Депрессии при различных психических заболеваниях: клиника и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Депрессии при различных психических заболеваниях: клиника и лечение

14.00.18 - психиатрия

14.00 45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кинкулькина Марина Аркадьевна

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич, ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Альтшулер Владимир Борисович, ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава;

доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич, Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» Росздрава

Защита состоится «_____»_____________ 200 года в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан «______»_______________2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.040.07

доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия отмечается рост числа депрессивных расстройств как в популяции в целом, так и среди больных, проходящих лечение в психиатрических учреждениях (Kessler R.C. et al., 2003, 1994; Ustun B.T., Sartorius N., 1995; Blazer D.G. et al., 1994; Wittchen H.U. et al., 1994; Costa e Silva J.A., 1993). По мнению Ротштейна В.Г. с соавт., (1997), «депрессивные расстройства, представляющие собой одну из самых частых форм психической патологии, являются сборной группой состояний весьма различной тяжести и, по-видимому, различной природы. Градации тяжести депрессий составляют континуальный ряд, на одном полюсе которого находятся большие психозы, на другом - состояния, квалификация которых оказывается весьма затруднительной и патологическая природа - спорной».

Депрессивная симптоматика нередко занимает ведущее место в клинической картине различных психических заболеваний неаффективной природы - шизофрении, болезней зависимости, неврозов и др., -- и на определенных этапах заболевания в наибольшей степени определяет тяжесть состояния больного (Тиганов А.С. с сотр., 1972, 1980, 1999 - 2007; Смулевич А.Б. с сотр., 1961, 1980, 1997 - 2006; Иванец Н.Н. с сотр., 1979, 1983, 2000; Бокий И.В., 1983; Гофман А.Г. с сотр., 1997, 1999; Ерышев О.Ф., 2000; Крылов Е.Н., 2004; Kraepelin E., 1913; Bleuler E., 1922; Glazer W. et al., 1981; Leff J., 1990; Shader R.T., 1994; Kessler R.C. et al., 1996; Miller N.S. et al., 1996; Schuckit M.A. et al., 1997). Несмотря на признание важной роли депрессивных нарушений при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях: эндогенном -- шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме, -- до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости, а выводы разных авторов неоднозначны и противоречивы. У больных шизофренией выделяют депрессии: 1) в структуре приступа, 2) - вне психотического эпизода (депрессивные расстройства на доманифестном этапе течения болезни, постпроцессуальная депрессия -- депрессия после приступа, острая дисфория, хроническая деморализация), 3) вторичные депрессии, связанные с органическими факторами, в том числе фармакогенными побочными эффектами (Bartels S.J., Drake R.E., 1988).

Различные точки зрения существуют относительно депрессивных нарушений при алкоголизме. Выделяют первичные и вторичные депрессии (O'Connell T., 1984; McGovern T.F.et al., 1986). Однако в последние годы подавляющее большинство отечественных исследователей считают, что депрессия как целостный синдром встречается при алкоголизме крайне редко, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н.с сотр., 1983-2007; Валентик Ю.В., 1984; Крылов Е.Н., 2004). О тесной связи депрессивных расстройств и патологического влечения к алкоголю сообщают и многие зарубежные авторы (Pettinati H.M. et al., 1982; Ludwig A.M., 1983; Marchesi C., 1988; Raymond A.F., 1997; и др.).

Нет единого мнения относительно подходов к терапии депрессивных нарушений при шизофрении и алкоголизме. При шизофрении для купирования депрессивных расстройств в структуре острого психотического состояния одни авторы рекомендуют проводить монотерапию антипсихотиками (Андрусенко М.П. с соавт., 2000, 2001; Becker R.E., 1983; Kramer M.S. et al., 1989; Tapp A. et al., 2001; и мн.др.), особенно атипичными (Григорьева Е.А. с соавт., 2001; Мазо Г.Э., 2003, 2006; Шейфер М.С.с соавт., 2005; Beasley C.M., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998, 1997; Irmansyah, et al., 2005; и мн.др.); другие - сочетанием антипсихотика и антидепрессанта (Мосолов С.Н., 1995; Mazeh D. et al., 2004). При терапии депрессивных нарушений, развившихся после купирования острого психотического состояния, одни исследователи указывают на эффективность дополнительного назначения антидепрессантов (S.J.Bartels et al., 1989; G.E.Hogarty et al., 1995; Mulholland C. et al., 1997; 2003; Siris S.G. et al., 1982, 1988, 1989, 1994, 2000; и др.); другие сообщают, что эффективность такого подхода не доказана (Whitehead C. et al., 2003). Немало данных об эффективности атипичных антипсихотиков при лечении депрессий, развившихся у больных шизофренией после купирования острого психоза (Emsley R.A. et al., 2003; Moller H.J., 2005; Dollfus S. et al., 2005; и др.); в то же время имеются публикации, свидетельствующие об обратном -- применение атипичных антипсихотиков не ведет к заметному урежению депрессии в межприступный период (Ceskova E. et al., 1993).

Противоречивы данные относительно эффективности применения различных терапевтических подходов при депрессивных нарушениях при алкоголизме. Существует большое число исследований, подтверждающих эффективность психофармакотерапии (Иванец Н.Н. с сотр., 1983-2006; Ерышев О.Ф. с соавт., 1989, 1992, 1997, 2000; Гофман А.Г. с сотр., 1990, 1999-2004; Крылов Е.Н., 2004; Malka R. et al., 1992; Tiiihonen J. et al., 1996; Angelone S.M. et al., 1998; и др.). Результаты биологических исследований подтверждают общность основных нейрохимических механизмов развития депрессии и патологического влечения к алкоголю, обосновывают назначение антидепрессантов в качестве антикревинговых средств (Анохина И.П. с сотр., 1988, 1993, 1994, 1995, 2000, 2001; Roy A. et al., 1991; Markou A. et al., 1998). В то же время встречаются указания на нежелательность длительного применения психофармакологических препаратов (Madden J.S., 1984), их недостаточную эффективность (Kranzler H.R. et al., 1996), преимущества психотерапевтического вмешательства (Beck A.T. et al., 1982; Friedman M.A., 1984; McGovern T.F.et al., 1986).

В связи с вышеизложенным целенаправленное изучение психопатологии, клиники депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме, и их терапии, является важной и актуальной проблемой. Данное положение определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - изучить психопатологию, клинику и динамику депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме и на этой основе разработать современные подходы к их терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить психопатологические особенности, структуру и динамику депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме.

2. Выявить динамическую взаимосвязь депрессивных нарушений с другими психопатологическими синдромами шизофрении и алкоголизма.

3. Изучить динамику депрессивных расстройств различной психопатологической структуры при проведении психофармакотерапии шизофрении и алкоголизма. Провести сравнительную оценку различных методов психофармакотерапии.

4. Изучить роль и место депрессивной симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю.

5. Разработать оптимальные дифференцированные терапевтические программы лечения шизофрении, протекающей с депрессивной симптоматикой, и алкоголизма.

6. Определить прогностическую значимость депрессивных расстройств на различных этапах течения шизофрении и алкоголизма.

Научная новизна исследования.

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено целенаправленное комплексное изучение депрессивных нарушений (их клинико-психопатологических особенностей, динамики и взаимосвязи с симптоматикой других регистров) при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях неаффективного круга: эндогенном - шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме. депрессивный шизофрения алкоголизм

Впервые проведено клинико-катамнестическое исследование депрессивных расстройств различной психопатологической структуры и нозологической принадлежности при психофармакотерапии.

Показано большое значение депрессивной симптоматики при шизофрении _ в рамках приступа и в постприступном периоде. Выделены различные варианты развития и динамики на фоне терапии депрессивных расстройств при шизофрении. Проведен комплексный анализ проблемы лечения депрессивных расстройств в рамках шизофрении, изучены терапевтические возможности современных антипсихотических препаратов, дана сравнительная оценка различных психофармакологических подходов.

Выявлена тесная взаимосвязь между аффективными нарушениями и патологическим влечением к алкоголю. Показана ведущая роль нарушений депрессивного круга в структуре патологического влечения к алкоголю. Доказана эффективность применения антидепрессантов у больных алкоголизмом на различных этапах терапевтического процесса - для терапии патологического влечения к алкоголю и профилактики его обострения.

Практическая значимость исследования.

Анализ полученных данных выявил взаимосвязь между клинико-психопатологическими особенностями депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме и эффективностью определенных вариантов психофармакотерапии, определил прогностическую значимость депрессивных нарушений на различных этапах заболеваний. По результатам исследования разработаны оптимальные дифференцированные терапевтические программы лечения шизофрении, протекающей с депрессивной симптоматикой, и алкоголизма.

Показано, что применение антидепрессантов для лечения депрессий, развивающихся в рамках приступа шизофрении, ухудшает прогноз и способствует пролонгации приступа. Обоснована целесообразность монотерапии антипсихотиками - типичными и атипичными, определены наиболее адекватные схемы терапии. Выделены прогностически значимые варианты динамики депрессивных расстройств при лечении обострения шизофрении.

Разработан терапевтический алгоритм ведения больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, дифференцированы показания к дополнительному назначению антидепрессантов. Определена прогностическая значимость депрессивных нарушений на различных этапах течения шизофрении.

Установлена взаимосвязь между выраженностью аффективных нарушений и интенсивностью патологического влечения к алкоголю. Выявлены клинические признаки, свидетельствующие о высоком риске возникновения рецидива алкоголизма. Эти данные дают возможность своевременно диагностировать обострение патологического влечения к алкоголю, проводить адекватную терапию и предупредить развитие рецидива заболевания.

По результатам исследования предложена терапевтическая программа, включающая длительное комплексное использование антидепрессантов и нормотимиков. Это снижает вероятность обострения патологического влечения к алкоголю, что способствует профилактике рецидивов заболевания и формированию более длительной ремиссии, в целом повышает эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Депрессивные расстройства занимают важное место в клинической картине наиболее распространенных, имеющих большое социальное значение психических заболеваний неаффективной природы: эндогенном -- шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме.

2. Депрессивные расстройства встречаются на всех этапах течения шизофрении и алкоголизма, и зачастую в наибольшей степени определяют тяжесть состояния больного.

3. Депрессивные расстройства при шизофрении и алкоголизме характеризуются атипичностью клинической картины и многообразием синдромальных проявлений.

4. При алкоголизме расстройства депрессивного круга чаще всего являются составной частью патологического влечения к алкоголю. Выраженность депрессивной симптоматики тесно взаимосвязана с интенсивностью патологического влечения.

5. Терапия депрессивных нарушений при шизофрении и алкоголизме существенно отличается от лечения депрессий при эндогенных аффективных заболеваниях.

Внедрение результатов исследования.

Полученные в ходе исследования результаты используются в учебной работе кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава; отражены в учебнике «Психиатрия и наркология» (Учебник для ВУЗов, М., 2006), методических пособиях.

Разработанные лечебно-диагностические подходы используются в отделениях клиники психиатрии им.С.С.Корсакова, в клинике ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, список которых приводится в автореферате.

Апробация полученных данных и результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова и клиники психиатрии им.С.С.Корсакова; на XIV съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005г.); на Первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2-3 декабря 2004г.); на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 18-20 ноября 2002г.); на IX, XII, XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2005, 2007); на научно-практических конференциях «Проблемы современной психофармакотерапии психических расстройств» (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007гг.).

Апробация диссертационной работы состоялась 27 июня 2007г. на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ФДПОП ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы, характеристике материала и методов исследования, результатам исследования, заключения и выводов. Список литературы включает _182_ отечественных и _254_ зарубежных источника. В работе приведены _51_ таблица и _15_ графиков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в исследование включались больные шизофренией с депрессивной симптоматикой, и больные алкоголизмом.

Отбор пациентов проводился в период с 1997г. по 2006г. на базе клиники психиатрии им.С.С.Корсакова ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова (директор клиники - член-корреспондент РАМН профессор Н.Н.Иванец).

Изученную выборку составили 508 больных, из них:

· 346 больных шизофренией, в том числе

1. 198 больных шизофренией (65 мужчин и 133 женщины) с депрессивной симптоматикой в рамках обострения шизофренического процесса (приступ, экзацербация),

2. 148 больных шизофренией (58 мужчин и 90 женщин) с выраженной депрессивной симптоматикой вне обострения,

· 162 больных алкоголизмом (55 мужчин и 107 женщин).

Для проведения исследования был разработан учетный документ -- карта обследования. В карту были включены демографические сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус), анамнестические данные (наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями, преморбидные личностные особенности, возраст начала заболевания, длительность заболевания, количество предшествующих обострений, симптоматика во время предшествующих обострений, сведения о предшествующей терапии). Проводилась оценка психического статуса больных при включении в исследование и изменения психического состояния в динамике, включая динамику по отдельным симптомам, данные психометрических шкал в динамике, регистрировались побочные эффекты проводимой терапии, изменение социального статуса больного. Катамнестическое прослеживание каждого больного проводилось не менее 1 года. Соматическое состояние больных оценивалось на основании данных медицинской документации (история болезни, выписки из стационаров соматического профиля).

Учитывая цели настоящего исследования, среди больных шизофренией, проходивших стационарное лечение в клинике психиатрии им.С.С.Корсакова или обратившихся за помощью амбулаторно, были отобраны пациенты с наличием выраженных депрессивных нарушений. Для этого проводили клинико-психопатологическое обследование больного, оценивали суммарный балл по шкале Калгари оценки депрессии у больных шизофренией (CDS), суммарный балл по субшкале «выраженность нарушений» шкалы общего клинического впечатления (CGI-S). Суммарный балл по CDS при включении в исследование должен был быть не менее «6»; оценка по CGI-S должна была быть не менее 4 баллов для больных с обострением шизофрении и не менее 3 баллов для больных с депрессией после редукции острой психотической симптоматики.

Из исследования исключались больные: с острыми соматическими и/или хроническими соматическими в стадии обострения заболеваниями; с органическим поражением ЦНС; беременные и кормящие грудью женщины. Для больных алкоголизмом дополнительными критериями исключения являлись также: наличие коморбидной психической патологии (сопутствующие психические заболевания; личностные девиации, достигающие уровня психопатии (в т.ч. аффективного круга) в преморбиде); сочетанная наркологическая патология (сочетание различных зависимостей); острые психотические расстройства на момент включения.

Общая характеристика включенных в исследование больных приведена в Таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Общая характеристика больных шизофренией.