У детей II группы морфологические изменения носили более выраженный характер, вплоть до присутствия кистозных образований как гломерул, так и канальцев. В этой группе выявлены очаговые склеротические изменения в паренхиме почек, в стенке лоханки и мочеточника, в ряде случаев сопровождающиеся фиброзом, что на наш взгляд обусловлено длительно существовавшей обструкцией и явлениями пиелонефрита.

Вероятно, что даже при выраженной степени гидронефроза почка длительное время функционирует за счет гипертрофии сохранившихся канальцев и гиперплазии отдельных частей клубочково-канальцевой системы, что позволяет почечной ткани сохранять свой тканевой гомеостаз и в определенной мере поддерживать равновесие физико-химических констант организма.

ИГХИ по определению TGF в и EGF в моче установили следующие закономерности. Во всех случаях гидронефроза отмечено снижение уринального EGF и повышение концентрации TGF в в моче. Показатели TGF в имели прямую коррелятивную зависимость от степени выраженности как морфологических признаков врожденной, так и вторичной обструктивной уропатии и, естественно, от активности экспрессии TGF в1 на структурных компонентах паренхимы почки. Высокий уровень TGF в в моче выявлен у детей с наиболее выраженными изменениями гемодинамики (резкое обеднение кровотока, значительное повышение IR на междолевых артериях) - дети II и III групп. У детей I группы повышение TGF в в моче было умеренным (Рис.6).

Рис.6. Динамика изменения TGF в в моче в исследуемых группах после операции.

Следовательно, нарушения интраренальной гемодинамики, выявляемые при ИДМ, коррелируют с морфологическими изменениями в почке и уровнем TGF в и EGF в моче, что позволяет использовать их в оценке резервных возможностей паренхимы при гидронефрозе (Рис.7).

Рис.7. Динамика изменения уровня EGF в моче пациентов исследуемых групп через 1 год после операции.

В ходе динамического наблюдения и анализа результатов лечения детей с гидронефрозом нами установлены следующие особенности и закономерности.

У детей с незначительными изменениями гемодинамики по данным допплерографии и умеренной дилатацией коллекторной системы (I группа) признаки существенного улучшения уродинамики появляются спустя 6 месяцев после устранения обструктивного процесса, что сопровождается сокращением ЧЛК. Одновременно с этим заметно улучшение внутрипочечной гемодинамики вплоть до ее нормализации, что свидетельствует о ликвидации обструкции и позволяет надеяться на успешность репаративных процессов в паренхиме. Окончательное восстановление ЧЛК, толщины паренхимы и ее дифференцировки наблюдалось у этих пациентов только спустя 1 год. В эти же сроки отмечалась нормализация уровня EGF, что свидетельствовало о ликвидации обструкции, а так же существенное снижение TGF в в моче.

У детей со значительными изменениями внутрипочечной гемодинамики при наличии выраженного расширения ЧЛК (группа II), несмотря на сходность изменений, результаты лечения имели существенные различия. Спустя 1 год после операции у 28 (61%) пациентов произошло улучшение уродинамики, что нашло свое отражение в сокращении размеров ЧЛК, нормализации качественных характеристик мочеточниково-пузырных выбросов и их числа со стороны поражения. Однако у 18 (39%) пациентов сохранялось расширение ЧЛК, снижение дифференцировки паренхимы, уменьшение ее толщины. Здесь же наблюдалось повышение показателей периферического сопротивления на уровне междолевых артерий. Сохранялось снижение числа мочеточниково-пузырных выбросов в минуту на стороне поражения. Несмотря на проведение консервативного длительного лечения, в отдаленные сроки у 4 из 18 пациентов этой группы отмечено прогрессирование явлений нефросклероза, что не оставляло надежды на благоприятный исход. Примечательно также, что выполненные морфологические и иммуногистохимические исследования у пациентов этой группы выявили признаки гипопластической дисплазии гломерул, наличие канальцевых кист, групп незрелых тубулярных структур и очаговые воспалительные и склеротические изменения в паренхиме почки, лоханке и мочеточнике. При ИГХИ до операции отмечен высокий уровень TGF в в моче, что с одной стороны связано, по-видимому, с присутствием диспластических изменений в гломерулах и тубулярными изменениями, а также, несомненно, с наличием обструктивного процесса и явлений прогрессирующего нефросклероза, что подтверждено снижением EGF в моче в 6-7 раз по сравнению с нормой.

У пациентов с тяжелой степенью гидронефроза (II А и В группа) в послеоперационном периоде целесообразно наряду с пролонгированной антибактериальной терапией, применение всего комплекса ренопротекторов, включая повторные курсы ГБО, направленные на ликвидацию внутриклеточной гипоксии в нефроцитах канальцев и в тканях сократительного аппарата ЧЛК. Эти комплексы консервативного лечения должны проводиться в сроки через 6 месяцев и 1 год после реконструктивно-пластических операций, далее по показаниям под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Иначе говоря, проведенные в ходе нашей работы клинико-морфологические исследования показали, что результаты хирургического лечения гидронефроза зависят, прежде всего, от отсутствия или наличия глубоких структурных изменений в почечной паренхиме, которые могут быть связаны как с дисплазией гломерулярно-тубулярного аппарата, так и вторичными склеротическими процессами на фоне обструкции.

Изучение степени нарушения гемодинамики при гидронефрозе с помощью ИДМ установило прямую корреляционную зависимость с выраженностью морфологических изменений в почке, а также уровнем TGF в и EGF в моче, что позволило объективно прогнозировать исход лечения.

Таким образом, применение современных ультразвуковых методов в сочетании с доступными, неинвазивными ИГХИ позволяет получить объективную достоверную и достаточно полную информацию о структурно-функциональных изменениях в паренхиме и собирательной системе почки при гидронефрозе у детей, понять закономерности и сроки восстановления уродинамики, течения реабилитационных процессов и, что особенно важно, прогнозировать результаты хирургического лечения.

Все это дает ключ к качественной, а также количественной оценке патоморфологических изменений при гидронефрозе с помощью малоинвазивных и доступных методов диагностики, а также определяет дифференцированный подход, как в хирургической тактике, так и в лечении пациентов в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации.

Выводы

1. Исход хирургического лечения при гидронефрозе определяется выраженностью диспластических и склеротических изменений паренхимы, необратимостью структурно-функциональных нарушений сократительного аппарата лоханочно-мочеточникового комплекса.

2. В ходе исследования установлена отчетливая корреляция степени выраженности морфологических и иммунно-гистохимических изменений в паренхиме с показателями ренальной гемодинамики и мочеточниково - пузырных выбросов при допплерометрии.

3. Прогностически благоприятными ультразвуковыми признаками являются: сохранение толщины паренхимы и ее дифференцировки, отсутствие выраженных изменений IR на всех уровнях почечной артерии, уровень TGF в в моче не превышает 150 pg/ml.

4. К прогностически неблагоприятным факторам относятся: значительное истончение паренхимы, отсутствие ее дифференцировки, выраженная дилатация собирательной системы, мозаичность IR на разных уровнях почечной артерии, показатели TGF в в моче превышают 150 pg/ml.

5. Установлены сроки и выявлена закономерность восстановления уродинамики, улучшения внутрипочечного кровотока, роста почечной ткани в послеоперационном периоде в зависимости от исходного состояния паренхимы при гидронефрозе.

6. В дифференциальной диагностике функциональных нарушений лоханочно-мочеточникового комплекса и органической обструкции пиелоуретерального сегмента скрининговым методом является диуретическая сонография, оценка мочеточниково-пузырных выбросов и показателей ренальной гемодинамики, уровень EGF и TGF в в моче при ИГХИ.

7. Тяжесть и протяженность склеротических изменений в стенке лоханочно-мочеточникового комплекса находятся в прямом соответствии с выраженностью дисплазии паренхимы и явлений дизангиогенеза.

8. Снижение уровня EGF в моче указывает на наличие обструкции. Уровень TGF в в моче отражает степень диспластических изменений тубулярного аппарата, выраженность обструктивного и склеротического процесса в интерстиции. Нормализация показателей EGF и снижение концентрации TGF в в моче в послеоперационном периоде свидетельствуют о разрешении обструкции и включении механизмов дозревания и репарации в почечных структурах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для объективной оценки состояния паренхимы почки и определения прогноза лечения при гидронефрозе целесообразно использовать ультразвуковой метод с проведением допплерометрии внутрипочечных сосудов (особенно на междольковых, дуговых и междолевых артериях).

2. Необходима антенатальная диагностика гидронефроза с последующей его хирургической коррекцией в раннем возрасте, учитывая наличие дисплазии почечной ткани особенно чувствительной к гипоксии, что в условиях длительной обструкции приводит к нефросклерозу и утрате функции органа.

3. При использовании в лечении гидронефроза резекционной пиелопластики обязательным условием является применение комплекса хирургических приемов (малоинвазивный доступ к ЛМС, оптическое увеличение, синтетический рассасывающийся шовный материал 6/0-7/0 и адекватное дренирование коллекторной системы), обеспечивающих раннее восстановление уродинамики и профилактику рестенозирования после операции.

4. При тяжелых изменениях в паренхиме почки реабилитационная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться длительно и включать весь комплекс ренопротекторов, направленных на ликвидацию тканевой гипоксии и восстановление сократительной активности лоханочно-мочеточникового комплекса.

5. Прогностически благоприятные признаки восстановления уродинамики после операции регистрируются при ультразвуковом исследовании через 6 месяцев при умеренных изменениях в паренхиме и чашечно-лоханочной системе, а при тяжелых степенях гидронефротической трансформации - не ранее 1 года.

6. В оценке восстановления уродинамики может быть использован ультразвуковой метод определения параметров мочеточниково-пузырных выбросов, с оценкой их частоты и IRмв.

7. Нормализация EGF и снижение уровня TGF в в моче по сравнению с исходным указывают на устранение обструктивного процесса, что в сочетании с данными ультразвукового исследования является прогностически благоприятным признаком течения заболевания и может служить скрининговым методом для оценки восстановления уродинамики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.П. Ерохин, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский - “Некоторые аспекты оперативного лечения гидронефроза у детей" // Республиканская научно-практическая конференция детских хирургов Узбекистана: Тезисы докл. - Ташкент, 1990, с.159.

2. Э.А. Степанов, А.П. Ерохин, И.Н. Корзникова, С.Г. Врублевский - “Десятилетний опыт хирургического лечения гидронефроза у детей // Всесоюзная научно-практическая конференция детских хирургов: Тезисы докл. - Таллин, 1991, с.13.

3. Э.А. Степанов, А.П. Ерохин, С.Г. Врублевский и др. - “Оперативное лечение врожденного гидронефроза у детей" // Урология и нефрология. - 1992, - № 4-6, с.31-33.

4. А.П. Ерохин, Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, И.Н. Корзникова, С.Г. Врублевский - “Хирургическая коррекция множественных обструкций мочеточника у детей" // Хирургия. - 1993, - № 8, с.16-18.

5. С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, С.Г. Врублевский - “Особенности оперативного лечения гидронефроза у детей" - Мат-лы IХ Съезда урологов - 1997, с.45.

6. С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова и др. - “Опыт хирургического лечения гидронефроза у детей" - Мат-лы конференции “Достижения и перспективы детской хирургии” - Санкт-Петербург, 2002, с.60.

7. С.Г. Врублевский, И.Н. Корзникова, С.Л. Коварский и др. - “Оценка резервных возможностей почек у детей с гидронефрозом" - Мат-лы. Пленума правления Российского общества урологов "Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей" - Москва-Тюмень, 2005, с.84

8. Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, О.П. Гладских, М.И. Пыков, С.Г. Врублевский - “Уровень мочевого TGFв как показатель морфологического состояния структур почки при обструктивных уропатиях" - Мат-лы 5 Международного симпозиума "Актуальные вопросы черепно-челюстнолицевой хирургии и нейропатологии"-Москва, 2005, с.114.

9. Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, С.Г. Врублевский и др. - “Резервные возможности почек у детей с гидронефрозом" - Мат-лы 5 Международного симпозиума "Актуальные вопросы черепно-челюстнолицевой хирургии и нейропатологии" - Москва, 2005, с.126.

10. Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, С.Г. Врублевский и др. - “Тубулярная дисплазия почки как причина повышения уровня мочевого TGFв при врожденном гидронефрозе у детей" - Тезисы II Съезда Российского общества патологоанатомов - Москва, 2006, с.357-359.

11. А.В. Гераськин, Л.Б. Меновщикова, С.Г. Врублевский и др. - “Морфологическое состояние почек у детей с гидронефрозом" // Вестник педиатрической академии. Санкт-Петербург, 2007, № 6, с.80-82.

12. Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, С.Г. Врублевский - “Уровень мочевого TGF в как показатель морфологического состояния структур почки при гидронефрозе”. // VI Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2007, с.38-39.

13. А.И. Гуревич, М.И. Пыков, С.Г. Врублевский и др. - “Эхографическая дифференциальная диагностика расширения чашечно-лоханочной системы у детей раннего возраста” // Детская хирургия, 2007, № 4, с.14-18.

14. Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, С.Г. Врублевский и др. - “Клинико-морфологическая характеристика состояния почек у детей с гидронефрозом" // Детская хирургия, 2007, № 6, с.17-19.

15. С.Г. Врублевский “Диагностика и тактика лечения детей с расширением чашечно-лоханочной системы" // Вопросы практической педиатрии, 2008, т.3 № 3, с.35-39.

16. С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина “ Прогноз и лечение гидронефроза у детей" // Детская хирургия, 2008, № 6 с.16-18.

17. С.Г. Врублевский “Закономерности восстановления уродинамики и паренхимы при лечении гидронефроза у детей “ // Вестник РГМУ, 2008, № 7, с.59.

18. С.Г. Врублевский “Дифференцированный подход в лечении детей с расширением чашечно-лоханочной системы" // Научно-практический журнал “Прикладные информационные аспекты медицины”, Воронеж, 2008, т.12, с.45.

19. Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, С.Г. Врублевский и др. ”Современные методы диагностики состояния паренхимы почек у детей с гидронефрозом" // Научно-практический журнал “Прикладные информационные аспекты медицины”, Воронеж, 2008, т.12, с.47.

20. С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, Ю.В. Петрухина “Критерии оценки состояния паренхимы при гидронефрозе у детей" // Мат-лы I Российского съезда детских урологов-андрологов, Москва, 2008, с.87.

21. С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич “Пиелоэктазия у детей (диагностика, тактика) ” // Мат-лы I Российского съезда урологов-андрологов, Москва, 2008, с.85.

22. С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич “Особенности репаративных процессов в паренхиме и восстановления уродинамики после хирургической коррекции гидронефроза у детей" // Мат-лы I Российского съезда урологов-андрологов, Москва, 2008, с.91.

23. 23. Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, С.Г. Врублевский и др. ” Аномалии развития почек и мочеточников” // Детская хирургия (национальное руководство) - М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2008, гл.32, с.558-570.

24. ____

25. Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, Э.А. Степанов, В.А. Михельсон, С.Г. Врублевский, и др. “Хирургические болезни детского возраста” - Учебник для медицинских вузов в 2-х томах - М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2004, 1208с.

Список сокращений