Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ И МНОГОУРОВНЕВАЯ СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ковалишена Ольга Васильевна

Нижний Новгород 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ефимов Евгений Игоревич

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Брико Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и безопасности человека

Защита состоится «24» февраля 2009 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород, у. Медицинская, 3а).

Автореферат разослан «_____»____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицины проблема госпитальных инфекций (ГИ) рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной для здравоохранения России и других стран мира (Wenzel R, 2002, Brown S.M, 2002, Weinstein R.A., 2004, Онищенко Г.Г., 2006, Покровский В.И.2007,Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., 2007). В течение последних десятилетий проводятся интенсивные и разноплановые научные исследования вопросов борьбы и профилактики ГИ, произошли существенные изменения в понимании причин и условий их возникновения, закономерностей распространения, осуществлен ряд организационных и практических мер, направленных на борьбу с внутрибольничными инфекциями (ВБИ) на государственном уровне. Стратегию борьбы с ГИ (ВБИ) в России определяет принятая в 1999 г. «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», в соответствии с которой приоритетным направлением является совершенствование системы эпидемиологического надзора (эпиднадзора). Научно-практические исследования в этой области привели к разработке и внедрению в практическое здравоохранение различных компонентов эпиднадзора, созданию целого ряда концепций эпиднадзора и инфекционного контроля (Wenzel R., 1990, 2002, Brossette S.E., 2000, Horan T.C., Gayness R.P., 2004, Брусина Е.Б., 1996, 2006, Покровский В.И.,1999, 2001, Семина Н.А., Ковалева Е.П.,1993, 2001, Храпунова И.А, 1999, Акимкин В.Г.,2003, Шкарин В.В., 1997, 2002, Зуева Л.П., 1989, 2003).

Однако имеется еще множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют эффективной профилактике возникновения и распространения ГИ (ВБИ). Так, наиболее полно исследованы особенности эпидемического процесса ГИ в отделениях и стационарах различного профиля, прежде всего хирургического. Сформулировано представление об экосистеме хирургического стационара (Брусина Е.Б., 1996). В то же время особенности многопрофильных стационаров изучены недостаточно, зачастую данные ЛПУ рассматриваются как сумма различных отделений. В этой связи расширение научных знаний о закономерностях инфекций в рамках экосистем многопрофильных ЛПУ и совершенствование эпиднадзора и контроля является актуальным направлением исследований.

Требуется разработка научно-методических подходов к эпиднадзору и профилактике ГИ при различных видах медицинской помощи - амбулаторно-поликлини-ческой и стационарной. Вопросы эпидемиологии ГИ в амбулаторно-поликлиничес-ких учреждениях (АПУ) изучены крайне недостаточно. Неадаптированный перенос параметров эпиднадзора для стационаров на АПУ не позволяет достичь эффекта в борьбе с ГИ (ВБИ). Между тем именно поликлиническая помощь является основным видом медицинской помощи населению, а в условиях современного реформирования здравоохранения имеется тенденция к увеличению ее объема, расширению комплекса лечебных, оперативных мероприятий на догоспитальном этапе (McCaig L.F., Besser R.E, Hughes J.M., 2003, Лисицын А.С.,2001).

Требуется дальнейшее изучение особенностей эпидпроцесса и совершенствование эпиднадзора за ГИ различной этиологии и смешанными инфекциями, вызываемыми микробными ассоциациями (Costerton J.W., 2000, Wenzel R., 2002, Тец В.В.,1998, 2002, Сидоренко С.В., 2003).

В условиях роста заболеваемости ВБИ, их полиэтиологичности, большого адаптационного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, нарастания устойчивости к антимикробным препаратам назрела необходимость системного изучения устойчивости к дезинфицирующим средствам (ДС) микрофлоры ЛПУ и осуществления мониторинга этого показателя (White D.G., McDermott P.F., 2001, Chapman J.S., 2003, Russel A.D., 2004, Гудкова Е.И., Адарченко А.А и др., 2001). Актуальность этой проблемы определяется также значительным расширением спектра применяемых ДС, отсутствием определенной стратегии и тактики применения ДС, недостаточным методическим обеспечением вопросов дезинфекции (Соколова Н.Ф., 2005, Селькова Е.П. и др., 2006, Редгер Х.И. с соавт., 2006).

Важным для отечественного здравоохранения является развитие эпиднадзора на уровне учреждений Роспотребнадзора, департаментов здравоохранения, т.е. на территориальном уровне, что особенно востребовано в условиях реформирования Госсанэпидслужбы. Необходимость такой оптимизации эпиднадзора обусловлена также расширением представлений о ГИ, не замыкающихся в пределах ЛПУ, но имеющих и территориальное распространение, данными о неполной автономности эпидемических процессов ВБИ и внебольничных инфекций, глобальных тенденциях нарастания резистентности микроорганизмов и других явлениях.

Решение этих вопросов и внедрение в практику здравоохранения действенного эпиднадзора и эффективных мероприятий являются важнейшими направлениями борьбы с ГИ (ВБИ).

Цель исследования - научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эколого-эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне. эпидемиологический надзор госпитальный инфекция

Задачи исследования:

1. Установить эколого-эпидемиологические особенности ГИ в многопрофильных ЛПУ:

1.1.Оценить общую эпидемиологическую обстановку и заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ.

1.2. Дать оценку микробному пейзажу в многопрофильном стационаре.

1.3. Изучить эпидемиологические характеристики ГСИ определенной этиологии и циркуляцию возбудителей в многопрофильном ЛПУ на модели синегнойной инфекции и полиэтиологичных ГСИ.

2. Дать характеристику ГСИ хирургических поликлинических пациентов и выявить эколого-эпидемиологические особенности хирургических отделений поликлиник по сравнению с хирургическими отделениями стационаров.

3. Определить особенности эпидемического процесса ГИ на территориальном (межстационарном) уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов.

3.1. Изучить заболеваемость сальмонеллезами на территории Нижегородской области за многолетний период.

3.2. Оценить вспышечную заболеваемость нозокомиальными сальмонеллезами, обусловленными S.typhimurium и S.virchow.

3.3. Дать комплексную микробиологическую характеристику штаммов сальмонелл, вызвавших вспышки в ЛПУ г. Нижнего Новгорода с территориальным распространением.

4. Изучить устойчивость возбудителей ГИ к ДС и разработать организационно-методические подходы к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора.

5. Обосновать и разработать оптимизированный эпиднадзор за ГИ и комплекс мероприятий по контролю при ГИ различной этиологии, разных видах медицинской помощи (стационарной, поликлинической) и на территориальном уровне.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые определены эколого-эпидемиологические характеристики многопрофильных стационаров и ГИ в условиях данного типа ЛПУ на основании комплексной оценки общей эпидемиологической ситуации и особенностей ГСИ в целом по многопрофильному стационару и различным отделениям, изучения микробного пейзажа. Выявлены отделения, «показательные» по различным видам микроорганизмов, установлены различия микрофлоры хирургических и терапевтических отделений, показано наличие сезонных подъемов высеваемости различных микроорганизмов. Впервые выделены различные типы отделений по их роли в поддержании эпидемического процесса и циркуляции возбудителя в многопрофильном ЛПУ (на модели синегнойной инфекции и нозокомиальных сальмонеллезов).

Впервые дана комплексная характеристика полиэтиологичных инфекций у хирургических пациентов, выявлены клинико-эпидемиологические и микробиологические отличия данных инфекций от моноэтиологичных, установлен факт наличия госпитальных ассоциаций, определены их характеристики, особенности циркуляция и формирования.

Установлены впервые эколого-эпидемиологические особенности хирургических поликлинических отделений, отличающиеся от аналогичных отделений стационаров лечебно-диагностическим процессом, контингентом пациентов, особенностями ГСИ; разработана классификация ГСИ хирургических поликлинических пациентов по условиям возникновения на основании их выраженных эпидемиологических, микробиологических и клинических отличий.

Впервые изучено территориальное распространение нозокомиальных сальмонеллезов с вовлечением различных ЛПУ. Впервые определены особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного Salmonella virchow в сравнении с сальмонеллезом, вызванным Salmonella typhimurium.

Впервые на основании комплекса исследований, включавшего лабораторные испытания, скрининговые исследования, эпидемиологический и микробиологический мониторинг в ЛПУ, дана характеристика устойчивости микрофлоры ЛПУ к ДС. Определены разные состояния чувствительности микрофлоры, подходы к мониторингу устойчивости и коррекции дезинфекционного режима.

На основании новых данных об эколого-эпидемиологических особенностях ГИ теоретически обоснована и разработана концепция многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ, определяющая стратегию и тактику эпиднадзора и контроля при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Полученные результаты позволили оптимизировать общие принципы эпиднадзора, разработать дифференцированный подход и адаптированные параметры компонентов эпиднадзора в многопрофильных стационарах с учетом различных типов отделений и этиологии ГСИ, в АПУ и на территориальном уровне. Внедрение оптимизированного многоуровневого эпиднадзора и комплекса мероприятий продемонстрировало их высокую фактическую эффективность в борьбе с ГИ.

Для оптимизации эпиднадзора в АПУ разработаны критерии дифференцирования ГСИ по условиям возникновения, алгоритм диагностики ГСИ и действий госпитального эпидемиолога по эпиднадзору и контролю, методика выявления манипуляций высокого риска инфицирования пациентов и персонала и мероприятия по снижению риска.

В плане совершенствования эпиднадзора за нозокомиальными сальмонеллезами были введены критерии оценки эпидемиологической ситуации в ЛПУ (благополучная, неустойчивая, неблагополучная), обосновано выделение неблагополучных и проблемных по нозокомиальным сальмонеллезам ЛПУ с различными параметрами эпиднадзора и комплексом мероприятий.

Разработаны теоретические и организационно-методические основы мониторинга устойчивости к ДС микроорганизмов в различных ЛПУ и на территории как обязательного компонента эпиднадзора и основы для коррекции дезинфекционного режима.

По результатам исследования имеется изобретение «Способ диагностики госпитальных микробных ассоциаций при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями» (патент №2298037, 2007 г.) и на стадии оформления патент на изобретение «Способ характеристики госпитального штамма при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями» (заявка №2005123000 от 19.07.2005), патент на изобретение «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» (заявка № 2008123115 от 10.06.2008).

Полученные данные вошли в учебное пособие «Система эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями», рекомендовано УМО для системы послевузовского профессионального образования врачей (№407 от 21.06.06.).

Разработаны, утверждены и внедрены следующие методические документы: информационно-методическое письмо «Организация и проведение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в детском многопрофильном стационаре» (утверждено ЦГСЭН в Нижегородской области и НижГМА 12.2002), информационно-методическое письмо «Гнойно-септические инфекции хирургических пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений: эпидемиологические и микробиологические особенности, эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий» (№1622 от 25.11.2004, утверждено в Приволжском федеральном округе), информационно-методическое письмо «Полиэтиологичные гнойно-септические инфекции: микробиологические и эпидемиологические особенности. Основы микробиологического мониторинга» (№1020 от 7.10.2004, утверждено ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ»), методические рекомендации «Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам госпитальных и внебольничных штаммов микроорганизмов» (утверждены ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» и Министерством здравоохранения Нижегородской области 10.2008). Результаты исследования использованы в областной целевой программе «Профилактика внутрибольничных инфекций» (2001-2006 гг.). Организационно-методические подходы к эпиднадзору за ГИ (ВБИ) внедрены в практику работы ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» (акт внедрения №108 от 23.01.08), ГУЗНО «Инфекционная больница № 9» (акт внедрения №203 от 07.08.07), ФГУП «Профилактика» (акт внедрения №56 от 11.02.08), ЛПУ Нижегородской области (акт внедрения от 11.2008).

За разработку направления «Новые технологии в борьбе с инфекциями», включавшего результаты данного исследования, получена серебряная медаль VIII Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2008 г.). За разработку «Микробные ассоциации и госпитальные инфекции» присуждена золотая медаль XI Международного салона промышленной собственности «Архимед-2008» (Москва, 1.04.-4.04.2008).

Научные данные и практические рекомендации широко используются в работе постоянно действующей «Школы-семинара госпитальных эпидемиологов», организованной кафедрой эпидемиологии НижГМА совместно с Министерством здравоохранения Нижегородской области и Нижегородским филиалом Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и являющейся образовательным компонентом подсистемы управления оптимизированного эпиднадзора. Полученные результаты применяются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ЦПК ППС ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акты внедрения от 11.2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Имеются выраженные эколого-эпидемиологические особенности разных типов отделений стационаров, многопрофильных ЛПУ и хирургических поликлинических отделений, включая общую эпидемиологическую обстановку, характеристику лечебно-диагностического процесса, особенности микробного пейзажа и эпидемического процесса ГСИ, что требует дифференцированного подхода к эпиднадзору и мероприятиям при разных видах медицинской помощи.

2. Госпитальные инфекции способны к межстационарному распространению с вовлечением различных ЛПУ и выносом инфекции из ЛПУ, территориальной циркуляции госпитальных штаммов, что установлено на примере нозокомиальных сальмонеллезов и определило особенности организации эпиднадзора и комплекса мероприятий на территориальном уровне и в ЛПУ.

3. Мониторинг устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов-возбудителей ГИ является обязательным компонентом эпиднадзора в стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях и на территории вследствие наличия устойчивости микрофлоры ЛПУ к ДС различных групп, более высокого порога чувствительности госпитальным штаммов к ДС, видовых различий устойчивости микроорганизмов, вариабельности спектра, уровня и других характеристик устойчивости в различных ЛПУ.

4. Концепция многоуровневой системы эпиднадзора и разработанные на ее основе адаптированные компоненты и параметры эпиднадзора позволяют осуществлять полное информационное обеспечение, качественную эпидемиологическую диагностику и принимать соответствующие управленческие решения, что обеспечивает разработку эффективных мероприятий и снижение заболеваемости ГИ (ВБИ).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» 20.05.2008.

Результаты работы доложены и обсуждены III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция», Конгресс «XXI: новые и «старые» инфекции» (Нижний Новгород, 13-16 марта 2002 г.), VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-28 апреля 2002 г.), IV Европейском конгрессе «Химиотерапия и инфекция» (Франция, Париж, 4-7 мая 2002 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию госпитальной эпидемиологической службы города Казани (Казань, 26 ноября 2003 г.), 1-й международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 26-28 октября 2004 г.), Научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ им. ак. И.Н. Блохиной (Нижний Новгород, 28-29 октября 2004 г.), Научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Нижний Новгород, 2 апреля 2004 г.), VII международной конференции МАКМАХ / ESCMID «Антимикробная терапия» (Москва, 24-26 мая 2005 г.), XIV Международной выставке «Медицина+» и Совещании руководителей дезинфекционных учреждений и предприятий «ДДД-регион» (Нижний Новгород, 7-8 июня 2005 г.), Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 10-12 октября 2006 г.), Форуме по гигиене и санитарии «ДДД 2006» и научно-практической конференции по гигиене, эпидемиологии и дезинфектологии (Москва, 14-17 марта 2006 г.), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-27 апреля 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами» (Москва, 9-10 октября 2007 г.), Научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Нижний Новгород, 27-28 ноября 2007 г.), заседаниях Нижегородского филиала Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и постоянно действующей Школы госпитальных эпидемиологов (2003-2008 гг.).

Результаты исследования опубликованы в 54 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 355 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, 41 рисунком. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей организацию исследования, материалы и методы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 290 источников, в том числе 178 отечественных и 112 зарубежных авторов.

Личный вклад

Автором были выполнены все эпидемиологические исследования в полном объеме: планирование, организация, сбор первичных данных, их статистическая обработка, расследование случаев инфекции, вспышек, анализ и обобщение данных, разработка и внедрение рекомендаций с оценкой эффективности. В части микробиологических исследований автором была проведена организация исследований, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Лабораторные исследования материала проводились сотрудниками лабораторных баз. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Пословой Л.Ю., Шпрыковой О.Н., Благонравовой А.С., которые были представлены в публикациях и методических разработках в соавторстве. Автор выражает огромную благодарность сотрудникам ЛПУ, учреждений Роспотребнадзора, Министерства здравоохранения Нижегородской области, научных и клинических лабораторий, помогавших в проведении данных исследований и внедрении их результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава». Исследование носило комплексный, многолетний характер и включало широкомасштабные эпидемиологические, микробиологические и клинические исследования в ЛПУ различного профиля и на территории Нижегородской области в целом.

Исследование проводилось в следующих направлениях.

I. Установление эколого-эпидемиологических особенностей ГИ в многопрофильных ЛПУ и оптимизация эпиднадзора в стационарах данного типа.

II. Характеристика ГИ в АПУ, совершенствование эпиднадзора и комплекса мероприятий.

III. Характеристика эпидемического процесса ГИ на межстационарном (территориальном) уровне и разработка особых подходов к эпиднадзору и мероприятиям на модели нозокомиальных сальмонеллезов.

IV. Изучение устойчивости возбудителей ГИ к дезинфектантам и разработка методических подходов к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

V. Обобщение полученных результатов, разработка концепции многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ.

Клиническими базами являлись 13 ЛПУ, из них 8 многопрофильных стационара (4 взрослых, 2 детских, 2 смешанного типа, включая 2 областных ЛПУ), 2 соматических детских ЛПУ, 1 специализированный хирургический взрослый стационар, 2 взрослых поликлиники: ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Городская больница» №7, 30, 33, 35, 39, 40, МЛПУ «Городская детская больница» №1, 17, 25, поликлиники МЛПУ «Городская больница» №11, 33. Исследования проводились в 73 отделениях различного профиля.

Лабораторные базы исследования:

§ Проблемная научная лаборатория микробиологии НИИ прикладной и фундаментальной медицины (НИИ ПФМ) ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (в настоящее время - лаборатория НИИ профилактической медицины) - основная лабораторная база большинства исследований. В ней созданы музеи штаммов Salmonella spp., вызвавших эпидемическое неблагополучие в ЛПУ г. Нижнего Новгорода в 2001-2005 гг. (141 культура), госпитальных и внебольничных штаммов Staphylococcus ssp., P.aeruginosa, E.coli, других микроорганизмов, монокультур и ассоциантов. Все штаммы комплексно изучены и паспортизированы.

§ Лаборатория микробиологии и биохимии ФГУН «Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии (ННИИЭМ) им. ак. И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора - изучение белковых систем бактерий.

§ Микробиологическая лаборатория ГУЗНО «Инфекционная больница №2» - основная часть исследований по изучению микробных ассоциаций.

Для установления эколого-эпидемиологических особенностей ГИ в многопрофильных ЛПУ (I направление исследований) было проведено следующее.

· Оценка общей эпидемиологической обстановки и изучение эпидемиологических особенностей ГСИ различной этиологии на базе 3-х многопрофильных ЛПУ по данным ретроспективного эпидемиологического анализа (в общем за период 1996-2003 гг.), оперативного анализа, проспективного наблюдения и микробиологического мониторинга. Материалами исследования послужила медицинская документация (в том числе 61908 историй болезней), всего в исследование вошли 15477 случаев ГИ, выявленных по документации, включая 12242 случая ГСИ, 3235 случаев традиционных инфекций и паразитозов. Объектами исследования были также пациенты с ГСИ и культуры микроорганизмов. Проспективным наблюдением были охвачены 274 пациентов с ГСИ во взрослом многопрофильном стационаре 2. Было проведено 1368 исследований клинического материала, выделено 456 культур микроорганизмов, 3415 исследований внешней среды, выделено 125 культур; всего 4783 исследований, 581 культура. Были также проанализированы результаты исследований, проведенные лабораториями ЛПУ, в условиях внедренного эпиднадзора, всего проанализировано 128515 исследований и 48304 выделенных микроорганизмов.

· Оценка микробного пейзажа детского многопрофильного стационара 1 за 3 года (2001-2003 гг.) на основании результатов внедренного микробиологического мониторинга, всего проанализировано 18268 исследований, 11212 микроорганизмов.

· Изучение эпидемиологических особенностей ГСИ определенной этиологии и циркуляции возбудителей:

- моноэтиологичных инфекций на модели синегнойной инфекции в детском многопрофильном стационаре 1: по результатам ретроспективного и оперативного анализов (1996 - 2001 гг.), эпидемиологического наблюдения, охватившего 630 пациентов с синегнойной инфекцией, изучения 1194 культур P.aeruginosa;

- полиэтиологичных ГСИ, вызываемых микробными ассоциациями, в хирургическом отделении взрослого многопрофильного стационара 4: проспективным наблюдением было охвачено 194 пациента с ГСИ, проведено 409 исследований клинического материала, выделено 224 ассоциации и 79 монокультуры, всего 815 штаммов, с выделенными культурами было проведено 4269 исследований.

Были проведены аналитические исследования типа «случай-контроль» с определением абсолютного риска (R), относительного риска (RR), разности рисков (RD), атрибутивной фракции (AF):

1) для выявления групп и факторов риска развития полиэтиологичных ГСИ и их отличительных особенностей: группа «случаев» - 115 пациентов с полиэтиологичными ГСИ, группа «контролей» - 79 пациентов с моноэтиологичными ГСИ, оцениваемые факторы - возраст пациентов, пол, клиническая форма инфекции, факторы лечебно-диагностического процесса, характеристика возбудителей.

2) для выявления групп и факторов риска развития внутрибольничных полиэтиологичных ГСИ: группа «случаев» - 65 пациентов с полиэтиологичными ГСИ, инфицированные внутрибольнично, группа «контролей» - 50 пациентов с полиэтиологичными ГСИ, занесенными в ЛПУ, оценка аналогичных факторов.

Второе направление исследований по характеристике ГИ в АПУ включало эколого-эпидемиологическую характеристику хирургических отделений поликлиник на базе 2 поликлиник, входящих в состав многопрофильных ЛПУ:

- общая характеристика хирургической патологии в поликлинических условиях по данным ретроспективного анализа медицинской документации в 1999-2003 гг. (в т.ч. карты амбулаторных больных - 700, статистические талоны - 26350);

- выявление особенностей лечебно-диагностического процесса и санитарно-противоэпидемического режима по результатам оценки медицинской документации, эпидемиологического наблюдения и лабораторным исследованиям. Для оценки риска инфицирования пациентов и персонала при проведении различных манипуляций/операций был проведен кластерный анализ 10 операций по 12 критериям, включавшим тип операции, степень агрессивности и инвазивности, защищенность медицинского персонала, оценка алгоритмов операций и соблюдения правил асептики и антисептики, контаминированность раны, предметов обстановки, ИМН, рук медицинского персонала, текстильных изделий. Применялась комплексная оценка с применением многократного эпидемиологического наблюдения, метода экспертных оценок, микробиологического мониторирования операций (10 операций по 10-20 раз, 75-300 исследований за 1 раз, всего1725 исследований, 388 культур). Оценка результатов с помощью кластерного анализа и метода ранжирования.

- оценка внешней среды отделения: 3525 исследований, 629 культур;

- выявление эпидемиологических особенностей ГСИ в АПУ: по данным ретроспективного анализа за 1999-2003 гг. (всего 4632 пациента с ГСИ), оперативного анализа и проспективного наблюдения в 2002-2003 гг. в АПУ 1 (334 пациента). Было проведено 757 исследований клинического материала, выделено 467 штаммов.

- разработка адаптированного эпиднадзора и комплекса мероприятий. Для оценки эффективности применения стафилококкового бактериофага в терапии пациентов с ГСИ в условиях хирургического отделения поликлиники в клинических и противоэпидемических целях был проведен контролируемый эпидемиологический эксперимент (стратифицированный): опытная группа - 49 пациентов, контрольная - 50 пациентов, оценка длительности антибактериальной терапии и лечения в целом, обсемененности ран.

На III этапе исследований была дана характеристика ГИ на территориальном уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов:

- изучение эпидемического процесса сальмонеллезов в целом на территории Нижегородской области по результатам ретроспективного анализа заболеваемости за 43 года (1962-2004) и более углубленно за 23 года (1982 - 2004 гг.) по материалам учреждений Роспотребнадзора;

- оценка вспышечной заболеваемости в ЛПУ различного профиля по результатам оперативного анализа 8 вспышек в 6 ЛПУ за период 2002-2005 гг.;

- микробиологическая характеристика штаммов сальмонелл, циркулирующих в ЛПУ на территории: углубленное изучение, сравнительная оценка и сохранение в музее культур, выделенных лабораториями ЛПУ и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» (всего 141 культура).

В рамках IV направления исследований проводилось изучение устойчивости возбудителей ГИ к дезинфектантам и разработка ее мониторинга:

- сравнительная оценка чувствительности к ДС тест-культур и возбудителей ВБИ в лабораторных экспериментах;

- определение распространенности устойчивых к ДС штаммов и их характеристика по результатам скрининга в 5 различных ЛПУ (410 культур);

- анализ устойчивости вспышечных штаммов сальмонелл (106 культуры);

- изучение в динамике чувствительности к ДС микрофлоры ЛПУ по данным мониторинга во взрослом многопрофильном ЛПУ 6 (6 месяцев, 30 штаммов).

На V этапе исследования было проведено обобщение полученных результатов и разработка концепции многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ. Во всех ЛПУ уже на начальном этапе исследования внедрялись различные компоненты расширенного эпиднадзора по разработанным параметрам, что было необходимо для объективной оценки эпидемиологической ситуации и изучения ГИ. В дальнейшем параметры уточнялись, совершенствовались в соответствии с полученным научным обоснованием, оценивалась их эффективность и вносились корректировки.

На основе данных оптимизированного эпиднадзора разрабатывался, внедрялся и оценивался комплекс мероприятий. Оценка его фактической эпидемиологической эффективности осуществлялась в рамках неконтролируемого эпидемиологического эксперимента - сравнение заболеваемости и других показателей (тенденции динамики заболеваемости, структуры ГИ, обсемененности внешней среды) до и после проведенных мероприятий: в детском многопрофильном ЛПУ меры борьбы с синегнойной инфекцией; в хирургическом отделении поликлиники меры борьбы с ГСИ; в г. Нижнем Новгороде в различных ЛПУ и территории меры борьбы с нозокомиальными сальмонеллезами.

Таким образом, общий объем исследований: 21541 человек, 62162 культуры микроорганизмов, выделенных в результате 156329 исследований.

Для решения поставленных задач применялся комплексный подход с использованием различных типов исследования: эпидемиологических, микробиологических, статистических. Были проведены следующие типы эпидемиологических исследований: описательно-оценочные (индивидуальные и популяционные, включая скрининг и мониторинг), аналитические типа «случай-контроль», экспериментальные (контролируемые и неконтролируемые эпидемиологические эксперименты).

Выделение микроорганизмов осуществлялась стандартными методами. У всех микроорганизмов определялась чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и международными стандартами NCCLS. Определение метициллин/оксациллин резистентности стафилококков проводили методом скрининга (Дехнич А.В., 1999.). Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие БЛРС, определяли методом «двойных дисков» (Эйдельштейн М.В., 2001). Проводилось серотипирование P. aeruginosa и Salmonella spp. стандартными методами. Для фаготипирования стафилококков применялся стандартный метод с применением международного набора типовых диагностических бактериофагов. У различных микроорганизмов стандартным методом определялась чувствительность к 6 лечебным бактериофагам производства ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, филиал «НППБП «Имбио» - стафилококковый, синегнойный, сальмонеллезный поливалентный, Пио-, Интести-бактериофаг.

Для молекулярно-генетического типирования штаммов определяли плазмидный профиль и спектр белковых систем. Плазмидная характеристика и типирование штаммов P.aeruginosa, E.coli, S.typhimurium, S.virchow и других микроорганизмов осуществлялась методом изучения плазмидных ДНК («литиевый») с помощью электрофореза в агарозном геле по методическим рекомендациями (1995). Определение профиля различных белковых систем проводилось в соответствии с методическими рекомендациями (Дегтева Г.К., 1992): у Staphylococcus spp. определялся спектр внеклеточных белков при изучении полиэтиологичных инфекций (42 штамма), у P.aeruginosa - спектр белков наружной мембраны (258 штаммов).

Для определения чувствительности микроорганизмов к ДС применялись следующие методы: «Оценка эффективности дезинфицирующих средств при обеззараживании поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, транспортных средств и других объектов» в соответствии с «Методами испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности (1998) и «Оригинальный метод изучения резистентности культур к дезинфектантам (Усачева С.Ю., 1990) в собственной модификации.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики (относительные показатели представлены как Р±2m), методов оценки достоверности результатов (критерий t-Стьюдента, ²), кластерного анализа методом К-средних, корреляционного анализа, метода автокорреляции по стандартным методикам. Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel,) пакета статистических программ Statz, Statistica 6.0, программ EpiInfo, WhoNet 5.4. Использовались компьютерные базы данных учреждений Роспотребнадзора - программа популяционной заболеваемости, версия 2,0 (отчетная статистическая форма 2), программа показателей санитарного фона ASSEM.

Результаты и обсуждение

Общая эпидемиологическая обстановка в многопрофильных ЛПУ, оцениваемая по трем стационарам, являлась напряженной. Отмечена вариабельность показателей по стационарам при наличии и сходных характеристик. Во всех многопрофильных ЛПУ был высокий уровень общей заболеваемости госпитальными инфекциями и паразитозами (по среднемноголетним данным, M±2m): 31,531,62⁰/₀₀, 45,68 3,92⁰/₀₀ и 204,121,13⁰/₀₀ в многопрофильных взрослых ЛПУ1 и 2 и детском многопрофильном ЛПУ1 соответственно (p<0,05). Установлено преобладание заносов во взрослых ЛПУ и ВБИ в детском стационаре.

Общим для всех многопрофильных ЛПУ было преобладание ГСИ над традиционными инфекциями и над паразитозами. В структуре ГСИ составили 51,7%, 52,76%, 83,28% в разных ЛПУ, заболеваемость - 16,32,1⁰/₀₀, 24,14,7⁰/₀₀, 170,023 ⁰/₀₀. Суммарные показатели заболеваемости традиционными инфекциями и паразитозами имели высокий уровень, не отличаясь достоверно от показателей ГСИ, кроме детского ЛПУ - 15,23 1,14⁰/₀₀, 21,58 2,7⁰/₀₀, 34,12 1,41⁰/₀₀.

Если рассматривать традиционные инфекции и паразитозы раздельно, то уровень заболеваемости традиционными инфекциями был сопоставим во всех ЛПУ - 13,091,06⁰/₀₀, 19,642,6⁰/₀₀, 17,841,03⁰/₀₀, достоверно ниже заболеваемости ГСИ. Доля традиционных инфекций в структуре была 41,5% и 42,99% во взрослых ЛПУ и существенно ниже в детском ЛПУ - 8,74% как следствие высокой заболеваемости и доли ГСИ. Заболеваемость паразитозами была на низком уровне во взрослых ЛПУ (2,140,43⁰/₀₀, 1,940,79⁰/₀₀) и значительно выше в детском (16,280,98⁰/_00, p<0,01), доля паразитозов была сопоставима - 6,8%, 4,25% и 7,98% соответственно.

Выявлен широкий спектр и разнообразие нозологических форм традиционных инфекций, представленных всеми группами инфекций по эколого-эпидемиоло-гической классификации, 26 нозологическими формами, ВБИ и заносами. Во всех ЛПУ было достоверное лидирование группы инфекций наружных покровов - доля в структуре от 53,89 до 92,26%, заболеваемость от 9,610,76⁰/₀₀ до 14,532,25⁰/₀₀, причем как за счет ИППП (сифилис), так и парентеральных вирусных гепатитов В и С, а также ВИЧ-инфекции. Заболеваемость инфекциями наружных покровов была достоверно выше во взрослых ЛПУ (p<0,05). Эта группа была представлена преимущественно заносами инфекций.

Следующей по значимости была группа инфекций дыхательных путей - 4,78 - 28,43%, 0,630,23⁰/₀₀ - 5,080,55⁰/₀₀, достоверно выше в детском ЛПУ (p<0,05). Во взрослых стационарах она включала преимущественно грипп и ОРВИ, также на незначительном уровне герпетическую, менингококковую инфекцию, скарлатину, туберкулез, в равной степени были представлены заносы и ВБИ (52,0 - 57,7%) с преобладанием последних. В детском стационаре группа инфекций дыхательных путей имела более высокий уровень и широкий спектр типичных для детского возраста неуправляемых и вакциноуправляемых инфекций - краснуха, ветряная оспа, туберкулез, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, коклюш, эпидемический паротит, корь. Инфекции были преимущественно заносами (доля ВБИ 8,9%).

Кишечные инфекции составляли в структуре 2,8-17,60%, заболеваемость 370,18⁰/₀₀ - 3,150,41⁰/₀₀, выше в детском ЛПУ (p<0,05), включали преимущественно группу ОКИ, а также сальмонеллезы, вирусный гепатит А, лептоспирозы и подлежащие регистрации острые вялые параличи в детском ЛПУ. Кишечные инфекции были преимущественно заносами во взрослых ЛПУ (доля ВБИ 27,3%- 35,3%), и ВБИ в детском ЛПУ (66,7%). Кровяные инфекции имели низкую долю в структуре (0,08 - 0,45%) и заболеваемость (0,020,04⁰/₀₀ - 0,090,18⁰/₀₀) без достоверных различий по ЛПУ, были представлены только ГЛПС и являлись заносами.

Установлен относительно узкий спектр паразитозов: во взрослых многопрофильных ЛПУ только педикулез (1,590,75⁰/₀₀, 2,140,43⁰/₀₀) и чесотка (0,350,35⁰/₀₀), в детском ЛПУ было более широкое представительство, основное значение имели гельминтозы (9,670,76⁰/₀₀), выявлены протозоозы - лямблиоз (1,370,29⁰/₀₀), а педикулез и чесотка имели более высокую частоту (3,150,41⁰/₀₀ 2,080,35⁰/₀₀ соответственно, p<0,05).

Типичными для всех ЛПУ были различия по условиям возникновения традиционных инфекций, паразитозов и ГСИ. Установлена высокая частота ВБИ и заносов при традиционных инфекциях с преобладанием последних: доля заносов - от 77,785,66% до 95,711,65%, тогда как доля ВБИ - от 4,291,65% до 22,225,66% (p<0,01), частота заносов составила 12,521,03⁰/₀₀ - 18,052,5⁰/₀₀, заболеваемость ВБИ - 0,570,22⁰/₀₀ - 4,771,15 ⁰/₀₀ (p<0,01). Среди заносов лидировали инфекции наружных покровов, среди ВБИ - инфекции дыхательных путей во взрослых ЛПУ (57,69 - 72,2%), кишечные инфекции в детском ЛПУ (75,0%). Паразитозы во всех оцениваемых многопрофильных ЛПУ были только заносами. При ГСИ отмечена высокая частота ВБИ и заносов с преобладанием ВБИ: заболеваемость ВБИ была 1,10,16⁰/₀₀ - 13,61,6⁰/₀₀ vs частоты заносов 0,520,11⁰/₀₀ - 3,40,31⁰/₀₀ (p<0,01), удельный вес ВБИ составил 62,7% - 80,0%. В целом, частота заносов традиционных инфекций была достоверно выше, чем ГСИ и паразитозов, заболеваемость внутрибольничными ГСИ выше, чем традиционными инфекциями.

Для всех ЛПУ было характерно наличие выраженных различий общестационарных показателей заболеваемости и структуры ГСИ и этих показателей по отделениям (табл.1). В отделениях хирургического профиля заболеваемость ГСИ в целом, ВБИ и заносов существенно превосходила общестационарный уровень, соотношение заносов и ВБИ различалось, но преимущественно преобладали ВБИ. В отделениях терапевтического профиля заболеваемость ГСИ в целом, ВБИ и заносов была достоверно ниже общестационарного уровня и показателей в хирургических отделениях, без достоверных различий между частотой заносов и ВБИ. Исключение составляли высокоспециализированные отделения с высоким уровнем заболеваемости ГСИ (и ВБИ, и заносов), например, гематологическое.

Таблица 1

Заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ

Стационары / отделения	Заболеваемость различными формами инфекции, на 100 пациентов (I 2m)	p, заносы vs ВБИ
	ГИ	Заносы	ВБИ
Взрослый многопрофильный стационар 1
Стационар	1,63 0,2	0,52 0,11	1,1 0,16	p<0,05
1-е хирургическое	11,5 1,74	2,39 0,83	9,11 1,57	p<0,05
2-е хирургическое (гнойное)	38,28 4,03*	21,87 3,2*	16,41 2,01*	p<0,05
Гинекологическое	13,16 3,1	7,89 2,6	5,26 2,1	p>0,05
Травматологическое	14,3 3,6	3,3 1,8	11,0 3,3	p<0,05
Терапевтические	0,27 0,08	0,1 0,05	0,17 0,07	p>0,05
Взрослый многопрофильный стационар 2
Стационар	2,41 0,47	0,9 0,3	1,51 0,38	p<0,05
Урологическое	6,67 2,01*	2,74 1,3*	3,93 1,56*	p>0,05
Хирургическое	1,74 0,61	0,51 0,2	1,23 0,4	P<0,05
Терапевтические	1,45 0,6	0,66 0,3	0,79 0,45	p>0,05
Детский многопрофильный стационар 1
Стационар	17,0 2,3	3,4 0,31	13,6 1,6	p<0,05
ОРИТ	13,8 1,2	3,45 0,35	10,35 0,89	p<0,05
ОРН	13,6 2,0	5,2 1,2	8,4 1,6	p<0,05
Урологическое	20,5 1,3	4,1 0,2	16,4 0,75	p<0,05
Гематологическое	51,2 2,08*	17,3 0,17*	33,8 1,86*	p<0,05
Нейрохирургическое	4,27 1,3	0,45 0,4	3,82 1,2	p<0,05

Примечание: * - показатель в данном отделении достоверно выше аналогичных показателей в других отделениях ЛПУ (p<0,05), ОРН - отделение реанимации новорожденных

Все многопрофильные ЛПУ характеризовались широким спектром возбудителей ГСИ (19 родов и 25 видов микроорганизмов), выраженным видовым и родовым разнообразием с преобладанием стафилококков (17,8%-37,5%), этиологической значимостью одних и тех же микроорганизмов - E.coli, S.aureus, S.epidermidis, Candida spp., P.aeruginosa, Proteus spp. с различными долями и рангами в разных ЛПУ.

Имелись существенные различия спектре микроорганизмов, этиологической структуре и лидирующих возбудителях при ВБИ и заносах как по стационару, так и по отделениям. Этиология заносов ГСИ отличалась более узким спектром возбудителей, разнообразием по отделениям, что многом определялось типичным микробным пейзажем биотопа, где локализовался патологический очаг. Этиология ВБИ характеризовалась большим спектром возбудителей, большим разнообразием по отделениям, выраженными отличиями от заносов в рамках одного отделения и в меньшей степени определялась микробным пейзажем биотопа.

Выявлено клиническое разнообразие ГСИ, ведущее значение имели 3 нозологические группы (ИОХВ, ИМП, ИОД), что, видимо, отражает высокий риск развития именно этих форм в условиях многопрофильного ЛПУ с отделениями хирургического и терапевтического профиля независимо от специализированного лечебно-диагностического процесса. Имелись различия в спектре и представленности клинических групп, а также преобладающей нозогруппе в оцениваемых ЛПУ.

В отделениях многопрофильного стационара выявлено отсутствие такого разнообразия клинических форм ГСИ. Одни и те же клинические формы по отделениям различались по доле в структуре и рангу, этиологии, соотношению заносов и ВБИ и их этиологической характеристике. Так, ИМП в урологическом отделении были представлены и заносами, и ВБИ с небольшим преобладанием последних, в терапевтических отделениях ИМП встречались преимущественно как заносы. В урологическом отделении при внутрибольничных ИМП ведущим микроорганизмом была P.aeruginosa, 2-й ранг имел Proteus spp., E.faecalis был также актуален, а вот E.coli имела очень низкую долю. В этиологической структуре заносов напротив, E.coli значительно преобладала над другими возбудителями. В терапевтических отделениях при заносах ведущая роль также принадлежала E.coli, большое значение имели Proteus spp. и Serratia spp., не встречавшаяся в урологии. ИМП при внутрибольничном инфицировании вызывались преимущественно P.aeruginosa и Serratia spp. при полном отсутствии Proteus spp. и E.coli

Таким образом, эпидемиологическая ситуация в различных многопрофильных ЛПУ имела сходные характеристики, что позволяет говорить о типовых эколого-эпидемиологических особенностях многопрофильных стационаров и ГИ в условиях данного типа ЛПУ:

- напряженная общая эпидемиологическая обстановка как результат высокой заболеваемости ГИ и паразитозами, высокой частоты заносов и ВБИ;

- широкий спектр болезней, представленность всех групп традиционных инфекций с достоверным лидированием инфекций наружных покровов и преобладанием заносов, более узкий спектр паразитозов, являвшихся заносами, преобладанием в структуре ГСИ преимущественно внутрибольничного характера;

- относительно невысокий уровень ГСИ в целом по стационару с выраженными колебаниями по отделениям и наличием отделений высокого риска, этиологическое и клиническое разнообразие ГСИ с общими лидирующими возбудителями и нозологическими группами инфекций, меньшее разнообразие по отделениям, клинические и этиологические различия заносов и ВБИ;

- выраженные различия в интенсивности эпидемического процесса, структуре ГСИ по условию возникновения, этиологии и клинической характеристике ГСИ по отделениям, которые во многом нивелировались при оценке в целом по многопрофильному стационару. Общестационарные характеристики ГСИ во многом определялись структурой ЛПУ и лидирующей категорией пациентов.

Наряду с общими чертами выявлены и отличия эпидемиологической ситуации в разных многопрофильных стационарах, при сравнении взрослых и детского ЛПУ.

Указанные характеристики ГСИ была изучены для всей совокупности инфекций без учета этиологии, что не позволяет в полной мере выявить все особенности ГСИ, обусловленные различными возбудителями. В связи с этим был проведен анализ заболеваемости ГСИ определенной этиологии на модели синегнойной инфекции в детском многопрофильном ЛПУ. Установлена вовлеченность в эпидемический процесс практически всех отделений ЛПУ (16 из 18) с выраженной неравномерностью распределения заболеваемости (по ЛПУ в начале наблюдения - 0,90,17⁰/₀₀, по отделениям - от 0,090,1⁰/₀₀ до 15,03,4⁰/₀₀), отличиями по отделениям при наличии и общих черт эпидемического процесса ГСИ.

Общестационарными характеристиками синегнойной инфекции, сходными для разных отделений, были:

Ш преимущественно внутрибольничный характер с экзогенным инфицированием: заболеваемость ВБИ 0,41 0,04 vs 0,33 0,03 на 100 пациентов частоты заносов, доля 55,4% vs 44,6% (p<0,05);

Ш значительная роль заносов: частота по отделениям от 0,30,2 до 5,21,2⁰/₀₀ (наибольшая в ОРН), доля заносов по стационару 33,9-70,5% в многолетней динамике;

...