Стойкие нарушения менструального цикла

Стойкое повышение уровня ФСГ>15МЕ/л

Стойкое понижение уровня ингибина В< 40 пг/мл

Уровень АМГ менее 0,01 нг/мл

Объем яичников <3 см3

Число антральных фолликулов не более 2 в каждом яичнике.

Следующим этапом нашего исследования было лечение 685 пациенток исследуемой группы, направленное на реализацию репродуктивной функции. Как было сказано выше, женщины исследуемой группы имели различные гинекологические заболевания. Но в контексте реализации репродуктивной функции наибольший интерес представляли пациентки, имеющие миому матки и эндометриоз различной локализации, так как именно эти гинекологические заболевания определяют тактику достижения беременности и влияют на успех лечения бесплодия. В нашем исследовании из 685 женщин, которым проводилась терапия, направленная на достижение беременности, 200 пациенток имели миому матки, 285 - генитальный эндометриоз различной локализации. Наличие другой гинекологической патологии у 200 пациенток существенного значения для лечения бесплодия не имела. Поэтому дальнейшее изложение будет посвящено пациенткам с миомой матки и эндометриозом.

У 285 пациенток старшего репродуктивного возраста был диагностирован генитальный эндометриоз различной локализации - это эндометриоидные кисты яичников, аденомиоз и сочетание двух заболеваний (эндометриоидные кисты яичников и аденомиоз). Распределение женщин по локализации эндометриоза представлено на рисунке 8.

Степень выраженности патологического процесса женщин с эндометриоидными кистами была различной, что создало необходимость выделения подгрупп женщин с кистами небольших размеров в обоих яичниках, наличием кисты в одном яичнике большого размера (другой яичник интактный) и наличием эндометриоидных кист в обоих яичниках как небольших, так и больших размеров.

Рис. 8. Распределение пациенток в зависимости от локализации эндометриоза.

Рис. 9. Состояние овариального резерва у пациенток с эндометриоидными кистами различных размеров и локализации (n=120).

Оценка состояния овариального резерва у выделенных групп больных показала, что степень снижения овариального резерва абсолютно пропорциональна степени выраженности эндометриоидного процесса. У 60% пациенток с эндометриоидными кистами небольших размеров зарегистрирован нормальный овариальный резерв, который прогрессивно снижался при появлении больших эндометриодных кист.

В связи с чем, тактика лечения бесплодия этого контингента женщин определялась степенью поражения патологическим процессом и состоянием овариального резерва. Группа пациенток с эндометриоидными кистами менее 3 см, расценена как перспективная для реализации репродуктивной функции, так как у 60% больных овариальный резерв был сохранен. При нормальном овариальном резерве был проведен длинный протокол в программе ЭКО и криоконсервация полученных эмбрионов. Далее проводилась лапароскопическая энуклеация эндометриоидных кист, противорецидивное лечение пациенток и криоперенос при подготовленном эндометрии. Частота наступления беременности составила 24%. При сниженном овариальном резерве регистрировался бедный ответ, поэтому возможности для криоконсервации не было. Был произведен перенос эмбрионов в лечебном цикле, частота наступления беременности не превысила 18%. А при крайне низком овариальном резерве ни в одном случае не удалось получить адекватный ответ и все пациентки после соответствующей хирургической и гормональной подготовки, для достижения беременности использовали ооциты донора. Тактика лечения бесплодия пациенток с наличием эндометриоидных кист (1а группа - кисты<3см) представлена в приложении.

При наличии большой кисты в одном яичнике и при нормальном овариальном резерве, мы проводили хирургическое лечение, учитывая значительное поражение яичника, затем длинный протокол программы ЭКО. Частота наступления беременности составила 20%. При сниженном овариальном резерве пренебрегали наличием кисты, проводили программу ЭКО, но и здесь частота наступления беременности оказалась низкой - 13%. При крайне низком овариальном резерве все женщины использовали после соответствующего лечения программу донорства ооцитов. Тактика лечения бесплодия пациенток с наличием эндометриоидных кист (1б группа) представлена в приложении.

В группе больных с эндометриоидными кистами больших размеров обоих яичников, овариальный резерв был сниженным или крайне низким. Поэтому этих пациенток подвергали оперативному и последующему противорецидивному лечению, а затем использовали программу с ооцитами донора.

У женщин с аденомизом состояние овариального резерва оценивали как нормальное у 60% молодых пациенток до 40 лет, а после 40 лет нормальный овариальный резерв был зарегистрирован лишь у 12% женщин.

Рис. 10. Состояние овариального резерва у пациенток с аденомиозом I-II степени распространения (n=85).

Тактика лечения бесплодия у этих пациенток также строилась в зависимости от состояния овариального резерва. При нормальном овариальном резерве мы сравнили два пути достижения беременности. Первый из них заключался в том, что сначала проводили лечение аденомиоза, назначая аГнРг в течение 2-3 месяцев, потом программу ЭКО. Второй путь заключался в том, что сначала проводили программу ЭКО, криоконсервировали полученные эмбрионы, далее проводили лечение аденомиоза аГнРг в течение 4-6 месяцев, а затем осуществляли криоперенос размороженных эмбрионов. При этом частота наступления беременности не различалась при обоих вариантах лечения и составила 24%, а репродуктивные потери при лечении по второму варианту снизились в два раза. При сниженном овариальном резерве подобные протоколы проводить было невозможно вследствие бедного ответа и попытки достижения беременности при переносе эмбрионов в лечебном цикле не превысили 18% со значительной долей репродуктивных потерь (18%). При крайне низком овариальном резерве всем пациенткам было предложено использование ооцита донора. Тактика лечения бесплодия пациенток с аденомиозом представлена в приложении.

Было обследовано 200 женщин с миомой матки, у части из них (110 женщин) была диагностирована миома матки, деформирующая ее полость, с отмеченным ростом и клиническими проявлениями. Эти женщины подвергались оперативному лечению по состоянию их гинекологического здоровья. Другая часть женщин (90 пациенток) с миомой матки субсерозной или субсерозно-интерстициальной локализации, не превышающую размеры 5 см и не деформирующую полость матки представляли интерес в плане реабилитации репродуктивной функции.

Рекомендаций о тактике и последовательности этапов лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста с миомой матки в доступной литературе не найдены. Пытаясь оценить влияние оперативного вмешательства по поводу миомы матки, недеформирующей полость на состояние овариального резерва, мы провели сравнительный анализ параметров состояния овариального резерва у пациенток до оперативного вмешательства и через 8-12 месяцев после операции.

Таблица 5. Состояние овариального резерва у женщин с миомой матки.

Данные представленные в таблице свидетельствуют об укорочении менструального цикла и ухудшении всех показателей овариального резерва после проведения оперативного лечения. В связи с чем, мы пришли к выводу что миома, не деформирующая полость матки, у женщин старшего репродуктивного возраста не подлежит оперативному вмешательству, так как это чревато снижением овариального резерва и отсутствием возможности для получения собственного генетического материала. Таким образом, при определении тактики лечения бесплодия у пациенток старшего возраста, имеющих значимые для реализации репродуктивной функции гинекологические заболевания (генитальный эндометриоз и миома матки) необходимо учитывать состояние овариального резерва и возможность получения собственных ооцитов. При наличии миом матки небольших размеров не деформирующих ее полость и эндометриоидных кист не более 3см возможно отказаться от предварительного оперативного лечения с целью получения собственного генетического материала.

На следующем этапе нашей работы мы попытались оценить эффективность программ вспомогательной репродукции в зависимости от использования различных схем стимуляции функции яичников и эмбриологических пособий у 200 женщин позднего репродуктивного возраста, не имеющих значимых для реализации репродуктивной функции гинекологических заболеваний. Следует отметить, что 30 пациенток были исключены из проведения исследования вследствие наличия у них крайне низкого овариального резерва и отсутствия возможности получения собственного ооцита. Лечение проводилось 170 пациенткам, имеющим нормальный и сниженный овариальный резерв. Состояние овариального резерва у пациенток программ ЭКО представлено на рисунке 10.

Рис. 11. Состояние овариального резерва у пациенток программ ЭКО (n=200).

Произвольно назначая женщинам длинную схему с агонистами ГнРг (n=83) и короткую с антагонистами ГнРг (n=87), мы оценили параметры фолликуло-, оо - и эмбриогенеза и не зарегистрировали достоверных различий при применении различных схем стимуляции суперовуляции.

Рис. 12. Параметры фолликуло-, оо - и эмбриогенеза у пациенток, включенных в исследование (n=170).

Также не было получено различий при сравнении эффективности программ по частоте имплантации и частоте наступления клинической беременности, которая составила 28 и 29% соответственно.

Пытаясь повысить эффективность лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста, мы использовали эмбриологическое пособие - вспомогательный хетчинг. Сравнивая результаты лечения пациенток, у которых применяли вспомогательный хетчинг с пациентками, у которых вспомогательный хетчинг не был использован, мы также не обнаружили достоверной разницы в частоте наступления беременности. Так, частота имплантации на перенос эмбриона с проведением вспомогательного хетчинга и без него составила 12,5% и 6,5%, а частота наступления беременности - 17,5% и 12,5% соответственно.

Рис. 13. Сравнение эффективности программ ЭКО при использовании схем стимуляции суперовуляции с аГнРг и ант-ГнРг.

При нормальном овариальном резерве частота наступления беременности составили 28% и 29% при применении обеих схем стимуляции суперовуляции, а при сниженном овариальном резерве 9 и 11% соответственно. Определяя возрастные позиции в возможности получения собственного ооцита, мы выделили возраст 42 года как критический для лечения методами ВРТ с использованием собственного ооцита. Так, до 42 лет у значительной части женщин (до 70%) зарегистрирован нормальный овариальный резерв, после 42 лет нормальный ОР имел место лишь у 20% женщин.

Таким образом, частота наступления беременности у женщин позднего репродуктивного возраста не зависила от схем стимуляции функции яичников и эмбриологических пособий. Успех лечения бесплодия определялся состоянием овариального резерва пациентки. Все женщины с крайне низким овариальным резервом и 50% - со сниженным овариальным резервом нуждались в использовании ооцита донора. Возраст 42 года следует считать критическим для получения собственных ооцитов в программе ВРТ.

Рис. 14. Эффективность лечения бесплодия в зависимости от состояния овариального резерва и возраста пациенток

Крайне важным является вопрос о полноценности беременностей, наступивших у женщин в старшем репродуктивном возрасте и достигнутых с использованием методов вспомогательной репродукции. Актуальность этой проблемы основывается на имеющихся данных о неблагополучном течении спонтанной беременности, большом числе репродуктивных потерь, большем числе рождения детей с различными генетическими пороками у женщин старшего репродуктивного возраста [Serhal P., Graft I., 2000]. Немаловажным является и общее состояние здоровья женщин, когда, имея те или иные заболевания, женщина находится в группе риска по развитию анемии, гестозов и других осложнений течения беременности. Состояние здоровья рожденных детей у матерей старшего возраста также составляет проблему для анализа, проводимого неонатологами.

Нам удалось провести анализ течения беременности у 85 пациенток позднего репродуктивного возраста. Из них у 50 пациенток наступила индуцированная беременность, у 35 беременность была спонтанной.

Мы сравнили индуцированные и спонтанно наступившие беременности, пытаясь выделить особенности их течения.

Таблица 6. Особенности течения I триместра беременности.

Анализ течения первого триместра беременности позволил зарегистрировать большее число осложнений в ее течении у женщин обеих групп. Но течение первого триместра индуцированной беременности оказалось более неблагополучным по сравнению со спонтанной наступившей беременностью (неразвивающиеся беременности - 29%, угрожающий самопроизвольный выкидыш - 61%). Отмечалось значительное число нарушений гемостаза в виде гиперкоагуляции - 41%, тогда как у пациенток со спонтанно наступившей беременностью - лишь у 5%. Этот факт можно объяснить с одной стороны тем, что сама по себе стимуляция функции яичников при проведении лечения бесплодия, а также интенсивное гормональное лечение, которому подвергались женщины с индуцированной беременностью, могли способствовать формированию ряда осложнений. Тем не менее, следует отметить, что анализ течения индуцированной беременности проводился по материалам стационара, когда пациентки заведомо имели какие-то жалобы и были госпитализированы, а анализ течения спонтанной беременности проводился по данным медицинской документации. Большинство женщин со спонтанной беременностью наблюдались амбулаторно.

Проводя исследование "абортусов" при неразвивающихся беременностях, мы обратили внимание на тот факт, что кариотипы "абортусов" в 70% были патологическими и представлены различными формами анеуплоидий (трисомии 60,6%, полиплоидии 30,3%, моносомии 3,03%, мозаицизм 3,03%, изохромосома Х).

Характерным явилось то, что при анализе течения второго триместра не было зарегистрировано достоверной разницы в частоте осложнений. Более того, по ряду показателей, таких как гестозы, анемии, индуцированная беременность оказалась более благополучной по сравнению со спонтанной (12,4%; 15,8% и 22,5%; 17,4% соответственно). Те же закономерности прослеживались и в третьем триместре беременности. Это можно объяснить тщательным наблюдением и адекватным лечением женщин, имеющих индуцированную беременность.

Анализируя течение и исход родов, мы получили предсказуемые данные. Так, частота преждевременных родов при индуцированной беременности оказалась выше по сравнению со спонтанной (14,3% и 5,5% соответственно). Это связано с тем, что все спонтанные беременности были одноплодными, а среди индуцированных были двойни. Закономерным явилось то, что 86% женщины с индуцированными беременностями были родоразрешены оперативно, путем планового кесарева сечения, тогда как 45% пациенток со спонтанными беременностями рожали через естественные родовые пути. Эти данные представлены в таблице 7.

Таблица 7. Течение и исход родов.

Анализ состояния рожденных детей показал, что детей рожденных без асфиксии среди индуцированных беременностей было меньше чем среди спонтанных (35% и 53% соответственно). А среди рожденных в асфиксии, асфиксия легкой степени наблюдалась у подавляющего числа детей (90,5%).

Таблица 8. Состояние новорожденных

Объяснением полученных данных, с нашей точки зрения, может явиться факт более тщательного наблюдения и лечения во время беременности пациенток с индуцированными беременностями. Все это позволило снизить число осложнений во втором и в третьем триместрах, провести родоразрешение в плановом порядке, что способствовало благополучному состоянию здоровья рожденных детей. В нашем исследовании детей, имеющих пороки развития, зарегистрировано не было. Мы объясняем это, во-первых, небольшим числом наблюдений (50 женщин с индуцированной беременностью), во-вторых, достаточным числом репродуктивных потерь, приходившихся на первый триместр беременности и сопровождавшийся у 70% женщин анеуплоидиями эмбриона. Кроме того, всем беременным проводили динамический ультразвуковой и биохимический скрининг, позволяющий заподозрить наличие грубых пороков развития у детей. Тем не менее, мы считаем, что проведение инвазивного генетического скрининга оправдано, и должно быть использовано у этого контингента женщин. Заключая этот этап работы, мы пришли к выводу, что беременность у женщин позднего репродуктивного возраста, достигнутую с использованием методов ВРТ в целом можно считать оправданной, так как число положительных исходов составляет 70%, а состояние здоровья рожденных детей не отличается от популяционной нормы.

Таким образом, доля женщин позднего репродуктивного возраста увеличивается среди всех обращающихся пациенток по поводу лечения бесплодия. Это связано с изменением социальных ориентиров женщин, способствующих откладыванию деторождения на поздний репродуктивный период. Вместе с тем, отличительной мотивацией наших пациенток от представленных данных в литературе [A. Lim, M. Tsakok, 1997; A. J. van Rooij, 2003] является несвоевременное получение специализированной медицинской помощи, хотя этот негативный факт может быть преодолен по мере развития и совершенствования системы, обеспечивающей качественное оказание медицинской помощи бесплодным супружеским парам. Большинство женщин позднего репродуктивного возраста, обращающихся за лечением бесплодия являются социально и экономически благополучными. Вместе с тем физиологическое снижение репродуктивных возможностей происходит с возрастом, что диктует необходимость точной оценки репродуктивного потенциала пациенток с целью определения тактики и прогнозирования успеха лечения бесплодия. Для этого необходимо оценить состояние овариального резерва, используя биохимические маркеры, такие как уровень ФСГ и АМГ, который является наиболее достоверным показателем, и ультразвуковые параметры - объем яичников и число антральных фолликулов в них. Целесообразно проводить дефиницию овариального резерва, используя, предложенные нами критерии, выделяя нормальный, сниженный и крайне низкий овариальный резерв у пациенток. Перспективными для проведения программ ВРТ с использованием собственных ооцитов являются женщины, имеющие нормальный овариальный резерв, хотя частота наступления беременности колеблется в пределах не более 25% на попытку. Женщинам со сниженным овариальным резервом в 50% случаев нуждаются в использовании ооцитов доноровё при крайне низком овариальном резерве получение собственного полноценного ооцита невозможно. Возраст 42 года можно считать критическим для реализации программы ЭКО с получением собственного ооцита, при этом успех лечения не зависит от использованных схем стимуляции или эмбриологических пособий. При обращении женщин позднего репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами небольших размеров целесообразно отсрочить оперативное лечение с целью получения собственного генетического материала. Также необходимо поступать при обращении женщин старшего репродуктивного возраста с небольшими (до 5см) миоматозными узлами не деформирующими полость матки.

Беременность у женщин позднего репродуктивного возраста характеризуется значительным числом осложнений и репродуктивных потерь, хотя спектр и частота встречаемости осложнений, за исключением первого триместра, не различаются между индуцированными и спонтанно наступившими беременностями. Тем не менее, беременность у женщин позднего репродуктивного возраста следует отнести к группе высокого риска, женщина требует тщательного наблюдения, проведения необходимых лечебных мероприятий и генетического обследования, включая инвазивные методы. С целью снижения неонатальных осложнений целесообразно применять абдоминальное родоразрешение в плановом порядке.

Выводы

1. В структуре бесплодных пациенток доля женщин позднего репродуктивного возраста достигает 37%, причем половина из них - это женщины старше 40 лет. Наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа женщин позднего репродуктивного возраста, обращающихся по поводу лечения бесплодия

2. Основными мотивациями обращения женщин позднего репродуктивного возраста по поводу бесплодия является вступление в повторный брак и отсутствие адекватной медицинской помощи при своевременном обращении пациенток (42 и 40 % соответственно). Женщины позднего репродуктивного возраста являются относительно благополучными по своему социально-экономическому положению, образованию, уровню доходов, материальному обеспечению

3. Функциональная активность репродуктивной системы определяется состоянием овариального резерва пациенток, маркерами которого являются регулярность менструального цикла, уровни ФСГ, АМГ, объем яичников, число антральных фолликулов в них; при этом нормальный овариальный резерв характеризуется регулярным менструальным циклом через 28-30 дней, уровнем ФСГ не более 10 МЕ/л, ингибин В не менее 40 пг/мл, АМГ не менее 1,0 нг/мл, объемом яичников не менее 5см³, числом антральных фолликулов в них не менее 5 в каждом; при снижении овариального резерва отмечается укорочение менструального цикла, повышение уровня ФСГ, снижение значений ингибина В и АМГ, уменьшение объема яичников и числа антральных фолликулов в них. Наиболее точным маркером из всех биохимических показателей, оценивающих состояние овариального резерва и прогнозирующих снижение и угасание функции репродуктивной системы, является уровень АМГ.

4. Состояние овариального резерва коррелирует с возрастом пациенток. У женщин до 40 лет нормальный овариальный резерв зарегистрирован у 75% пациенток, от 40 до 45 лет лишь у 22%, старше 45 лет у всех пациенток выявлен сниженный или крайне низкий овариальный резерв. Исключением являются пациентки с эндокринной патологией; при СПКЯ старение яичников отсрочено почти на 10 лет по сравнению со сверстниками, имеющими овуляторный менструальный цикл, при первичном гипогонадотропном гипогонадизме состояние овариального резерва не меняется на протяжении жизни женщины.

5. Тактика лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников определяется размерами кист и состоянием овариального резерва пациентки. При наличии кист, размерами до 3 см, отказ от предварительного хирургического лечения и проведение программ ВРТ может способствовать достижению беременности у 24% женщин.

6. Оперативное лечение миом матки небольших размеров, не деформирующих ее полость, у женщин позднего репродуктивного возраста приводит к ухудшению параметров овариального резерва через 8-12 месяцев после проведения операции, что снижает эффективность последующего лечения бесплодия в два и более раз. Проведение программ ВРТ у женщин с наличием миом матки, не деформирующих ее полость эффективно у 25% пациенток.

7. Эффективность программ ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста не зависит от использования схем стимуляции функции яичников, эмбриологических пособий и определяется состоянием овариального резерва.

8. Частота наступления беременности у пациенток позднего репродуктивного возраста с нормальным овариальным резервом достигает 29%, со сниженным овариальным резервом лишь 7%. У пациенток с крайне низким овариальным резервом лечение бесплодия с использованием собственных ооцитов не эффективно.

9. Среди пациенток позднего репродуктивного возраста все женщины, имеющие крайне низкий овариальный резерв и половина пациенток со сниженным овариальным резервом нуждаются в использовании ооцитов донора с целью реализации репродуктивной функции, при этом возраст 42 года определяется как критический для получения собственного ооцита.

10. Репродуктивные потери у женщин позднего возраста при достижении беременности с использованием методов ВРТ составляет 30%, однако при донашивании беременности частота неонатальных осложнений и пороков развития рожденных детей не превышает популяционной нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При определении тактики лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста необходимо оценить состояние ее овариального резерва. С этой целью целесообразно использовать следующие параметры: возраст женщины, регулярность менструального цикла, уровни ФСГ, АМГ, ингибина В на 2, 3 день менструального цикла, объем яичников, число антральных фолликулов, измеренных в тот же день менструального цикла.

2. При констатации нормального овариального резерва, характеризующегося регулярным менструальным циклом через 28-30дней, уровнем ФСГ не более 10 МЕ/л, ингибина В не менее 40 пг/мл, АМГ не менее 1,0 н/мл, объемом яичников не менее 5см³, числом антральных фолликулов не менее 5 в каждом яичнике, пациенток можно рассматривать как перспективных для реализации репродуктивной функции в программах ВРТ и использовать стимуляцию функции яичников по длинному протоколу с агонистами ГнРг или по короткому протоколу с антагонистами ГнРГ. Эффективность лечения достоверно не различается в зависимости от схемы стимуляции.

3. При сниженном овариальном резерве, который характеризуется укорочением менструального цикла на 2-3 дня, эпизодами повышения уровня ФСГ более 15 МЕ/л и снижения ингибина В менее 40 пг/мл, АМГ менее 1,0нг/мл, объемом яичников от 3 до 5 см3, числом антральных фолликулов не более 3 в каждом яичнике целесообразно предупредить пациентку о низкой эффективности программ ВРТ и возможном использовании ооцитов донора. При крайне низком овариальном резерве, который характеризуется стойкими нарушения менструального цикла, стойкими повышением уровня ФСГ более 15 МЕ/л и понижением ингибина В менее 40 пг/мл, уровнем АМГ менее 0,01 нг/мл, объемом яичников менее 3см³, числом антральных фолликулов не более двух, получение собственного ооцита невозможно, и пациентка должна быть ориентирована на использование ооцита донора.

4. Целесообразно ввести в клиническую практику при скрининговом обследовании больных с бесплодием определение уровня АМГ как наиболее точного маркера, оценивающего состояние овариального резерва и репродуктивных возможностей пациентки

5. У женщин позднего репродуктивного возраста методы вспомогательной репродукции следует рассматривать как основные для достижения беременности, что обусловлено возрастным снижением овариального резерва у значительной части женщин и сочетанием различных факторов бесплодия.

6. Тактика лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников и миомой матки должна строиться, исходя из степени выраженности патологических изменений и состояния овариального резерва. Так, при наличии эндометриоидных кист небольших размеров до 3 см целесообразно не проводить оперативного лечения во избежание потери овариального резерва, а провести программу ВРТ с целью получения собственного генетического материала женщины

7. Консервативная миомэктомия, проведенная по поводу миомы матки небольших размеров у женщин позднего репродуктивного возраста не оправдана, так как при этом через 8-12 месяцев после произведенного оперативного вмешательства может резко снизиться овариальный резерв пациентки. В этих случаях целесообразно проводить программу ВРТ, не подвергая пациентку оперативному вмешательству.

8. Беременные женщины позднего репродуктивного возраста, пролеченные по поводу бесплодия методами ВРТ, относятся к группе высокого роста, с высокой частотой репродуктивных потерь и осложненным течением беременности, что требует тщательного ведения беременных, использования пренатальной генетической диагностики, в том числе инвазивными методами, а также абдоминального родоразрешения по сумме относительных показаний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях: пособие для врачей акушеров-гинекологов / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Л.В. Дубницкая, И.Е. Корнеева. - М.: "День серебра", 2000. - 24 с.

2. Оценка функционального состояния желтого тела при нагрузочной пробе с хорионическим гонадотпропином / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.А. Ревишвили, Э.Р. Дуринян // Мать и дитя: материалы V Рос. науч. форума. - М.,003. - С.432

3. Мишиева Н.Г. Современные методы мониторинга фертильности менструального цикла / Н.Г. Мишиева, Н.А. Ревишвили // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХII международной конференции. - Cанкт-Петербург, 2003. - С.85-86.

4. Мишиева Н.Г. Проблема бесплодия супружеских пар старшего репродуктивного возраста / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Ю. Белоусова // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХIV международной конференции. - М., 2004. - С.95-96.

5. Фертильность у женщин старшего репродуктивного возраста (медико-социальный анализ / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Л.Н. Кузьмичев, В.Г. Микаелян, Н.Ю. Белоусова // Мать и дитя: материалы VI Рос. науч. форума (12-16 октября 2004 г.). - М., 2004. - С.422-423.

6. Мишиева, Н.Г. Актуальные проблемы поздней репродукции женщин / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко // Репродуктивное здоровье женщины и гормоны: Сб. науч. трудов. - М., 2004. - С.13-16.

7. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.И. Волков, Н.Г. Соловьева, А.А. Смирнова // Журнал Рос. общества акушеров-гинекологов. - 2005. - № 1. - С.36-39.

8. Значение оценки овариального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Д. Фанченко, Н.Г. Соловьева, С.М. Муллабаева, Н.Ю. Белолусова // Проблемы репродукции. - 2005. - № 2. - С.56-59.

9. Ингибин-В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Г. Соловьева, Н.Д. Фанченко, С.М. Муллабаева, Н.А. Ревишвили // Проблемы репродукции. - 2005. - № 3. - С.15-19.

10. Ингибин-В как маркер овариального резерва у женщин старшего репродуктивного возраста / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Ю. Белоусова, С.Г. Перминова, Х.Р. Сурмава // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы междунар. конгресса / Под ред.В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Пантори, 2005. - С.215-218.

11. Зависимость исхода беременности от сроков и способов проведения операции редукции эмбрионов / Н.Г. Мишиева, А.М. Стыгар, Н.А. Каретникова, Т.А. Назаренко, Х.Р. Сурмава, М.Л. Кочиева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы междунар. конгресса / Под ред.В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Пантори, 2005. - С.219-222.

12. Основные концепции патогенеза СПКЯ и перспективы дальнейших исследований в этой области / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Т.Н. Чечурова, А.А. Смирнова // Синдром поликистозных яичников (современные подходы к диагностике и лечению бесплодия). - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С. 19-48.

13. Эндокринные и метаболические нарушения при СПКЯ и их значение для здоровья пациенток / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Т.Н. Чечурова, А.А. Смирнова // Синдром поликистозных яичников (современные подходы к диагностике и лечению бесплодия). - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.83-91.

14. Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия: пособие для врачей акушеров-гинекологов / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Т.В. Лопатина С.В. Павлович, Н.Ю. Белоусова, К.Э. Киракосян, Н.Г. Соловьева. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 52 с.

15. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение: практическое руководство / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Н.А. Зыряева, Н.Ю. Белоусова / Под ред. акад. РАМН, проф.В.И. Кулакова. - М: МЕДпресс-информ, 2005. - 84 с.

16. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста / Н.Г. Мишиева, Л.Н. Кузьмичев, Т.А. Назаренко, В.Г. Микаелян // Журнал Рос. общества акушеров-гинекологов. - 2005. - № 4. - С.28-32.

17. Мишиева, Н.Г. Роль антимюллерова гормона в определении состояния овариального резерва / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Д. Фанченко // Проблемы репродукции. - 2005. - С.26-31.

18. Сравнительный анализ аспектов эмбриологического этапа стимуляции суперовуляции с использованием аналогов ГнРГ у пациенток с СПКЯ / Н.Г. Мишиева, Л.Н. Кузьмичев, Т.А. Назаренко, К.Э. Киракосян // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХV междунар. конференции. - Чебоксары, 2005. - С.28-29.

19. Особенности лизиса эмбрионов при оперативной и самопроизвольной редукции эмбрионов / Н.Г. Мишиева, А.М. Стыгар, Т.А. Назаренко, Х.Р. Сурмава, Н.А. Каретникова // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХV междунар. конференции. - Чебоксары, 2005. - С.21-22.

20. Мишиева, Н.Г. Репродуктивное здоровье женщин старшего возраста / Н.Г. Мишиева, Т.А. Гатина // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума (11-14 октября 2005 г.). - М., 2005. - С.356.

21. Результаты программ ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста в зависимости от состояния овариального резерва / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Л.Н. Кузьмичев, Н.Ю. Белоусова, Х.Р. Сурмава // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума (11-14 октября 2005 г.). - М., 2005. - С.453-454.

22. Клинико-эхографические особенности течения многоплодной беременности после редукции эмбрионов / Н.Г. Мишиева, А.М. Стыгар, Х.Р. Сурмава, Т.А. Назаренко, Н.А. Каретникова // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума (11-14 октября 2005 г.). - М., 2005. - С.244-245.

23. Эмбриологические аспекты протоколов стимуляции суперовуляции с использованием аналогов ГнРГ у пациенток с СПКЯ / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Л.Н. Кузьмичев, К.Э. Киракосян // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С.398-399.

24. Мишиева, Н.Г. Течение беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста по данным Можайского района Московской области / Н.Г. Мишиева, Н.Л. Тельнова, Т.К. Пучко // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С.250-251.

25. Состояние здоровья женщин с эндокринными формами бесплодия / Н.Г. Мишиева, Н.А. Зыряева, Т.Н. Чечурова, Т.А. Гатина // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред.В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С.247-274.

26. Мишиева, Н.Г. Cовременные подходы к лечению бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, К.Э. Киракосян // Здравоохранение и медицинская техника. - 2005. - Том 23. - № 9. - С.30-35.

27. Мишиева, Н.Г. Состояние овариального резерва как прогностический критерий лечения бесплодия у больных с СПКЯ / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, К.Э. Киракосян // Здравоохранение и медицинская техника. - 2005. - Том 23. - № 9. - C.41-46.

28. Мишиева, Н.Г. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, К.Э. Киракосян // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4. - С.40-45.

29. Старший репродуктивный возраст: клинико-социальный анализ проблем пациенток / Н.Г. Мишиева, Т.А. Гатина, Х.Р. Сурмава, С.Г. Перминова Человек и лекарство: материалы ХIII Рос. национ. конгресса. - М., 2006. - С.422.

30. Мишиева, Н.Г. АМГ как маркер овариального резерва у женщин старшего репродуктивного возраста / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, А.Н. Абубакиров // Человек и лекарство: материалы ХIII Рос. национ. конгресса. - М., 2006. - С.422-423.

31. Ранние осложнения операции редукции эмбрионов / Н.Г. Мишиева, Х.Р. Сурмава, Т.А. Назаренко, А.М. Стыгар, Н.А. Каретникова // Человек и лекарство: материалы ХIII Рос. национ. конгресса. - М., 2006. - С.296.

32. Infertility and agеing / N. Mishieva, T. Nazarenko, A. Abubakirov, N. Belousova // 12-th World Congress of Gynecological Endocrinology. - Florence, Italy, 2006. P.56.

33. Сравнительный анализ интраоперационных осложнений во время проведения редукции трансабдоминальным и трансвагинальным способом / Н.Г. Мишиева, А.М. Стыгар, Т.А. Назаренко, Х.Р. Сурмава, Н.А. Каретникова // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХVI междунар. конференции. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.76-77.

34. Сравнительный анализ особенностей течения двухплодной индуцированной беременности после редукции и без ее проведения / Н.Г. Мишиева, А.М. Стыгар, Т.А. Назаренко, Х.Р. Сурмава, Н.А. Каретникова // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХVI междунар. конференции. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.21-22.

35. ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Т.А. Гатина, А.Н. Абубакиров, Х.Р. Сурмава // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХVI междунар. конференции. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.10-11.

36. АМГ как маркер функционального состояния репродуктивной системы женщины / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Д. Фанченко, А.Н. Абубакиров // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХVI междунар. конференции. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.33-34.

37. Мишиева, Н.Г. Еще одна загадка СПКЯ / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Д. Фанченко // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХVI междунар. конференции. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.34-35.

38. Влияние препаратов прогестеронового ряда на морфо-функциональные параметры лютеиновой фазы спонтанного менструального цикла / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.А. Ревишвили, Э.Р. Дуринян, Н.Д. Фанченко // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХVI междунар. конференции. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.36.

39. Современные методы мониторинга фертильности менструального цикла / Н.Г. Мишиева, Т.В. Вачейшвили, Н.А. Ревишвили, Д.В. Дмитриев // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХVI междунар. конференции. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.26-27.

40. Течение беременности и исход родов женщин старшего репродуктивного возраста / Н.Г. Мишиева, Т.К. Пучко, Н.Л. Тельнова, А.Н. Абубакиров // Мать и дитя: материалы VIII Рос. научн. форума (3 - 6 октября 2006 г.). - М., 2006. - С.165.

41. Исходы беременности у пациенток после проведения операции редукции эмбрионов / Н.Г. Мишиева, Х.Р. Сурмава, А.М. Стыгар, Т.А. Назаренко, Н.А. Каретникова // Мать и дитя: материалы VIII Рос. научн. форума (3 - 6 октября 2006 г.). - М., 2006. - С.259.

42. Оптимизация исхода многоплодной беременности путем операции редукции эмбрионов / Н.Г. Мишиева, А.М. Стыгар, Т.А. Назаренко, Х.Р. Сурмава, Н.А. Каретникова // Врач. - 2006. - № 9. - С.23-26.

43. Репродуктивное здоровье женщин старшего возраста / Н.Г. Мишиева, Т.А. Гатина, А.Н. Абубакиров, Х.Р. Сурмава, С.М. Ипен // Врач. - 2006. - № 9. - С.23-28.

44. Овариальный резерв в прогнозе лечения бесплодия /Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Д.О. Жорданидзе // Проблемы репродукции. - 2008. - №1. - С.30-31.

45. Оценка уровня лютеинизирующего гормона в течении индуцированного цикла /Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Р. Мамедова // Проблемы репродукции. - 2008. - №1. - С.67-69.

46. Применение агонистов гонадолиберига в клинике бесплодия / Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян // Врач. - 2008. - № 4.

Приложение

Размещено на Allbest.ru