Клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии и меры их профилактики

В статье 63 отмечается, что медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Но, как показывает практика, вопрос о страховании медицинских работников от профессиональных ошибок до настоящего времени не решен.

Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991) по вопросам оказания платных медицинских услуг привел к возникновению новой правовой ситуации - медицинская помощь осталась бесплатной для населения (в системе ОМС), но стала возмездной для медицинских учреждений. В связи с этим медицинская помощь стала рассматриваться как медицинская услуга, а пациент как потребитель этой услуги, так как на нее стали распространяться положения главы 39 Гражданского Кодекса РФ и закона «О защите прав потребителей».

Согласно закону «О защите прав потребителей», вред, причиненный жизни, здоровью и имуществу потребителя (пациента) вследствие необеспечения безопасности услуги подлежит возмещению в соответствии со статьей 14.

Согласно Гражданскому Кодексу Российской Федерации (1994) причинение вреда другому лицу (личности) является основанием возникновения гражданских прав и обязанностей и подлежит возмещению, причинившим вред. Основная цель гражданской ответственности - возмещение ущерба (убытков), понесенных пациентом в результате повреждения его здоровья, в денежной форме. Наибольшее значение для медицинской деятельности и определения оснований для возникновения гражданско-правовой ответственности имеет 59 глава («Обязательства вследствие причинения вреда»), которая содержит нормы, определяющие порядок и основание возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, компенсацию морального вреда. Положения статьи 15 закона «О защите прав потребителей» вслед за статьи 151 ГК РФ устанавливают, что пациент вправе потребовать компенсации ему морального вреда. Однако законодателем тут же определены границы использования данного права пациентом: моральный вред подлежит компенсации только при наличии вины причинителя - исполнителя медицинской услуги.

Согласно статье 1100 ГК РФ «Основания компенсации морального вреда» компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности, вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию, и в иных случаях, предусмотренных законом.

Более подробно вопросы компенсации морального вреда нашли отражение в статьях 1099-1101 ГК РФ. В статье 1099 «Общие положения» указано, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

В принятом новом Уголовном Кодексе Российской Федерации не выделяется в отдельную группу преступления, совершенные медицинскими работниками в сфере медицинской деятельности, т.е. в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. Согласно УК РФ, уголовная ответственность врача наступает при ненадлежащем врачевании, т.е. при бездействии, несвоевременных, недостаточных или неправильных действиях врача, не отвечающих общепризнанным положениям науки и практики, установленным нормам медицинской этики и медицинского права, официальным инструкциям и правилам, утвержденным приказами и другими распорядительными документами Минздрава России.

В ургентной абдоминальной хирургии, согласно ныне действующему Уголовному кодексу, хирурги могут подлежать уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления:

- причинение смерти по неосторожности (ч. 2 статьи 109 УК РФ). К сожалению, данная статья может быть применена и к медицинским работникам, когда причинение смерти по неосторожности является результатом осуществления их профессиональных обязанностей. Так же можно рассматривать и причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью пациента (ч.1 статьи 118 УК РФ).

-неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ) без уважительных причин. Данная статья предусматривает, что преступлением считается, если неоказание помощи больному повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью, тяжкий вред здоровью больного либо его смерть.

Действующий УК РФ предусматривает условия шести обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона, причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление, крайняя необходимость, физическое или психическое принуждение, обоснованный риск. Среди предусмотренных обстоятельств, исключающих преступность деяния, для хирургов в ургентной абдоминальной хирургии существенное значение имеют крайняя необходимость и обоснованный риск.

Так в ургентной хирургии для устранения основной опасности и достижения цели - спасения жизни - иногда приходится действовать в условиях крайней необходимости (статья 39 УК РФ). В части 2 этой статьи подчеркивается, что «превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда».

Возможность использовать право на риск гарантирована хирургу статьей 41 УК РФ «Обоснованный риск». В ней прямо отмечается, что риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда (ч. 2).

Таким образом, несовершенство медицинской законодательной базы, отсутствие реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья, юридическая неграмотность работников медико-социальной сферы, населения, социально-правовая незащищенность пациента и медицинского работника требуют безотлагательных решений.

Мы считаем, что знание основополагающих законодательных и нормативно-правовых актов по регулированию правоотношений «врач-пациент» может привести к повышению качества хирургической помощи и снижению конфликтных ситуаций.

С целью изучения недостатков в работе правоприменительных органов и судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам в ургентной абдоминальной хирургии нами проведен анализ 106 комплексных судебно-медицинских экспертиз. Проанализированы вопросы, разрешаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз, и выводы этих экспертиз. Количество вопросов, поставленных на разрешение экспертиз, варьировалось от 2 до 23. Дефекты в формулировке вопросов выявлены в 61 случае (57,6%). При этом с 2000г. в г. Москве отмечена явная тенденция к уменьшению их количества: такие дефекты встречались лишь в 30 случаях (28,9%). Среди недостатков в формулировке вопросов следует отметить наиболее часто встречающиеся: неясности в формулировке вопросов - 38 случаев (36,4%), нецелесообразные вопросы - 24 (22,7%), дублирующие вопросы - 20 (18,2%) и не относящиеся к компетенции судебно-медицинских экспертов - 24 (22,7%) (рис. 1).

Рисунок 1. Недостатки в формулировке вопросов правоприменительных органов к СМЭ

Анализ данных экспертиз показал, что преимущественно на рассмотрение судебно-медицинских экспертиз ставятся вопросы с целью установления признаков объективной стороны преступления. Не в полной мере учитываются возможности судебно-медицинской экспертизы по содействию в установлении обстоятельств, подлежащих доказательству при производстве по уголовному делу. Это свидетельствует о специфике профессиональной медицинской деятельности и трудностях, с которыми сталкиваются правоприменительные органы при расследовании дел. Кроме того, имеет место недостаточная подготовка работников правоприменительных органов в области специфики расследования данной категории преступлений, а также недостаточный уровень взаимодействия правоприменительных органов и судебно-медицинской службы.

Проведенный анализ судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам показал, что почти в каждом втором деле (43,4%) судебно-медицинскими экспертными комиссиями были выявлены те или иные дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии. Не выявлено никаких дефектов при оказании медицинской помощи лишь в 13,2% случаев. Дефекты при оказании медицинской помощи в 37,7% случаев повлекли за собой летальный исход. Причинно-следственная связь между допущенными при оказании медицинской помощи нарушениями и летальным исходом установлена лишь в 1 случае (0,9%) (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение летальных исходов по причине дефектов оказания медицинской помощи

При анализе выводов заключений комиссий судебно-медицинских экспертов было выявлено 38 различных недостатков (35,8%). Среди них наиболее часто встречались неполные выводы -14 случаев (13,2%), противоречивые выводы - 8 (7,5%), неконкретные выводы - 6 (5,7%). Следует отметить, что в 10 случаях (9,4%) ответов было больше, чем вопросов (рис. 3).

Рисунок 3. Недостатки выводов заключений комиссий СМЭ

Нами проведен анализ 195 экспертных карт летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии.

Исследование дефектов лечебно-диагностического процесса показало, что объективные факторы неблагоприятных исходов имели место в 140 случаях (71,4%), субъективные факторы - в 55 (28,6%) (рис. 4).

Рисунок 4. Факторы неблагоприятных исходов лечения

Из объективных факторов, расположенных в порядке убывания, наиболее часто наблюдались кратковременность пребывания больного в стационаре - 109 случаев (55,9%), тяжесть его состояния - 52 (26,8%), атипичность течения болезни - 34 (17,3%).

Детальный анализ субъективных факторов лечебно-диагностических дефектов показал, что среди них наиболее распространенными являлись неправильная оценка клинических данных - 94 случая (48,2%), недостаточное обследование больного -60 (30,8%), неправильное консультирование смежных специалистов - 14 (7,2%), ошибка эндоскопии - 14 (7,2%) и ошибка УЗИ - 13 (6,7%)(рис. 5).

Рисунок 5. Распределение объективных и субъективных факторов неблагоприятных исходов лечения

Задержка оперативных вмешательств выявлена в 14 случаях (7,2%). Среди них в 6 случаях (42,8%) причиной задержки в операции являлся первоначальный отказ больного от операции, в 4 (28,6%) -кратковременность пребывания больного и тяжесть его состояния. Среди 4 случаев (28,6%) субъективных причин наиболее существенным являлась неправильная оценка клинических данных.

Таким образом, анализ экспертных карт летальных исходов показал, что при возникновении конфликтных ситуаций с родственниками умерших больных субъективные причины неблагоприятных исходов имели место несколько более чем в каждом четвертом случае, что и явилось поводом для вынесения судебных решений не в пользу ЛПУ.

Результаты проведенного исследования позволяет утверждать, что повышение качества оказания медицинской помощи, медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер, медико-правовой осведомленности пациентов в ургентной абдоминальной хирургии приведет к сокращению количества неблагоприятных исходов лечения и, следовательно, к уменьшению количества гражданских исков.

ВЫВОДЫ

1.Выявлены причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в ургентной абдоминальной хирургии, причины возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов к лечебно-профилактическим учреждениям и медицинским работникам на основании анализа медицинской документации стационарного больного, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам», материалов комиссии по изучению летальных исходов, результатов социологических исследований среди медицинских работников и пациентов.

2.Низкий уровень правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в ургентной абдоминальной хирургии в сфере их профессиональной деятельности является одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников, подтверждающихся возрастающим количеством судебных исков к лечебно-профилактическим учреждениям и медицинским работникам.

3.Результаты социологического исследования пациентов в отделениях ургентной абдоминальной хирургии свидетельствуют об удовлетворительном уровне их правовой осведомленности в вопросах защиты своих прав при оказании им некачественной медицинской помощи. Большинство пациентов, особенно молодого возраста, готовы защищать свои права на судебных заседаниях, требуя при этом компенсации не только материального, но и морального ущерба.

4.Изучение медицинской документации стационарного больного свидетельствует о наличии четырех видов дефектов оказания медицинской помощи, которые являлись основными причинами возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников. К ним прежде всего относятся: дефекты организации медицинской помощи, диагностики, лечения, а также дефекты информационно-деонтологического характера.

5.Анализ качества оформления медицинской документации свидетельствует о наличии множества ошибок и неточностей, содержащихся в ней. Это прежде всего относится к отсутствию точных сведений об оперативности и своевременности оказания медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях, отсутствию сведений о добровольном информированном согласии пациентов о планах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях при оказании медицинской помощи.

6.Включение в медицинскую документацию специально разработанных форм добровольно-информированного согласия на медицинское вмешательство, на оперативное вмешательство или отказ от него за подписью пациента или его законного представителя позволит исключить дефекты информационно-деонтологического характера. Информирование пациента должно осуществляться согласно требованиям «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

7.Основными причинами возникновения конфликтов между медицинскими учреждениями (медицинскими работниками) и пациентами являются не профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, а нарушение ими основных принципов врачебной этики, медицинской деонтологии и вопросов морально-этического характера.

8.Причинами диагностических и лечебно-тактических ошибок и дефектов являются пренебрежение или переоценка хирургами клинической симптоматики, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.

9.Для уменьшения количества гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клиниках ургентной абдоминальной хирургии необходимо разработать комплекс мер по улучшению медико-правовой осведомленности медицинского персонала и соблюдению морально-этических и деонтологических норм поведения.

10.С целью повышения медико-правовой осведомленности медицинских работников в клиниках ургентной абдоминальной хирургии создана специальная программа, включающая вопросы норм законодательства в сфере здравоохранения, медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии при обучении в вузе и различных форм последипломного образования.

11.На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников необходимо осуществлять ведение медицинской документации согласно требованиям законодательства РФ в сфере охраны здоровья и усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактического учреждения.

2. С учетом мнения врачей-хирургов и исходя из требований законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья считаем целесообразным рассмотрение вопроса о разработке и утверждении более удобной формы медицинской карты стационарного больного, вплоть до введения ее электронной формы.

3. Динамичные изменения законодательной базы в обществе в целом и в сфере здравоохранения, изменение модели взаимоотношения «врач-пациент» от патерналистического (морально-этического) к правовому (информированному согласию) диктуют более глубокое изучение вопросов медицинского права в процессе обучения в вузе.

4. Стремительный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников, недостаточный уровень правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в условиях динамичного изменения законодательной базы в сфере охраны здоровья диктует необходимость увеличения объема курса по медицинскому праву во время обучения в вузе для студентов и для медицинских работников в различных формах последипломного образования.

5. С целью исключения информационно-деонтологических дефектов и реализации прав граждан на добровольное информированное согласие, которое является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, необходимо на доступной для пациента форме информировать о предстоящем медицинском вмешательстве и возможных осложнениях с подписью пациента или его законного представителя в виде листа согласования для приложения к медицинской карте.

6. Реализация прав пациента на отказ от медицинского вмешательства или требование его прекращения необходимо оформлять записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя, но с предварительным разъяснением в доступной для него форме о возможных последствиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Казарян В.М. Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Дефекты оказания медицинской помощи // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. - 2007. - С. 120-123.

Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при закрытой травме живота. Журнал «Судебно-медицинская экспертиза». 2008, №4, С. 47-53.

Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при колото-резаных ранениях груди и живота // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 1. - 2008. - С. 82-85.

Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при остром аппендиците // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. 2007.С.117-120.

Казарян В.М. Диагностические и лечебно-тактические ошибки при закрытой травме живота // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. - 2008. Выпуск 1. - С. 78-82.

Казарян В.М. Закрытая травма живота. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи // Материалы научно-практической конференции хирургов (под редакцией проф. М.Д. Дибирова). М. - 2007. - С 300-302.

Казарян В.М. К проблеме оценки неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии // Медицинское право. - 2006. - №3. - С. 39-41.

Казарян В.М. Медико-правовая оценка колото-резаных ранений груди и живота // Материалы научно-практической конференции хирургов (под редакцией проф. М.Д. Дибирова). М. - 2007. - С 298-300.

Казарян В.М. Неблагоприятные исходы лечения ущемленных грыж // Материалы научно-практической конференции хирургов (под редакцией проф. М.Д. Дибирова). М. - 2007. - С 417-419.

Казарян В.М. Послеоперационные инородные тела брюшной полости. Медико-правовые аспекты. Журнал «Судебно-медицинская экспертиза». 2008, №5, с 26-30.

Казарян В.М. Послеоперационные инородные тела в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 1. - 2008. - С. 85-90.

Казарян В.М. Правовые и этические проблемы в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии. Барнаул, 2006. - С. 69-72.

Казарян В.М. Причины летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии по данным клинико-анатомических экспертных карт // Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань, 2006. - С. 302-303.

Казарян В.М. Реинфузия крови в хирургии: этические и юридические аспекты // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 1. - 2008. - С. 90-93.

Казарян В.М. Этико-правовые аспекты медицинского обслуживания в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань, 2006. - С. 303-304.

Казарян В.М., Черняев А.В. Неблагоприятные исходы лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. - 2007. - С. 165-168.

Ярема И.В., Казарян В.М. Медико-правовые аспекты реинфузии крови в хирургии // Материалы Всеросс. научно-практ. конференции «Проблемы хирургии в современной России». С-П. - 2007. - С. 247-249.

Ярема И.В., Казарян В.М., Баларев А.С. и соавт. Анализ неблагоприятных исходов лечения ущемленных грыж // Хирург. - 2007. № 1. - С. 8-12.

Ярема И.В., Казарян В.М., Каадзе М.К. и соавт. Острый аппендицит. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи // Хирург. - 2007. - №2. - С. 20-25.

Ярема И.В., Казарян В.М., Деркачев П.В. и соавт. Неблагоприятные исходы лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирург. - 2007. - №3. - С. 24-30.

Ярема И.В., Казарян В.М. Реинфузия крови в ургентной абдоминальной хирургии. Медико-правовые аспекты // Хирург. - 2007. - № 11. - С. 62-66.

Ярема И.В., Казарян В.М., Саранцев К.А. Определение и юридическая оценка неблагоприятных исходов лечения в ургентной хирургии // Хирург. - 2007. - №12. - С. 12-16.

Ярема И.В., Казарян В.М., Ким П.П. Анализ дефектов оформления медицинских карт стационарного больного в ургентной абдоминальной хирургии // Клиническая медицина Центросоюза: Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. - 2006. - С. 148-151.

Ярема И.В., Казарян В.М., Ким П.П. Недостатки ведения медицинских карт стационарного больного в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии. Барнаул, 2006. - С. 197-199.

Ярема И.В., Казарян В.М.. Ким П.П. Некоторые этико-правовые аспекты в ургентной абдоминальной хирургии // Клиническая медицина Центросоюза: Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. - 2006. - С. 151-154.

Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М. Этические и правовые проблемы в ургентной абдоминальной хирургии // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №8. - С. 69-71.

Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Результаты анкетного опроса этико-правовых аспектов в ургентной абдоминальной хирургии // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - №2. - С. 23-25.

Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Дефекты в введении историй болезни в ургентной абдоминальной хирургии и их значение для наступления гражданско-правовой ответственности // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - № 3. - С. 9-11.

Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М. Дефекты оказания хирургической помощи больным с колото-резанными ранениями груди и живота // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - №4. - С. 32-35.

Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Анализ клинико-анатомических экспертных карт летальных исходов в клинике ургентной абдоминальной хирургии. // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: Сборник научных работ. Том ХII / под ред. Э.В. Луцевича, Г.Н. Проскурникова: - г. Мытищи, Талант, 2006. - С. 194-197.

Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Дефекты в введении историй болезни в ургентной абдоминальной хирургии и их значение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Том 165. - №3.-С. 86-88.

ПАТЕНТ на изобретение №2290964 «Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 января 2007г.

Размещено на Allbest.ru