нейлон при протетическом лечении дефектов зубных рядов у детей. Съёмные микропротезы из нейлона с дентоальвеолярными кламмерами, как правило, изготавливались без препарирования интактных зубов. Из биокрила изготавливали каповые аппараты с винтами для расширения зубных дуг. Термопластические материалы использовались нами и при изготовлении ретенционных аппаратов после ортодонтического лечения. Изготовлено 32 ортодонтических капповых аппаратов для расширения челюстей в периоде прикуса молочных зубов, 24 протеза и аппарата в периоде сменного прикуса и 30 ретенционных аппаратов в постоянном прикусе.

Результаты исследования биопотенциала полости рта у детей с конструкциями из различных материалов представлены на рис. 4.

Рис. 4. Значения биопотенциалов полости рта в зависимости от вида конструкционного материала у детей исследуемых групп.

У детей 1 группы после изготовления протетических конструкций из нержавеющей стали, биопотенциалы полости рта в среднем составляли 28,3 4,2 мВ. У детей второй группы величина биопотенциала достоверно увеличивалась и составляла 42,4 4,6 мВ. Следует отметить, что величина биопотенциала у детей 3 группы была наименьшей и составляла 10,2 3,6 мВ. У детей с протетическими конструкциями из акрилатов (4 группа) биопотенциал в среднем был 25,1 3,9 мВ. В то же время у детей с протезами из термопластов этот показатель составлял 11,9 2,7 мВ. Таким образом, показатели измерения биопотенциалов в полости рта различались в зависимости от конструкционного материала.

Наблюдаемая нами клиническая картина при ортодонтическом или ортопедическом лечении отличалась разнообразием и имела свои особенности в зависимости от вида использованного конструкционного материала.

При использовании в качестве конструкционного материала для несъёмных аппаратов и протезов из сплава нержавеющей стали (1 группа), наблюдалась следующая клиническая картина. У 9 пациентов этой группы (13,4 %) после протезирования возникли жалобы на неприятные ощущения в области фиксации протезов и запах изо рта. При осмотре полости рта были выявлены участки гиперемии правильной округлой формы на слизистой оболочке щёк в местах контакта с протезом и гиперемии слизистой оболочки в пришеечной области. При макрогистохимической окраске были выявлены зоны хронического воспаления на слизистой оболочке в пришеечной зоне, что больше указывало на токсическую реакцию, нежели на наличие травматического компонента.

При исследовании мазков этой группы больных выявлено, что после протезирования произошёл сдвиг микрофлоры полости рта в сторону простейших видов, что проявилось преобладанием в полученных мазках трихомонады Мюллера (рис. 5). Также произошло увеличение числа лейкоцитов до 60 единиц в поле зрения.

Рис. 5. Трихомонады в полости рта при использовании стальных протезов

При использовании стальных сплавов для протезирования у 12 детей (17,9 %) в мазках со слизистой оболочки полости рта выявлено резкое увеличение числа лейкоцитов - до 100 единиц в поле зрения.

Во 2 группе, где использовались разнородные металлы, 35 человек (51,5 %) предъявляли жалобы на неприятные ощущения в полости рта. При осмотре были выявлены участки гиперемии слизистой оболочки полости рта в местах контакта с протезом неправильной формы (на слизистой щёк, губ и альвеолярного отростка). В мазках со слизистой оболочки полости рта выявлен сдвиг микрофлоры в сторону грамотрицательной кокковой флоры и появление макрофагов. Жалобы на неприятные ощущения и сухость в полости рта предъявляли 22 пациента этой группы (32,3 %). При осмотре полости рта выявлены мелкие петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке щёк и губ в местах контакта с протезом. Слизистая оболочка альвеолярной десны была бледно-розового цвета с синеватым оттенком. На боковых поверхностях языка имелись отпечатки зубов. На спинке языка было небольшое количество светло-жёлтого налёта, который легко соскабливался шпателем. У 50 больных второй группы (73,5 %) в мазках со слизистой оболочки полости рта были обнаружены клетки рассасывания инородных тел и признаки цитотоксического действия материала на слизистую оболочку полости рта (рис. 6).



Рис. 6. Клетка рассасывания инородных тел в мазке со слизистой оболочки полости рта (окраска по Грамму).

При использовании конструкций из разнородных металлов у 15 детей (22,1 %) были обнаружены лимфоциты в мазках слизистой оболочки полости рта. У 6 пациентов (8,9 %) выявлены в мазках макрофаги и незначительное увеличение числа лейкоцитов до 7-10 единиц в поле зрения. В одном случае в анализах после протезирования выявлены лимфоциты, макрофаги и лейкоциты до 10 единиц в поле зрения. К тому же у данного пациента в анамнезе была язвенная болезнь желудка.

Таким образом, разнородные металлы у детей вызывали более выраженные изменения в полости рта, чем у детей 1 группы, где использовалась нержавеющая сталь.

Пациенты третьей группы с цельнолитыми и металлокерамическими зубными протезами, предъявляли жалобы на неприятные ощущения в полости рта, которые проходили на третий - четвёртый день после фиксации протеза. При осмотре полости рта не было выявлено, каких либо, патологических особенностей. В мазках со слизистой оболочки полости рта выявлен незначительный сдвиг микрофлоры в сторону грамположительной кокковой флоры. Это даёт нам основание предполагать, что неприятные ощущения в полости рта связаны с периодом адаптации к протезу, а не с действием конструкционного материала на слизистую оболочку полости рта и организм пациентов. При применении цельнолитых и металлокерамических зубных протезов в мазках слизистой оболочки полости рта после протезирования не выявлено изменение цитологических характеристик.

В 4 группе исследования, где применялись акриловые пластмассы для несъемного протезирования, в большинстве случаев отмечалась гиперемия маргинальной десны в области прилегания протетической конструкции. При применении съемных пластмассовых конструкций (58 пациентов) наблюдалось несколько вариантов клинической картины. У 25 пациентов этой группы (27,2 %) были жалобы на слабое жжение слизистой оболочки полости рта, особенно при приёме пищи, изменение вкусовой чувствительности. При осмотре полости рта обнаружены участки скопления белого творожистого налёта неправильной формы, который легко соскабливался шпателем, после чего обнажалась гиперимированная поверхность слегка болезненная при дотрагивании. В мазках со слизистой оболочки полости рта выявлен сдвиг микрофлоры в сторону дрожжевидных грибов, что проявилось в появлении нитей мицелия до 8-10 в поле зрения. Отмечено некоторое увеличение числа лейкоцитов до 10-12 единиц в поле зрения. Семнадцать пациентов в этой группе (18,5 %) предъявляли жалобы на жжение в полости рта, особенно при приёме пищи, неприятные ощущения в области протезов. При осмотре полости рта этих пациентов выявлены отёчность слизистой оболочки полости рта в местах контакта с протезом. На спинке языка имелись участки десквамации эпителия и сглаженность сосочков языка. В анализах слизистой оболочки полости рта выявлен лейкоцитоз до 10 единиц в поле зрения, появление зрелых и незрелых форм эозинофилов до 5% на 100 клеток мазка (рис. 7).

Рис. 7. Эозинофилы в соскобе со слизистой оболочки полости рта.

У 3 пациентов, в анамнезе которых были выявлены эндокринные заболевания (сахарный диабет), отмечалась сухость слизистой оболочки полости рта, её отёчность, гиперемия в местах контакта с протезом. На спинке и боковых поверхностях языка были мелкие точечные кровоизлияния и трещины, которые располагались параллельно друг другу по всей поверхности. Дно трещин было заполнено светлым налетом, без какого либо запаха. В мазках со слизистой оболочки полости рта были выявлены дрожжевидные грибы - 8-12 нитей в поле зрения и увеличение числа лейкоцитов до 12 единиц в поле зрения.

При применении съемных пластмассовых конструкций у 12 пациентов (13,0 %) в мазках слизистой оболочки полости рта выявлено незначительное увеличение числа лейкоцитов: 10-12 единиц в поле зрения. У 9 пациентов этой группы (9,8 %) в мазках слизистой оболочки полости рта появились эозинофилы до 3 %. У одного пациента в мазках слизистой оболочки полости рта выявлены эозинофилы в количестве 6 %. К тому же у ребенка в анамнезе была бронхиальная астма. Также у 100 % больных в соскобе со слизистой оболочки полости рта выявлены клетки рассасывания инородных тел.

У пациентов 5 группы (пациенты с протезами и аппаратами из термопластических масс), имелись жалобы на неприятные ощущения в полости рта, которые проходили на третий-четвёртый день после фиксации протеза. При осмотре полости рта не выявлено каких-либо патологических изменений, что давало нам основание предполагать, что неприятные ощущения в полости рта были связаны с периодом адаптации к протезу, а не с воздействием термопласта на слизистую оболочку полости рта и организм пациентов.

При применении термопластических масс в мазках слизистой оболочки полости рта после протезирования не выявлено изменение цитологических характеристик.

Результаты исследования функции жевания показали, что все исследуемые показатели через 21 день и через три месяца после протезирования значительно улучшились. Эффективность протетических мероприятий была доказана методом бесконтактной диагностики. Показано снижение времени жевательного цикла на 15,20,11 сек, количество жевательных движений на 11,20,23 сек, а время глотательного периода на 0,850,12 сек. после протетического лечения. Жевательный эффект по Ряховскому А.Н. улучшился на 35 единиц, жевательная эффективность - на 32,5 единиц, жевательная способность - на 23,8 единиц.

При оценке катамнеза больных с помощью разработанных анкет получены данные, подтверждающие в большинстве случаев, не столько необходимость лечения осложнений, сколько смены конструкции или материала протеза.

Анализ полученных данных позволил определить относительные показания к замене различных видов конструкционных материалов для протезов путём анализа слизистой оболочки полости рта, её микрофлоры, цитологических характеристик, в частности за счёт морфологической дифференцировки между различными видами лейкоцитов.

Выявление трихомонад Мюллера и лейкоцитоза до 100 в поле зрения считали относительным противопоказанным применение несъемных стальных протезов и заменой разнородных сплавов на цельнолитые конструкции; при выявлении кандид и эозинофилов до 6 % при наличии съемных пластмассовых конструкций из акрилатов рекомендовали их замену на термопластические материалы.

Сопоставление данных клинического обследования пациентов с полученными результатами лабораторных исследований и клинической картиной после протезирования позволило определить дополнительные противопоказания к применению различных конструкционных материалов.

Нами установлено, что при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический холецистит и хронический панкреатит) не следует применять несъёмные стальные протезы из разнородных металлов из-за возможности обострения данной патологии; использование пластмассовых акриловых конструкций считаем относительным противопоказанием у детей с любыми аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, контактный дерматит, аллергический ринит, пищевая и медикаментозная аллергия) так как при этом могут возникнуть осложнения в виде общих аллергических реакций. Также акриловые пластмассовые конструкции противопоказаны при сахарном диабете.

Несомненно, что при протетическом лечении детей с дефектами зубов и зубных рядов, помимо традиционного ортодонтического и ортопедического лечения необходим специальный комплекс мероприятий направленный на снижение токсического воздействия конструкционных материалов зубных протезов и ортодонтических аппаратов. В связи с этим при обращении пациента к врачу рекомендуем провести анализ микрофлоры полости рта и цитологии слизистой оболочки полости рта. На основании полученных результатов определяется, что явилось причиной воспалительно-аллергической реакции в полости рта: сдвиг в микробиоценозе ротовой полости или аллергическая реакция, и какой материал вызвал данные изменения. Определяющим в данной ситуации должен быть метод позволяющий прогнозировать саму возможность появления реакции на тот или иной конструкционный материал.

Выводы

1. У детей с физиологической окклюзией общесоматическая патология была выявлена у 27,9 % от числа обследованных. Заболевания желудочно-кишечного тракта составляли 9,8 %, заболевания дыхательных путей 9,2 %, аллергические заболевания составляли 7,5 %, заболевания эндокринной системы были выявлены у 1,4 %. Состояние слизистой оболочки полости рта определялось не столько физиологической окклюзией, сколько общим состоянием здоровья обследованных нами детей. У 16 % детей с физиологической окклюзией было выявлено незначительное увеличение лейкоцитов до 10 единиц в поле зрения, что нами было связано с наличием у данной группы больных сопутствующей патологии - заболеваний желудочно-кишечного тракта. У 7 % пациентов в мазках слизистой оболочки полости рта были выявлены эозинофилы - 1 % в мазке. Эффективность жевания у пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов составила в среднем 96,2 2,4 %,

2. Результаты исследования показали, что показаниями к применению металлокерамических и цельнолитых конструкции при лечении дефектов зубных рядов у детей в переднем отделе являлась эстетическая неудовлетворенность металлическими протезами из нержавеющей стали, индивидуальная непереносимость к сплавам из разнородных металлов или к акриловым пластмассам, применяемых при изготовлении коронок. Показаниями к применению двухслойных базисов протезов являлась полная адентия или множественная гиподонтия. Показаниями к применению термопластических материалов являлась индивидуальная непереносимость детей к акриловым пластмассам.

3. Разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления съемных ортодонтических аппаратов на основе пластиночных протезов с двухслойным базисом для лечения детей с полным и частичным отсутствием зачатков зубов, которые предполагали включения новых технологических этапов, а именно метода шприцевания (Патент № 227960 от 10.07.2006). Впервые нами усовершенствованы методы изготовления протетических конструкций из металлокерамики для лечения детей с дефектами зубных рядов в периоде прикуса молочных зубов. Предлагается щадящее препарирование и уменьшение толщины литого каркаса до 0,2 мм, а также точечное соединение опорных коронок с промежуточной части для возможности ее легкого удаления к моменту смены зубов в области дефекта.

4. Показатели измерения биопотенциалов в полости рта детей различались в зависимости от конструкционного материала протетических конструкций. У детей 1 группы после изготовления протетических конструкций из нержавеющей стали, биопотенциалы полости рта в среднем составляли 28,3 4,2 мВ. У детей второй группы величина биопотенциала достоверно увеличивалась и составляла 42,4 4,6 мВ. Величина биопотенциала у детей 3 группы была наименьшей и составляла 10,2 3,6 мВ. У детей с протетическими конструкциями из акрилатов (4 группа) биопотенциал в среднем был 25,1 3,9 мВ. В то же время у детей с протезами из термопластов этот показатель составлял 11,9 2,7 мВ.

5. Нержавеющая сталь является основным конструкционным материалом в клинике стоматологии детского возраста. В тоже время у 13,4 % детей данный конструкций материал вызывал токсическую реакцию и сдвиг микрофлоры полости рта в сторону простейших видов, что проявилось преобладанием в полученных мазках трихомонады Мюллера. Увеличивалось число лейкоцитов до 60 единиц в поле зрения.

6. Разнородные металлы у детей вызывали более выраженные изменения в полости рта, чем нержавеющая сталь. У 51,5 % материал оказывал воздействие на слизистую оболочки полости рта, в виде гиперемии. На боковых поверхностях языка имелись отпечатки зубов. На спинке языка было небольшое количество светло-жёлтого налёта, который легко соскабливался шпателем. В мазках со слизистой оболочки полости рта выявлен сдвиг микрофлоры в сторону грамотрицательной кокковой флоры и появление макрофагов, обнаружены клетки рассасывания инородных тел и признаки цитотоксического действия материала на слизистую оболочку полости рта.

7. Цельнолитые и металлокерамические зубные протезы у детей вызывали неприятные ощущения в полости рта, которые проходили на третий - четвёртый день после фиксации протеза. В мазках со слизистой оболочки полости рта выявлен незначительный сдвиг микрофлоры в сторону грамположительной кокковой флоры, что по нашему мнению связано с периодом адаптации к протезу, а не с действием конструкционного материала на слизистую оболочку полости рта и организм пациентов.

8. При применении съемных пластмассовых конструкций у 12 пациентов (13,0 %) в мазках слизистой оболочки полости рта выявлено незначительное увеличение числа лейкоцитов: 10-12 единиц в поле зрения. У 9 пациентов этой группы (9,8 %) в мазках слизистой оболочки полости рта появились эозинофилы до 3 %. У одного пациента в мазках слизистой оболочки полости рта выявлены эозинофилы в количестве 6 %. Практически у всех детей в соскобе со слизистой оболочки полости рта выявлены клетки рассасывания инородных тел.

9. При использовании в качестве базисного материала термопластических масс у детей иногда отмечались жалобы на неприятные ощущения в полости рта, которые проходили на третий - четвёртый день после наложения протеза. При осмотре полости рта не выявлено каких-либо патологических изменений, что давало нам основание предполагать, что неприятные ощущения в полости рта были связаны с периодом адаптации к протезу, а не с воздействием термопласта на слизистую оболочку полости рта и организм пациентов.

Практические рекомендации

1. При изготовлении двухслойных базисов протезов при лечении детей с множественной или полной адентией рекомендуем при получении слепков с челюстей учитывать подвижность слизистой оболочки в области альвеолярного гребня и альвеолярной части, а также в области бугров верхней челюсти. Базис таких протезов не должен оказывать давление на вестибулярную поверхность альвеолярного гребня и альвеолярной части и сдерживать аппозиционный рост челюсти. На вестибулярном скате альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей в толще базиса съемного протеза рекомендуем располагать слой эластичной пластмассы. Край протеза с вестибулярной поверхности на уровне переходной складки рекомендуем делать закругленным и утолщенным в виде валика на всем протяжении для погружения его в переходную складку и натяжения слизистой оболочки в этой области. В данном случае показано применение методики объемного моделирования базиса, при котором расширенные границы протеза, заполняя нейтральную зону, способствуют натяжению слизистой оболочки, что активирует аппозиционный рост челюстных костей.

2. При протетическом лечении детей с дефектами зубов и зубных рядов, помимо традиционного ортодонтического и ортопедического лечения рекомендуем провести анализ микрофлоры полости рта и цитологии слизистой оболочки полости рта. На основании полученных результатов определяется причина воспалительно-аллергической реакции в полости рта: сдвиг в микробиоценозе ротовой полости или аллергическая реакция, и какой материал вызвал данные изменения. Определяющим в данной ситуации должен быть метод позволяющий прогнозировать саму возможность появления реакции на тот или иной конструкционный материал.

3. Наше исследование позволило определить противопоказания к использованию различных видов конструкционных материалов для несъёмных протезов путём анализа слизистой оболочки полости рта, её микрофлоры, цитологических характеристик, в частности за счёт морфологической дифференцировки между различными видами лейкоцитов и учёта местной аллергическо-воспалительной реакции.

Относительным противопоказанием к применению несъемных стальных протезов рекомендуем считать наличие в мазках трихомонад Мюллера и лейкоцитоза до 100 в поле зрения.

Относительным показанием к замене штамповано-паяных конструкций рекомендуем считать наличиее в мазках грамотрицательной кокковой микрофлоре и увеличение числа макрофагов, а также увеличение биопотенциала полости рта у детей более 60 мВ.

Показанием к замене акриловых пластмасс на другие материалы рекомендуем считать появление кандид и эозинофилов в масках со слизистой оболочки полости рта.

4. При изготовлении металлокерамических конструкций в периоде прикуса молочных зубов рекомендуем проводить щадящее препарирование твердых тканей и моделировать толщину цельнолитой металлической конструкции не более 0,2 мм. Место соединения промежуточной части протезы с опорными коронками рекомендуем делать точечным для возможности более легкого удаления сепарационным диском промежуточной части конструкции к моменту прорезывания постоянных зубов под телом протеза.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с вертикальными аномалиями прикуса. Москва. Ортодентия. № 1-2, 2000. С. 21-23.

2. Раннее ортодонтическое лечение. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. Сборник научных трудов. Москва - Краснодар. 2001. С. 34-35.

3. Одномоментное замещение единично отсутствующего зуба//Лицензироваие и аккредитация в стоматологии: Сб.науч.трудов.-М.-Красодар, 2001.-С.170-172.

4. Лечение дистального прикуса несъемным аппаратом Гербста. Санкт-Петербург. Материалы VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 2002.

5. Вредные привычки и раннее ортодонтическое лечение. Санкт-Петербург. Материалы VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 2002.

6. Одномоментное замещение отсутствующего зуба//Материалы сессии ЦНИИС, посвященную памяти профессора В.В. Паникаровского.-М.,-2002.-С.148-150.

7. Метод лечения травматического пульпита и глубокого кариеса//Cб.науч.трудов.-ЦНИИС.-2002. .(в соавт. Мингалева Е.А.)

8. Эффективность восстановления коронковой части зуба при помощи эластичных штифтов.//Кубанский научный медицинский вестник. -Краснодар, 2002.-№2-3 (59-60).-С.83-84.

9. Пути повышения качества ортодонтической помощи (по материалам анкетирования). Москва. Сборник материалов научно-практической конференции. 2003.

10. Восстановление коронковой части зуба пи помощи эластичных штифтов// VIII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (материалы конфренции).-СПб., 2003.-С.28- ( соавт. Арутюнов А.В.)

...