Исследование клинических проявлений, особенностей терапии и прогноза у больных пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В

Главным органом, реагирующим на альтерацию тканей с помощью производимых в нём на экспорт продуктов, является печень. Белки, синтезирующиеся здесь (б-1-гликопротеид, б-2-антитрипсин, С-реактивный белок) и выводящиеся в кровоток, определяют в известной степени течение воспалительного процесса, течение пневмонии. Для прогнозирования затяжного течения пневмонии у больных с ХВГВ в фазе интеграции нами был предложен билирубино-аминотрансферазный показатель (БАП), который включает в себя произведение двух отношений: активности аланинаминотрансферазы (АЛАТ) к активности аспартатаминотрансферазы (АСАТ) и содержание связанного билирубина в сыворотке к общему билирубину, т.е. БАП= АЛАТ/АСАТ х билирубин связанный/ билирубин общий. При БАП более 1 прогнозируется затяжное течение пневмонии.

Способ осуществляется следующим образом. Для исследования берётся сыворотка крови больных. Активность ферментов определяется унифицированными методами: активность аминотрасфераз - по Райтману, Френкелю; содержание билирубина - по Йендрашику. На основании полученных данных вычисляется показатель. Нормальная активность АЛАТ составляет 27,8 - 189 нМоль/(сл), АСАТ - 27,8- 125нМоль/(сл). Содержание общего билирубина в сыворотке крови составляет 5-20,5 мкМоль/л, связанного (прямого) - 0,9-4,3 мкМоль/л. Нормальное значение билирубино-аминотрансферазного показателя не превышает 1.

Второй этап работы был посвящён поиску новых подходов к лечению больных затяжной пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В.

Основное место в лечении пневмонии отводится рациональной антибиотикотерапии. Мы наблюдали больных с затяжным течением пневмонии на фоне ХВГВ, которым на фоне общепринятом терапии назначалась экстракорпоральная модификация эритроцитной массы антибактериальными препаратами. Введение антибактериального препарата с клетками крови способствовало тому, что применение ФМЭМ приводило к уменьшению эндогенной интоксикации у больных пневмонией на фоне ХВГВ, к стабилизации и увеличению защитных возможностей респираторного тракта, положительной динамике клинических проявлений пневмонии, медленно разрешающейся на фоне хронического вирусного гепатита B.

Учитывая важное значение дисбаланса сурфактантной системы в медленном разрешении пневмонии, мы проанализировали клиническую эффективность заместительной сурфактант - терапии у данной категории больных. Под наблюдением находились пациенты, которые в комплексном лечении получали «Сурфактант-BL» ингаляционно с помощью бронхоальвеолярного небулайзера «Boreаl» в разовой дозе 75 мг в объёме 2,5 мл в течение 2 часов через день. В другую группу вошли больные, которым назначали лечение по методу, предложенному сотрудниками кафедры факультетской терапии ВГМА. «Сурфактант-BL» использовался прерывисто и малыми дозами. Способ осуществляли следующим образом: разовую дозу 75 мг растворяли в 2,5 мл физиологического раствора и вводили через бронхоальвеолярный небулайзер в течение 2-х часов по 25 мг каждые 30 минут с 15-ти минутными интервалами. Необходимость во втором способе применения препарата сурфактанта возникла потому, что через 1 час после ингаляционного введения сурфактанта по схеме производителя отмечалось снижение показателей внешнего дыхания (р < 0,05). Больные вынуждены были самостоятельно прерывать процедуру. Через 24 часа после первого введения препарата у этих больных отмечался значительный рост показателей ФВД, однако, достоверной разницы с исходной величиной не было обнаружено.

У пациентов, получавших препарат сурфактанта по методу, предложенному сотрудниками кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, ухудшений показателей функции внешнего дыхания и сатурации кислорода не наблюдалось. Ухудшение показателей ФВД и Sa O₂ через 1 час после первого введения препарата, вероятно, не является отрицательным моментом терапии. Эти изменения показывают, что препарат доставлен в терминальные отделы респираторной системы и сурфактант ещё не успел «встроиться» в лёгочную ткань.

Нами был предложен способ лечения медленно разрешающихся пневмоний с применением рузама. Способ лечения заключается в использовании препарата рузам, который вводят подкожно в разовой дозе 0,2 мл 1 раз в 7 дней, курс лечения до 5 инъекций. Традиционная терапия у больных пневмонией на фоне ХВГВ усугубила иммунные расстройства, что выразилось в снижении фагоцитарного показателя.

Исследование иммунной системы у больных затяжной пневмонией после лечения с применением рузама показало, что отмечалось достоверное (р < 0,05) увеличение количества Т- клеток, CD 4+, CD 8+, фагоцитарного числа и фагоцитарного показателя, уменьшение числа NK- клеток. При сопоставлении с группой сравнения, изменения показателей CD 8+, ФП и ФЧ были значительно выше (р < 0,05). При исследовании других показателей иммунной системы достоверных изменений не обнаружено. Однако, даже после лечения у пациентов, принимавших рузам, оставались достоверно низкие значения CD 4+, CD 8+ и фагоцитарного показателя по сравнению со здоровыми (p < 0,05).

Учитывая полученный положительный клинический эффект во всех группах лечения: и с применением ФМЭМ, и с применением препарата сурфактанта, и рузама, проанализировали возможность применения разных схем комбинированного лечения больных затяжной пневмонией на фоне ХВГВ. Во все схемы лечения обязательно входил препарат сурфактанта, так как разрешение пневмонии с его применением не заканчивалось формированием фиброзных изменений.

Наблюдали пациентов с затяжной пневмонией, протекавшей на фоне хронического вирусного гепатита В, которым назначалась экстракорпоральная модификация эритроцитной массы антибактериальными препаратами и заместительная сурфактант-терапия по предложенной нами методике, и пациентов, которым назначалась экстракорпоральная модификация эритроцитной массы антибактериальными препаратами, заместительная сурфактант-терапия по предложенной нами методике и так называемая низкоиммуногенная вакцина - рузам.

Для определения оптимальной схемы лечения больных пневмонией, медленно разрешающейся на фоне хронического вирусного гепатита В, мы сравнили результаты лечения в основных группах между собой по следующим параметрам:

1. лейкоцитарный индекс интоксикации;

2. количество среднемолекулярных пептидов;

3. показатели иммунитета;

4. показатель микроциркуляции;

5. «остаточные» рентгенологические признаки;

6. протеолитическая активность бронхиального смыва;

7. активность лизосомальных и других ферментов бронхиального смыва;

8. состояние защитной системы респираторного тракта:

- активность ингибиторной системы бронхиального смыва;

- количество и состав фосфолипидов бронхиального смыва.

При сравнении отдельных показателей эндогенной интоксикации пациентов с медленным разрешением пневмонии, протекающей на фоне хронического вирусного гепатита В, из основных групп после лечения различными вариантами терапии убедительных данных в пользу какой-либо схемы ведения больных получено не было. У всех пациентов основных групп после лечения не отмечалось достоверных отличий по этим показателям от группы здоровых. В группе сравнения после лечения ЛИИ = 0,9 ± 0,1, СМП = 0,95 ± 0,06, что достоверно отличалось (р<0,05) от группы здоровых. Во всех основных группах после лечения достоверно наблюдались отличия от группы сравнения по показателям лейкоцитарного индекса интоксикации и суммарной концентрации среднемолекулярных пептидов (р < 0,05).

Исследование показателей иммунитета в основных группах после лечения не выявило их достоверных различий между собой. Однако, при сравнении их с группой сравнения обнаружены достоверные отличия (р < 0,05) по ряду показателей: фагоцитарному показателю, фагоцитарному числу и CD 8+. Наибольшие отличия от группы сравнения и, соответсвенно, наименьшие от нормальных показателей наблюдались после лечения у пациентов с затяжной пневмонией, протекавшей на фоне ХВГВ, получавших в лечении препарат сурфактанта, рузам и которым проводилась фармакологическая модификация эритроцитов антибиотиками (рис. 3, 4).

Рис.3. Динамика иммунологических показателей у больных медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ при лечении с применением разных схем комбинированной терапии.

Примечание: Лимф. - лимфоциты, Т - Т-лимфоциты, Тх- Т-хелперы, Тс- Т-супрессоры, В - В-лимфоциты, ФП - фагоцитарный показатель, ФЧ - фагоцитарное число, NK - нулевые клетки. За 100% приняты значения исходных показателей.

Изучение влияния разных вариантов лечения больных пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В на показатель микроциркуляции показало, что достоверных различий после лечения в основных группах нет. Показатель микроциркуляции в основных группах достоверно не отличался от значений в группе здоровых. В группе сравнения после лечения также не наблюдалось достоверных отличий от группы здоровых, но по сравнению с основными группами сохранялась тенденция к более низким его значениям (рис. 5).

Рис. 4. Динамика иммунологических показателей у больных медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ при лечении с применением разных схем комбинированной терапии.

Примечание: Лимф. - лимфоциты, Т - Т-лимфоциты, Тх- Т-хелперы, Тс- Т-супрессоры, В - В-лимфоциты, ФП - фагоцитарный показатель, ФЧ - фагоцитарное число, NK - нулевые клетки. За 100% приняты значения нормальных показателей.

Сравнение рентгенологической картины органов грудной клетки после лечения при различных схемах ведения больных с медленно разрешающейся пневмонией на фоне хронического вирусного гепатита В в фазе интеграции выявило, что в основных группах, где в комплексную терапию входил «Сурфактант BL» (1 -ая, 2-ая, 5 -ая и 6 -ая группы) не было отмечено разрешения пневмонии с исходом в фиброз. В 3 - ей и 4 - ой основных группах достоверно чаще по сравнению с другими основными группами наблюдалось разрешение пневмонии у больных с ХВГВ с исходом в фиброз. У всех пациентов группы сравнения пневмония разрешалась с формированием фиброзных изменений в лёгких. Учитывая это, безусловно интересным является изучение вопроса о состояние местных агрессивных факторов и факторов защитной системы респираторного тракта.

Рис. 5. Интенсивность периферического кровотока у больных пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В при назначении разных схем комбинированной терапии.

Примечание: * - достоверность различия с показателями до лечения (р<0,05).

Во всех группах (и основных, и группе сравнения) после лечения наблюдаются достоверные изменения (р < 0,05) протеолитической активности бронхиального смыва (табл. 5). Показатели эластолитической активности и трипсиноподобных протеиназ бронхиального смыва и у больных основных групп, и пациентов группы сравнения после лечения достоверно от показателей протеолитической активности БС у здоровых не отличались. Не было зарегистрировано достоверных различий между показателями протеолитической активности БС в основных группах и группы сравнения. Также не было отмечено достоверных различий в протеолитической активности бронхиального смыва после лечения у пациентов затяжной пневмонией на фоне ХВГВ при использовании разных вариантов лечения. Однако, у пациентов основных групп (1-ая, 2-ая, 5-ая и 6-ая группы), в комплексное лечение которых был введён препарат сурфактанта, отмечалась тенденция к наибольшему уменьшению протеолитической агрессии и максимальному приближению к нормальным значениям.

Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей протеолитической активности бронхиального смыва у больных с медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ при лечении различными схемами.

Показатели Группы пациентов	ТПП, мЕ/мг	ЭА, мЕ/мг
1 основная группа, n=25 до лечения после лечения	6,6 ± 0,5 2, 5 ± 0,5*	7,6 ± 0,5 3,4 ± 0,6*
2 основная группа, n=25 до лечения после лечения	6,7 ± 0,6 2,3 ± 0,5*	7,5 ± 0,5 3,2 ± 0,8*
3 основная группа, n=25 до лечения после лечения	6,6 ± 0,6 3,4 ± 0,4*	7,7 ± 0,4 4,3 ± 0,6*
4 основная группа, n=25 до лечения после лечения	6,75 ± 0,55 3,1 ± 0,4*	7,5 ± 0,6 4,1 ± 0,4*
5 основная группа, n=25 до лечения после лечения	6,6 ± 0,5 2,5 ± 0,45*	7,6 ± 0,5 3,26 ± 0,3*
6 основная группа, n=25 до лечения после лечения	6,65 ± 0,5 2,2 ± 0,5*	7,6 ± 0,4 3,1 ± 0,7*
Группа сравнения, n=25 до лечения после лечения	6,6 ± 0,5 3,5 ± 0,5*	7,6 ± 0,5 4,5 ± 0,7*
Здоровые	2,1 ± 0,5	2,8 ± 0,9

Примечание: * - различия достоверны с показателями до лечения, р < 0,05.

Исследование лизосомальных и других ферментов бронхиального смыва выявило достоверные отличия показателей их активности после лечения по сравнению с показателями до начала лечения и тем более при поступлении (рис. 6 - 10). Между значениями АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, КФ и ЩФ бронхиального смыва у пациентов основных групп достоверной разницы не определялось. Во всех основных группах показатели активности этих ферментов в бронхиальном смыве практически пришли к нормальным значениям, т.е. достоверно от них не отличались. В группе сравнения сохранялись достоверные отличия (р < 0,05) от группы здоровых по активности АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, КФ и ЩФ в бронхиальном смыве.



Рис. 6. Сравнительная характеристика изменений уровня кислой фосфатазы в бронхиальном смыве у больных медленно разрешающейся пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В после разных вариантов лечения.

Примечание: за точку отсчёта приняты показатели в группе здоровых.

*- различия достоверны с показателем до лечения, р < 0,001,

^ - различия достоверны с группой относительно здоровых, р < 0,05.

Рис. 7. Сравнительная характеристика изменений уровня щелочной фосфатазы в бронхиальном смыве у больных медленно разрешающейся пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В после разных вариантов лечения.

Примечание: за точку отсчёта приняты показатели в группе здоровых.

*- различия достоверны с показателем до лечения, р < 0,001,

^ - различия достоверны с группой относительно здоровых, р < 0,05.

Рис. 8. Сравнительная характеристика изменений уровня аспартатаминотрасферазы в бронхиальном смыве у больных медленно разрешающейся пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В после разных вариантов лечения.

Примечание: за точку отсчёта приняты показатели в группе здоровых.

*- различия достоверны с показателем до лечения, р < 0,001,

^ - различия достоверны с группой относительно здоровых, р < 0,05.

Рис. 9. Сравнительная характеристика изменений уровня аланинаминотрасферазы в бронхиальном смыве у больных медленно разрешающейся пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В после разных вариантов лечения.

Примечание: за точку отсчёта приняты показатели в группе здоровых.

*- различия достоверны с показателем до лечения, р < 0,001,

^ - различия достоверны с группой относительно здоровых, р < 0,05.

Рис. 10. Сравнительная характеристика изменений уровня лактатдегидрогеназы в бронхиальном смыве у больных медленно разрешающейся пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В после разных вариантов лечения.

Примечание: за точку отсчёта приняты показатели в группе здоровых.

*- различия достоверны с показателем до лечения, р < 0,001,

^ - различия достоверны с группой относительно здоровых, р < 0,05.

Исследование ингибиторного потенциала бронхильного смыва выявило, что после лечения в основных группах пациентов с затяжным разрешением пневмонии на фоне хронического вирусного гепатита В, отмечено восстановление активности ингибиторов (табл. 6). Однако, после лечения в 3-ей, 4-ой основных группах и группе сравнения наблюдались достоверные различия (р < 0,05) по уровню антитриптической активности по сравнению с показателями у здоровых, а по уровню КСИ сохранялись достоверные различия (р < 0,05) после лечения по сравнению со здоровыми в 1-ой, 3-ей, 4-ой основных группах и группе сравнения. Достоверные изменения активности ингибиторов протеиназ в бронхиальном смыве после лечения относительно группы сравнения наблюдались в 1-ой, 2-ой, 5-ой и 6-ой основных группах по уровню АТА и во 2-ой, 5-ой, 6-ой - по уровню КСИ, в других основных группах достоверных изменений этих показателей после лечения не было зарегистрировано.

Между основными группами после лечения также наблюдались достоверные различия по уровню ингибиторов протеолитических ферментов в бронхиальном смыве: наибольшее восстановление ингибиторного потенциала бронхиального смыва наблюдалось при лечении пациентов затяжной пневмонией различными схемами, в которые входил препарат сурфактанта.

Наилучшие результаты по восстановлению ингибиторного потенциала бронхиального смыва были получены при комбинированном лечении больных с медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ с применением фармакологической модификации эритроцитов антибиотками, препарата сурфактанта и рузама.

Мы также сравнили результаты лечения различных групп больных затяжной пневмонией на фоне ХВГВ по содержанию фосфолипидов в бронхиальном смыве этих больных после лечения (табл. 7).

После лечения наблюдалось достоверное повышение концентрации ФХ в бронхиальном смыве во всех основных группах и группе сравнения. В 1-ой, 2-ой, 5-ой и 6-ой основных группах, т.е. группах больных затяжной пневмонией, которые в лечении получали препарат сурфактанта, после лечения содержание фосфатидилхолина в бронхиальном смыве достоверно не отличалось от группы здоровых, в 3-ей и 4-ой основных группах и группе сравнения - различия были достоверны (р < 0,05).

Наибольшая концентрация фосфатидилхолина в бронхиальном смыве после лечения наблюдалась достоверно после лечения в основных группах, получавших препарат сурфактанта. Содержание фосфатидилэтаноламина уменьшилось достоверно (р < 0,05) во всех основных группах после лечения, показатели практически достигли нормальных значений и достоверно от них не отличались.

Таблица 6. Сравнительная характеристика показателей ингибиторов протеолитической активности бронхиального смыва у больных с медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ при лечении различными схемами.

Показатели Группы пациентов	АТА, миЕ/мг	КСИ, миЕ/мг
1 основная группа, n=25 до лечения после лечения	77,8 ± 3,8 99, 5 ± 3,5*^	111,2 ± 5,2 172,4 ± 5,6*+
2 основная группа, n=25 до лечения после лечения	78,1 ± 3,2 106,4 ± 5,8*^3	110,9 ± 4,9 185,4 ± 6,5*^3
3 основная группа, n=25 до лечения после лечения	77,5 ± 3,6 92,3 ± 3,2*+2	111,3 ± 5,1 162,5 ± 5,2*+256
4 основная группа, n=25 до лечения после лечения	78,0 ± 3,5 93,1 ± 3,3*+256	111,1 ± 5,2 161,4 ± 4,5*+256
5 основная группа, n=25 до лечения после лечения	78,3 ± 3,2 107,9 ± 4,7*^34	110,7 ± 5,2 185,7 ± 5,1*^34
6 основная группа, n=25 до лечения после лечения	78,2 ± 3,8 110,1 ± 6,2*^34	111,7 ± 4,8 192,4 ± 10,2*^34
Группа сравнения, n=25 до лечения после лечения	78,1 ± 3,1 89,2 ± 2,9*+1256	110,8 ± 5,1 158,6 ± 6,8*+256
Здоровые	114,0 ± 6,2	198,5 ± 10,1

Примечание: * - различия достоверны с показателями до лечения, р < 0,05,

^- различия достоверны после лечения с группой сравнения, р < 0,05,

⁺ - различия достоверны после лечения с группой здоровых, р < 0,05,

^1,2,3,4,5,6 - различия достоверны после лечения с 1-ой, 2-ой, 3-ей, 4-ой, 5-ой, 6-ой группами соответственно, р < 0,05.

Таблица 7. Сравнительная характеристика содержания фосфолипидов в бронхиальном смыве у больных медленно разрешающейся пневмонией на фоне хронического вирусного гепатита В после применения разных схем комбинированного лечения.

Показатели Группы наблюдений	Фосфатидил-холин, %	Фосфатидил-этаноламин, %	Фосфатидил-глицерол, %	Лизофосфа-тидилхолин, %
Здоровые	68,5 ± 2,5	4,7 ± 0,3	2,7 ± 0,3	2,1 ± 0,2
1 основная до лечения после лечен.	41,5 ± 1,5 67,8 ± 2,2*^34	5,9 ± 0,2 4,8 ± 0,3*	2,3 ± 0,1 2,7 ± 0,2	4,9 ± 0,6 2,2 ± 0,5*
2 основная до лечения после лечен.	42,1 ± 1,5 68,1 ± 1,9*^34	5,8 ± 0,3 4,7 ± 0,2*	2,2 ± 0,1 2,7 ± 0,3	5,0 ± 0,8 2,2 ± 0,5*
3 основная до лечения после лечен.	40,8 ± 1,6 55,7 ± 2,4*+1256	5,8 ± 0,2 5,1 ± 0,2*	2,3 ± 0,1 2,5 ± 0,3	4,9 ± 0,8 2,9 ± 0,6
4 основная до лечения после лечен.	41,4 ± 1,7 57,2 ± 2,3*+1256	5,8 ± 0,1 5,0 ± 0,3*	2,3 ± 0,1 2,6 ± 0,2	4,9 ± 0,6 2,9 ± 0,5*
5 основная до лечения после лечен.	41,2 ± 1,6 68,2 ± 2,2*34	5,9 ± 0,1 4,7 ± 0,2*	2,3 ± 0,1 2,6 ± 0,3	5,0 ± 0,5 2,3 ± 0,5*
6 основная до лечения после лечен.	41,7 ± 1,5 67,9 ± 2,1*^34	5,9 ± 0,1 4,8 ± 0,2*	2,2 ± 0,1 2,6 ± 0,3	4,9 ± 0,9 2,2 ± 0,5*
Гр. сравнения до лечения после лечен.	41,4 ± 1,5 58,8 ± 1,7*+126	5,9 ± 0,2 5,2 ± 0,3	2,2 ± 0,1 2,5 ± 0,3	4,9 ± 0,7 3,2 ± 0,5

Примечание: * - различия достоверны с показателями до лечения, р < 0,05,

⁺ - различия после лечения достоверны со здоровыми, р < 0,05,

^ - различия достоверны после лечения с группой сравнения, р < 0,05,

¹²³⁴⁵⁶ - различия достоверны после лечения с 1,2,3,4,5,6-ой группе соответственно, р < 0,05.

В группе сравнения, не смотря на снижение концентрации ФЭ в бронхиальном смыве после лечения, не было зафиксировано достоверной разницы. Концентрация лизофосфатидилхолина достоверно (р < 0,05) снизилась в основных группах после лечения по сравнению с показателями до лечения. В группе сравнения также наблюдалась тенденция к уменьшению уровня ЛФХ, но достоверных различий до и после лечения не наблюдалось. Между основными группами после лечения содержание ЛФХ в бронхиальном смыве достоверно не отличалось.

Таким образом, в группах пациентов с медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ, которые в лечении принимали препарат сурфактанта, после лечения наблюдалась самая высокая активность ингибиторов протеолитических ферментов в бронхиальном смыве и наибольшая концентрация фосфатидилхолина. Это способствовало уменьшению местных агрессивных факторов респираторного тракта и восстановлению защитных - коррекции дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы и сурфактантной системы бронхиального смыва. В этих группах затяжная пневмония на фоне хронического вирусного гепатита разрешилась без формирования участков фиброза в лёгочной ткани.

Выводы

1. Внебольничная пневмония у больных с латентным течением хронического вирусного гепатита В (носителей вируса гепатита В) характеризуется тяжёлым течением. Эндогенная интоксикация носит временный характер, что определяет острое течение пневмонии. При наличии дополнительных факторов риска латентное течение ХВГВ может способствовать медленному разрешению пневмонии.

2. Внебольничная пневмония у больных ХВГВ в фазе интеграции имеет медленно разрешающееся (затяжное) течение. Эндогенная интоксикация выраженная и длительная. Воспаление в лёгочной ткани разрешается с формированием участков пневмосклероза, фиброза.

3. Эндогенная интоксикация, дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы и сурфактантной системы тесно связаны между собой, составляют замкнутый круг патогенеза затяжной пневмонии при ХВГВ. Важным механизмом лёгочного воспаления, влияющим на модификацию течения пневмонии, является дисбаланс сурфактантной системы. Снижение концентрации фосфатидилхолина и увеличение активности протеолитических ферментов в бронхиальном смыве поддерживают воспаление и способствуют формированию фиброза в респираторном тракте.

4. У больных пневмонией на фоне латентного ХВГВ нарушение состояния защитных механизмов респираторного тракта (протеиназно-ингибиторной и сурфактантной систем) носит временный характер и восстанавливается по мере разрешения воспаления лёгких. У больных пневмонией с ХВГВ в фазе интеграции нарушения защитных механизмов респираторного тракта наблюдаются длительно и полностью не восстанавливаются после «стандартного» лечения. Чем выше отмечается активность ХВГВ в фазе интеграции, тем более слабая местная защита респираторного тракта у больных пневмонией.

5. Направленный транспорт антибактериальных препаратов при затяжной пневмонии у больных ХВГВ способствует более высокой клинической эффективности комплексного лечения, чем парентеральное введение антибактериальных препаратов. Применение ФМЭМ при затяжном течении пневмонии уменьшает частоту развития фиброзных изменений на 20%.

6. Направленный транспорт антибиотиков при затяжной пневмонии позволяет быстрее и эффективнее купировать клинические проявления заболевания (одышку, кашель, болевой синдром), снижает продолжительность антибактериальной терапии, способствует более быстрому восстановлению защитных механизмов респираторного тракта.

7. Применение в комплексном лечении у больных затяжной пневмонией на фоне ХВГВ низкоиммуногенной вакцины рузама способствует повышению клинической эффективности лечения, устранению иммунологических расстройств, уменьшению эндогенной интоксикации, дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы и сурфактантной системы респираторного тракта.

8. Ингаляционное введение препарата сурфактанта в обычных дозах в комплексном лечении у больных затяжной пневмонией на фоне ХВГВ клинически эффективно путём коррекции дисбаланса сурфактантной системы, что сопровождается коррекцией дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы и снижением эндогенной интоксикации.

9. Ингаляционное введение препарата сурфактанта прерывисто малыми дозами в комплексном лечении у больных затяжной пневмонией на фоне ХВГВ не выявило побочных эффектов. Клиническая эффективность применения препарата сурфактанта по данной методике достигнута также путём коррекции дисбаланса сурфактантной системы, что сопровождалось коррекцией дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы и снижением эндогенной интоксикации. Пневмония при использовании в лечении препарата сурфактанта прерывисто малыми дозами разрешалась без формирования фиброза.

10. Комбинированное лечение больных с затяжной пневмонией на фоне ХВГВ с применением ФМЭМ, препарата сурфактанта и рузама способствовало наиболее эффективному восстановлению ингибиторного потенциала бронхиального смыва. Фосфолипидный состав бронхиального смыва восстанавливался до нормальных значений при включении в лечение схем, содержащих заместительную сурфактант-терапию.

11. Билирубино-аминотрансферазный показатель позволяет прогнозировать течение пневмонии у больных с ХВГВ. При БАП > 1 - пневмония медленно разрешается.

Практические рекомендации

1. Больным с пневмонией на фоне ХВГВ рекомендуется включать в лечение схемы с применением препаратов сурфактанта. Наибольшая клиническая эффективность отмечена при комплесном лечении: фармакологическая модификация эритроцитов антибиотиками, препарат сурфактанта, рузам.

2. С целью рационального лечения больных затяжной пневмонией рекомендуется использовать препарат сурфактанта ингаляционно прерывисто малыми дозами.

3. Для раннего прогнозирования и своевременной адекватной терапии затяжного течения пневмонии рекомендуется применять билирубино-аминотрансферазный показатель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Монографии:

1. Великая О.В. Пневмонии / О.В. Великая, В.М. Провоторов. - Воронеж: Кварта, 2008. - 176 с.

Патенты на изобретение:

2. Пат. 2070043 Российская Федерация, МПК А61К 31/745. Способ лечения пневмоний / Семенкова Г.Г., Провоторов В.М., Великая О.В. - № 93001041/14; заявл. 11.01.1993; опубл. 10.12.96, Бюл. № 34.

3. Пат. 2260803 Российская Федерация, МПК G01N 33/52, G01N 33/72. Способ прогнозирования затяжного течения пневмонии у больных с патологией печени / Провоторов В.М., Великая О.В.; заявитель и патентообладатель Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. - № 2004101729/15; заявл. 20.01.2004; опубл. 20.09.2005, Бюл. № 26.

4. Пат. 2306149 Российская Федерация, МПК А61К 39/085. Способ лечения больных с затяжной пневмонией с применением препарата «Рузам» / Провоторов В.М., Великая О.В., Мачикина И.Е.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава РФ». - № 2005119213/14; заявл. 21.06.2005; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 26.

5. Пат. 2313378 Российская Федерация, МПК А61Р 11/00, А61К 38/17, А61М 15/06. Способ лечения больных с затяжной пневмонией с применением препарата Сурфактант BL / Провоторов В.М., Великая О.В., Мачикина И.Е.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава РФ». - № 2006118542/14; заявл. 29.05.2006; опубл. 27.12.2007, Бюл. № 36.

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК:

6. Семенкова Г.Г. Коррекция дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы у больных затяжной пневмонией энтеросорбентом полифепаном / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, О.В. Великая // Клиническая медицина.- 1995.- №1.- С. 48-50.

7. Провоторов В.М. Динамика клинических проявлений и активности ферментов в бронхиальном смыве при лечении больных затяжной пневмонией с применением энтеросорбента / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, О.В. Великая, Н.Н. Никитина // Пульмонология.- 1997.- №1.- С. 32-35.

8. Великая О.В. Особенности клинических проявлений и лечения пневмоний у больных с хронической HBV-инфекцией / О.В. Великая, В.М. Провоторов // Российские медицинские вести. - 2005.- том X, №1.- С. 20 - 24.

9. Провоторов В.М. Острые и хронические бронхолёгочные заболевания у больных с хронической HBV-инфекцией / В.М. Провоторов, О.В. Великая // Клиническая медицина. - 2005. - №7.- С. 11-15.

10. Великая О.В. Прогнозирование течения пневмонии у больных хроническими гепатитами по билирубино-аминотрансферазному показателю / О.В. Великая, В.М. Провоторов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т.5, №3. - С. 431-433.

11. Великая О.В. Опыт применения сурфактанта в лечении больных затяжной пневмонией / О.В. Великая, В.М. Провоторов, И.Е. Мачикина // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2006.- №12. - С. 34-36.

12. Великая О.В. Клиническая эффективность лечения больных пневмонией и хроническим вирусным гепатитом В с применением иммунокорректора микробного происхождения / О.В. Великая, В.М. Провоторов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Т.6, №1. - С. 90-94.

13. Великая О.В. Состояние защитных функций лёгких у больных пневмонией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В / О.В. Великая, В.М. Провоторов // Клиническая медицина. - 2007. - №10. - С. 34-37.

14. Провоторов В.М. Влияние сурфактанта на клиническое течение медленно разрешающейся пневмонии / В.М. Провоторов, О.В. Великая // Пульмонология. - 2007. - № 6.- С. 29 - 35.

Список статей, опубликованных в других изданиях:

15. Семенкова Г.Г. Коррекция дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва у больных НЗЛ при лечении энтерособрентами / Г.Г. Семенкова, О.В. Великая // Актуальные проблемы медицины: юбилейный сборник научных трудов ВГМИ. - Воронеж, 1993.- Т. 1.- С. 182-183.

16. Лечение больных затяжной пневмонией с применением полифепана / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, О.В. Великая, Л.С. Свекло, А.С. Куно // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр.- М., 1994. - С. 681.

17. Исследование ферментов бронхиального смыва с помощью автоматического анализатора и их коррекция энтеросорбентом полифепаном у больных затяжной пневмонией / О.В. Великая, Н.Н. Никитина, Ф.А. Филипцов, А.Ю. Тельнов // 15 Воронежская областная конференция терапевтов: сб. науч. тр. - Воронеж, 1995.- С. 159-160.

18. Эффективность применения лечебного плазмафереза и энтеросорбента полифепана при лечении неспецифических заболеваний лёгких / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, О.В. Великая, В.А. Шайдарова, М.Б. Туровец, Н.Е. Бахметьева, Л.С. Свекло, Е.Д. Павлидина, Л.М. Скоробогатова // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - М., 1995. - 1382.

19. Клиническая эффективность коррекции активности ферментов в бронхоальвеолярном смыве при лечении больных затяжной пневмонией с применением энтеросорбента фибромеда / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, О.В. Великая, М.Б. Туровец, Н.Е. Бахметьева, С.С. Романов // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - Новосибирск, 1996.- 1290.

20. Исследование маркеров трахеобронхиального очищения в дифференциальной терапии неспецифических заболеваний лёгких / В.А. Шайдарова, О.В. Великая, Б.Б. Ромашов, М.В. Перфильева, Н.А. Старокожева, Ю.В. Бисюк // Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний: юбилейный сб. науч. тр. ВГМА.- Воронеж, 1998.- С. 128-129.

21. Великая О.В. Изменение активности протеиназно-ингибиторной системы у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания / О.В. Великая, Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - М., 1998.- С. 342.

22. Современный подход в лечении гнойно-воспалительных заболеваний лёгких / Л.С. Сулейманова, Л.С. Свекло, А.М. Земсков, В.М. Провоторов, О.В. Великая // Терапия-2000: сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С. 118-119.

23. Экстракорпоральное квантовое воздействие на эритрон при фармакорезистентных пневмониях / Л.С. Свекло, Л.С. Сулейманова, В.М. Провоторов, О.В. Великая // 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- СПб, 2000.- С.169.

24. Особенности затяжного течения пневмонии у больных сахарным диабетом / О.В. Великая, В.М. Провоторов, Н.Е. Бахметьева, А.В. Великий, Б.Б. Ромашов // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 2001.- С.193.

25. Отдалённые результаты лечения больных затяжной пневмонией с сопутствующим обострением хронического обструктивного бронхита / О.В. Великая, В.М. Провоторов, А.В. Великий, А.А. Горшков // Актуальные проблемы культуры здоровья: сб. науч. тр. - Воронеж, 2002.- С. 196-199.

26. Провоторов В.М. Эндогенная интоксикация и иммунологические нарушения при затяжном течении пневмонии / В.М. Провоторов, О.В. Великая // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 216.

27. Реабилитация больных с пневмониями. Современное состояние проблемы / О.В. Великая, Л.Я. Гончарова, Е.В. Белозёрова, А.А. Горшков // Консилиум.- 2002.- №1.- С. 26-27.

28. Великая О.В. Особенности состояния микроциркуляции у больных затяжной пневмонией / О.В. Великая, В.М. Провоторов, М.В. Перфильева // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - СПб., 2003. - С. 204.

29. Провоторов В.М. Пневмония и вирусный гепатит В / В.М. Провоторов, О.В. Великая // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2003. - №12. - С. 15-20.

30. Velicaya O.V. Features of current pneumoniae at the patients with chronic B virus infection / O.V. Velicaya, V.M. Provotorov // 3-rd Cogress of European Region. - М, 2004. - P. 229.

31. Провоторов В.М. К вопросу лечения больных затяжной пневмонией и хронической HCV-инфекцией с применением рузама / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2005. - Т.3, №1. - С. 65-68.

32. Провоторов В.М. Исследование состояния микроциркуляции у больных пневмонией / В.М. Провоторов, О.В. Великая, Н.В. Астанина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2005. - Т.3, №1. - 69-70.

33. Провоторов В.М. Особенности кашлевого клиренса у больных пневмонией на фоне хронической обструктивной болезни лёгких / В.М. Провоторов, М.В. Перфильева, О.В. Великая // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания и 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного обществ: сб. тезисов. - М., 2005. - С. 107.

34. Провоторов В.М. Клиническая эффективность применения препарата Сурфактант-BL при лечении больных с затяжной пневмонией / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания и 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного обществ: сб. тезисов. - М., 2005. - С. 110.

35. Великая О.В. Пневмонии / О.В. Великая // Пульмонология: учебное пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «Факультетская терапия» / под ред. В.М. Провоторова, Г.Г. Семенковой. - Воронеж: ВГУ, 2006. - С. 89-125.

36. Великая О.В. Острые инфекционные деструкции лёгких / О.В. Великая // Пульмонология: учебное пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «Факультетская терапия» / под ред. В.М. Провоторова, Г.Г. Семенковой. - Воронеж: ВГУ, 2006. - С. 126-149.

37. Провоторов В.М. Прогнозирование тяжёлого течения пневмонии по индексу микроциркуляции / В.М. Провоторов, О.В. Великая, Н.В. Астанина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Т.4, №3. - С. 285-286.

38. Клиническое значение исследования синдрома эндогенной интоксикации у больных пневмонией на фоне хронических вирусных гепатитов / О.В. Великая, В.М. Провоторов, В.В. Алабовский, Д.В. Василенко // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006.- Т.4, №3. - С. 310-312.

39. Провоторов В.М. Применение сурфактанта в клинике внутренних болезней при неотложных состояниях, обусловленных тяжёлым течением пневмонии / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т.7, № 4. - С. 65-68.

40. Клиническая эффективность применения препарата «Рузам» при лечении пожилых больных с затяжной пневмонией / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина, Т.И. Зайцева, Ю.В. Шегида, Л.М. Скоробогатова, О.В. Долгова // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сб. научно-практ. работ. - Воронеж, 2006. - С.78.

41. Великая О.В. Влияние сурфактанта на мукоцилиарный клиренс у больных пневмонией / О.В. Великая // Актуальные вопросы в современной медицине: сб.тезисов. - Харьков, 2007. - С.33.

42. Великая О.В. Клиническая эффективность экстракорпоральной фармакологической модификации эритроцитной массы у больных с пневмонией на фоне хронического вирусного гепатита В / О.В. Великая, В.М. Провоторов, Л.С. Свекло, И.Д. Беседин// Эфферентная терапия. - 2007.- Т.13, №2.- С. 38-42.

43. Клиническая эффективность эфферентных методов у больных пневмонией на фоне хронической патологии печени / О.В. Великая, В.М. Провоторов, М.В. Перфильева, И.Д. Беседин, Т.И. Зайцева, Г.Н. Панкова, Ю.В. Шегида // 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. трудов / Под ред. А.Г. Чучалина, А.А. Визеля, Р.С. Фассахова. - Казань, 2007. - С. 63.

44. Великая О.В. Исследование мукоцилиарного клиренса у больных затяжной пневмонией, принимавших сурфактант / О.В. Великая, В.М. Провоторов, М.В. Перфильева // 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. трудов / Под ред. А.Г. Чучалина, А.А. Визеля, Р.С. Фассахова. - Казань, 2007. - С. 132.

45. Клинико-диагностическое значение исследования фосфолипидов бронхиального смыва у больных пневмонией, протекающей на фоне хронического вирусного гепатита В / О.В. Великая, В.М. Провоторов, В.Ф. Селеменев, А.А. Назарова // 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. трудов / Под ред. А.Г. Чучалина, А.А. Визеля, Р.С. Фассахова. - Казань, 2007. - С. 64.

46. Провоторов В.М. Особенности клиники пневмонии у больных с хроническим вирусным гепатитом В / В.М. Провоторов, О.В. Великая // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2007. - №4. - С. 80-83.

Размещено на Allbest.ru

...