Патогенетические принципы и обоснование лечения ишемических и реперфузионных повреждений методом гемокарбоперфузии
Динамика изменения концентрации вазоактивных субстанций в крови и кислородного гомеостаза в скелетных мышцах при острой ишемии. Лечение повреждений методом гемокарбоперфузии с использованием модифицированного натрия гипохлоритом гемосорбента СКН-1К.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 18.01.2018 |
| Размер файла | 2,8 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Патогенетические принципы и обоснование лечения ишемических и реперфузионных повреждений методом гемокарбоперфузии
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ишемия гемокарбоперфузия лечение
Актуальность исследования. Ишемические и реперфузионные повреждения представляют одну из наиболее серьезных проблем современной хирургии (Комаров А.Л. и др., 2000, Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Малинин А.А., 2006; Schellong S.M., Ockert D., Honig V., 2002).
Несмотря на достижения современной ангиохирургии, ишемия нижних конечностей - часто встречающийся в клинической практике синдром (Комаров А.Л. и соавт., 2000; Газымов М.М., Добров В.Г., Карушкин А.А., 2003, Grace P.A., 1994). Для окклюзирующих поражений артерий и вазоспастических заболеваний артериальной системы конечностей характерно неуклонное и прогрессирующее течение, а для пациентов с таким заболеванием - ранняя инвалидизация и потеря трудоспособности (Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Малинин А.А., 2006).
Известно, что 6,9% населения в возрасте 50-60 лет страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей (Enzler M.A. et al., 1996). При этом число больных с тяжелыми степенями ишемии пораженной конечности достаточно велико. Так, по данным двух больших эпидемиологических исследований, более 1,8% больных в период от 10 до 15 лет от первых клинических проявлений заболевания подвергаются ампутации пораженной конечности. По данным 2-го Европейского консенсуса (1991 г.), частота «больших» ампутаций при тяжелой ишемии конечностей, осуществляемых в специализированных учреждениях США, Англии и Дании, колеблется в пределах 150-3900 на 1,0 млн жителей в год, причем летальность в госпитальный период при уровне ампутации ниже или выше коленного сустава составляет соответственно 5-10 и 15-20%, а ко 2-му и 5-му годам наблюдений после операции - 25-30 и 50-75%. В России ежегодно оперируются около 5000 больных по поводу окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей (5416 операций по поводу синдрома Лериша в 2004 г.) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2005). Из них реконструктивные операции шунтирования (62%) и протезирования (16,7%) выполнены в целом у 78,7% больных, со средней летальностью 1,7 и 3,0% соответственно. Повторные реконструктивные вмешательства при синдроме Лериша выполнены в 10% всех случаев, со средней летальностью 4,0%. Ампутации в результате безуспешной реваскуляризации конечности составили 18,7% от всех таких органоуносящих операций. Более высокий уровень данной летальности позволяет предположить превышение показаний для проведения реконструктивного вмешательства, однако, с другой стороны, понятно намерение хирурга сохранить пациенту конечность.
Реперфузия имеет два полезных последствия для ишемизированной ткани: восстановление поступления энергии и удаление токсических метаболитов. Однако возврат токсических метаболитов в системную циркуляцию может привести к серьезным метаболическим последствиям и усилить местные повреждения, вызванные ишемией (Callum K., Bradbury A.,. 2000), вплоть до развития системных осложнений, включающих респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ, «adult respiratory distress syndrome»), дисфункцию печени и почек (Callum K., Bradbury A., 2000, Yassin. M., 2002).
Основным проявлением реперфузионного синдрома является тяжелая полиорганная недостаточность, нередко резистентная к существующим методам лечения (Yassin. M., 2002).
Выяснение закономерностей структурных изменений в органах функциональной системы детоксикации (печень, лёгкие) в постишемическом периоде является важной проблемой современной хирургии. Это связано с тем, что более глубокое системное изучение состояния органов детоксикации на острую ишемию необходимо для теоретического обоснования целенаправленной коррекции механизмов пато- и саногенеза в процессе реабилитации больных, перенесших ишемию конечности той или иной этиологии.
В развитии полиорганной недостаточности, вызванного ишемией и последующей реперфузией скелетных мышц, принимают участие молекулярные механизмы, в круг которых включены генерация свободных радикалов кислорода, реакция эндогенных антиокислителей, высвобождение медиаторов воспаления, обеспечивающих системный ответ (Тепляков А.И. и соавт., 1999; Остапченко Д.А., Радаев С.М., Герасимов Л.В., 2003).
Все это диктует настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией и поиска альтернативных методов, которые позволяют пролонгировать и увеличить эффективность хирургических способов лечения (Л.А. Бокерия, В.С. Аракелян, А.А. Малинин, 2006).
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения больных с ишемией конечностей являются реконструктивные хирургические операции (Затевахин И.И. и соавт., 1998; Покровский А.В., 2000). Однако уровень неудовлетворительных результатов продолжает оставаться высоким, что обуславливает необходимость либо проведения повторных реконструктивных хирургических вмешательств, либо вторичных ампутаций конечностей (Дадвани С.А., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г. и соавт., 2000).
Известно, что даже успешная реконструктивная операция далеко не всегда полностью компенсирует нарушения микроциркуляторного русла (Атанов Ю.П., Шамычкова А.А., 2001). Все это определяет интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока пораженной конечности.
В последние годы для лечения системных последствий ишемии нижних конечностей используют эфферентные методы лечения, направленные на выведение из системного кровотока токсических и провоспалительных метаболитов, способствующих развитию полиорганной недостаточности при реперфузии (Таций Ю.П. и соавт., 2000).
Уникальное место среди методов активной детоксикации занимает гемокарбоперфузия - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов путём контакта крови с сорбентом вне организма (Сергиенко В.И., 1987, Остапенко В.А., 1993; Болдырев А.Г., Симбирцев А.С., Соколов А.А. и соавт., 2003)
Наиболее часто для гемокарбоперфузии применяют углеродные сорбенты, относящиеся к классу неселективных. Одним из путей повышения эффективности гемокарбоперфузии является возможность целенаправленно влиять на физико-химические свойства сорбентов, применяя различные технологии их модификации (Каленюк А.А., Таранова Л.А., Решетилов А.Н., 1999; Коваленко Г.А., Семиколенов В.А., Кузнецова E.B., 1999; Петросян Э.А. и соавт, 2003).
Учитывая, что одним из основных факторов развития полиорганной недостаточности при ишемии и реперфузии, является активация процессов перекисного окисления липидов, использование сорбентов с выраженной сорбционной емкостью в отношении свободных радикалов, может существенно расширить возможности гемокарбоперфузии.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения ишемических и реперфузионных повреждений, путём разработки метода гемокарбоперфузии с использованием модифицированного натрия гипохлоритом гемосорбента СКН-1К
Задачи исследования.
1 В условиях эксперимента на модели острой ишемии конечности оценить динамику изменения концентрации вазоактивных субстанций в крови и кислородного гомеостаза в скелетных мышцах.
2. На модели острой ишемии конечности установить динамику изменения продуктов перекисного окисления липидов в крови.
3. При острой ишемии конечности определить морфологические изменения в органах функциональной системы детоксикации.
4. В условиях реперфузии ишемизированной конечности оценить динамику изменения концентрации вазоактивных субстанций в крови и кислородного гомеостаза в скелетных мышцах.
5. При реперфузии ишемизированной конечности установить динамику изменения продуктов перекисного окисления липидов в крови.
6. При реперфузии ишемизированной конечности определить морфологические изменения в органах функциональной системы детоксикации.
7. В условиях эксперимента на модели острой ишемии и реперфузии конечности оценить влияние гемокарбоперфузии при использовании стандартного гемосорбента СКН-1К на динамику изменения концентрации вазоактивных субстанций в крови, кислородного гомеостаза в скелетных мышцах и перекисного окисления липидов крови.
8. В условиях эксперимента на модели острой ишемии и реперфузии конечности определить влияние гемокарбоперфузии при использовании стандартного гемосорбента СКН-1К на динамику морфологических изменений в органах функциональной системы детоксикации.
9. В условиях эксперимента на модели острой ишемии и реперфузии конечности определить влияние гемокарбоперфузии при использовании модифицированного гемосорбента СКН-1К на динамику изменения концентрации вазоактивных субстанций в крови, кислородного гомеостаза в скелетных мышцах и перекисного окисления липидов крови.
10. В условиях эксперимента на модели острой ишемии и реперфузии конечности оценить эффект гемокарбоперфузии на модифицированном гемосорбенте СКН-1К на динамику морфологических изменений в органах функциональной системы детоксикации.
11. Дать интегральную характеристику эффективности метода гемокарбоперфузии с использованием стандартного и модифицированного сорбента СКН-1К при лечении острой ишемии и реперфузии конечности.
12. Представить патогенетическое обоснование применения метода гемокарбоперфузии на модифицированном натрия гипохлоритом сорбенте СКН-1К для лечения ишемических и реперфузионных повреждений.
Научная новизна. Впервые в условиях моделирования острой ишемии и реперфузии конечности представлено комплексное исследование механизмов нарушения отдельных звеньев гомеостаза. Впервые при лечении острой ишемии и реперфузии конечности разработан метод гемокарбоперфузии на модифицированном натрия гипохлоритом сорбенте СКН-1К, обладающий высоким окислительным и антиоксидантным свойством. Впервые представлены критерии эффективности метода гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К для коррекции процессов тканевой гипоксии при лечении ишемии и реперфузии конечности. Впервые изучена сравнительная эффективность метода гемокарбоперфузии при лечении острой ишемии и реперфузии конечности на стандартном и модифицированном сорбентах СКН_1К относительно вазоактивных метаболитов крови и продуктов перекисного окисления липидов. Впервые при лечении острой ишемии и реперфузии конечности методом гемокарбоперфузии на модифицированном натрия гипохлоритом сорбенте СКН-1К выявлено восстановление морфологической структуры лёгких и печени. Впервые показана взаимосвязь между морфологическими и морфометрическими изменениями в лёгких и печени с биохимическими изменениями крови в процессе развития и лечения острой ишемии и реперфузии методом гемокарбоперфузии. Впервые разработаны показания и противопоказания метода гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К при лечении ишемических и реперфузионных повреждений.
Теоретическая значимость исследования. Полученные данные позволяют обосновать патогенетические механизмы развития ишемии и синдрома неполного восстановления кровотока при последующей реперфузии, выявить функциональные взаимосвязи между показателями метаболического и тканевого гомеостаза, обосновать механизмы лечебного действия гемокарбоперфузии на стандартном и модифицированном натрия гипохлоритом гемосорбенте. Особую теоретическую значимость представляют результаты применения методов комплексного анализа данных в исследовании качества лечения животных с ишемическими и реперфузионными повреждениями, которые объясняют механизм коррекции тканевого и метаболического гомеостаза при использовании гемокарбоперфузии на стандартном и модифицированном сорбентах.
Практическая значимость исследования. Итогом проведенных исследований явилось патогенетическое обоснование применения модифицированного натрия гипохлоритом сорбента СКН-1К с окислительными и антиоксидантными свойствами для лечения ишемических и реперфузионных повреждений. Применение модифицированного сорбента в клинической практике позволит повысить эффективность лечения больных с различными формами ишемии конечности и сократить сроки их пребывания в стационаре. Учитывая механизм действия модифицированного сорбента СКН-1К, его потенциальное применение также может включать состояния, в основе которых лежат свободнорадикальные механизмы повреждения тканей: различные варианты ишемической болезни сердца, заболевания органов пищеварения, трансплантология, радиационные поражения, некоторые ургентные состояния в практике военной и экстремальной медицины. Безопасность и эффективность применения модифицированного сорбента СКН-1К позволяют рекомендовать его для применения в комплексе консервативной терапии критической ишемии у пациентов с нереконструктабельными поражениями артерий нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией.
Структура работы. Диссертация изложена на 335 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (336 источников на русском и 274 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 85 рисунков, 11 таблиц.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Создание модели острой ишемии - реперфузии конечности. Эксперименты проводились с соблюдением принципов гуманного обращения с экспериментальными животными (Приложение к приказу МЗ СССР от 1977 г.) и в соответствии с рекомендациями Международного комитета по науке о лабораторных животных, поддержанных ВОЗ, в которых детально изложена информация об использовании лабораторных животных в экспериментальных исследованиях.
В качестве модели острой ишемии использована методика Пасечникова В.Д. и соавт. (1996). Животные (собаки) вводились в хирургическую стадию наркоза посредством дробного внутривенного введения тиопентала-натрия в дозе 20 мг/кг массы тела (Тепляков А.И., и соавт., 1999) после премедикации 0,25% раствором дроперидола в дозе 0,2 мл/кг, 1% раствором димедрола в дозе 0,2 мл/кг, трамала - в дозе 0,2 мл/кг.
На выделенный сосудистый пучок задней конечности накладывали турникет сроком на 4 часа проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра до пальпаторной констатации отсутствия периферической пульсации в дистальном направлении от места наложения турникета. Реперфузию конечности проводили в течение 3-х часов путём снятия турникета. Эффективность реперфузии оценивали по восстановлению периферической пульсации, появлению двигательной активности конечности и показателям давления кислорода (рО2) в скелетных мышцах конечности.
Технология модификации сорбентов. через сорбционную колонку, содержащую 50г сорбента СКН-1К в проточном режиме пропускали в течение 5-7 мин 500 мл 0,1-0,15 н раствора натрия гипохлорита (НГХ) со скоростью 90-110 мл/мин. Раствор подавался снизу со скоростью, обеспечивающей «кипение» сорбента, что значительно повышает поверхность контакта сорбент/сорбат. Затем сорбент промывали в проточном режиме 0,9 % раствором натрия хлорида (не менее 1,5 л), до получения в промывных водах отрицательного результата на гипохлорит-анион (Патент РФ № 2161987 от 24.08.98 г).
Лечебные мероприятия. Через 3 часа реперфузии конечности производили гемокарбоперфузию на аппарате УАГ-01, объем использованного сорбента 75 мл, скорость - 80-92 мл/мин, продолжительностью 1 час трижды в течение 72 часов. Подключение осуществлялось по вено-венозному контуру. Для предотвращения тромбообразования до гемокарбоперфузии внутривенно вводили гепарин в дозе 500 Ед/кг. По окончании гемокарбоперфузии действие гепарина нейтрализовали внутривенным введением протаминсульфата из расчета 1,5 мл на 1 мг гепарина (5000 ед/мл). Выживаемость животных регистрировали в течение 72 часов от начала первой гемокарбоперфузии.
Характеристика групп экспериментальных животных. Исследование проведено на 109 половозрелых беспородных собаках-самцах, массой 12 - 15 кг. В соответствии с поставленными целями и задачами эксперимента все животные были распределены на 4 группы:
1. Группа интактных животных - использованы фоновые данные всех экспериментальных животных в условиях фиксации и наркоза (n=109).
2. Контрольная группа - не леченные животные с острой ишемией конечности и последующим 72-часовым реперфузионным периодом (n=15).
3. Группа сравнения - животные, с моделью острой ишемии и реперфузии конечности, в лечении которых использовалась гемокарбоперфузия на стандартном сорбенте СКН-1К (n=46).
4. Опытная группа - животные, с моделью острой ишемии и реперфузии конечности, в лечении которых использовалась гемокарбоперфузия на модифицированном натрия гипохлоритом сорбенте СКН-1К (n=48).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование степени модификации сорбента СКН-1К. Степень модификации сорбента оценивали по его сорбционной способности на модельных токсинах: натрия тиосульфате и билирубине
Методы оценки поверхности сорбентов. Для оценки влияния процесса модификации на поверхность сорбентов использованы щелочные экстракты, полученные со стандартных и модифицированных сорбентов с последующим выделением производных полученных веществ для проведения ультрафиолетовой (УФ) и инфракрасной спектрофотометрии (ИК).
Определение токсичности модифицированных сорбентов. Изучение токсичности модифицированных сорбентов проводили на 40 белых мышах по методике Ю.М. Лопухина, М.Н. Молоденкова (1985).
Определение пирогенности модифицированных сорбентов. Исследование пирогенной реакции организма на использование модифицированных сорбентов проводили на 30 кроликах породы Шиншилла по методике К. Джиордано (1989).
Изучение напряжения кислорода. Напряжение кислорода (рО2, мм рт. ст) определяли в скелетных мышцах бедра и голени ишемизированной конечности в условиях фиксации и наркоза, каждые 60 минут в течение 4-часового периода острой ишемии и 3-часовой реперфузии, а также во время гемокарбоперфузии методом игольчатой полярографии с помощью микроэлектрода типа Clark.
Определение первичных, вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) крови.
В работе исследовали:
1 - первичные продукты ПОЛ, к которым относятся липиды, содержащие изолированные двойные связи (ИДС) и диеновые конъюгаты (ДК);
2 - вторичные продукты ПОЛ, к которым относятся триеновые конъюгаты (ТК), оксодиеновые конъюгаты (ОДК), малоновый диальдегид (МДА);
3 - конечные продукты ПОЛ, к которым относятся шиффовы основания (ШО).
Для исследования ИДС, ДК, ТК, ОДК и ШО использовали методику из справочника В.С. Камышникова (2000), которая позволяет проводить регистрацию спектральной характеристики гептанового слоя для определения содержания ИДС при длине волны 220 нм, ДК при длине волны 233 нм, ТК при длине волны 268 нм, ОДК при длине волны 278 нм и ШО при длине волны 400 нм..
Для исследования содержания малонового диальдегида в плазме и мембранах эритроцитов использовали методику из справочника В.С. Камышникова (2000).
Определение продуктов ПОЛ проводили у животных в условиях фиксации и наркоза, через 4 часа после создания модели острой ишемии конечности, на 3-й час реперфузии, после операции гемокарбоперфузия на стандартном и модифицированном сорбенте СКН-1К.
Определение концентрации вазоактивных метаболитов. Содержание вазоктивных эйкозаноидов (тромбоксана В2 (ТхВ2) пг/мл, 6_кето-простациклина F1б (6-keto-Pg F1б) пг/мл, простагландина Е2 (PgE2) пг/мл, лейкотриенов (ЛТ) C4/D4/E4 пг/мл и эндотелина-1 фмоль/мл определяли иммуноферментным методом модификации ELISA на наборах фирмы «Amersham International» (США). Забор крови для анализов осуществляли дистальнее места наложения турникета на сосудистый пучок.
Исследование проводили у животных в условиях фиксации и наркоза, каждые 60 мин в течение всего эксперимента по созданию модели ишемии-реперфузии и после гемокарбоперфузии.
Морфологические методы исследования. Для изучения морфологического материала использовались биоптаты легких и печени, которые извлекались у животных в условиях фиксации и наркоза, через 4 часа острой ишемии и 72 часа реперфузии, а также после гемокарбоперфузии. Материал фиксировали 10% нейтральным формалином, и заливали в парафин по методу Ромейс (1953). Оценку морфологических изменений проводили на полутонких срезах толщиной 0,5-1 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином с помощью светового тринокулярного микроскопа OLYMPUS (Япония).
Морфометрические исследования. Оценку морфометрических изменений проводили на полутонких срезах толщиной 1-2 мкм окрашенных гематоксилином и эозином в 30 полях зрения для каждого определения. В работе использовали окулярную сетку-вставку Г.Г. Автандилова (1973). В легких изучали: карио-цитоплазматический индекс (КЦИ) (Г.Г. Автандилов, 1973) и процентное содержание в полях зрения элементов лейкоцитарной инфильтрации (ЛИ) (J.K. Smith, M.B. Grisham, D.N. Granger et al., 1989). В печени изучали: карио-цитоплазматический индекс (КЦИ) (Г.Г. Автандилов, 1973), процентное содержание в полях зрения дистрофически измененных гепатоцитов (ДГ) (В.Т. Ивашкин, В.Ю. Васильев, Е.С. Северин, 1987; С.М. Секамова, 1987) и процентное содержание в полях зрения элементов лейкоцитарной инфильтрации (ЛИ) паренхимы печени (J.K. Smith, M.B. Grisham, D.N. Granger et al., 1989).
Статистическое исследование. Полученные результаты обрабатывали с использованием дисперсионного анализа в программе «Statistica 6.0 for Windows» корпорации «StatSoft» (США) с определением среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения () и средней квадратичной ошибки среднего (m). Оценка взаимосвязей признаков проводилась с применением корреляционного анализа с расчетом коэффициентов корреляции Спирмена и коэффициентов множественной корреляции rУ. Для изучения закономерностей функционирования системы гомеостаза и построения интегральных критериев оценки динамики патологического процесса был использован метод главных компонент (ГК).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для повышения эффективности гемокарбоперфузии нами разработана технология модификации углеродных сорбентов раствором НГХ для получения ими дополнительных окислительных свойств. Технология модификации основана на пропускании раствора НГХ через слой сорбента, что позволяет получить полноценное контактирование сорбента со свежими порциями НГХ. Раствор подается снизу вверх со скоростью, обеспечивающей «кипение» сорбента, что значительно повышает поверхность контакта сорбент/сорбат.
Проведенные исследования показали, что наилучший эффект получен при использовании 500 мл 0,1 н раствора НГХ для модификации 50 мл сорбента. Необходимо отметить, что полученные таким образом сорбенты, не токсичны и не дают пирогенной реакции.
Для оценки состояния кровотока в скелетных мышцах конечности при развитии ишемии с последующей реперфузией нами изучено напряжение кислорода (рО2) в мышцах бедра и голени. Так у интактных животных в мышцах бедра рО2 составило в среднем 46,72,3 мм рт. ст., а в мышцах голени - 47,52,6 мм рт. ст., различия между которыми были не достоверны (р0,05).
Прекращение магистрального кровотока в конечности уже с первых минут приводит к достоверному снижению рО2, которое к 4-му часу ишемии в мышцах бедра падает на 60%, а в мышцах голени на 76%. Данные изменения свидетельствуют о более значительных ишемических повреждениях в мышцах голени, по сравнению с мышцами бедра в условиях острого прекращения магистрального кровотока (рис. 1).
Реперфузия ишемизированной конечности к 3 часу сопровождается выраженной её гиперемией, пульсацией артерии и ростом рО2 в скелетных мышцах бедра на 15%, а голени в 3 раза, что свидетельствует о значительно более выраженной реоксигенации мышц голени по сравнению с мышцами бедра. Необходимо отметить, что указанные показатели рО2 у животных после реперфузии были достоверно ниже показателей интактных животных более чем на 50% для мышц бедра и на 40% для мышц голени. Несоответствие показателей рО2 в мышечной ткани интактных животных и после 3 часов реперфузии конечности, по-видимому, свидетельствуют о развитии прогрессирующей микроциркуляторной обструкции в постишемизированной мускулатуре, т.е. синдрома медленного восстановления кровотока (A. Koo et al., 1992).
Рис. 1. Динамика изменений рО2 в скелетных мышцах бедра и голени при острой ишемии и реперфузии конечности.
Развитие острой ишемии и реперфузия конечности у животных сопровождается ростом содержания всех продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах. При этом наиболее выраженный рост концентрации продуктов ПОЛ отмечался после 3-часовой реперфузии в плазме.
Окислительный взрыв, сопровождающий ишемию и реперфузию, может непосредственно повреждать эндотелиальные и гладкомышечные клетки сосудов, приводя к увеличению капиллярной проницаемости, выходу в просвет сосуда ряда вазоактивных веществ, наиболее важным из которых являются тромбоксан, лейкотриены и эндотелин.
Результаты определения вазоактивных метаболитов крови у интактных животных представлены в табл. 1.
Таблица 1.Концентрация вазоактивных метаболитов крови у интактных животных
ТромбоксанВ2 |
Эндотелин |
ПростагландинЕ2 |
ЛейкотриеныЛТ C4/D4/E4 |
Простациклин F1б |
||
|
Интактные животные |
1,020,14 |
19,01,3 |
2,920,31 |
6,081,43 |
3,750,01 |
Развитие острой ишемии конечности сопровождается выраженным увеличением содержания медиаторов воспаления, обладающих вазоконстрикторными свойствами: концентрация тромбоксана В2 в течение 4-часовой ишемии возрастает в 3 раза, концентрация эндотелина-1 - в 2 раза, а концентрация простациклина 6-keto-Pg F1б, оказывающего вазодилатирующее действие, снижается в 3,8 раза (рис. 2).
Рис. 2. Сравнительная динамика изменения концентрации медиаторов системного воспалительного ответа при развитии синдрома ишемии-реперфузии.
Устранение причины острой ишемии и реперфузия конечности приводит к дальнейшему возрастанию концентрации тромбоксана В2, эндотелина-1, лейкотриенов C4/D4/E4 и снижению концентрации простациклина 6-keto-PgF1б, что способствует усилению эффекта вазоконстрикции. При изучении коэффициентов соотношений концентраций изученных метаболитов с разнонаправленным действием было выявлено, что развитие синдрома ишемии - реперфузии конечности сопровождается значительным преобладанием вазоконстрикторов тромбоксана В2, эндотелина-1 и суммарной фракции лейкотриенов C4/D4/E4 над вазодилятатором простациклином 6-keto-PgF1. В то же время, отмечается рост концентрации простагландина Е2 по отношению к эндотелину-1 и лейкотриенам C4/D4/E4, что вероятно связано с компенсаторным ростом продукции простагландина Е2.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прогрессирующем преобладании вазоконстрикторных и провоспалительных медиаторов в период ишемии и реперфузии скелетных мышц. Однако, выявленное повышение концентрации вазодилататора простагландина Е2 не компенсирует нарушения микроциркуляции, опосредованного сочетанным эффектом нескольких вазоконстрикторов.
Морфологические изменения в тканях легких после 4-часовой острой ишемии конечности проявлялись дисциркуляторными и дистрофическими процессами в виде полнокровия микрососудов и диффузного отёка межуточной ткани без морфологических признаков воспалительной клеточной инфильтрации. Одновременно появлялись признаки тканевой дискомплексации в виде очагов дистелектаза и эмфиземы (рис. 3).
а б
Рис. 3. Участок эмфиземы легочной ткани, расширение и полнокровие микрососудов межальвеолярных перегородок (а) и их утолщение (б) у животных с острой ишемией конечности. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. х7, об. х8.
В целом изменения в легких на фоне острой ишемии конечности носили характер интерстициальных с перибронхиальными и межальвеолярными компонентами. Наличие выявленных изменений в паренхиме легких, по-видимому, свидетельствовало об изменениях в альвеолярном газообмене вследствие нарушения микроциркуляции у экспериментальных животных. Морфологическая картина паренхимы печени экспериментальных животных с 4-часовой острой ишемией конечности характеризовалась выраженным расстройством внутриорганного кровообращения, что подтверждалось развитием центролобулярной гиперемии и полнокровием синусоидных капилляров, появлением кровоизлияний в центре печеночных долек (рис. 4).
Рис. 4. Центролобулярная гиперемия и лимфоплазмоцитарный инфильтрат у животных с 4-часовой острой ишемией конечности. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. х10, об. х40.
Развитие дистрофических процессов в гепатоцитах печени после 4_часовой острой ишемии конечности сопровождалось появлением множественных очагов холестазов, диффузного межбалочного отека и балочной дискомплексации с участками провоспалительной клеточной инфильтрации, состоящими из лимфоцитов, плазмоцитарных и нейтрофильных клеток. Одновременно, в гидропически измененных гепатоцитах выявлялись гиперхромные ядра, многие из которых были в состоянии кариопикноза, возрастало количество двуядерных гепатоцитов.
Морфометрический анализ дистрофических изменений паренхимы легких у животных с 4-часовой острой ишемией конечности показал 4_х кратное снижение КЦИ (р<0,005) клеток альвеолярного эпителия и возрастание в 36 раз ЛИ по сравнению с интактными животными в условиях фиксации и наркоза (р<0,001).
У животных с 4-часовой острой ишемией наблюдается достоверное снижение КЦИ гепатоцитов в 3 раза (р<0,001) и увеличение количества ДГ в 7 раз по сравнению с интактными животными (р<0,001). Одновременно отмечается появление элементов лейкоцитарной инфильтрации.
Известно, что клиническим проявлением реперфузионного синдрома является тяжелая полиорганная недостаточность, важнейшими составляющими которой являются острая печеночная недостаточность и нарушения функции дыхания.
Исследования, проведённые в наших экспериментах после 72_часовой реперфузия конечности, показали, прогрессирование морфологических изменений в паренхиме лёгких и печени по сравнению с изменениями в период острой ишемии (рис. 5).
Рис. 5. Застойная гиперемия и отек альвеол у животных контрольной группы. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. х7, об. х8.
Так, после реперфузионного периода в легочной паренхиме наблюдается одновременно: венозное полнокровие и артериолярные микротробозы, свидетельствующие о наличии микроциркуляторных расстройств как в сосудах, связанных с работой самих легких (легочные артерии и легочные вены), так и в сосудах кровоснабжающих паренхиму легких. Наряду с усугублением дисциркуляторных расстройств в легочной паренхиме, на фоне прогрессирования альтеративных изменений легочного интерстиция и нарушения легочной вентиляции, отмечено развитие в легочной ткани качественно иного патологического процесса, характер которого более всего соответствует картине респираторного дистресс-синдрома. Что касается морфологии печени, то у животных контрольной группы после 72-часовой реперфузии ишемизированной конечности визуально создавалось впечатление улучшения кровообращения, однако, несмотря на это изменения, возникшие при 4_часовой острой ишемии, носили более выраженный характер.
Кроме того, у животных данной группы отмечена большая выраженность сосудистого спазма в портальных трактах и межбалочный отек, возросшее количество дистрофически измененных гепатоцитов (ДИГ) и элементов воспалительной инфильтрации, а также признаки очагового липофусциноза (рис. 6).
Рис. 6. Сохранение гидропических изменений в гепатоцитах печени у животных контрольной группы. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. х10, об. х40.
Проведенный морфометрический анализ паренхимы печени у животных контрольной группы после 72-часовой реперфузии конечности также показал прогрессирование дистрофических изменений по сравнению с 4_часовой острой ишемией. При этом отмечается достоверное снижение КЦИ гепатоцитов на 16% (р<0,001), увеличение количества ДИГ (р<0,01) и количества элементов лейкоцитарной инфильтрации на 20% (р<0,001), соответственно (табл. 2).
Таблица 2.Динамика дистрофических изменений паренхимы печени и легких у животных контрольной группы с синдромом ишемии-реперфузии
|
Исследуемые показатели |
Исследуемые серии животных |
|||
|
Интактные |
4_часовая ишемия |
72-часовая реперфузия |
||
|
Карио-цитоплазматический индекс (КЦИ) печени |
0,92±0,01 |
0,31±0,01* |
0,26±0,01* |
|
|
Дистрофически измененные гепатоциты (ДИГ), % |
3,6±0,1 |
26,0±0,8* |
32,7±0,3* |
|
|
Лейкоцитарная инфильтрация печени (ЛИП), % |
0 |
26,7±0,8* |
32,5±0,2* |
|
|
Карио-цитоплазматический индекс (КЦИ) легких |
1,31±0,01 |
0,260,01* |
0,190,01* |
|
|
Лейкоцитарная инфильтрация легких (ЛИЛ), % |
1,31±0,01 |
36,7±0,8* |
42,50,2* |
Примечание: * - достоверность отличий от интактных животных (р<0,001),
- достоверность отличий от животных с 4-часовой ишемией конечности
Подобная динамика наблюдалась и для паренхимы легких, когда КЦИ клеток альвеолярного эпителия у животных контрольной группы после 72_часовой реперфузии конечности достоверно снижался на 27% (р<0,001), а ЛИ возрастал в 1,5 раз (р<0,001) (табл. 2).
Указанные изменения свидетельствуют о недостаточности устранения только причины развития острой ишемии и необходимости, проведения дополнительных методов лечения для ликвидации метаболических, и структурных повреждений органов функциональной системы детоксикации.
Применение гемакарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН-1К при синдроме ишемии-реперфузии конечности у животных группы сравнения показало дальнейшее снижение рО2 в скелетных мышцах бедра и голени на 22% и 38% соответственно, против показателей с 3-часовой реперфузией (р0,05). Причем рО2 в мышцах бедра после гемокарбоперфузии оказалось даже ниже, чем на высоте острой ишемии, что свидетельствует о продолжающемся ухудшении кровообращения мышц бедра и голени вследствие их реперфузионного повреждения и отсутствии эффекта от гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте.
У животных опытной группы через 1 час после применения модифицированного сорбента СКН-1К рО2 в мышцах бедра возрастало в 1,7 раза, а голени в 2,5 раза по сравнению с реперфузированной конечностью. Причем рО2 в мышцах бедра после гемокарбоперфузии было достоверно ниже показателя интактных животных (р0,05), а в мышцах голени превышало этот уровень (р0,05) (рис. 7).
Рис. 7. Динамика изменения рО2 в скелетных мышцах бедра и голени у животных опытной группы при гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К.
Таким образом, гемокарбоперфузия на модифицированном сорбенте СКН-1К приводит к восстановлению оксигенации тканей после ишемии и реперфузии конечности, снижению концентрации всех продуктов ПОЛ плазмы и эритроцитов. Данный лечебный эффект подтверждает высокую антиоксидантную активность модифицированного натрия гипохлоритом сорбента СКН-1К и свидетельствует в пользу его применения при состояниях, сопровождающихся окислительным взрывом.
При проведении гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН_1К отмечается дальнейшее увеличение концентрации вазоконстрикторов тромбоксана В2 в 10 раз, лейкотриенов C4/D4/E4 в 2,6 раза, в тоже время концентрация эндотелина-1 снижается в 11 раз, а вазодилататора простациклина 6-keto-Pg F1б возрастает в 20 раз, а простагландина Е2 всего на 10% (рис. 8).
Рис. 8. Динамика изменения вазоактивных медиаторов при лечении ишемических и реперфузионных повреждений методом гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН-1К.
Таким образом, лечение ишемических и реперфузионных повреждений методом гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН_1К свидетельствует о его не эффективности для элиминации тромбокскана В2 и лейкотриенов C4/D4/E4 и индифферентности по отношению к простагландину Е2 и простациклину 6_keto-Pg F1б..
Применение гемокарбоперфузии на модифцированном сорбенте СКН-1К у животных опытной группы приводит к достоверному снижению концентрации тромбоксана В2 на 30% по сравнению с показателями при 3_часовой реперфузии (р0,05), а эндотелина-1 - более чем в 4 раза. Одновременно происходит нормализация концентрации суммарной фракции лейкотриенов C4/D4/E4, которая достоверно не отличается от показателя интактных животных (р0,05 ) (рис. 9).
Рис. 9. Динамика изменения вазоактивных медиаторов при лечении ишемических и реперфузионных повреждений методом гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К.
Что касается динамики изменения вазодилятаторов, то при проведении гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К отмечается достоверное возрастание концентрации простациклина 6-keto-Pg F1б, по-сравнению, с показателями в период острой ишемии и реперфузии более чем в 3 раза, что способствует приближению полученных результатов к показателям интактных животных (рис. 9). Одновременно, наблюдается снижение концентрации простагландина Е2 в практически в 2 раза против 3-часовой реперфузии (р0,05), что, однако, достоверно выше уровня, как интактных животных, так и животных при 4_часовой острой ишемии конечности. Подобное незначительное снижение концентрации метаболита с вазодилятаторными свойствами может рассматриваться, как позитивное обстоятельство при лечении ишемических и реперфузионных повреждений методом гемокарбоперфузии, поскольку использование сорбента СКН-1К не приводит к значительному снижению данного метаболита.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности модифицированного гемосорбента СКН-1К в отношении вазоактивных медиаторов. Индифферентность сорбента по отношению к простациклину - также является положительным качеством, так как отсутствует опасность выведения из крови необходимого для организма метаболита. Кроме того, гемокарбоперфузия на модифицироанном сорбенте приводит к восстановлению равновесия между тромбоксаном В2 и простагландином Е, эндотелином-1 и простациклином 6-keto-PgF1, а также лейкотриенами C4/D4/E4 и простациклином 6-keto-PgF1, что свидетельствует о восстановлении физиологического баланса между указанными вазоактивными метаболитами с разнонаправленными свойствами. Более низкие, чем у интактных животных значения коэффициентов эндотелин 1/простагландин Е2 и лейкотриены C4/D4/E4/простагландин Е2 после гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте свидетельствуют о преобладании вазодилятирующих метаболитов над вазоконстрикторными, что также может рассматриваться, как положительный момент в условиях лечения синдрома «slow-reflow», развивающегося при острой ишемии конечности с последующей реперфузией. При исследование содержания медиаторов воспаления после гемакарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН-1К, отмечается его не эффективность относительно возможности нормализации физиологического баланса между тромбоксаном В2, простагландином Е и простациклином 6-keto-PgF1. В то же время, преобладание вазоконстриктора тромбоксана над основными вазодилятаторами после гемакарбоперфузии на стандартном сорбенте остаётся ярко выраженным. Подтверждением эффективности гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К, являются данные, полученные в результате морфологических и морфометрических исследований. Так применение гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН_1К для лечения острой ишемии конечности приводит к сохранению в 50% наблюдений умеренно выраженного центролобулярного венозного полнокровия и очагов межбалочного отека, а в ряде случаев и сохранению признаков гидропических изменений в гепатоцитах (рис. 10).
Рис. 10. Участки фокально-сегментарных некрозов гепатоцитов и гидропической дистрофии после гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте при острой ишемии конечности. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.
В то же время, гемокарбоперфузия на модифицированном сорбенте при лечении острой ишемии конечности, приводит к восстановлению внутриорганного кровообращения и печеночно-балочной структуризации гепатоцитов относительно животных группы сравнения (рис. 11).
Рис. 11. Восстановление балочной структуризации гепатоцитов после применения модифицированного гемосорбента при острой ишемии конечности. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. х10, об. х40.
При лечении животных с синдромом ишемии - реперфузии конечности с использованием гемокарбоперфузии на стандартных сорбентах морфологическая картина состояния печени практически не отличалась от не леченных животных контрольной группы с 72-часовой реперфузией. В печени сохранялись очаги фокально-сегментарных некрозов с участками ЛИ, менее выраженной в количественном отношении (рис. 12).
Рис. 12. Участки фокально-сегментарных некрозов гепатоцитов и гидропической дистрофии после гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте при лечении синдрома ишемии - реперфузии конечности. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. х10, об. х40.
Однако необходимо отметить увеличение оптической площади паренхимы печени с сохранением балочной структуризации гепатоцитов и уменьшение интенсивность ЛИ. После гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН-1К у животных с ишемическими и реперфузионными повреждениями в легких сохранялось выраженное полнокровие микрососудов с явлениями плазморрагии, отмечен феномен краевого стояния лейкоцитов и формирование периваскулярных клеточных инфильтратов (рис. 13). В целом, состояние легочной ткани после гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте можно охарактеризовать, как несколько редуцированную картину острого повреждения легкого, что указывает на недостаточную эффективность предлагаемого метода лечения и подтверждается высоким уровнем смертности экспериментальных животных - 32%, в данной группе.
Рис. 13. Плазморрагическое повреждение периваскулярных участков легочной паренхимы у животных группы сравнения с применением стандартного сорбента СКН-1К. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 7, об. 8.
При использовании модифицированного сорбента у 87% животных в паренхиме легких наблюдалось восстановление микроциркуляторного русла. Полнокровие микрососудов было менее выраженным, по сравнению с контрольной группой животных, а в межальвеолярных пространствах сохранялась картина густой капиллярной сети. На фоне незначительного интерстициального отека (в 14,2% случаев), отсутствовала клеточная инфильтрация интерстиция и отмечалось восстановление структуры легочного интерстиция, о чём свидетельствует отсутствие признаков альтерации в основном веществе периваскулярной, перибронхиолярной и межальвеолярной соединительной ткани.
Таким образом, гемокарбоперфузия с использованием модифицированного сорбента СКН-1К при лечении синдрома ишемии - реперфузии конечности, приводит практически к полному восстановлению архитектоники лёгочной паренхимы.
Характеру описанных морфологических изменений в печени и легких, соответствовала динамика изменения морфометрических показателей (табл. 3).
Таблица 3.Динамика дистрофических изменений паренхимы печени и легких у животных с синдромом острой ишемии-реперфузии, леченных гемокарбоперфузией на стандартном и селективном сорбентах
|
Изучаемые показатели |
Исследуемые серии животных |
|||||
|
Интактные |
4-часовая ишемия |
72- часовая реперфузия |
ГС на стандартном сорбенте |
ГС на модифицирован-ном сорбенте |
||
|
КЦИ печени |
0,92±0,01 |
0,31±0,01* |
0,26±0,01* |
0,33±0,01* |
0,55±0,01* |
|
|
ДИГ, % |
3,6±0,1 |
26,0±0,8* |
32,7±0,3* |
30,4±0,9* |
15,5±0,8* |
|
|
ЛИП, % |
0 |
26,7±0,8* |
32,5±0,2* |
30,3±0,4* |
15,8±0,8* |
|
|
КЦИ легких |
1,31±0,01 |
0,260,01* |
0,190,01* |
0,310,01* |
0,590,01* |
|
|
ЛИЛ, % |
1,31±0,01 |
36,7±0,8* |
42,50,2* |
34,60,4* |
17,90,2,* |
Примечание: * - достоверность отличий от интактных животных (р<0,001), - достоверность отличий от животных с 4-х часовой ишемией конечности.
Исходя из полученных результатов видно, что гемокарбоперфузия при лечении ишемических и реперфузионных повреждений на стандартном сорбенте СКН-1К не приводит к существенным изменениям изучаемых морфометрических показателей, так как все показатели остаются на уровне животных с 4-часовой острой ишемией конечности (р>0,05). При использовании же для лечения модифицированного сорбента СКН-1К у животных наблюдаются положительные сдвиги. Так КЦИ печени и легких достоверно возрастают более чем в 2 раза по сравнению с животными с 4-часовой острой ишемией конечности (р<0,05), в то время как ЛИ печени и легких, а также количество ДИГ печени снижаются практически в 2 раза (р<0,05).
В результате применения многомерного статистического анализа удалось выявить наиболее информативные исходные показатели при развитии ишемических и реперфузионных повреждения тканей. Ими оказались признаки, отражающие состояние тканевой гипоксии - рО2 голени и бедра, а также вазоактивные метаболиты, обладающие вазоконстрикторными свойствами - ТХВ2, ЭТ-1 и ЛТ C4/D4/E4 (рис. 14).
Рис. 14. Расположение центров групп в пространстве первых трех главных компонент при развитии ишемических и реперфузионных повреждения тканей.
Такой состав наиболее информативных первичных признаков отражает их взаимную сопряженность в патогенетическом процессе развития ишемического синдрома. Использование интегрального критерия для оценки состояния здоровья, учитывающего все изученные показатели, показало, что наилучшие результаты лечения наблюдаются при использовании модифицированного натрия гипохлоритом сорбента СКН_1К.
ВЫВОДЫ
1. Развитие острой ишемии конечности сопровождается увеличением концентрации вазоконстрикторов - тромбоксана В2, эндотелина-1, лейкотриенов и разнонаправленным изменением концентрации вазодилятаторов (снижением концентрации простациклина и повышением - простагландина Е2 в крови) и снижением напряжения кислорода в мышечной ткани.
2. При острой ишемии конечности происходит рост первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в плазме при незначительном увеличении всех продуктов ПОЛ в эритроцитах
3. В динамике развития острой ишемии конечности в печени отмечается повышение проницаемости сосудов, полнокровие капилляров, кровоизлияния и дистрофические повреждением гепатоцитов. В легочной ткани обнаруживаются дисциркуляторно-дистрофические процессы в сочетании с признаками тканевой дискомплексации.
4. При реперфузии ишемизированной конечности наблюдается возрастание напряжения кислорода в мышечной ткани, усугубление дисбаланса между вазоактивными медиаторами с преобладанием вазоконстрикторных и провоспалительных компонентов.
5. При реперфузии ишемизированной конечности отмечается существенное возрастание концентрации всех продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах, с более выраженными изменениями в плазме.
6. При реперфузии ишемизированной конечности наблюдаются выраженные дистрофические изменения архитектоники гепатоцитов с развитием колликвационных некрозов и морфологических изменений в легочной ткани, соответствующих картине второй фазы респираторного дистресс-синдрома.
7. Применение стандартного сорбента СКН-1К при гемокарбоперфузии ишемических и реперфузионных повреждений является неэффективным методом для восстановления напряжения кислорода в мышечной ткани, нормализации ПОЛ, элиминации вазоконстрикторов (тромбокскана В2 и лейкотриенов C4/D4/E4) и не приводит к нормализации физиологического баланса между вазоактивными метаболитами.
8. Использование гемокарбоперфузии на стандартном сорбенте СКН-1К при лечении ишемических и реперфузионных повреждений, оказывая слабое влияние на компенсацию нарушенных процессов тканевой адаптации, не приводит к восстановлению морфологической структуры легких и печени.
9. Использование сорбента СКН-1К модифицированного натрия гипохлоритом при гемокарбоперфузии ишемических и реперфузионных повреждений приводит к восстановлению оксигенации мышечной ткани голени, выраженной тенденции к нормализации оксигенации мышц бедра и нормализации показателей ПОЛ крови. Одновременно наблюдается снижению концентрации вазоконстрикторных медиаторов с индифферентностью относительно вазодилятатора простациклина.
10. Применение метода гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К при лечении ишемических и реперфузионных повреждений приводит к практически полному восстановлению морфологической картины тканей легких и печени и нормализации процессов тканевой адаптации.
11. Применение многомерного анализа данных, включающего 13 первичных показателей гомеостаза, показало, что в ходе лечения ишемических и реперфузионных повреждений методом гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН-1К происходит нормализация состояния до уровня интактных животных.
12. Метод гемокарбоперфузии на модифицированном сорбенте СКН_1К является патогенетически обоснованным способом коррекции ишемических и реперфузионных повреждений, позволяющим восстановить компенсаторные механизмы на тканевом и метаболическом уровнях, и повысить эффективность лечения.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лайпанов Х.И.Х.М., Петросян Э.А. Противоишемическая защита почек на фоне применения натрия гипохлорита / Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ «Травмы мирного и военного времени», Москва-Краснодар-Анапа, 2005. -С. 90-91.
...Подобные документы
Причины развития, патоморфологические изменения в скелетных мышцах, клинические проявления, диагностика и лечение дерматомиозита. Этиология, патогенез, симптоматика подагры, определение методов медикаментозного лечения и профилактики заболевания.
реферат [25,7 K], добавлен 21.09.2010Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.
курсовая работа [427,7 K], добавлен 16.09.2017Классификация повреждений костей лица. Виды остеосинтеза, средства, используемые для его проведения. Схема модифицированного компрессионно-дистракционного устройства для лечения переломов нижней челюсти. Применение титановых минипластин; костный шов.
презентация [3,3 M], добавлен 27.04.2015Рубцовые сужения пищевода как результат различных заболеваний и повреждений, вызываюие потерю части его слизистой оболочки и мышечного слоя. Заболевания связанные и не связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом. Дилатация как ведущий методом лечения.
реферат [18,8 K], добавлен 17.02.2009Биохимические и клинические показатели сыворотки крови при заболеваниях почек. Динамика активности трансаминаз; концентрации креатинина, билирубина, электролитов и глюкозы у больных почечной недостаточностью в условиях применения метода гемосорбции.
дипломная работа [336,1 K], добавлен 03.11.2015Изучение эпидемиологии, этиологии, патогенеза острой пигментной нефропатии - острой почечной недостаточности, развивающейся при повышении концентрации в крови и массивной экскреции с мочой миоглобина или гемоглобина. Клиническая картина, лечение, прогноз.
реферат [22,0 K], добавлен 29.08.2010Расположение средостения и порядок определения локализации различных повреждений в его пределах. Разновидности повреждений средостения и степень их опасности для жизни пострадавшего. Характеристика и лечение смещения средостения, острого медиастинита.
реферат [16,9 K], добавлен 02.09.2009Понятие остеохондроза. Отложения солей кальция в хрящах, дисках, мышцах, рост соединительной ткани в местах повреждений. Причины появления остеохондроза и его стадии. Остеохондроз различных отделов позвоночника: шейный, грудной, пояснично-крестцовый.
реферат [25,2 K], добавлен 03.05.2009Феномен взрывной травмы, оценка частоты проявления таких повреждений в мирное время. Терминология процессов, протекающих при взрыве, характеристика взрывоопасных материалов. Категории и проявления взрывных повреждений. Лечение пострадавших при взрыве.
реферат [14,3 K], добавлен 15.06.2009Измерение уровня метаболизма скелетных мышц в покое и при динамических нагрузках. Изменения сердечной деятельности под влиянием нагрузок, влияние на гемодинамику. Составляющие ударного, минутного объема крови. Кровообращение при мышечной работе.
курсовая работа [140,0 K], добавлен 14.09.2009Причины, классификация, диагностика и принципы лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. Посттравматические стриктуры желчных протоков, их классификация и хирургическое лечение. Особенности послеоперационного ведения больных, виды осложнений.
реферат [27,3 K], добавлен 27.02.2009Виды травм и повреждений. Последовательность оказания первой доврачебной помощи. Степени ожогов, помощь при них. Способы остановки кровотечений. Признаки повреждений костей и суставов. Принципы транспортной иммобилизации, переноска пострадавшего.
презентация [2,2 M], добавлен 11.12.2015Использование крови с лечебными целями. Первое переливание крови от человека человеку. Показания к переливанию крови, ее компонентов. Типология групп крови. Диагностика ВИЧ-инфекции. Сравнение количества переливаний крови в г. Находка и других городах.
курсовая работа [3,4 M], добавлен 26.10.2015Характеристика рентгеноконтрастной методики исследования головного мозга. Особенности магнитно-резонансной томографии головы. Сущность лучевой семиотики повреждений черепа. Принципы проведения задней полуаксиальной краниограммы затылочной кости.
презентация [1,3 M], добавлен 12.04.2015Оптимизация распознавания наиболее распространенных форм сочетанных травматических челюстно-лицевых повреждений с вовлечением центральной нервной системы с использованием современных методов компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.
контрольная работа [27,1 K], добавлен 21.01.2013История. Основные эмбологенные заболевания. Основные тромбогенные заболевания. Патогенез синдрома острой ишемии. Лечение острой артериальной непроходимости. Дополнительные методы исследования при артериальных эмболиях и тромбозах.
курсовая работа [29,9 K], добавлен 04.07.2007Роль и задачи судебной экспертизы. Место судебно-медицинской экспертизы в экспертной практике. Комплекс методов классификации повреждений, наносимых тупыми предметами, в криминалистике. Оформление заключения эксперта в случае исследования повреждений.
контрольная работа [21,7 K], добавлен 28.12.2012Изменения основных параметров гомеостаза в организме женщины при заболеваниях шейки матки и их зависимость от этиопатогенетических факторов. Биоархитектоника ШМ и роль ее травматических повреждений. Воспалительные заболевания женских половых органов.
реферат [23,0 K], добавлен 09.04.2011Изменение уровня концентрации натрия и его экскреции. Адаптационный процесс в натурных условиях среды. Концентрация натрия в эритроцитах. Коэффициент эритроцитов и концентрация калия в плазме. Зависимость концентрации калия от концентрации натрия.
статья [270,7 K], добавлен 02.08.2013Теоретические основы гомеопатической системы лечения. Характеристика гомеопатических препаратов, используемых при лечении бытовых травм и их последствий. Гомеопатическое лечение травм и повреждений. Оказание гомеопатической помощи при переломах.
контрольная работа [38,1 K], добавлен 20.11.2011
