Тактика хирургического лечения рекоарктаций аорты в свете ближайших и отдаленных результатов

2. Комплексное лучевое исследование больных с рекоарктациями аорты должно включать рентгенологическое исследование, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию, ангиографию, МР-томографию и СКТ-ангиографию, которые позволяют получить уточненные диагностические данные о степени выраженности гипертензионного и коарктационного синдромов, выявить причину осложнения и разработать тактику лечения

3. Факторами операционного риска у больных с аневризмами перешейка аорты являются: кардиальные факторы (кардиальные осложнения после операции встретились в 10,7% случаев), выраженность и длительность гипертензионного синдрома (АД sist до операции в среднем составило 177 мм рт ст, градиент АД - 50,9 мм рт.ст), наличие аневризм в области пластики аорты (в 20,6% случаев) и осложненное течение заболевания (в 5,3% случаев);

4. У 95,5% больных с рекоарктациями аорты заболевание сопровождалось выраженной артериальной гипертензией, в 59% случаев - со злокачественным характером ее течения (АД sist > 185 мм рт.ст., АД diast > 105 мм рт.ст., резистентность к терапии). В 21% случаев заболевание осложнилось формированием истинных и ложных аневризм составила, в 5,4% случаев - формированием аорто-легочных и аорто-пищеводных свищей. Таким образом все случаи доказанной рекоарктации аорты и рекоарктационного синдрома являются показаниями к реконструктивной операции. Наличии осложнений (аневризм анастомозов, свищей) требуют оперативного лечения по абсолютным показаниям.

5. Реконструктивные хирургические операции являются эффективным методом устранения рекоарктаций аорты и ее последствий (летальность - 8%), позволяют устранить жизнеугрожающие осложнения (аневризмы и свищи) и являются эффективным методом лечения артериальной гипертензии (АД sist после операции в среднем 131,7±16,8 мм рт.ст., АД diast 74,3±10,1 мм рт.ст, градиент АД -7,29±8,48 мм рт.ст.).

6. Основные операционные осложнения связаны с последствиями повторной торакотомии (частота хилоторакса 7,1%, в 31% случаев кровопотеря превысила 1000 мл, частота параплегий - 4,1%). Основным методом профилактики геморрагических и ишемических осложнений во время операции является искусственное кровообращения по методу дистальной аортальной перфузии (возможность быстрого и полного возврата утерянной крови, частота спинальных осложнений 0%, острой почечной недостаточности 0%).

7. Операции экстраанатомического аорто-аортального шунтирования от восходящей к нисходящей грудной аорте не требуют применения специальных методов защиты спинного мозга и внутренних органов, являются эффективным и безопасным методом коррекции рекоарктаций аорты (умер 1 пациент из 46 оперированных,, частота параплений 0%, ОПН - 0%)

8. Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о его высокой эффективности. В различные сроки после операции умерло 7 больных. Актуарный показатель выживаемости к 20 году наблюдения составил 91,47%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные перенесшие реконструктивные операции по поводу коарктации аорты нуждаются в диспансерном наблюдении с постоянным контролем АД на верхних и нижних конечностях и ежегодном рентгенологическом исследовании. При подозрении на рекоарктацию аорты или аневризму анастомоза - показана немедленная госпитализация и детальное ангиографическое обследование.

2. Профилактику послеоперационных осложнений необходимо проводить во время первой операции путем бережного тщательного оперирования с использованием современных методик защиты жизненно важных органов.

3. Тактика повторной операции должка врабатываться индивидуально для каждого больного в зависимости от возраста, вида первой операции, имеющихся осложнений, особенностей, выявленных во время ангиографического исследования,

4. Использование современных методов мониторного наблюдения за функциями жизненно важных органов во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде позволяет своевременно выявлять и корригировать появляющиеся нарушения гомеостаза.

5. Раздельная интубация бронхов двухпросветной трубкой позволяет уменьшить трудности левосторонней реторакотомим и проводить профилактику лёгочных осложнений во время операций.

6. При вовлечении в патологический процесс дистального отдела дуги аорты (гипоплазия) необходимо проведение пробы с пережатием левой общей сонной артерии под контролем ТК УЗДГ. Низкая толерантность мозга к ишемии является показанием к аорто-аортальному шунтированию.

7. Сочетание гипоплазии дуги аорты и аневризмы в области предшествующей пластики является показанием к проведению операции в условиях искусственного кровообращения (селективная перфузия ветвей дуги аорты, либо наложение проксимального анастомоза в условиях гипотермической остановки кровообращения)

8. Методом выбора для профилактики ишемических осложнений со стороны спинного мозга, почек, внутренних органов, а также для предупреждения одномоментной массивной кровопотери является метод дистальной аортальной перфузии.

9. При аберрантном отхождении ветвей дуги аорты (артерия Люзория) операция должна проводиться в условиях защиты спинного мозга от ишемии (мониторирование давления спинно-мозговой жидкости, умеренная гипотермия, ИК …).

10. Мониторирование функций жизненно важных органов должно проводиться с применением инвазивных (катетер Сван-Ганса) и малоинвазивных (ЧП ЭхоКГ) методик. Преимуществом метода ЧПЭхоКГ является возможность быстрого выявления зон миокарда с нарушением сократимости, а также контроль за положением лево предсердной канюли и коррекции объемных скоростей при проведении вспомогательного искусственного кровообращения.

11. При операциях по поводу ложных послеоперационных аневризм грудной аорты имеется высокая вероятность неконтролируемого кровотечения на этапе мобилизации аневризмы и аорты. Необходимо предусмотреть возможность вспомогательного кровообращения по схеме «бедренная артерия - бедренная вена» и пережатия дуги аорты проксимальнее левой общей сонной артерии.

12. Коррекция нарушений свертывания крови должна вестись начиная с этапа предоперационной подготовки. Протокол профилактики геморрагических осложнений должен обязательно включать заготовку достаточного количества препаратов крови и кровезаменителей, мониторирование показателей свертывающей системы на всех этапах лечения с четкими рекомендациями, когда вводить препараты и в каких дозировках.

13. Обязательным методом интраоперационного исследования является ангиометрия. Она позволяет выбрать протез нужного диаметра и длины и адекватно восстановить просвет резецированного участка аорты.

14. В ближайшем послеоперационном периоде необходимо проводить адекватное восполнение объема циркулирующей крови и предупреждение реперфузионного синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спиридонов А.А., Одномоментная радикальная ликвидация расслаивающей аневризмы 3-Б типа с пластикой ветвей брюшной аорты " /А.С.Ярощук, В.В.Корсак, С.Н.Бабаходжаев, Л.С.Барац // Грудная хирургия,1986, 1

2. Спиридонов А.А., Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у детей (демонстрация двух больных)" /А.С.Ярощук, В.А.Кияшко // Грудная хирургия, 1986,1

3. Спиридонов А.А., Успешная реконструкция стенозирующего поражения почечной артерии у ребенка с единственной почкой и выраженной ВРГ" / А.С.Ярощук, С.Г.Амбатьелло, С.Н.Бабаходжаев, К.Н.Байрамов// Грудная хирургия,1986,4

4. Спиридонов А.А., Новый метод реваскуляризации всех ветвей брюшной аорты единым приводящим коллектором торако-абдоминального шунта у больного с НАА грудо-брюшного отдела аорты " /А.С.Ярощук, В.М.Курочкин, О.М.Несук // Грудная хирургия»,1986,

5. Спиридонов А.А., Новые принципы реконструктивных операций при аневризматических и стенозирующих поражениях грудо-брюшной аорты."/ Спиридонов А.А., А.С.Ярощук, В.М.Курочкин - Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии, Вильнюс, 1986.

6. Spiridonov A.A., Reconstructive procedures on the renal arteries done in children and adults with vasorenal hypertension" /A.S.Yaroschuk, A.N.Babushkin - Abstr. 15 World Congr. of International Union of Angiology. Rome, 1989

7. A.S.Yaroschuk Reoperations on the thoracic aorta following surgical correction of the aortic coarctation" / A.S.Yaroschuk - Abstr. 15 World Congr. of International Union 1 of Angiology. Rome, 1989

8. Spiridonov A.A., Ascendo-descending aortic bypass procedure as a method of correction of the coarctation syndrome "/ Spiridonov A.A., A.S.Yaroschuk, V.S.Arakelyan - Abstr.3 Annual Meet. the European Ass. for cardio-thoracic Surgery. Munich, 1989

9. Spiridonov A.A., The surgical treatment of nonatherosclerotic aneurysms of the descending thoracic aorta and the distal aortic arch. / A.S.Yaroschuk, M.V.Boot-Gusaim, V.S.Arakelyan - В кн."Advances vasc pathology". Excerpta done in children and " Medica", 1989, v.2

10. Спиридонов А.А., Новый метод хирургического лечения рекоарктаций аорты" / А.С. Ярощук, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян// Грудная и сердечно сосудистая хирургия 1990, 1.- с.38-43.

11. Спиридонов А.А., Аневризмы грудной аорты - анализ 171 реконструкт операций" / Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук, М.В.Бут-Гусаим - Тез.докл.1 Всесоюзн. съезда серд.-сосуд хирургов. М.,1996

12. Спиридонов А.А., Хирургическое лечение НАА." / А.С.Ярощук, Е.Г.Тутов// Хирургия, 1990, 11.

13. Спиридонов А.А.,. Некоторые новые аспекты хирургического лечения коарктаций аорты / Тутов Е.Г., Ярощук А.С.,. Аракелян В.С.// Грудная и сердечно сосудистая хирургия, 1990, 12-15.

14. Спиридонов А.А., Реконструктивная хирургия непарных висцераль ных ветвей брюшной аорты " / А.С.Ярощук,Е.Г.Тутов, С.И.Прядко - Тез.докл.и сообщ.2-го Всеросс.съезда серд.- сосуд.хирургов Москва, 1993

15. Спиридонов А.А., Хирургическое лечение паракоарктационных аневризм. / Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук // "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия". 1996, 1.

16. Спиридонов А.А., Хирургическое лечение паракоарктационных аневризм. / А.С.Ярощук // “Грудная и сердечно-сосудистая хирургия”, 1996, N 1, стр. 17-20.

17. Спиридонов А.А., Пластика висцеральных и почечных артерий у больных с аневризмами аорты / Е.Г.ТутовА.С., Ярощук, В.С.Аракелян, Р.А.Абдулгасанов.- Тезисы докладов “Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии” Москва, 1996; Грудная и сердечно-сосудистая хирургия”стр.82

18. Спиридонов А.А., и др. Поиск новых путей снижения летальности при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты. / Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук, Е.Б.Фитилева - “Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии” Москва, 1996; стр. 87

19. Спиридонов А.А., Тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты в сочетании с поражением висцеральных и почечных артерий / Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук, Е.Б.Фитилева и др..- Тезисы научн. конференции “Хирургическое лечение больных с мультифокальным атерокслерозом”. Москва, 1996, стр. 75-76.

20. Спиридонов А.А., Пути снижения летальности при хирургическом лечении неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты. / Е.Г.Тутов., А.С.Ярощук, С.И.Прядко, и др. // Ангиология и сосудистая хирургия”, 1996, N 2, стр. 92-99

21. Спиридонов А.А., Пути снижения летальности операций по поводу неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты / Е.Г.Тутов А.С.Ярощук, Е.Б.Фитилева и др.// “Грудная и сердечно-сосудистая хирургия”, 1996, N 3, стр. 105-109.

22. Спиридонов А.А., Результаты хирургического лечения неослож-ненных послеопераци-онных аневризм грудной аорты / А.С.Ярощук, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян - Тезисы междунар. научной конференции “Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии” Архангельск. 1996.- Стр. 67

23. Спиридонов А.А., Послеоперационные аневризмы нисходящей грудной аорты / В.С.Аракелян, Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук.- Грудная середечно-сосудистая хирургия 1996, №5, стр.25-29

24. Спиридонов А.А., Послеоперационные ложные аневризмы аорты. Материалы III Всерос сийского съезда сер-дечно-сосудистых хи-рургов / Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук, В.С.Аракелян, С.И.Прядко, И.В.Исаева.- Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996 №6 стр. 242

25. А.А.Спиридонов, Реконструктивныая хи-рургия висцеральных и почечных артерий у больных с аневризмами аорты /Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук, С.И.Прядко, И.В.Исаева, В.С.Аракелян, Р.А.Абдулгасанов.-Материалы III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996 №6 .-стр. 243

26. А.А.Спиридонов, Опыт 2063 реконструктивных операций при хронической ишемии н/к / Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук, В.С.Аракелян, И.В.Исаева.- Материалы III Всерос сийского съезда сер-дечно-сосудистых хи-рургов.-Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996 №6 стр. 244

27. Спиридонов А.А.,.- Современный взгляд на вопросы диагностики и тактики хирургического лечения сочетанных окк люзирующих поражений висцеральных и почеч-ных артерий / С.И.Прядко, Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук, В.С.Аракелян, и др.- Первая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конфе-ренцией молодых уче-ных.- Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1997, №2, стр. 113

28. Спиридонов А.А.,. Врожденные аневризмы дуги и перешейка аорты / Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян, А.С.Ярощук.- Материалы Юбилейной конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Гос. Мед. Университета им. акад.И.П.Павлова Санкт-Петербург, 1997.-Стр. 143-144

29. Спиридонов А.А., Хирургическое лечение расслаивающих аневризм III типа / Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян, А.С.Ярощук, Л.С.Барац..- Материалы Юбилейной конференции пос-вященной 100-летию Санкт-Петербургского Гос. Мед. Универси-тета им. акад.И.П.Пав-лова . Санкт-Петербург, 1997Стр. 144

30. Спиридонов А.А., Послеоперационные аневризмы нисходящей грудной аортой / В.С.Аракелян, Е.Г.Тутов, А.С.Ярощук.//.- Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996, №5 стр 25-29

31. Бокерия Л.А., Повторные оперативные вмешательства на грудной аорте / Аракелян В.С., Затевахина М.В., Ярощук А.С.,.- Бюллетень НЦССХ Одиннадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 2005.- Том 6.- № 5.- С. 111

32. Аракелян В.С., Опыт хирургического лечения врожденной деформации (кинкинга) дуги аорты у 64 пациентов.- Бюллетень НЦССХ им. А .Н. Бакулева РАМН. / Ярощук А.С., Сухарева Т.В. - Сердечно сосудистые заболевания. Одиннадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 2005.-Т. 6.- 5.- С. 109

33. Ярощук А.С., Хирургическое лечение рекоарктаций аорты./ Аракелян В.С. // Бюллетень НЦССХ 2006.-Т.7.-№1.-с.15-22.

34. Бокерия Л.А., Обходное шунтирование от восходящей к нисходящей аорте при рекоарктациях аорты./ Аракелян В.С., Ярощук А.С. // Бюллетень НЦССХ 2006.-Том 7.-№1.-с.23-27.

35. Аракелян В.С., Отдаленные результаты после повторных реконструктивных операций на грудной аорте и качество жизни оперированных больных / Ярощук А.С., Малинин А.А., Цахнакия Т.М.// Бюллетень НЦССХ (12 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов) - 2006.-Том 7.-№5.-с.118.

Размещено на Allbest.ru