Сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом

15 (65%)

Инфаркт-связанная артерия

ПНА

16 (70%)

ПКА

7 (30%)

Кровоток до стентирования

TIMI-0

18 (78%)

TIMI-1

5 (22%)

Признаки КШ были при поступлении в лабораторию ангиографии у всех больных. У пяти пациентов (22%) до ангиографии проводилась сердечно-легочная реанимация с интубацией. У всех больных при ангиографии было выявлено многососудистое поражение коронарного русла.

Непосредственные результаты

Предилатация ИСА проводилась под давлением 6.21.4 атмосфер (от 5 до 9 атмосфер). Стенты были имплантированы у всех 23 пациентов. В связи с острой реоклюзией ИСА двум больным была проведена повторная успешная ТБА. В общей сложности было использовано 26 стентов. Основные результаты стентирования представлены в таблице 16. После стентирования у 12-ти больных восстановился TIMI-3 кровоток, у 5-ти пациентов отмечался `'no reflow'' феномен, который исчез после внутрикоронарного введения нитроглицерина, и восстановился TIMI-3 кровоток. То есть в общей сложности TIMI-3 кровоток восстановился у 17 (74%) больных.

Таблица 15. Результаты стентирования больных с КШ

Из 23 пациентов, подвергшихся неотложному стентированию, четверо умерло (17%) в течение 4 - 28 часов после стентирования (в среднем - через 1811 часов). Смертельный исход был связан с развившимися необратимыми гемодинамическими изменениями без признаков реокклюзии артерии и реинфаркта. В итоге 19 больных было выписано из стационара на 5-9 сутки после вмешательства.

Отдаленные результаты до 6 месяцев.

У трех из 19 пациентов на 3 - 4 месяце наблюдения появилась возвратная ишемия, в связи, с чем им была выполнена КАГ, после которой успешно проведены повторные ТБА. У остальных 16 больных не было признаков повторного инфаркта либо возвратной ишемии. При количественном коронарном анализе во время контрольной ангиографии у них не выявлено признаков гемодинамически значимого рестеноза имплантированных стентов. Контрольная ЭХО-КГ выявила достоверное (p<0.05) повышение ФВ ЛЖ до 504%. Таким образом, выживаемость в настоящем наблюдении составила за 6 месяцев 83%. А доля больных без выраженных кардиальных осложнений составила за полгода наблюдения 61%.

Наблюдение в последующие четыре года.

Из 19 выписанных из стационара в последующие четыре года умерло четверо больных, 2 из них - от сердечных заболеваний. У 15 выживших пациентов проводился телефонный опрос. Из 15 человек у 4 появилась стенокардия напряжения, а один перенес повторный нефатальный ИМ. Кроме того, у 3 из 5 симптомных больных было успешно выполнено 2 повторных коронарных вмешательства и одна операция АКШ. Таким образом, выживаемость за 4 года составила 65%. А доля больных без выраженных кардиальных осложнений и событий составила за этот период 43%.

Сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов различных методов реперфузии миокарда у больных ОКС.

Выполнив настоящее исследование, мы попытались обобщить полученные результаты, чтобы более наглядно представить различия и сходства в методах реперфузии при ОКС, а также проанализировать их вклад в ближайший и отдаленный клинический исход. Анамнез больных во всех группах не имел существенных различий. Временные показатели реперфузии выстроились следующим образом: наименьшим время реперфузии оказалось в подгруппе догоспитальной ТЛТ, а максимальным - в группе первичной ТБА (рисунок 10).

Рисунок 10. Время наступления реперфузии в минутах

Однако частота наступления реперфузии не зависела от времени начала терапии. Наоборот, она была большей в группах первичной ТБА и подготовленной ТБА, хотя для их проведения потребовалось больше времени от начала заболевания (рисунок 11).

Рисунок 11. Частота наступления реперфузии при ОИМ (%)

Следует заметить, что значимая разница отмечалась только между группами фармакологической и механической реперфузии (ТЛТ против ТБА), а также между группами фармакологической и комбинированной реперфузии (ТЛТ против ТЛТ+ТБА/ТЛТ+РеоПро+ТБА). Между первичной ТБА и подготовленной ТБА различий по частоте реперфузии не было. Поскольку в группе ТЛТ не было анализа исходного кровотока и после введения тромболитика, то, не располагая этими данными, мы можем рассуждать только об имеющихся сведениях по изменению коронарного кровотока в группах первичной и подготовленной ТБА (причем в последней «исходным» считали кровоток перед ТБА, когда тромболитик уже действовал). Наименьшей частота исходно нормального кровотока была в группе первичной ТБА (15% со 2 - 3 степенью по TIMI), а наибольшей - в группе ТЛТ+ТБА (38% сосудов со 2 - 3 степенью по TIMI). Тем не менее в финале ТБА отличия между группами были минимальными (рисунок 12).

Рисунок 12. Доля нормального кровотока до и после ТБА (%)

Госпитальная выживаемость оказалась наиболее значимым критерием эффективности методов (рисунок 13).

Рисунок 13. Госпитальная выживаемость при ОИМ, (%)

Данная тенденция сохранилась и при наблюдении за отдаленной выживаемостью через 6 месяцев наблюдения и составила в обеих группах ТЛТ 82 - 83% тогда как в группах ТБА и комбинированной терапии показатель сохранялся на уровне 95 - 97%. Подобным образом выглядит и спектр остальных выраженных сердечно-сосудистых осложнений сравниваемых нами методов.

Таким образом, наглядный анализ диаграмм показал и еще раз подтвердил, что механические методы реперфузии, несмотря на увеличенное время до их начала, имеют существенное преимущество перед одной лишь фармакологической реперфузией (даже начатой в догоспитальных условиях).

Согласно Российским рекомендациям по лечению ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы первичная ТБА считается методом выбора при лечении таких больных (Е.И. Чазов, М.Я. Руда, С.А. Бойцов 2007). В настоящем исследовании мы показали, что тромболитическая терапия при ОИМ с подъемом сегмента ST достигает хороших результатов, сохраняющихся на протяжении полугода наблюдения.

Введение стрептокиназы в настоящем наблюдении не сказалось на частоте инсультов и церебральных кровотечений и составила от 1.2% до 3% по всем подгруппам больных. Наиболее существенным недостатком этой части исследования мы считаем отсутствие у большинства больных ангиографической картины (которая не приведена в работе) и динамики процесса в коронарных артериях по классификации TIMI. Это ограничение следует из принятого в клинике подхода к лечению ОКС. Значительный прогресс в фармакотерапии и вторжение инвазивных технологий в лечение ОКС привели к пересмотру подходов к лечению. Первичная ТБА в настоящее время стала методом выбора реперфузии у больных с ОКС. Немедленная ТБА дает сопоставимые, если не превосходящие результаты реперфузии по сравнению с ТЛТ при ОКС. Данные 6-ти месячного наблюдения после ТБА в настоящей работе также дают низкие уровни повторных госпитализаций, повторного инфаркта миокарда и летальности. Наш подход не отличался от общих рекомендаций по лечению ОКС, и мы выписывали после 4-х - 5-х суток только пациентов с первично успешной ТБА без подострых осложнений. Но короткий срок пребывания в стационаре не сказался на 6-ти месячных результатах наблюдения.

Наиболее грозным осложнением ИМ является КШ. По данным разных исследователей от 1% до 5% пациентов с ОИМ госпитализируются в состоянии КШ. Выживаемость и прогноз пациентов при ИМ, осложненном КШ, тесно связаны со сроком восстановления стабильной реперфузии пораженной коронарной артерии. Поскольку тромболизис, улучшая состояние части пациентов, недостаточно влияет на их выживаемость, то оптимальной стратегией лечения больных в состоянии КШ является максимально ранняя реперфузия ИСА в комбинации с различными методами поддержания адекватной гемодинамики (вазопрессоры и ВАБК).

Ранняя и полная реперфузия - цель терапии ОКС. И ТЛТ, и ТБА направлены на решение этой задачи. В последнее время ТБА при ОИМ показала лучшие результаты, став эффективной альтернативой ТЛТ, но организационные ограничения делают ТЛТ методом выбора в большинстве случаев. Хотя последующие исследования могут выявить более детальные преимущества той или иной стратегии реперфузии при ОКС, результаты настоящего исследования показали хороший непосредственный и отдаленный эффект с низким уровнем осложнений. Потому ТЛТ, первичная подготовленная ТБА в комбинации с ВАБК могут рекомендоваться как дополняющие друг друга стратегии реперфузии при ОКС. В сочетании с кардиохирургической поддержкой (неотложные операции АКШ-МКШ) при осложнениях эти методики должны использоваться максимально широко.

Выводы

1. Нет достоверных отличий по частоте развития реперфузии коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом между группами догоспитального (в машине скорой помощи) и госпитального тромболизиса (при начале лечения в первые 3 часа от начала заболевания) и составляет 47% и 59% соответственно. Раннее начало тромболитической терапии сопровождается более низкими значениями КФК и МВ-фракции КФК.

2. Выживаемость больных с ОКС составляет 82% и 83% (при условиях начала ТЛТ в первые 3 часа от начала заболевания) в догоспитальной и госпитальной группах ТЛТ соответственно.

3. Первичная ТБА в 98.9% случаев восстанавливает коронарный кровоток, причем в 83% случаев до TIMI-3 при ее проведении в пределах 6 часов от начала болевого синдрома. Госпитальная летальность в группе первичной транслюминальной баллонной ангиопластики (в т.ч. со стентированием) составляет 1,1%, летальность в течение последующих 6 месяцев наблюдения составляет 5%.

4. Эффективность первичной ТБА (по данным динамики ЭКГ) зависит от времени начала лечения. Раннее (до 3 ч.) проведение первичной ТБА в 80% случаев (по данным ЭКГ), предотвращает развитие инфаркта миокарда (не формируется зубец Q, не снижается зубец R, уменьшается элевация сегмента ST). Проведение ТБА в период 3 - 6 часов от начала заболевания способно ограничить размеры инфаркта миокарда (уменьшение ?R, ?Q, ?ST). Проведение больным с ОКС ТБА позже 12 ч от начала заболевания не показано, не влияет на естественных ход эволюции электрокардиографической кривой, т.к. не уменьшаются размеры некротической и периинфарктной зоны.

5. Стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии у больных с ОКС с помощью предварительного введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов или ТЛТ не улучшают результаты ТБА.

6. Частота развития цереброваскулярных осложнений не отличается между группами тромболитической терапии и группой первичной транслюминальной баллонной ангиопластики (в т.ч. со стентированием) у больных с острым коронарным синдромом. Проведение тромболитической терапии не сопровождалось возрастанием риска опасных кровотечений, в частности частоты внутричерепных кровоизлияний, и достоверно не различалось между больными, получавшими ТЛТ и только ТБА.

7. Первичная ТБА (со 100% стентированием) у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока в сопровождении с внутриаортальной контрпульсацией снижает госпитальную летальность до 17% по сравнению с 70% при консервативной терапии.

8. Рекомендуется у больных с ОКС в кратчайшие сроки провести выбор способа реперфузии в зависимости от времени поступления больного в лабораторию ангиографии. При поступлении в стационар, не имеющий ангиографической лаборатории, необходимо срочно перевести больного в учреждение, где ТБА может быть выполнена, при условии, что транспортировка не приведет к значительной потере времени. Отсутствие хирургической поддержки не является абсолютным противопоказанием к проведению первичной ТБА. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы. При поступлении больного в лабораторию ангиографии в период 3-6 часов от начала заболевания предпочтительней инвазивные методы реперфузии, а при поступлении больного в специализированное учреждение в сроки позднее 12 часов от начала заболевания инвазивное вмешательство оправданно, если заболевание осложняется шоком, сохраняются признаки ишемии миокарда, застой в малом круге кровообращения или электрическая нестабильность.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется в лечении больных с ОКС и признаками кардиогенного шока проводить первичную ТБА со 100% стентированием как единственным эффективным способом вмешательства.

2. В практике лечения больных с ОКС следует руководствоваться временным фактором развития заболевания в первые три часа от начала заболевания при отсутствии возможности проведения первичной ТБА или транспортировки больного, определить возможность и начать проведение ТЛТ в связи с одинаковой эффективностью методов.

3. Первичная ТБА является предпочтительней стратегии фармакологической реперфузии, если имеется ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ТБА в год, время первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в коронарной артерии не превышает 90 минут или возможна только поздняя госпитализация больного в срок более трех часов от начала развития заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Самко А.Н., Каленич О., Караус А., Гюлер Н., Эренучу Б., Левицкий И.В., Созыкин А.В. и др. Ближайшие и отдаленные исходы после имплантации коронарного стент «Ephesos» у больных со стабильной или нестабильной стенокардией. // Терапевтический архив. №4, Т. 75, 2003. С. 47-51.

2. Самко А.Н., Беленков Ю.Н., Першуков И.В., Левицкий И.В., Созыкин А.В. Эффективность и безопасность использования коронарного стента «Tais»: результаты 9-месячного многоцентрового исследования. // Терапевтический архив. №8, Т. 75, 2003. С. 12-17.

3. Рябыкина Г.В., Добровольская С.В., Созыкин А.В., Руда М.Я., Самко А.Н. Сравнительная оценка динамики ЭКГ при различных методах реваскуляризации миокарда: транслюминальной ангиопластики и тромболитической терапии с последующей транслюминальной коронароангиопластикой у больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом. // Функциональная диагностика. 2006, №2. С. 36-40.

4. Мустафаоглу Ф., Созыкин А.В., Ниязова-Карбен З.А..Самко А.Н, Першуков И.В., Левицкий И.В., Лаптев Д.Н. Отдаленная выживаемость больных, перенесших коронарное стентирование при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. // Сборник трудов Медицинского центра РГМУ. Москва, 2006. С. 154-60.

5. Рябыкина Г.В., Добровольская С.В., Созыкин А.В., Руда М.Я., Самко А.Н., Лаптев Д.Н. Исследование изменений ЭКГ у больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом при различных методах реваскуляризации миокарда: транслюминальной коронароангиопластики и тромболитической терапии с последующей транслюминальной коронароангиопластикой. // Сборник трудов Медицинского центра РГМУ. 2006. С. 161-68.

6. Созыкин А.В., Широков Р.О., Меркулов Е.В., Жамгырчиев Ш.Т., Самко А.Н. Проспективный регистр первичных чрескожных коронарных вмешательств у больных с острым инфарктом миокарда. // Вестник рентгенологии и рентгенологии. №3, 2007. С. 24-29.

7. Созыкин А.В., Самко А.Н., Левицкий И.В., Меркулов Е.В., Жамгырчиев Ш.Т., Руда М.Я. Возможности чрескожных коронарных вмешательств, облегченных фармакологической реперфузией, у больных острым инфарктом миокарда. // Диагностическая и интервенционная радиология. (Междисциплинарный научно-практический журнал). №4, Т. 1, 2007. С. 39-49.

8. Созыкин А.В., Рябыкина Г.В., Смирнова Я.С., Самко А.Н. Динамика электрокардиографии у больных с острым коронарным синдромом после первичной ангиопластики в зависимости от времени ее проведения. // Кардиологический вестник. Бюллетень РКНПК, №1, Т. 3, 2008. С. 28-34.

9. Карпов Ю.А, Буза В.В., Самко А.Н., Левицкий И.В., Лопузова В.В., Созыкин А.В. Коронарное стентирование: результаты трехлетнего наблюдения за 613 больными с различными формами ишемической болезни сердца. // Научно-практический медицинский журнал Доктор. Ру. N3, 2008. С. 40-43.

10. Созыкин А.В., Рябыкина Г.В., Смирнова Я.С., Самко А.Н., Сейд-Гусейнов А.А. Раняя ангиопластика - спасение от инфаркта. Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении. // Сборник трудов международной научной конференции, посвященной 15-летию Академии медико-технических наук, Москва, 2008. С. 221-223.

11. Созыкин А.В., Левицкий И.В., Самко А.Н., Меркулов Е.В. Ангиопластика при остром коронарном синдроме. // Материалы 1-й Межрегиональной конференции по проблемам кардиологии, Ханты-Мансийск, 2003 г. С. 63.

12. Созыкин А.В., Левицкий И.В., Самко А.Н., Меркулов Е.В. Первый Российский опыт интракоронарного введения аутологичных клеток костного мозга пациентам, перенесших инфаркт миокарда. // Материалы I-й Межрегиональной конференции по проблемам кардиологии, Ханты-Мансийск, 2003 г. С. 65.

13. Широков Р.О., Левицкий И.В., Созыкин А.В., Сергиенко И.В., Самко А.Н., Меркулов Е.В., Наумов В.Г. Наш опыт применения стентов «EucaTax» у больных ишемической болезнью сердца. // Материалы XII-го Всероссийского Съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2006 г. С. 28.

14. A.N. Samko, T.A. Batyraliev, I.V. Levitskiy, A.V. Sozykin et. al. In-stent restenosis after placement of various coronary stent types. // Материалы I Российского Съезда Интеренционных Кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 года, С. 83-84.

15. Merkulov E.V., Levitzky I.V., Sozykin A.V., Dzemeshkevich S.L., Samko A.N. Results of PTCA in patients after orthotopic heart transplantation. // International Journal of interventional cardioangiology. №7, 2005. P.13.

16. Arful F.D., Merkulov E.V., Sozykin A.V., Levitzky I.V., Batyraliev T.A., A.N. Samko. Immediate and long-term results of the use of «Ephesos» stent for the treatment of coronary artery disease. // International Journal of interventional cardioangiology. №7, 2005. p. 57.

17. Merkulov E.V., Samko A.N., Shiriaev A.A., Levitzky I.V., Sozykin A.V. Multi-vessel PTCA and coronary bypass grafting: comparison of immediate and long-term results. // International Journal of interventional cardioangiology. №7, 2005. p. 62

18. G. Ryabikina, A. Sozikin, A. Samko, M. Ruda, S. Dobrovolskaya, E. Shcedrina, E. Gofman, E. Merkulov. Estimation of ECG-12 in patients survived acute coronary syndrome after facilitated or primary PCI. // 33 rd International Congress on Electrocardiology. June 28-July 1, Munchen, Germany. 2006. P.23.

19. G.V. Ryabikina, A.V. Sozykine, S. Dobrovolskaya. Comparative assessment of ECG dynamics in myocardial infarction according to reperfusion therapy approach (primary and facilitated coronary angioplasty) and timing of the procedure. // Anadolu Kardiol Derg., 2006, Jul; 7 Suppl 1:171-4.

20. Shirokov R.O., Levitskiy I.V., Sozikin A.V., Merkulov E.V., Sergienko I.V., Samko A.N. // The first experience of treatment patients with coronary heart disease by percutaneus transluminal coronary angioplasty with using EeucaTax stents. // Transcatheter Cardiovascular Therapeutics-2006. Washington Convention Center Washington, DC, USA. October 22-27, 2006. P.468.

21. S. Jamgyrchiev, I. Levitsky, A. Samko, A. Sozykin, Z. Karben. The pilot study of paclitaxel-eluting stent «Axxion» in patients with native coronary artery disease. Acute and mid-term results. // В сб. Материалов II Российского конгресса и VIII Московского Международного курса по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Бюллетень НЦССХ, Т. 7, №3, май-июнь 2006, С. 37.

22. A.V. Sozykin, I.V. Levitsky, S.T. Jamgyrchiev, A.N. Samko, I.A. Lazarev, Y.V. Pya, Y.N. Belenkov. Efficacy of treatment of coronary in-stent restenosis using paclitaxel-eluting stent. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-049.

23. I.A. Lazarev, A.N. Samko, I.V. Levitsky, Y.V. Pya, Z.A. Karben, A.V. Sozykin, B. Dokumaci. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-083.

24. Levickiy I.V., Sozykine A.V., Sergienko I.V., Samko A.N., KuharchukV.V., Shirokov R.O. Coronary Intervention with EucaTax Stent Implantation for Patients with De Novo Lesions. // Scaiґs 30 th Annual Scientific Sessions The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Orlando, USA. 9-12 may 2007, p. 874.

25. Ryabikina G.V., Sozikin A.V., Dobrovolskaya S.V., Shreyder E.V. Comparative assessment of ECG dynamics in myocardial infarction according to reperfusion therapy approach (primary and facilitated coronary angioplasty) and timing of the procedure. // 12^th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. Athens, Greece 7-9 June 2007. P.186.

26. Sozykin A., Levitsky I., Karben Z., Samko A. Direct coronary stent implantation in acute myocardial infarction. // Cathet. Cardiovasc. Intervent. Orlando, FL. Abstracts of Oral and Poster Presentations. 9-12 may 2007, pS26.

27. Shirokov R.O., Samko A.N., Levitsky I.V., Sozykin A.V., Merkulov E.V., Zhamgyrchiev Sh.T. etc. Our Experience with the Use of EucaTax Stents in Patients with Coronary Heart Disease. // International journal of interventional cardioangiology. №14, 2008, p. 80-81.

28. Buza V.V., Karpov J.A., Samko A.N., Levitsky I.V., Sozykin A.V., Lopukhova, Bulkina O.S. Long - term clinical outcome of stenting: comparison of bare metallic stents and Cypher stent. // International Journal of interventional cardioangiology. №14, 2008. P.18.

29. Merkulov E.V., Samko A.N., Shiriaev A.A., Levitzky I.V., Sozykin A.V. Multivascular angioplasty and coronary bypass surgery: comparison of immediate and long-term outcomes. // International Journal of interventional cardioangiology. №14, 2008. P.65-66.

Размещено на Allbest.ru