Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Развитие плода, новорожденного и девочек, родившихся в тазовом предлежании, и коррекция выявленных отклонений

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы

Здоровье матери и ребенка в нашей стране является важнейшей государственной проблемой.

Снижение антенатальной и интранатальной смертности, уровня заболеваемости беременных и патологии родов, обеспечение условий для нормального развития плода, новорожденных и детей более старшего возраста, своевременное выявление факторов риска для здоровья нового поколения - все это необходимо для обеспечения стабильного демографического статуса и прироста численности населения в новых территориально - промышленных регионах страны, к которым относится Дальний Восток. [Т.Ю. Пестрикова, 2008]

Однако беременность и роды, а также антенатальное развитие плода у многих женщин протекает с различными осложнениями, приводящими к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности.

Это делает проблему антенатальной охраны плода одной из наиболее актуальных в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость. Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса мать-плацента-плод-новорожденный и создании системы охраны плода и новорожденного [В.Н. Серов, О.Г. Фролова, 2004].

Современные научные исследования и результаты практического здравоохранения накапливают факты того, что адаптационные резервы плода, затем и новорожденного, в значительной мере зависят от характера предлежания плода (головное или тазовое) [В.И. Кулаков, 2006]. Однако связи патогенеза эндокринных заболеваний, иммунного ответа, характера обмена веществ, а, в конечном счете, и продолжительности жизни человека с учетом физиологии и патологии эндокринных желез плода в зависимости от его предлежания (головное или тазовое) до сих пор не уточнены. Выяснение этой связи позволяет практическим врачам по-новому подойти к пониманию патогенеза ряда эндокринопатий, более эффективно осуществлять профилактику или обеспечить более целенаправленную коррекцию уже сформированных нарушений [Ф.М. Абдурахманова, 2007; А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, 2007].

Не до конца решенный в современном акушерстве вопрос о тазовом предлежании, заставляет проводить исследования, направленные на уточнение патогенеза состояний и процессов, которые повышают частоту отклонений развития плода, новорожденного и ребенка до половозрелого возраста.

Чтобы понять механизмы нарушений при тазовом предлежании плода и степени их выраженности (в частности, церебральных), необходимо изучение морфофункциональных характеристик в сравнении (на одних и тех же сроках беременности) с данными, полученными у плодов и новорожденных при головном предлежании, развивающихся в условиях физиологического течения беременности. В соответствии с представленными данными высказать предположение, что подход к оценке адаптации новорожденных и детей в последующей их жизни должен быть дифференцированным, с учетом не только особенностей течения беременности, но и характера предлежания плода. Дифференцированный подход, в свою очередь, будет способствовать проведению своевременной корригирующей и заместительной терапии различных патологических состояний на этапах роддом-амбулатория.

Цель исследования

Улучшить соматическое и репродуктивное здоровье девочек, родившихся в тазовом предлежании, путем разработки патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в антенатальном и постнатальном периоде.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов, развития новорожденных у женщин с учетом предлежания плода.

2. Выявить клинико-биохимические особенности ранней адаптации новорожденных, родившихся в тазовом предлежании при неосложненном течении беременности.

3. Изучить гистоморфологические характеристики фетальных продолговатого мозга, надпочечников и яичников у плодов, родившихся в тазовом предлежании.

4. Исследовать особенности содержания оксида азота и фосфолипидов в продолговатом мозге, надпочечниках и яичниках у плодов, родившихся в тазовом предлежании.

5. Сравнить особенности физического развития и полового созревания девочек-подростков, родившихся в головном и в тазовом предлежании.

6. Разработать, апробировать и внедрить программы медикаментозной и немедикаментозной профилактики и коррекции нарушений развития девочек в антенатальном и подростковом периодах.

Научная новизна и теоретическая ценность исследований

1. Впервые изучен антенатальный онтогенез комплекса органов репродуктивной системы (продолговатого мозга, надпочечников, яичников) при тазовом предлежании.

2. Получены новые данные морфологических, гормональных и биохимических исследований органов репродуктивной системы параллельно со становлением общего гомеостаза.

3. Представлен один из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья девочек, родившихся в тазовом предлежании.

4. Определены факторы, коррелирующие с физическим развитием и репродуктивным здоровьем детей, родившихся в тазовом предлежании.

5. Научно обоснована необходимость проведения лечебно-профилактической коррекции, направленной на предупреждение нарушения развития внутриутробного плода при тазовом предлежании и репродуктивной функции у девочек, родившихся в тазовом предлежании.

6. На основании комплексных исследований разработана новая технология профилактики осложнений в репродуктивной функции девочек, что позволило снизить число нарушений развития репродуктивной системы.

Практическая значимость работы

1. Проведенные клинические, морфологические, биохимические и электрофизиологические методы исследования позволили обосновать рекомендации по диагностике, первичной профилактике, направленные на снижение частоты отклонений в репродуктивной системе девочек, родившихся в тазовом предлежании, начиная с антенатального развития.

2. Определен объем профилактических мероприятий в группах высокого риска по осложнениям репродуктивного здоровья девочек, родившихся в тазовом предлежании.

3. Разработаны оптимальные сроки проведения профилактических мероприятий у девочек, родившихся в тазовом предлежании.

4. Проведенные исследования обосновали и позволили отнести девочек, родившихся в тазовом предлежании (как и плодов мужского пола), в группу риска по осложнениям в репродуктивной системе, что вносит существенные дополнения в ведение беременных женщин и в систему родовспоможения.

5. Технология профилактики отклонений в развитии репродуктивной системы предназначена для применения преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, в частности в системе планирования семьи, что имеет большое практическое значение.

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на научно-практических конференциях:

Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием. г. Владивосток, 2003, 2004, 2005,2006 и 2007;

Пироговская студенческая научная конференция, г. Москва, 2003, 2004;

Форум «Мать и дитя», Москва, 2004, 2005;

Международный симпозиум, Япония, Ниигата, 2004;

Научно-практическая конференция «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Хабаровск, 2004, 2005;

Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек», Москва, 2005;

Заседание филиала по Приморскому краю Всероссийского общества акушеров-гинекологов, Владивосток, 2004, 2005, 2006;

Заседание комиссии «Материнство и детство» ВГМУ, Владивосток, 2005, 2006,2007;

Форум «Лекарство и человек» с международным участием, Владивосток 2005,2006,2007 и 2008;

Внедрение в практику

Работа выполнена в рамках комплексной программы научно-исследовательской работы регионального уровня «Разработка современных технологий диагностики и лечения в неонатологии», включена в проблемно-тематический план научно-исследовательской программы Владивостокского государственного медицинского университета «Низкоинтенсивные лазеры в охране здоровья матери и ребенка». Номер государственной регистрации 01.200000886.

По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ. Практические рекомендации внедрены в родильном доме №1, в клиническом родильном доме №3, городском родильном доме, женских консультациях г. Владивостока и г. Фокино.

Материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов и слушателей института повышения квалификации врачей на кафедре акушерства и гинекологии, педиатрии №1 ВГМУ. Результаты исследования изложены в методических рекомендациях: «Лечебно-профилактические мероприятия во время беременности при тазовом предлежании плода», «Перспективы коррекции репродуктивной системы девочек, родившихся в тазовом предлежании плода», Владивосток, 2005, которые используются в акушерско-гинекологических учреждениях, педиатрической практике г. Владивостока, на кафедрах ВГМУ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит материалы собственных наблюдений и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, включая 58 таблиц, 31 фотографию, 10 рисунков. Список литературы состоит из 355 отечественных и 196 зарубежных источников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тазовое предлежание плода, по сравнению с головным, отличается неблагоприятным влиянием и обусловливает более частое развитие отклонений в соматическом и репродуктивном здоровье матери и новорожденного. Оно коррелирует с частотой встречаемости экстрагенитальной патологии, ранних и поздних гестозов, преждевременных родов и продолжительном их течении, отслойкой нормально расположенной плаценты и патологического кровотечения, а так же со снижением резервных возможностей и нарушением адаптационно-гомеостатических реакций новорожденных.

2. Тазовое предлежание считается фактором, приводящим к задержке антенатального онтогенеза яичников, надпочечников и продолговатого мозга на 2-3 недели гестационного возраста даже при неосложненном течении беременности. При тазовом предлежании плода яичники повреждаются не только в родах, но и задерживаются в своем развитии еще во время беременности, причем этот процесс идет параллельно с задержкой развития надпочечников. Резервные возможности этих органов максимально используются даже при неосложненном течении беременности.

3. Исследуемые структуры изучаемых органов репродуктивной системы реагируют содержанием NADPH-диафоразы. При тазовом предлежании наблюдается компенсаторное, статистически значимое отклонение NADPH-диафоразы. Однако в яичниках, которые наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов, выявляется более выраженное угнетение исследуемого энзима и, следовательно, образование оксида азота. Достоверно увеличивается уровень ФС, ЛФХ и снижается содержание ФЭ, повышается активность СМ, ФК и холестерина. Эти сдвиги происходят на фоне практически неизмененного суммарного содержания фософолипидов.

4. Во время беременности при тазовом предлежании плода и в дальнейшем у девочек, рожденных в тазовом предлежании, необходимо изменение перспективных программ профилактических мероприятий, так как в условиях тазового предлежания отмечается извращенная ответная реакция организма на изменения внутренней и внешней среды. Эти расстройства обусловлены нарушениями фософолипидного, белкового и нейрооксидпродуцирующего обменов, процессов микроциркуляции. Включение в схемы комбинированного воздействия донаторов азота, нормобарической гипокситерапии, торакоабдоминальной декомпрессии и низкоинтенсивного лазерного излучения патогенетически обосновано.

Содержание работы

надпочечник предлежание девочка тазовый

Объем и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных.

Для выполнения поставленных задач была выбрана определенная программа исследований. В целях уточнения частоты и механизмов формирования тазового предлежания плодов, в том числе женского пола, был проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов у 9527 женщин в период с 1995 по 2005 гг. в родильных домах г. Владивостока.

Следующая часть программы исследования заключалась в прицельном изучении морфологических особенностей состояния продолговатого мозга, надпочечников и яичников, как наиболее важных в жизнеобеспечении и формировании репродуктивной системы органов, 71 мертворожденного плода, в числе которых 48 плодов развивались и родились в головном предлежании и 23 - в тазовом предлежании.

Третья часть программы заключалась в изучении 628 живорожденных плодов и параметров адаптации новорожденных с учетом предлежания. Из 628 плодов 455 родились от срочных родов при головном предлежании (родилось 262 девочки и 193 мальчика) (группа А). У 173 женщин срочные роды проходили в тазовом предлежании (родилось 105 девочек и 68 мальчиков) (группа Б). Преждевременные роды не вошли в настоящее исследование.

Четвертая часть исследования проводилась в группе девочек-подростков 12-16 лет. Всего 204 девочки. Девочки-подростки были разделены на 2 группы. Группа А включала 112 практически здоровых девочек, родившихся в тазовом предлежании, а группа Б - 92 девочки, родившихся в тазовом предлежании. Детей обследовали в школах с участием гинеколога детского возраста, школьного врача и педиатра.

В пятой части нашей программы изучались результаты родов для матери и плода на фоне коррекции в сопоставлении с частью полученных данных без проводимой коррекции. Были сформированы две группы беременных женщин. Группа А включала 85 беременных женщин с тазовым предлежанием плода, у которых схема №1 профилактического воздействия не применялась, и группа Б-85 беременных с тазовым предлежанием плода, у которых проводилось превентивное лечение по схеме №1. Всего 170 беременных женщин.

Шестая часть программы заключалась в том, что у 92 девочек, родившихся в тазовом предлежании (из 4-ой части программы), на протяжении года апробировалась предложенная коррекция возможных отклонений. Группа А состояла из 40 девочек, у которых профилактические мероприятия не проводились и группа Б-52 девочки, которым циклами проводилось профилактическое воздействие на организм по схеме №2. Развитие девочек оценивалось по различиям изучаемых отклонений в группах А и Б (подробнее в главе 7).

Концентрацию цитокинов в плазме крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов «Цитокин» (Санкт-Петербург) согласно прилагаемой инструкции. В объем исследований включали определение ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-12.

Определение фосфолипидного спектра производилось по методу J. Folch et al. (1957). Микротонкослойную хроматографию фосфолипидов осуществляли на отечественном силикагеле марки «КСК» по методу V.I. Svetashev, V.Е. Vaskovsky (1972).

Состояние центральной и периферической гемодинамики определяли методом тетраполярной реографии по Kubicek с соавт. (1966) в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1977). В качестве регистрирующего устройства использовали четырехканальный реограф «Кредо» с компьютерной программой

Состояние маточного кровотока определяли с помощью ультразвукового аппарата Aloсa-2000 при использовании трансабдоминального конвексного датчика с частотой 3-5 Мгц, снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и позволяющего осуществлять селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока.

Весь объем исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Направление исследования	Методы исследования	Объем исследования
1. Клинико-статистический анализ течения беременности и периода новорожденности при тазовом предлежании за 10 лет	Ретроспективный анализ течения родов за 10 лет (1995-2005 гг.) по городу Владивостоку	Проанализировано 9527 родов (9003 родов в головном предлежании плода и 524 родов в тазовом предлежании)
2. Морфометрия и гистохимическая характеристика яичников, надпочечников, продолговатого мозга плодов с учетом предлежания плода	1. Исследование микропрепаратов, изготовленных и окрашенных гематоксилин-эозином по общепринятым методикам 2. Измерение массы изучаемых органов	23 плода женского пола, родившихся в тазовом предлежании, 48 плодов женского пола, родившихся в головном предлежании. Всего 71 плод, 678 гистологических препаратов
3. Определение оксида азота, фосфолипидного спектра яичников, надпочечников, продолговатого мозга плодов с учетом предлежания плода	Оксид азота определяли гистохимическим методом. Фосфолипиды исследовали методом тонкослойной хроматографии	23 плода женского пола, родившихся в тазовом предлежании, 48 плодов женского пола в головном предлежании Всего 71 плод, 608 проб
4. Оценка новорожденных по шкале Апгар, КОС, гормоны крови: АКТГ, вазопрессин, цитокины, гемодинамика.	КОС определяли по методу Микро-Аструп. гормоны - радиоиммунологическим методом, цитокины - методом ИФА, гемодинамику - методом реографии на аппарате «Кредо», допплерометрией	Изучено 173 новорожденных, родившихся в тазовом предлежании (105 девочек, 68 мальчиков), и 455, родившихся в головном предлежании (262 девочки, 193 мальчиков) Всего 628 новорожденных (367 девочек и 261 мальчиков).
5. Клинико-лабораторная характеристика общего и полового развития девочек, родившихся в головном и тазовом предлежаниях плода.	Оценка полового развития девочек, уровень гипофизарных и половых гормонов, УЗИ. Гемодинамика методом реографии на аппарате «Кредо», допплерометрия Характеристика местного гуморального и тканевого иммунитета	112 практически здоровых девочек, родившихся в головном предлежании, и 92 девочки, родившиеся в тазовом предлежании. Всего 204.
6. Лечебно-профилактические мероприятия - схема №1 и схема №2.	Клинические методы исследования, реография, допплерометрия, УЗИ, биохимические методы исследования	1.85 беременных женщин с тазовым предлежанием, не получавшие схему №1, и 85 - получавшие Всего 170 беременных женщин с тазовым предлежанием 2.40 девочек, не получавшие схему №2, и 52 - получавшие. Всего 92 девочки, родишихся в тазовом предлежании
7. Статистическая обработка	Методы биометрического анализа	Все цифровые параметры исследований

Клинический материал для исследования получали в клиническом родильном доме №3, 4 и 5, морфологический материал исследовался в городском патологоанатомическом бюро г. Владивостока, кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии «ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава» (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор П.А. Мотавкин). Весь морфологический материал был консультирован профессором кафедры патологической анатомии «ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава» профессором О.Г. Полушиным и доцентом О.М. Олексенко.

Определение фермента, образующего оксид азота (NADРН-диафоразу), анализ фосфолипидного обмена матери и плода, содержание фосфолипидов надпочечников, продолговатого мозга и яичников плодов определялся в лаборатории биохимической фармакологии Тихоокеанского океанологического института ДВО РАН (заведующая лабораторией - д.б.н., профессор Н.Ф. Кушнерова), совместно с м.н.с. С.Е. Фоменко.

Обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере Intel Pentium (R) 4 CPU 2,00 MHz в операционной среде Microsoft Windows XP Professional с помощью пакета анализа приложения Microsoft Exel 2000 и пакета прикладных программ Statistic 6.0. Нами были использованы стандартные методы вариационной статистики с использованием t-критерия для множественных сравнений. Различия между группами сравнения считались статистически достоверными при р<0,05 (вероятность ошибочного суждения менее 5%).

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ 524 родов в тазовом предлежании и 9003 - в головном предлежании показал, что преждевременные роды в тазовом предлежании встречаются чаще (при головном - 10,0%, при тазовом - 22,0%). При этом каждая вторая роженица была первобеременной, что должно учитываться при формировании групп риска.

Анализ возраста обследованных женщин свидетельствовал о том, что каждая пятая первобеременная с тазовым предлежанием была моложе 20 лет, тогда как процент женщин в возрасте 35 лет и старше в группах с тазовыми предлежаниями и головным достоверно не различался.

Что касается выживания новорожденных, то менее благоприятный прогноз отмечен при тазовом предлежании, что, возможно, связано с несовершенством ангиоархитектоники мозга маловесных детей, повышающим опасность внутрижелудочковых и других внутричерепных кровоизлияний. При ретроспективном анализе патологических процессов, явившихся непосредственной причиной мертворождения, выяснено, что это связано, по-видимому, с большим процентом осложнений во время беременности (гестозы, инфекции, угрозы прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечения). Высокая значимость повреждения ЦНС как причины мертворождения недоношенных новорожденных признается рядом авторов и согласуется с нашими представлениями. Кроме того, ретроспективное исследование показало, что кровоизлияние в желудочки головного мозга явилось причиной смерти в раннем неонатальном периоде почти у каждого второго (41,7%). При этом из 58 умерших по этой причине 53 (91,3%) имели массу тела менее 1500 г.; скорее всего, кровоизлияние в желудочки головного мозга у них следует объяснить незрелостью сосудистой системы мозга.

У детей, родившихся после 36-й недели беременности, частота таких кровоизлияний резко снижалась.

Факторами риска развития тазовых предлежаний являются как социально-демографические - неустроенность в семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст (до 20 лет), так и медицинские - состояние здоровья женщины: высокая частота инфекционно-аллергических заболеваний (в частности, хронического тонзиллита), особенности ее репродуктивной системы - наличие искусственного прерывания беременности, в том числе в сочетании с преждевременными родами, в анамнезе, наличие истмико-цервикальной недостаточности, инфекции мочевыводящих путей, воспалительные заболевания половых органов. Наличие почти у каждой 3-й женщины в анамнезе альгодисменореи также является предрасполагающим фактором беременности с тазовым предлежанием, так как известно, что при этом повышается содержание ПГF2 в эндометрии. Кроме того, к факторам, предрасполагающим к тазовым предлежаниям, относятся и заболевания, приобретенные в течение данной беременности - острые респираторные, вирусные, а также обострения хронического тонзиллита. Однако эти факторы не прогнозируют исход родов для плода.

Известно, что продолговатый мозг (как составная часть стволового отдела мозга) чаще всего повреждается при тазовом предлежании, обусловливая в последующем целый ряд патологических состояний. В этой связи, помимо других факторов беременности и родов, в практическом отношении важно изучение влияния характера предлежания на такой жизненно важный отдел как продолговатый мозг плода.

Установлено, что по мере прогрессирования неосложненной беременности нарастают различия в степени дифференцировки элементов ткани продолговатого мозга плодов при тазовом (основная группа) и головном (контроль) предлежании.

Так, при сроке беременности 34-35 недель установлено различие, свидетельствующее об отставании развития первых элементов ткани продолговатого мозга при тазовом предлежаний (фото 1): наличие незрелых форм (нейробластов), отсутствие четкого рисунка олив (в контроле - зрелые формы, рисунок олив четкий). Наметились различия в плазменно-ядерных соотношениях: 3,5 - в основной и 3,59 - в контрольной группе.

При сроке беременности 38-42 недель отставание в развитии нервных элементов продолговатого мозга в основной группе отчетливо выражено наличием нейробластов наряду с нейронами, что свидетельствует о меньшей зрелости нервной ткани (в контроле - крупные зрелые нейроны, нейробластов нет); дистрофических изменениях зрелых нейронов (в контроле они отсутствуют). Плазменно-ядерные соотношения соответственно: 3,78 - в основной и 4,0 - в контрольной группах (фото 2 и 3).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что тазовое предлежание может оказать тормозящее действие на развитие элементов ткани продолговатого мозга.

При тазовом предлежании плода яичники повреждаются не только в родах, как считали прежде, но и задерживаются в своем развитии еще во время беременности, причем этот процесс идет параллельно с задержкой развития надпочечников. Недостаточная продукция андрогенов надпочечникового происхождения компенсируется повышенной продукцией прогестерона фетальными яичниками.

Обращает на себя внимание преобладание в каждом случае размеров, левого яичника над правым. При головном предлежании более активен правый фетальный яичник.

Независимо от степени активации яичников в ткани гонад чаще отмечена картина стаза, расширения сосудов (вен и капилляров), множественных экстравазатов. В яичниках детей, родившихся в головном предлежании, подобные изменения констатированы лишь в 15% наблюдений. Расстройство органной гемодинамики более выражено при тазовом предлежании, чем при головном. Оно связано, очевидно, не только с острым гипоксическим состоянием плода (столь характерным для родов в тазовом предлежании), но и с расстройством кровообращения, всегда происходящим в предлежащей части плода. Отек промежности и половых органов имелся во всех случаях рождения живого плода в тазовом предлежании. В одном из наблюдений местное нарушение гемодинамики было настолько значительным, что привело к отеку и кровоизлиянию в обширный участок промежности у девочки, родившейся в ягодичном предлежании.

Следовательно, существует тесная связь между акушерской патологией и особенностями формирования половых желез плода женского пола, что и подтверждается результатами этой работы. Но если при тазовом предлежании и неосложненном течении беременности продолговатый мозг, яичники и надпочечники задерживаются в своем развитии первично, то при ХФПН на фоне акушерской и соматической патологии первично поражается плацента, а вторично уже страдают яичники и надпочечники плода. Поэтому при тазовом предлежании повреждение максимальное, т.к. сочетаются оба патогенетических звена.

Многочисленные исследования последних пятнадцати лет убедительно показали, что в небольших концентрациях оксид азота (NO) является одним из наиболее важных биологических медиаторов, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических процессов. Он представляет уникальный по своей природе и механизмам действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. В частности NO участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др., а также некоторых патологических процессов.

В наших исследованиях отмечено, что активность фермента при тазовом предлежании плода во всех изучаемых органах имела тенденцию к снижению по сравнению с головным предлежанием (рис. 1).

Последовательное снижение активности NADPH-диафоразы в различных органах внутриутробного плода при тазовых предлежаниях, по-видимому, связано со снижением уровня эстрогенов.

Рис. 1. Активность NADPH-диафоразы в различных структурах органов плодов с учетом предлежания

Таким образом, при тазовых предлежаниях наблюдается компенсаторное, статистически значимое снижение активности NADPH-диафоразы в продолговатом мозге и надпочечниках (фото 4 и 5). Однако в яичниках, которые наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов уже на самых ранних этапах онтогенеза, выявлено статистически значимое угнетение активности энзима, что определенно указывает на сниженное образования NO в этих структурах. Однако к концу беременности по мере прогрессирования ее наступает значительное истощение NO-продуцирующей функции во всех органах, что сопряжено со склеротическими процессами и клинически проявляется функциональной недостаточностью. При этом максимально повреждаются мембранные структуры, что подтверждается нарушенным фосфолипидным обменом и изменением реакции гистохимической окраски на фосфолипиды. Фосфолипидный спектр ткани надпочечников и яичников доношенной девочки, рожденной в тазовом предлежании, соответствует спектру этих тканей у 36-37 недельного плода, рожденного в головном предлежании. Отставание на 2-3 недели гестационного возраста объясняет высокий процент гипоплазии и аплазии яичников.

В литературе имеются указания на высокий уровень перинатальной смертности при тазовом предлежании, а также на часто встречающуюся в отдаленный от родов период неврологическую и ортопедическую патологию у детей, рожденных в тазовом предлежании (И.С. Сидорова, 2005).

Однако в литературе не получили должного освещения особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся в тазовом предлежании. Нами в определенной мере восполнен этот пробел знаний.

Для изучения влияния тазового предлежания на течение раннего неонатального периода нами проведено клинико-статистическое исследование показателей развития 455 новорожденных, в том числе у 173 - родившихся в тазовом предлежании (основная группа). Так, масса тела детей контрольной группы была, в среднем, на 158,0 г больше массы тела новорожденных основной группы. Что касается длины тела новорожденных обеих групп, то заметных различий не было выявлено.

При тазовом предлежании почти в 3,5 раза чаще дети рождались в состоянии асфиксии (62,8%) и при головном предлежании (18,8%).

Кроме того, отмечено более длительное время пребывания новорожденных основной группы в состоянии асфиксии, так как выведение их из этого состояния представляло большие трудности, в связи со становлением внешнего дыхания. Особое внимание должна привлечь патология, которая была выявлена у новорожденных основной группы в раннем неонатальном периоде. Эту патологию составили: тяжелая постгипоксическая энцефалопатия в 6,59% случаев (в контроле эта патология отсутствовала), врожденный вывих бедра в 5,59% случаев (в контроле эта патология отсутствовала), мышечная кривошея в 9,89% (в контроле эта патология отсутствовала).

Нами прослежена в раннем неонатальном периоде до 7 суток динамика метаболических и гемодинамических показателей и ряда цитокинов у новорожденных, родившихся в тазовом и головном предлежании. Эти данные в сопоставлении представлены в таблицах 2 и 3.

Компенсация ацидоза у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, происходит медленно. Декомпенсированный метаболический ацидоз в их организме сохраняется до 7 суток жизни. Были установлены различия и в гемодинамике. ЧСС была выше, чем при головном предлежании. Степень кровенаполнения, активность гемодинамики в системе малого круга кровообращения (отток и приток крови) были менее выражены при тазовом предлежании.

Таблица 2. Динамика метаболических и гемодинамических показателей в раннем неонатальном периоде у новорожденных, родившихся в тазовом и головном предлежании, (Х±m_х)

Показатели	Группа А	Группа Б
	Дни жизни	Дни жизни
	4-й день	5-й день	7-й день	4-й день	5-й день	7-й день
рН	7,35± 0,01	7,36± 0,02	7,37± 0,02	7,32± 0,01	7,34± 0,02	7,33± 0,01
pCO2 в мм рт. ст.	36,2± 1,1	38,5± 2,7	37,8± 1,1	41,9± 1,7	34,0± 2,	38,5± 3,3
BE в ммоль/л крови	-6,0± 0,3	-6,5± 0,69	-5,6± 0,5	-11,8± 0,9	-9,0± 0,3	-7,6± 0,6
ВВ в ммоль/ л крови	41,2± 1,0	40,1± 0,8	44,1± 0,8	37,3± 0,6	41,6± 0,4	42,0± 0,5
УО в мм рт. ст.	72,5± 3,9	58,5± 2,5	80,1± 2,8	96,9± 3,7	85,3± 2,9	90,5± 2,2
ЧСС в 1 мин.	125	120	120	128	125	127
СО в 1 мин. (систолический объем в 1 мин.)	128,7± 3,1	130,6± 3,5	126,4± 2,0	120,0± 3,7	124,4± 3,7	101,5± 4,4

Отмечена в первые сутки жизни значительная активность гипоталамо-гипофизарной системы и ее зависимость от характера предлежания (головное или тазовое). Так, при тазовом предлежании у новорожденных концентрация АКТГ, ВП была выше, чем при головном предлежании. Отмечен факт увеличения уровней изучаемых цитокинов на первой неделе жизни при тазовом предлежании по сравнению с головным. Установленные различия в концентрации гормонов, КОС, гемодинамике и цитокинов у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, по сравнению с головным, свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей в этих группах новорожденных.

Таблица 3. Уровень исследованных цитокинов в крови новорожденных в первые семь дней их жизни с учетом рождения в головном и тазовом предлежании, (Х±m_х, пг/мл)

Дни обследования и группы предлежания	Интерлейкины в пг/мл
	ИЛ-1	ИЛ-2	ИЛ-6	ИЛ-8
3-й день	Головное	45,64,03	92,47,01	72,39,06	80,32,03
	Тазовое	50,76,04	102,38,03	80,47,03	96,59,02
5-йдень	Головное	46,53,05	90,66,02	72,66,04	78,44,01
	Тазовое	47,04,03	102,79,08	88,77,06	82,66,01
7-й день	Головное	46,85,02	91,67,07	74,78,03	79,79,04
	Тазовое	55,36,01	104,58,07	96,57,02	93,85,05

Все изложенное выше послужило основанием для дифференцированного подхода к рассмотрению групп риска по перинатальным осложнениям. При проведении дифференциации нами учитывались не только пре- и интранатальные осложнения, а особо выделялись тазовые предлежания как факторы высокого риска.

При изучении особенностей развития подростков, родившихся в тазовом предлежании (особенности развития половых органов, центральной и периферической гемодинамики и местного иммунитета), учитывались результаты обследования двух групп подростков: контрольной группы А -112 практически здоровых девочек, родившихся в головном предлежании, и основной группы Б - 92 девочки, родившихся в тазовом предлежании. Всего 204 девочки. Обследованные дети-подростки - это учащиеся школы №74, которая расположена рядом с роддомом №3 и №5, и большая часть этих детей родились именно в этих родильных домах.

Нами отмечено, что формирование первичного гипогонадизма у подростков, родившихся в тазовом предлежании, возможно, связано с самим тазовым предлежанием. Величины яичников при головном предлежании плода превалируют над величинами гонад при тазовом предлежании во всех изучаемых возрастах. Что касается асимметрии этих парных органов, то в группе головного предлежания имеется отчетливое преобладание правых гонад над левыми по всем изучаемым параметрам: массе органа, длине, ширине и толщине. Преобладание правых гонад отмечено во всех изучаемых возрастах. В группе тазового предлежания такой четкой закономерности в отношении превалирования величин правых гонад над левыми выявить не удалось.

При тазовом предлежании нарушается общесоматический статус, изменяются гемодинамические показатели. Периферическая констрикция способствует замедлению кровотока в органах, что усиливает гипоксию тканей и замыкает порочный круг патологического процесса. Усиление сердечной деятельности в таких условиях можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию кровотока и уменьшение степени гипоксии жизненно важных органов (табл. 4).

У детей, родившихся в тазовом предлежании, наблюдается изменение выработки активных форм цитокинов крови. Комплекс природных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 не оказывает стимулирующее действие на функциональную активность лейкоцитов. Снижение выработки цитокинов ИЛ-6, по-видимому, может быть обусловлено функциональной незрелостью NADPН - оксидазного комплекса. Этот дефект является важной причиной развития различных осложнений репродуктивной системы у новорожденных, особенно у девочек.

Таблица 4. Показатели допплерометрии маточных артерий в исследуемых группах, (Х±m_х)

Группы обследования	Показатели периферической гемодинамики
	ПИ	ИР, мОМ	СДО	V/V	опк, %
Группа А Головное предлежание n=112	1,2 ±0,09	0,6 ±0,002	2,8±0,002	0,24±0,04	57,2±14,2
Группа Б Тазовое предлежание n=92	1,4±0,07	0,3±0,015	2,06±0,012	0,19±0,05	60,5±12,7

В основной группе девочек, родившихся в тазовом предлежании, при цитологическом исследовании влагалищного секрета определяли увеличение общего содержания клеток (ОСК) и снижение их жизнеспособности, уменьшение численности эпителиоцитов (Эц) и усиление миграции лейкоцитов (Э, Н, Лф, М) на поверхность эпителиального покрова слизистых оболочек, резкое снижение величины эпителиально-лейкоцитарного отношения, усиление процессов микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов. У этих же пациенток при цитологическом исследовании секрета цервикального канала отмечали рост ОСК и снижение их жизнеспособности, признаки диэпителизации и местного лейкоцитоза (увеличение числа Э, Н, Лф, М), эпителиально-лейкоцитарный дисбаланс, резко выраженную микробную колонизацию эпителия цервикального канала (табл. 5).

Таблица 5. Показатели местного клеточного иммунитета (мки) у девушек-подростков, родившихся в головном и тазовом предлежании, (Х±m_х)

Показатели	Группы обследованных
	Группа А, головное предлежание, n = 112	Группа Б, тазовое предлежание, n = 92	р
Общее содержание клеток ОСК (усл. ед.)	1,28±0,3	2,02±0,5	<0,05
Общая цитограмма, %
Плоский эпителий (ПлЭ)	20,95±1,8	16,6±1,2	<0,05
Переходный эпителий (ПрЭ)	24,5±1,8	18,95±1,8	<0,05
Цилиндрический эпителий(ЦЭ)	41,25±2,2	29,10±1,7	<0,05
Базальный эпителий (БЭ)	2,15±0,6	3,30±0,4	<0,05
Эозинофилы (Э)	1,25±0,7	3,93±0,9	<0,05
Нейтрофилы (Н)	3,25±1,1	16,11±1,6	<0,05
Лимфоциты (Лф)	2,65±1,0	7,10±0,9	<0,05
Моноциты (М)	2,25±1,0	5,20±0,5	<0,05
Эпителиально-регенераторный индекс	0,95±0,02	0,82±0,1	<0,05
Лейкоцитарно-эпителиальный индекс (ЛЭИ)	0,15±0,01	0,49±0,1	<0,05
Индекс метаплазии эпителия (ИМЭ)	0,075±0,01	0,18±0,001	<0,05
Показатели фагоцитоза нейтрофилов:
Фагоцитарный индекс (ФИ), %	50,40±5,5	63,15±5,7
Фагоцитарное число (ФЧ), у. е.	7,25±1,7	8,76±1,6

Примечание: р - степень достоверности различий между показателями контрольной (группа А) и основной (группа Б) группами.

Местный гуморальный иммунитет характеризовался увеличением концентрации sIgA в 2,3 раза (р<0,001), IgA в 2,5 раза (р<0,001), IgG - в 2,9 раза и появлением IgM. Полученные данные позволили сформулировать концепцию о роли нарушений местных факторов защиты (МФЗ) в патогенезе заболеваний репродуктивной системы в пубертатном периоде с учетом предлежания, в котором родились девочки. Основой локальных расстройств, с одной стороны, служат структурно-функциональные особенности мукозального барьера, с другой стороны, нейроиммунноэндокринная дисрегуляция репродуктивной системы. Развитию генитальной патологии у девочек, рожденных в тазовом предлежании, предшествуют нарушения МФЗ врожденного и приобретенного характера.

Обратимый характер изменений мукозальных мембран у этих девочек сменяется его устойчивостью, прогрессированием и хронизацией. При этом критериями выявленного патологического процесса служат признаки нарушений цитофизиологических и активация цитологических эффектов эпителиального и иммунноэффекторного звеньев и их взаимосвязей в системе МФЗ репродуктивных органов. Эти данные составляют основу для разработки новых подходов к коррекции мукозальных дефектов в комплексном патогенетическом лечении патологии репродуктивной системы на этапах ее становления и развития.

Таким образом, при проведении диспансеризации, а также при клиническом обследовании, при оценке физического и полового развития девочки, следует учитывать вариант предлежания во время рождения, поскольку для девочек, рожденных в тазовом предлежании, характерно некоторое снижение гормональной активности гонад (чаще за счет первичной овариальной недостаточности), отклонение морфотипов (опережение грудной клетки или отставание таза), отставание сроков появления вторичных половых признаков (низкий БПР), что, по-видимому, требует своевременной профилактической коррекции. Все изложенное выше послужило основанием для дифференцированного подхода к рассмотрению групп риска по перинатальным осложнениям. При этом нами учитывались не только пре- и интранатальные осложнения, а особо выделялись тазовые предлежания как факторы высокого риска.

Исходя из представленных данных, один из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья девочек, рожденных в тазовом предлежании, может быть представлен в виде схемы (рис. 2).

По нашему мнению, в основе расстройств нейроэндокринной регуляции на уровне гипоталамо-гипофизарной системы у данной категории пациентов лежит нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов, вследствие воздействия на нее эндогенного фактора (тазовое предлежание плода).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Схема одного из вариантов патогенеза нарушений в репродуктивном здоровье девочек, родившихся в тазовом предлежании

При комплексной оценке в динамике функционального состояния плаценты и внутриутробного плода нами выявлены разнообразные и существенные изменения, что послужило основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий (схем) для каждого этапа раздела. При разработке технологий преследовались, в основном, следующие цели:

а) улучшить маточно-плацентарный кровоток и повысить обменные свойства плаценты за счет увеличения интенсивности кровотока в матке;

б) способствовать повышению синтеза плацентарных гормонов; в) активизировать окислительно-восстановительные процессы за счет нормализации функции клеточных мембран, а в пубертатном возрасте повысить иммунитет. (Схема №1 и №2).

В предварительно проведенных исследованиях нам удалось показать, что комплексное применение медикаментозных и немедикаментозных средств коррекции является наиболее рациональным. В комплекс лечебных мероприятий включали абдоминальную декомпрессию, НИЛИ, УФО аутокрови, нормобарическую гипокситерапию и широкий арсенал медикаментозных средств, что приводило к быстрой и значительной перестройке биохимических и физиологических параметров. При этом отмечали положительную динамику гипоталамо-гипофизарной нейросекреции, нормализацию КОС, фосфолипидного обмена и сердечной деятельности внутриутробного плода, новорожденных и детей-подростков.

В наших исследованиях показана важная роль таких биологических медиаторов как оксид азота, цитокины, которые вовлечены во множество физиологических и патофизиологических процессов, и представляют собой уникальный по своей природе и механизму действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. Поэтому включение таких препаратов как пролонгированный «Кардикет 40 ретард», «Эфокс Лонг» и природных иммуномодуляторов можно считать оправданным.

Доноры азота способствуют выделению оксидазот-синтетазы, воздействуя как на Са-зависимый, так и на белковый ее компоненты. Они усиливают стимулирующее действие ацетилхолина на выделение оксидазот-синтетазы, тем самым увеличивая продукцию эндотелиальными клетками оксида азота (NO), который является одним из наиболее мощных эндогенных вазодилататоров.

Разработаны сроки для проведения коррекционных лечебно-профилактических мероприятий: 17-19 недель, 23-25 недель, 32-34 недель и перед родами, а дальше в пубертатном и более старшем возрасте.

В результате сравнительной оценки адаптации в зависимости от характера предлежания доказана целесообразность особенно тщательного и своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий в группах плодов при тазовых предлежаниях, которые следует назначать в некоторых случаях даже без признаков плацентарной недостаточности.

Предложенная нами комплексная дифференцированная первичная профилактика отмеченных отклонений по разработанной нами технологии способствовала значительному снижению перинатальной смертности: в группах, в которых проводилась первичная профилактика, перинатальная смертность составила 16,6 ‰; а в группах, в которых она не проводилась, перинатальная смертность составила 36,2 ‰.

После проведения лечебно-профилактических мероприятий отмечено также улучшение акушерских показателей: снижение частоты аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения.

Резюмируя, следует подчеркнуть, что при патологическом течении беременности (особенно при длительном действии повреждающего фактора) существенно нарушаются адаптационно-гомеостатические реакции на различных уровнях: изменяется гормональный статус фетоплацентарной системы, нарушаются белоксинтезирующие, биоэнергетические процессы и обмен липидов; происходят сдвиги микроморфометрических параметров взаимоотношений структурных элементов яичников, яичек, надпочечников и продолговатого мозга. При наличии тазового предлежания плода указанные нарушения становятся более выраженными.

Проведенные исследования позволили поставить вопрос о биологических основах половых различий и доказать необходимость ведения беременности, родового акта и раннего периода адаптации новорожденного и детей-подростков с учетом не только осложнений беременности, но и характера предлежащей части. Тазовые предлежания плода должны быть отнесены к факторам высокого риска не только по перинатальным осложнениям, но и в более отдаленном репродуктивном периоде.

Разработанные нами корригирующие мероприятия являются эффективными методами для борьбы с дефектами развития в репродуктивной системе. Они способствуют улучшению ряда акушерских показателей (заметному снижению уровня перинатальной смертности и возможных отклонений в репродуктивной системе и частоты бесплодия так называемого неясного генеза).

Профилактика ближайших и отдаленных последствий тазовых предлежаний у девочек-подростков, по нашему мнению, является актуальной. Весьма перспективно в этом отношении применение у девочек-подростков, начиная с 12 лет, лечебно-профилактического воздействия по схеме №2 с включением растительных иммуномодуляторов и немедикаментозных методов в виде абдоминальной декомпрессии, нормобарической гипокситерапии и лазерного воздействия.

Развитие девочек-подростков было прослежено у 92 родившихся в тазовом предлежании. Группа была разделена на две подгруппы. Группа А (40), где не проводилось превентивное лечение, и группа Б - 52 девочки, у которых проводилась коррекция по схеме №2. Особенности их развития оценивались по различиям с группой А.

Как видно из таблицы 6, под влиянием коррекции по схеме №2 происходили благоприятные изменения в гемодинамике матки: в группе Б улучшался систолический приток крови до 48,76±1,44, мл, а в группе А - до 28,76±1,2 мл (p<0,01); повышалась интенсивность местного кровообращения (АЧП в группе Б 0,755±0,025, в группе А - 0,364±0,023 p<0,01); увеличивалась скорость оттока крови из органа (в группе Б - 131,4±2,01 мл против 90,3±2,1 мл в группе А) (p<0,05), что способствовало уменьшению венозного застоя в органах малого таза.

Скорость максимального кровотока (V_max) увеличилась в группе Б до 0,381±0,001 мл/с против 0,279±0,003 мл/с в группе А (p<0,05). Реографический индекс (РН) в группе Б повысился до 0,698±0,029, а в группе А - только до 0,382±0,02 мОМ. Данные качественного и количественного анализа РГГ подтверждались контрольным изучением фосфолипидов, цитокинов, УЗИ-обследования.

Таблица 6. Состояние региональной гемодинамики у девочек-подростков сравниваемых групп, (Х±m_х)

Показатели	Клиническая группа	р
	Группа А, n=40	Группа Б, n=52
АЧП, абс. числ.	0,755±0,025	0,365±0,023	р<0,01
РИ, мОМ	0,698±0,029	0,382±0,02	р<0,01
Vmax, мл/с	0,381±0,001	0,279±0,003	р<0,05
Систолический приток крови, мл	48,76±1,44	18,77±1,2	р<0,01
Отток крови, мл	131,4±2,01	90,3±2,1	р<0,05

По данным УЗИ, у всех девушек (62,0%) группы Б яичники имели нормальные размеры, и только у 38,0% в группе Б имелась тенденция к уменьшению размеров яичников. В группе А нормальные размеры имели 48% девушек и у 52% - имелась тенденция к их уменьшению.

Таким образом, в результате проведенных нами реабилитационных мероприятий репродуктивной системы девушек-подростков по схеме №2, была показана их высокая эффективность.

Применение предлагаемого воздействия оказывает положительное влияние на внутриутробное состояние плода и показатели здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Применение лечебно-профилактического комплекса у беременных с тазовым предлежанием в 2,4 раза сокращало число случаев внутриутробной гипоксии плода тяжелой степени и на 20,6% обеспечивало прирост количества новорожденных с оценкой по шкале Апгар в 8-10 баллов.

Разработанный способ лечения беременных групп высокого риска оказывал положительное влияние на характер течения раннего неонатального периода. После комплекса лечения реже стали развиваться такие патологические состояния новорожденных, как патологическая убыль массы тела новорожденных (в 2,8 раза), синдром дыхательных расстройств (в 2,9 раза), нарушения гемо- и ликвородинамики (в 3,2 раза) и инфекционные заболевания (в 3,1 раза). Предлагаемые превентивные меры оказывали благоприятное действие и на основные показатели здоровья новорожденных при рождении и в последующие сроки раннего неонатального периода.

Предложенная технология лучшает клиническое течение периода раннего репродуктивного возраста, снижает до минимума отрицательное влияние тазовых предлежаний на репродуктивную функцию девочек-подростков.

Выводы

1. В Приморском крае тазовое предлежание встречается чаще, чем в среднем по России и составляет 5,5%. Преждевременных родов регистрируется в 2 раза больше, чем при головном предлежании (22%). Дополнительные неблагоприятные факторы при тазовом предлежании - молодой возраст до 20 лет и старше 35 лет, высокая частота инфекционных, аллергических и экстрагенитальных заболеваний, особенности репродуктивной системы (в анамнезе часто наблюдается альгодисменорея).

2. Результаты гистологических и морфометрических исследований продолговатого мозга, надпочечников и яичников говорят о том, что в этих органах при тазовом предлежании происходит задержка антенатального онтогенеза на 2-3 недели. Гипоплазия фетальной зоны коры надпочечников, продолговатого мозга, гипогонадизма девочек являются невыясненными причинами женского бесплодия, берущего свое начало уже в антенатальном периоде.

3. К концу беременности при тазовых педлежаниях плода, по сравнению с головными предлежаниями плода, наступает истощение NO-продуцирующей функции во всех изучаемых органах: статистически достоверное снижение NADРН-диафоразы в продолговатом мозге и надпочечниках, выявлено более выраженное угнетение исследуемого энзима и, следовательно, образование оксида азота в яичниках.

4. При изучении фосфолипидов отмечено, что при тазовом предлежании, содержание нейтральных фосфолипидов не меняется даже на фоне резкого снижения всех фракций КФЛ. Количество ФИ, ФС и ДФГ при тазовом предлежании и неосложненном течении беременности было достоверно выше, чем при головном предлежаниях плода. Однако обращает на себя внимание более высокое содержание ХС в яичниках при тазовом предлежании, что обусловлено как напряжением защитно-компенсаторных механизмов и сохранением структурной организации мембран клеток при высокой активности фосфолипаз.

...