Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения

Проведен сравнительный анализ радикальности и эффективности традиционных и видеоассистированных операций в комплексном лечении 21 больного с миастеническими тимомами. Перед началом анализа проведена стратифицированная рандомизация по всем клинико-эпидемиологическим параметрам, которые могли оказать влияние на результат лечения миастенических тимом. Подобраны пары пациентов по полу, возрасту, гистологическому типу, стадии и размеру тимомы, функциональному классу, длительности течения и способу медикаментозного лечения миастении до операции, показателям ФВД и сопутствующей патологии. Однородность групп подтверждена отсутствием достоверных различий попарного сравнения (U-критерий Манна-Уитни).

При сравнении выживаемости (метод Каплана-Мейера) больных с миастеническими тимомами после видеоассистированных и традиционных тимэктомий различий не выявлено (p>0,05; лог-ранговый критерий). В период наблюдения местных рецидивов или прогрессии тимом не обнаружено ни в одной из групп. Несмотря на формальное преобладание доли пациентов с остаточным болевым синдромом в группе традиционных оперативных вмешательств (27% против 40%), различия оказались статистически недостоверными (0,603 по U-критерий Манна-Уитни; p>0,05). Течение миастении в отдаленные сроки после хирургического лечения в исследуемых группах больных с миастеническими тимомами также оказалось практически одинаковым (p>0,05; U-критерий Манна-Уитни).

Таким образом, установлена заболеваемость новообразованиями средостения и ее структура в условиях мегаполиса. Разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики первичных новообразований средостения по результатам современного лучевого, функционального и серологического обследования пациентов, показаны преимущества видеоторакоскопической биопсии в качестве метода получения гистологического материала. Разработаны показания к выполнению различных операций при новообразованиях средостения и ассоциированных с ними заболеваниях.

В итоге, на основании синдромного подхода к диагностике новообразований средостения и индивидуализации лечебной тактики удалось значительно улучшить результаты лечения этой сложной категории пациентов.

Выводы

Госпитализированная заболеваемость новообразованиями средостения в популяции взрослого населения Санкт-Петербурга за 10 лет с 1997 по 2006 год составляет 2,2-3,2 случая на 100 тыс. в год. В ее структуре превалируют лимфомы (40,7%), новообразования вилочковой железы (23,3%) и кисты средостения (11,7%).

Большая часть новообразований средостения (около 80%) проявляется различными симптомами, что характерно, прежде всего, для лимфоретикулярных и герминогенных опухолей. Бессимптомное течение отмечается лишь у каждого пятого пациента, среди которых преобладают больные с кистами и мезенхимальными образованиями средостения.

Диагностическая информативность компьютерной томографии при новообразованиях средостения характеризуется высокой чувствительностью (98,8%) и точностью (92,7%), что позволяет признать КТ методом выбора лучевой диагностики новообразований средостения.

Среди пациентов с новообразованиями средостения нарушения нервно-мышечной передачи наблюдаются преимущественно при заболеваниях вилочковой железы (90%), поэтому электронейромиография - метод, фиксирующий эти нарушения, является одним из ключевых, высокоспецифичных (до 94,4%) методов дифференциальной диагностики новообразований переднего средостения.

Диагностическая информативность биопсии новообразований средостения с помощью видеоторакоскопии превышает 96%, поэтому последнюю следует признать наиболее надежным способом гистологической верификации диагноза. Трансторакальная игловая биопсия новообразований средостения менее эффективна (56%) и является окончательным методом диагностики только у 16% больных.

Видеоторакоскопия является радикальным методом хирургического лечения новообразований средостения. Пороговый размер новообразования средостения, при котором целесообразно выполнять торакоскопическое его удаление, составляет 8 см, поскольку среди образований менее 8 см доля инвазивных и злокачественных опухолей достоверно меньше.

Расширенная тимэктомия является эффективным методом лечения аутоиммунной миастении, ассоциированной с заболеванием вилочковой железы. Динамика течения миастении после операции показывает, что максимальный лечебный эффект оперативного вмешательства развивается к 3 году после его выполнения, при этом более позднее наступление ремиссии заболевания можно ожидать у женщин, в старших возрастных группах, при наличии тимомы и у больных с более высоким функциональным классом миастении до операции.

Показатели выживаемости при тимомах типа А, АВ, В1, В2 и В3 при I и II стадиях статистически достоверно не отличаются между собой. А отрицательными прогностическими факторами при тимомах являются гистологический тип «С», III или IV стадии и неполное удаление опухоли.

Практические рекомендации

Обследование больных с подозрением на новообразование средостения требует мультидисциплинарного подхода и должно проводиться в условиях специализированной торакальной клиники ввиду относительной редкости, сложности диагностики и лечения этих заболеваний.

Для диагностики новообразований средостения следует использовать компьютерную томографию грудной клетки, как наиболее информативный лучевой метод при данной группе заболеваний. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях обладает низкой специфичностью при распознавании новообразований средостения и должна применяться как скрининговый метод их выявления у взрослого населения.

В комплексное обследование больного с новообразованием переднего средостения необходимо включить электронейромиографию (ЭНМГ), сцинтиграфию с депреотидом (ОФЭКТ с Tc99m-NeoSpect) и исследование титра антител к скелетным мышцам, подтверждающие опухоль вилочковой железы.

Инвазивные диагностические процедуры у больных с новообразованиями средостения целесообразно выбирать в порядке возрастания их сложности и травматичности. Так, при выявлении увеличенных периферических лимфоузлов необходимо начать инвазивную диагностику с их инцизионной биопсии. При ее неинформативности показано выполнение внутригрудных операционных биопсий.

При выявлении неинвазивного резектабельного новообразования средостения больному возможно выполнение лечебной операции без предварительной морфологической верификации. Образование более 8 см требует проведения открытой операции.

Больным с инвазивным новообразованием средостения показана диагностическая видеоторакоскопия с биопсией образования, срочным гистологическим исследованием и оценкой резектабельности.

При исключении лимфомы и отсутствии признаков нерезектабельности больному с инвазивной опухолью средостения показана открытая операция с комбинированной резекцией опухоли и соседних средостенных структур.

Объем операции при хирургическом лечении тимом должен включать полное удаление ткани вилочковой железы и окружающей клетчатки вне зависимости от морфологического типа опухоли и избранного хирургического доступа. Использование торакоскопии для выполнения расширенной тимэктомии рекомендуется при гиперплазиях, кистах и неинвазивных опухолях ВЖ, если их размеры не превышают 8 см.

Выбор доступа при открытых операциях должен определяться в зависимости от размеров новообразования средостения, его локализации и положения относительно срединной линии. При новообразованиях среднего и заднего отдела средостения предпочтительна торакотомия. У больных с новообразованиями переднего средостения доступом выбора является стернотомия.

Для оценки отдаленных результатов лечения тимом целесообразно использовать морфологическую классификацию экспертной группы ВОЗ (2004), позволяющую выбирать оптимальный план хирургического опухолей вилочкой железы.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Яблонский П.К., Кузнецов И.М., Шафировский Б.Б., Пищик В.Г. Диагностические и тактические подходы в лечении опухолевых заболеваний средостения // Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию ГНЦ пульмонологии МЗ РФ. - СПб., 1997. - С. 242-243.

2. Yablonsky P.K., Kuznetsov I.M., Pisсhik V.G, Demina O.A., Stepanenko T.A. Differential diagnosis of media-stinal lymphoadenopathy // Eur. Resp. J. - 2000. - Vol. 16, suppl. 31. - Р.573.

3. Yablonsky P.K., Pischik V., Kuznetsov I. Video-assisted thoracoscopy (VATS) for diagnosis and treatment of chest disease // Eur. Resp. J. - 2000. - Vol. 16, suppl. 31. - Р.131-132.

4. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Видеоторакоскопия в практике многопрофильной больницы // Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга: материалы ежегодной науч.-практ. конференции. - СПб., 2001. - С.175-177.

5. Яблонский П.К., Горчакова И.Н., Нуралиев С.М., Демина О.А., Козак А.Р., Кузнецов И.М., Пищик В.Г. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний вилочковой железы // Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга: материалы ежегодной науч.-практ. конф.. - СПб., 2001. - С. 220-222.

6. Yablonsky P.K., Kuznetsov I.M., Pischik V.G., Nuraliev S.M. Diagnostic and surgical treatment of mediastinal tumors // Eur. Resp. J. - 2001. - Vol. 18, suppl. 33. - P. 132.

7. Pischik V.G., Yablonsky P.K. Complications of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) // Eur. Resp. J. - 2001. - Vol. 18, suppl. 33. - Р. 363.

8. Пищик В.Г., Нуралиев С.М., Козак А.Р., Яблонский П.К. Роль хирургических методов в диагностике и лечении образований вилочковой железы // Материалы 12-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 336.

9. Nuraliev S.M., Pischik V.G., Kuznetsov I.M., Yablonsky P.K. Results of thymectomy for myasthenia gravis (MG) treatment // Eur. Resp. J. - 2002. - Vol. 20, suppl. 38. - P. 152-153.

10. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Место видеоторакоскопии в современной торакальной клинике // Вестник хирургии. - 2003. - №1. - С. 110-114.

11. Pischik V.G., Yablonsky P.K., Nuraliev S.M. Long-term results of surgical treatment in patients with thymoma // Eur. Resp. J. - 2003. - Vol. 22, suppl. 45. - P. 368.

12. Pischik V.G., Yablonsky P.K., Nuraliev S.M. Clinical diagnosis of thymic gland diseases // Eur. Resp. J. - 2003. - Vol. 22, suppl. 45. - P. 368.

13. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Нуралиев С.М. Дифференциальный диагноз при опухолевом поражении средостения // Материалы 2-ой ежегодной Рос. науч.-практ. конф. - Краснодар, 2004. - С. 7-8.

14. Пищик В.Г., Яблонский П.К., Нуралиев С.М. Техника видеоторакоскопической тимэктомии при заболеваниях вилочковой железы // Вестник хирургии. - 2005. - №3. - С. 46-51.

15. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Нуралиев С.М. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопических тимэктомий в комплексном лечении миастенических тимом // Вестник хирургии. - 2005. - №3. - С.38-42.

16. Pischik V.G., Yablonsky P.K., Nuraliev S.M. Surgical technique of thoracoscopic thymectomy (Tthy) for thymus gland diseases // Eur. Resp. J. - 2005. - Vol. 26, suppl. 49. - P. 491.

17. Yablonsky P.K., Pischik V.G., Nuraliev S.M. Comparison of the effectiveness open and thoracoscopic thymectomy in the treatment of myasthenic thymoma // Eur. Resp. J. - 2005 - Vol. 26, suppl. 49. - P. 11.

18. Яблонский П.К., Залевская А.Г., Пищик В.Г., Стучевская Т.Р., Нуралиев С.М. Гиперплазия вилочковой железы у больного с гипертиреозом и повышением уровня хорионического гонадотропина человека // Медицина XXI век. - 2006. - №2. - С.81-85.

19. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Торакоскопия и другие инвазивные вмешательства // Респираторная медицина: Руководство / Под ред. А.Г.Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Мед., 2007. - Т. 1. - С. 338-351

20. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Опухоли и кисты средостения // Респираторная медицина: Руководство / Под ред. А.Г.Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Мед., 2007. - Т. 2. - С. 484-495.

21. Yablonsky P.K., Nuraliev S.M., Pischik V.G. Prognostic value of diagnostic data in patients with thymic lesions // Proceedings of 17th world congress of world society of cardio-thoracic surgeons. - Kyoto, 2007. - P. 101.

22. Пищик В.Г., Яблонский П.К., Нуралиев С.М. Результаты тимэктомии для лечения аутоиммунной миастении при поражении вилочковой железы // Науч.-мед. вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2007. - № 30. - С. 37-39.

23. Калинина Н.М., Пищик В.Г., Давыдова Н.И. Синдром Гуда - первичный иммунодефицит с поздними клиническими проявлениями // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 11-15.

24. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Новообразования средостения: Учеб. пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов. - СПб. 2007. - 50 с.

25. Пищик В.Г., Яблонский П.К. Алгоритмы дифференциальной диагностики новообразований средостения // Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11. - 2008. - Вып. 2. - С. 101-108.

26. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Нуралиев С.М., Атюков М.А., Петров А.С. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения // Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11. - 2008. - Вып. 2. - С. 109-117.

27. Пищик В.Г., Пищик Е.Г., Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Яблонский П.К. Синдром Гуда - редкий паранеопластический синдром при тимомах: 5-летнее наблюдение // Вопросы онкологии. - 2008. - Т. 54, № 3. - С. 365-367.

28. Решетов А.В., Яблонский П.К., Орлова Р.В., Пищик В.Г., Маркин Ф.М. Возможность вторичного лимфогенного метастазирования при внутрилегочных метастазах солидных опухолей // Вестник хирургии. - 2008. - №3. - С. 36-39.

Размещено на Allbest.ru