Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Анализ результатов 7-и и 14-дневных курсов эрадикационной терапии показал, что по данным ЭГДС дуоденальная язва зарубцевалась в течение двух недель у 59 из 90 (65,5)% первой группы и 60 из 75 (80%) больных второй группы. К концу 6-ой недели от начала лечения у всех больных наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБДК, рубцевание язв было зарегистрировано у 100% больных, прошедших курс лечения. Язва желудка зарубцевалась через 2 недели от начала курса эрадикационной терапии у 33 из 59 (55,9%) пациентов первой группы и у 42 из 56 (75%) - второй группы. Клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБЖ у абсолютного большинства пациентов второй группы была достигнута в сроки до 4-х недель, у пациентов первой группы - до 6-и недель.

Полная редукция воспалительных изменений слизистой оболочки желудка достигнута у 24,4% пациентов с ЯБДК и у 32,2% - с ЯБЖ, получавших 7-и дневную эрадикационную терапию и у 48% пациентов с ЯБДК и у 60,7% пациентов с ЯБЖ, получавших 14-и дневную эрадикационную терапию, что достоверно чаще, чем у больных первой группы (p<0,05). Сохраняющиеся явления активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка после эрадикации возбудителя, очевидно, обусловлены каскадом иммунных и ферментативных реакций, запускаемых H.pylori.

Результативность тройной семидневной схемы эрадикации H.pylori при ЯБДК составила 74,4%, при ЯБЖ - 76,3%. Двухнедельная схема эрадикационной терапии первой линии оказалось более эффективной: 96% при ЯБДК и 94,6% при ЯБЖ (p<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными Маастрихтского соглашения 2005 года о повышении эффективности антихеликобактерного лечения при пролонгировании сроков антибактериальной терапии до 14 дней.

Частота выявления H.pylori в зубном налете и пародонтальных карманах коррелировала с таковой в антральном отделе желудка. Результативность эрадикации в ротовой полости имела лучшие результаты среди пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени: при 14-дневной терапии у 100% больных на фоне ЯБДК и ЯБЖ, при 7-дневной терапии - у 100% больных гингивитом, у 95% пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК и у 86,4% - на фоне ЯБЖ. При 14-дневной схеме эффективность антибактериальной терапии при пародонтите средней и тяжелой степени составила 100% при фоновой ЯБДК и 93,3% - при ЯБЖ, что достоверно выше, чем 7-дневная схема эрадикации - 64% при ЯБДК и 60% - при ЯБЖ (p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

Через 2 месяца от начала лечения ремиссия пародонтита легкой степени и гингивита наблюдалась у всех пациентов группы I и группы II, ремиссия пародонтита средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ достигнута соответственно у 68% и 70% пациентов I группы и достоверно чаще - у 94,3% и 93,3% пациентов группы II (p<0,05).

У пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ после как 7-дневной, так и 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения наблюдаются нормальные темпы процессов клеточного обновления эпителия десны, восстанавливаются показатели индекса bcl-2, число клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, и концентрация цитокинов в ротовой жидкости. Низкий уровень экспрессии антиапоптотического белка, восстановление нейрогуморального и цитокинового баланса при гингивите и пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ характеризуют достижение стабильной ремиссии патологического процесса в пародонте (табл.6-8).

При пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ремиссии ЯБДК или ЯБЖ, достигнутой в результате 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения, восстанавливаются процессы клеточного обновления эпителиоцитов десны, число эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, и концентрация цитокинов в ротовой жидкости соответствуют контрольным значениям, но сохраняется гиперплазия клеток десны и желудка, экспрессирующих эндотелин-1.

Таблица 6 - Количественная характеристика эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонину и NO-синтазе, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ через 2 месяца после лечения

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели у пациентов в группах II и III имеют достоверные различия со значениями в группе I (p<0,05).

У пациентов с пародонтитом на фоне ремиссии ЯБДК и ЯБЖ, получавших 7-дневную антихеликобактерную терапию, через 2 месяца сохраняются нарушения пролиферативной активности и апоптоза в эпителии десны, числа клеток десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелин-1, и содержания ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-18 в ротовой жидкости, что характеризует торпидное течение патологического процесса в пародонте и требует у части пациентов пролонгированного лечения и наблюдения. Сохранение нарушений в диффузной нейроэндокринной системы пищеварительного тракта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, наряду с другими патогенными факторами, определяет сохранение активных воспалительно-деструктивных изменений в пародонтальных тканях и отсутствие ремиссии у 31,1% пациента группы I и у 6,2% пациентов группы II.

Таблица 7 - Количественная характеристика клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонину и NO-синтазе, у пациентов с ЯБДК и воспалительными заболеваниями пародонта через 2 месяца после лечения

Примечание: в числителе приведены значения у больных ВЗП и ЯБДК, в знаменателе - у больных ВЗП и ЯБЖ; расчеты приведены на 1 кв.мм. антрального отдела желудка; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).

Таблица 8 - Динамика содержания цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки через 2 месяца после лечения

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).

Вместе с тем, 14-и дневная схема антихеликобактерной терапии у 40,5% пациентов сопровождается развитием побочных эффектов, что может у части больных служить причиной отмены лечения. Чаще всего пациенты отмечали: общую слабость (22,1%), жидкий стул (17,6%), головокружение и головную боль (15,3%), вздутие и урчание в животе (26,7%), тошноту (20,6%). При 7-дневной схеме антихеликобактерного лечения незначительные побочные эффекты были отмечены у 21,5% больных ЯБДК и ЯБЖ.

Таким образом, данные, полученные при сопоставлении динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ и воспалительными заболеваниями пародонта, свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

При хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ после проведения комплексного лечения, включая 7-и дневную антихеликобактерную терапию, наблюдается полная регрессия клинических симптомов, восстановление морфологических и иммунологических параметров. Это позволяет рекомендовать назначение пациентам с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, 7-дневный курс эрадикационной терапии первой линии, а пациентам с пародонтитом средней и тяжелой степени в сочетании с язвенной болезнью - 14-дневный курс антихеликобактерной терапии.

Клинико-инструментальное обследование пародонта через 6 месяцев после лечения позволило установить ремиссию у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и в 91,4-90% случаев при пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ, получавших в комплексном лечении 14-дневный курс антихеликобактерной терапии.

У пациентов группы I через 6 месяцев ремиссия заболевания констатирована у всех больных гингивитом, в 95% случаев - у больных пародонтитом легкой степени и у 64-60% пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Следовательно, после 14-дневного антихеликобактерного лечения у подавляющего большинства пациентов сохраняется ремиссия заболевания пародонта, тогда как 7-дневная схема лечения эффективна в профилактике рецидивов только при гингивите и пародонтите легкой степени.

Ремиссия заболевания пародонта констатирована нами при заживлении язвенного дефекта после эрадикации H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Дополнительными прогностическими критериями достижения стойкой ремиссии заболевания пародонта могут служить нормализация компонентов диффузной нейроэндокринной системы верхних отделов пищеварительного тракта, процессов пролиферации в эпителии десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости.

У 36-40% пациентов группы I и у 8,6-10% больных группы II с пародонтитом средней и тяжелой степени, несмотря на проведенное комплексное лечение заболевания пародонта и язвенной болезни, сохраняются нарушения нейрогуморальной и цитокиновой регуляции клеточной пролиферации эпителиоцитов десны, что клинически проявляется непрерывно рецидвирующим течением заболевания пародонта.

С помощью метода регрессионного анализа установлено, что в основе непрерывно рецидивирующего течения пародонтита у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ лежат: инфицирование H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости, состояние нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта с повышением факторов агрессии (эндотелин-1, оксид азота) и срывом механизмов цитопротекции (мелатонин) и тесно связанный с ним цитокиновый дисбаланс и избыточная пролиферация эпителиоцитов десны, сохраняющиеся в динамике лечения заболеваний. При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ по критерию «есть рецидив пародонтита - нет рецидива пародонтита» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала 77,5% правильного прогноза.

Нами сформирована группа больных (группа III) из 147 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, которые получали помимо стоматологического лечения и 7-дневной эрадикационной терапии, Мексидол внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора Мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора Мексидола в пародонтальный карман.

Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБЖ и ЯБДК. На фоне терапии мексидолом все пациенты отметили прекращение болевых ощущений, уменьшение кровоточивости на 2-3-и сутки от начала лечения. Практически по всем определяемым тестам (индекс гигиены, индекс кровоточивости десны, РMA, пародонтальный индекс) на 2-й неделе лечения у больных группы III показатели были существенно ниже, чем у пациентов группы I (табл.9).

При применении мексидола был отмечен быстрый анальгезирующий эффект. У больных ЯБДК через 1,54 0,48 дня, а у больных ЯБЖ - через 1,87 0,52 дня боли уменьшались, а через 3-4 дня (в среднем через 3,27 0,35 дня при ЯБДК и 3,67 0,55 - при ЯБЖ) у 94,% и 92,3% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ наблюдалось полное исчезновение клинических симптомов заболевания. Купирование болевого синдрома в короткие сроки на фоне применения мексидола, очевидно, реализуется за счет транквилизирующего эффекта препарата [Данилова Е.Д. и соавт.,1995; Ларенцова Л.И. и соавт.,2002].

При медикаментозном лечении больных язвенной болезнью длительность болевого синдрома варьировала от 2 до 18 дней и составила в среднем 5,54 0,84 при ЯБДК и 7,15 0,76 при ЯБЖ, что достоверно дольше, чем в группе III, где применяли мексидол (р<0,05).

Ремиссия гингивита и пародонтита легкой степени в группе III была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 6,780,37 и 9,75 0,26 дней соответственно, что в более сжатые сроки, чем у больных группы I.

Таблица 9 - Динамика индексной оценки состояния пародонта у больных гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБЖ и ЯБДК через 14 дней после лечения с применением мексидола

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе I (p<0,05).

В группе III заживление язвенного дефекта наблюдали в сроки от 12 до 28 дней, что составило в среднем 15,87 1,43 дней при ЯБДК и 18,781,32 при ЯБЖ. Рубцевание язвы в группе сравнения происходило несколько позже - в течение 17,721,37 дней при ЯБДК и 21,551,33 дня при ЯБЖ.

Частота эрадикации H.pylori в антральном отделе желудка (семидневная схема) в сочетании с мексидолом составила 94,1% и 91,9%, в пародонте - 100% и 91,4% соответственно при ЯБДК и ЯБЖ, что соответствовало по эффективности 14-дневной схеме антибактериальной терапии.

Большинство пациентов, получавших 7-дневную эрадикационную терапию в сочетании с мексидолом, отметили хорошую переносимость курса лечения. Побочные эффекты были отмечены у 20 (13,6%) больных ЯБДК и ЯБЖ: металлический привкус во рту у 5, головная боль - у 4 больных, которые пациенты связывали с приемом омепразола, кишечная диспепсия - у 9 пациентов.

Анализ регрессии субъективных и объективных симптомов заболеваний пародонта показал, что через 2 месяца от начала лечения ремиссия заболевания пародонта достигнута в группе III у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК, у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени и у 32 (91,4%) пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБЖ. Это было достоверно чаще, чем у пациентов группы I с пародонтитом средней и тяжелой степеней, когда ремиссия заболевания пародонта констатирована у 64% и 60% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ (p<0,05).

Редукция воспаления в слизистой оболочке желудка, пародонте и эрадикация H.pylori после применения мексидола опосредованы его антиоксидантным, противогипоксическим, иммуномодулирующим действием и восстановлением микроциркуляции [Подопригорова В.Г. и соавт., 1999; Шумский А.В., 2005]. Имеются подтверждения антимикробной активности мексидола по отношению к большинству штаммов микроорганизмов, что достигается за счет прямого бактериостатического эффекта и стимуляции фагоцитоза [Муршудли Р.Ч., 2002].

Высокая клиническая эффективность применения мексидола в комплексном лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни была ассоциирована с положительной динамикой количественной плотности эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, нормализацией процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости (табл.6-8).

Нормализация нейроэндокринного и иммунного гомеостаза после лечения с применением мексидола обусловливают восстановление баланса между факторами агрессии и цитопротективными свойствами пародонта и слизистой оболочки желудка, что создает благоприятные условия для стойкой ремиссии гингивита и пародонтита у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и у 91,7% - пародонтитом средней и тяжелой степеней.

Представленные данные свидетельствуют о том, что применение мексидола у направлено как на достижение ремиссии язвенной болезни, так и обосновано с позиции лечения и профилактики патологии пародонта. Применение мексидола в комплексном лечении пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью также может быть рекомендовано пациентам, которым нежелательно проведение 14-дневной схемы эрадикационной терапии (кишечная диспепсия, проведение антибактериального лечения (вне связи с основным заболеванием) в ближайшие 6 месяцев) или имеются ее побочные эффекты. Поликомпонентность действия, отсутствие побочных эффектов определяют мексидол, как один из наиболее перспективных цитопротекторов в пародонтологии и гастроэнтерологии.

На основании полученных результатов различных схем лечения нами разработана тактика ведения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ (рис.1).

Предлагаемая тактика ведения больного воспалительным заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК или ЯБЖ, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет своевременно назначить наиболее эффективную схему лечения, обоснованно оценить эффективность проведенной терапии и прогнозировать стойкость достигнутой ремиссии, а значит индивидуально по отношению к каждому пациенту разработать систему лечебных и профилактических мероприятий.

Рис.1. Алгоритм курации пациента с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

С целью анализа состояния пародонта у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами, разработки предикторов прогрессирования патологического процесса в пародонте и профилактических мероприятий нами обследованы 42 пациента с болезнью оперированного желудка, средний возраст - 42,371,28 года, группу сравнения составили 30 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу осложненного течения язвенной болезни, не имеющими постгастрорезекционных расстройств.

В структуре постгастрорезекционных синдромов у обследованных больных выявлены: демпинг-синдром (57,1%), синдром приводящей петли, чаще функционального генеза (26,2%), пептические язвы анастомоза (16,7%). На фоне диарейного синдрома и мальабсорбции у 9,5% пациентов отмечено развитие постгастрорезекционной дистрофии, а у 19% - постгастрорезекционной анемии поливалентного генеза.

При анализе состояния пародонта у пациентов группы сравнения установлено, что после хирургического лечения ЯБЖ и ЯБДК при отсутствии отдаленных последствий резекции желудка у 60% пациентов достигается ремиссия заболевания пародонта.

У пациентов с постгастрорезекционными синдромами наблюдаются выраженные изменения пародонтальных тканей, в большинстве случаев представленные хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней. Характер поражения пародонта ассоциирован с формой и степенью тяжести постгастрорезекционного синдрома: наиболее тяжелые формы генерализованного пародонтита регистрировали у пациентов с пептическими язвами анастомоза и тяжелым синдромом приводящей петли, развивающимися чаще после восстановления непрерывности пищеварительного тракта по способу Бильрот-II в сравнении с Бильрот-I. Степень изменений в пародонте при хроническом пародонтите нарастала соответственно тяжести постгастрорезекционного синдрома (r=0,733).

Клиническими особенностями пародонтита на фоне постгастрорезекционных расстройств являются выраженная воспалительная реакция в тканях пародонта, глубокие десневые карманы, значительная подвижность зубов, обильное отложения под- и наддесневого камня. Имело место изменение зубной эмали на внутренней поверхности зубов, что являлось патогномоничным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса.

Тяжесть поражения пародонта на фоне болезней оперированного желудка, определяется, в первую очередь, снижением резистентности тканей пародонта на фоне высокой активности факторов агрессии и нарушений моторной и секреторной функций верхних отделов пищеварительного тракта. Тяжесть поражения пародонта связана также с общими нарушениями в организме - мальабсорбцией и вазомоторными расстройствами, имеющими место у обследованных пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

Хронический пародонтит у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами формируется на фоне длительного энтерогастроэзофагеального рефлюкса (88,1%) с формированием эзофагита (у 61,9% - катарального, у 26,2% - эрозивного поражения дистального отдела пищевода), при этом показатель времени с рН в пищеводе выше 7,0 составляет в среднем от 12,6% до 23,5% времени мониторирования соответственно тяжести пародонтита. Следовательно, профилактика энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов у пациентов с резекцией желудка предполагает снижение степени риска развития тяжелых форм генерализованного пародонтита.

Изменение процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами характеризовались достоверным повышением пролиферативной активности эпителия соответственно тяжести заболевания пародонта (I Ki-67 - от 37,4±3,5% при пародонтите легкой степени до 50,4±2,2% на 1 кв.мм. десны при тяжелом пародонтите). При этом индекс пролиферации нарастал соответственно продолжительности рН в пищеводе более 7,0 (r= 0,604), что подчеркивает роль агрессивного энтерогастроэзофагеального рефлюкса в формировании воспалительно-деструктивных поражений пародонта. Индекс апоптоза изменялся менее значительно (от 0,70±0,09 % при пародонтите легкой степени до 0,88±0,07% на 1 кв.мм. десны при тяжелом пародонтите).

Для пародонтита у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами характерна гиперплазия эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1. Число мелатонин-продуцирующих клеток десны в этой группе пациентов либо не изменялось при пародонтите легкой и средней степени тяжести, либо было понижено (при тяжелом пародонтите) (табл.10).

Таблица 10 - Количественная плотность эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и мелатонину, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне постгастрорезекционных расстройств

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе пациентов с пародонтитом средней степени тяжести имеют достоверные различия со значениями у больных легким пародонтитом (р<0,05); ## - показатели в группе пациентов с пародонтитом тяжелой степени имеют достоверные различия со значениями у больных легким и средне-тяжелым пародонтитом (р<0,05).

Можно предположить, что гипоплазия мелатонин-продуцирующих клеток десны при тяжелом генерализованном пародонтите у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами способствует снижению резистентности тканей пародонта, является отражением «срыва» адаптационных механизмов на фоне высокой активности повреждающих факторов.

Воспалительные изменения в пародонте и пролиферативные нарушения в эпителии десны находятся в тесной связи с местным цитокиновым статусом пациентов. Изменение содержания цитокинов в ротовой жидкости при пародонтите на фоне постгастрорезекционных синдромов характеризуется повышением содержания ИЛ-6, 10 и -18 и снижением уровня ИЛ-12 соответственно тяжести патологического процесса в пародонте.

Приведенные данные свидетельствуют о многофакторности патогенеза воспалительных заболеваний пародонта при постгастрорезекционных расстройствах. Его составляют разнообразные по характеру звенья: патологические процессы на уровне целого организма, ротовой жидкости, тканей пародонта. Патохимические, морфологические, иммунные изменения, происходящие в пародонте, сопровождают нарушения обмена веществ организма, в большей степени белкового и минерального, что определяет прогрессирование деструкции тканей пародонта.

Значимыми факторами возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта после резекции желудка являются нарушение эвакуации из культи желудка, выраженность энтерогастроэзофагеального рефлюкса, общие дистрофические изменения в организме, обусловленные мальабсорбцией, и местный нейроэндокринный дисбаланс (оксид азота, мелатонин), определяющие высокую активность факторов агрессии и снижение резистентности тканей пародонта. На фоне общей извращенной местной гормональной и цитокиновой регуляции стимулируется пролиферативная способность эпителиоцитов десны, в итоге формируется хронический рецидивирующий воспалительно-деструктивный процесс в пародонте.

Следовательно, пациенты группы риска, страдающие пародонтитом на фоне язвенной болезни, и после резекции желудка нуждаются в более пристальной курации и реабилитации. Нарушение нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта лежит в основе возможного прогрессирования структурных изменений в пародонте и гастродуоденальной зоне. Результаты исследования могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при участии как стоматологов, так и гастроэнтерологов, с целью профилактики рецидивирующего и прогрессирующего течения сочетанной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть поражения пародонта тесно связана с клинико-морфологическими особенностями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Патология пародонта на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки представлена, в основном, хроническим пародонтитом легкой степени (36,9%) и хроническим генерализованным катаральным гингивитом (21,4%); для язвенной болезни желудка более типично развитие хронического пародонтита средней (41,2%) или легкой (36,0%) степени тяжести. Хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени чаще возникают на фоне впервые выявленной или редко рецидивирующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сочетаются с неатрофическим гастритом; пародонтит средней и тяжелой степени сочетается с часто рецидивирующей язвенной болезнью, множественными язвенными дефектами, очаговым атрофическим гастритом.

2. Хронический генерализованнный катаральный гингивит у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возникает на фоне повышения числа эпителиальных клеток десны и антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и мелатонин, при неизмененных показателях эндотелин-1-продуцирующих эпителиальных клеток десны. Отсутствие изменений со стороны основных показателей клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов десны у больных гингивитом позволяет разграничить данную патологию от пародонтита на доклиническом этапе заболевания.

3. Гиперплазия эпителиальных клеток десны, продуцирующих NO-синтазу, эндотелин-1 и мелатонин, показателей пролиферации и апоптоза являются структурно-функциональной единицей хронического пародонтита. Последующие нарушения этих показателей тесно коррелируют с тяжестью пародонтита и могут выступать в качестве диагностических и прогностических критериев.

4. Helicobacter pylori является универсальным маркером нарушенного биоценоза ротовой полости при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с фоновой Helicobacter pylori-ассоциированной патологией. Частота встречаемости Helicobacter pylori в пародонтальных карманах у пациентов с пародонтитом на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопоставима с соответствующими показателями при хроническом хеликобактерном гастрите и положительно коррелирует с показателями гигиены ротовой полости.

5. Эффективность эрадикации зависит от тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Чем тяжелее степень поражения пародонта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, тем менее эффективна 7-дневная антихеликобактерная терапия. Полнота эрадикации при язвенной болезни в сочетании с пародонтитом средней и тяжелой степеней возможна только при увеличении сроков лечения до 14 дней.

6. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости может служить маркером ранних иммунологических нарушений в ротовой полости и степень этого сдвига соответствует тяжести воспалительных заболеваний пародонта.

7. Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта достигается при заживлении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эрадикации Helicobacter pylori в ротовой полости и желудке. Клинико-инструментальная ремиссия воспалительных заболеваний пародонта наблюдается через 2 месяца от начала лечения и характеризуется нормализацией морфологических и иммунологических показателей при гингивите и пародонтите легкой степени и их улучшением - при пародонтите средней и тяжелой степеней.

8. Отсутствие морфологической ремиссии при пародонтите средней и тяжелой степени на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки служит основой для клинической манифестации и рецидивирующего течения пародонтита на фоне срыва основных компенсаторных и адаптационных возможностей организма (гипоплазия мелатонин-продуцирующих клеток десны) у данной категории больных, что требует постоянной терапии от 2 до 6 месяцев.

9. Применение мексидола в комплексном лечении повышает эффективность 7-дневной схемы эрадикационной терапии до 94,1-91,9% соответственно при желудочной и дуоденальной локализации язвы, способствует восстановлению количественной плотности клеток десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота и мелатонин, нарушенных процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны, нормализации цитокинового баланса в ротовой жидкости, достижению ремиссии язвенной болезни и заболевания пародонта у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и у 91,7% - пародонтитом средней и тяжелой степеней.

10. Патология пародонта на фоне постгастрорезекционных синдромов представлена хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней. Значимыми факторами прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта после резекции желудка являются нарушение эвакуации из культи желудка, выраженность энтерогастроэзофа-геального рефлюкса, общие дистрофические изменения в организме, обусловленные мальабсорбцией, и местный нейроэндокринный дисбаланс (оксид азота, эндотелин-1, мелатонин), определяющие высокую активность факторов агрессии и снижение резистентности тканей пародонта.

Практические рекомендации

1. Учитывая установленную в работе высокую частоту воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендуется включение в стандарты обследования пациента с язвенной болезнью консультации пародонтолога.

2. Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется использовать анализ количественной плотности клеток десны, экспрессирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелин-1, и содержания интерлейкина-6,-10,-12, и -18 в ротовой жидкости.

3. Основные показатели пролиферации и апоптоза эпителиальных клеток десны являются маркерами обострения хронического генерализованного пародонтита и могут применяться в дополнении к клиническим и инструментальным методам диагностики и оценки эффективности лечения.

4. Наличие пародонтита средней и тяжелой степеней у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, определяет необходимость пролонгирования антихеликобактерной терапии первой линии до 14 дней.

5. Включение в комплексную схему лечения Мексидола (внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора Мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора Мексидола в пародонтальный карман) дает возможность достижения в более сжатые сроки ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, и обеспечивает ее сохранение в течение 6 месяцев у 91,7% пациентов.

6. Доклиническими маркерами рецидива заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки служат: персистенция H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости; гиперплазия эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, и снижение клеток десны, иммунопозитивных к мелатонину, увеличение индекса пролиферации эпителиоцитов десны по маркеру KI-67 и содержания в ротовой жидкости интерлейкина-10 и -18, сохраняющиеся в динамике лечения, что необходимо учитывать при планировании и коррекции лечебных мероприятий.

7. Предложен алгоритм курации больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, что позволяет обоснованно подходить к определению тактики и продолжительности терапии пациентов.

8. В диспансерном наблюдении пациентов с резецированным желудком необходимо включение консультации стоматолога один раз в 6 месяцев для своевременной диагностики, лечения и профилактики патологии пародонта. В случае выявления факторов риска прогрессирования заболевания пародонта: постгастрорезекционных синдромов, энтерогастроэзофагеального рефлюкса, гиперплазии клеток десны, экспрессирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1, необходимо увеличение частоты профилактических стоматологических обследований пациентов с резецированным желудком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Островская, Л.Ю. Патология пародонта у больных язвенной болезнью: клинико-морфологическое исследование / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, М.А. Осадчук // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -№1. - 2000. - С. 12-15.

2. Островская, Л.Ю. Пародонтологический статус и инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью / Л.Ю. Островская // Материалы 62-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Молодые ученые - здравоохранению региона". - Саратов, 2001. - С.233-234.

3. Островская, Л.Ю. Новые лекарственные препараты, применяемые при комплексном лечении заболеваний пародонта / Л.Ю. Островская, Н.А. Хариш, А.Н. Прилепская // Материалы научно-практ. конференции врачей интернов. - Саратов, 2001. - С.48-49.

4. Островская, Л.Ю. Дисбиотические состояния слизистой оболочки полости рта / Л.Ю. Островская, Н.А. Хариш, А.Н. Истомина // Материалы научно-практ. конференции врачей интернов. - Саратов, 2001. - С.68-69.

5. Островская, Л.Ю. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л.Ю. Островская, А.Г. Чиж, М.А Осадчук // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол.и колопроктол. - 2001. - Т.11,№5. Приложение №15: Материалы 7-й Рос. гастроэнтерологической недели. - М., 2001. - С.44.

6. Островская, Л.Ю. Изучение уровня аскорбиновой кислоты у больных с заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, М.А. Осадчук // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2002. - С.66-67.

7. Островская, Л.Ю. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с Helicobacter Pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, М.А. Осадчук // Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология 2003» - М., 2003. - С. 78-79.

8. Островская, Л.Ю. Патогенетические аспекты воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью желудка. / Л.Ю. Островская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003, том XIII, №5, Приложение №21: Материалы 9-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М.,2003 - С. 41.

9. Островская, Л.Ю. Особенности воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л.Ю. Островская // Материалы 2 осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ: «Медицина. Экология. 2004». - Саратов, 2004 - С.83.

10. Островская, Л.Ю. К вопросу о механизмах взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка / Л.Ю. Островская // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С.139-140.

11. Островская, Л.Ю. Кандидоз полости рта как результат нерационального применения мази «Метрогил дента»/Л.Ю. Островская, Ю.А. Макарихина, Н.А. Хариш, О.В. Тарасова // Материалы научно-практ. конференции врачей-интернов «Актуальные вопросы современной практической медицины». - Саратов, 2005 - С.18.

12. Островская, Л.Ю. Анализ аспектов совместного существования пародонтита на фоне соматической патологии случайность или закономерность? / Л.Ю. Островская, Ю.А.Кобзева // Материалы 7-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». - Барнаул, 2005. - С.177-178.

13. Островская, Л.Ю. Эрадикация Helicobacter pylori в профилактике рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Л.Ю. Островская // «Успехи современного естествознания». - 2005. - №7. - С.42.

14. Островская, Л.Ю. Стоматологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и его зависимость от эрадикации Helicobacter Pylori / Л.Ю. Островская // «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»: Материалы 8-й Всероссийской конференции. - Саратов, 2006. - С. 168.

15. Островская, Л.Ю. Влияние комплексной эрадиации Helicobacter pylori на стоматологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, М.А. Осадчук // Российский стоматологический журнал. - 2006. - №2. - С.27-29.

16. Островская, Л.Ю. Новые возможности местной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии органов пищеварения / Л.Ю. Островская, Н.В.Булкина // Пародонтология. - 2006. - №3. - С.38-41.

17. Островская, Л.Ю. Новые физиотерапевтические методы лечения заболеваний пародонта / Л.Ю. Островская, Н.В.Булкина, В.А. Титоренко // Пародонтология.- 2006. - №4. - С.57-59.

18. Островская, Л.Ю. Местная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии органов пищеварения / Л.Ю. Островская, Н.В.Булкина // Российский медицинский журнал - 2007. - №4. - С.230-232.

19. Применение динамической магнитотерапии с помощью аппарата АМО-АТОС-Э в пред- и послеоперационном лечении пародонта / А.В. Лепилин, Л.Ю. Островская, Н.В. Булкина и др. // Стоматология - 2007. - №4 - С.25-27.

20. Состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Учебно-методические рекомендации / Утв. ВУНМЦ МЗ и СР РФ; Сост.: Л.Ю. Островская. - Саратов, 1999 . - 29с.

21. Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта: Учебное пособие, утв. к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; Сост.: Л.Ю. Островская, Н.В. Булкина, В.А. Титоренко. - Саратов: Изд-во СГМУ,2004.- 93с.

22. Клинико-диагностическое значение клеток десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, при заболеваниях пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, Я.Г. Карабушина, Е.А. Исламова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - N6. - C.33-36.

23. Островская, Л.Ю. Воспалительные заболевания пародонта при Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии: клинико-морфологическое и иммуногистохимическое обследование / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, М.А. Осадчук // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №2. - С.31-34.

24. Островская, Л.Ю. Возможности применения аппарата «АПН-Пародонтолог» в терапии воспалительных заболеваний пародонта / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, Н.Л. Ерокина и др. // Стоматология. - 2008. - №5. - С.37-41.

25. Островская, Л.Ю. Показатели цитокинового профиля в оценке течения и эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, Д.В. Каргин и др. // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №4. - С.

26. Островская, Л.Ю. Состояние тканей пародонта у больных переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта в динамике лечения / Л.Ю. Островская, А.В. Лепилин, Н.Л. Ерокина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - N1. - C.115-118.

27. Островская, Л.Ю. Опыт использования мексидола в комплексной терапии больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни // Материалы 9-й Российской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета СГМУ. - Саратов, 2008. - С.85-86.

Размещено на Allbest.ru