Склерозирующее лечение гемангиом печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Склерозирующее лечение гемангиом печени

В.Н. Полысалов

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический

институт МЗ России (директор - проф. А.М.Гранов), С.-Петербург.

С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в ранней стадии развития заболевания. Внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов. В последние годы появились сообщения указывающие на возможность пункционного склерозирующего лечения некоторых форм гемангиом печени (Гальперин Э.И. и соавт., 1994; Chevokin A. et al., 1995; Северцев А.Н. и соавт., 1996).

Вопрос о выборе препарата для склерозирования сосудистых образований остается актуальным до настоящего времени. Каждый автор склоняется в пользу какого-либо склерозирующего препарата, применяя его в отдельности, либо в комбинациях (Северцев А.Н. и соавт., 1996; Moersch H.J., 1941; Johnston G.W. и Rodgers H.W., 1973; Lunderquist A. и Vang J., 1974; Clarc A.W. et al., 1979; Korula J. et al., 1985 и др.).

Ю.Н.Соколовым и соавт. (1985), F.S.Keller et al. (1983) установлено, что инъекции 960 этилового спирта вызывают интенсивное образование тромбов не только в артериях всех калибров, но и в сосудах микроциркуляторного звена и отчасти в венулах. Морфологической основой столь массивного тромбообразования являются повреждения эндотелия и обнажение базальной мембраны. Образовавшиеся тромбы плотно фиксируются к стенкам сосудов, подвергающихся при этом склерозу.

B.A.Ellman et al. (1981) рекомендуют смешивать чистый этанол с неионным контрастным веществом для получения возможности контроля за результатами инъекций. Этиловый спирт продолжал оставаться сильным вазооблитерирующим веществом даже в качестве 70% раствора.

Для пункции гемангиом и введения склерозанта используются иглы типа Chiba с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. Траектория введения иглы выбирается таким образом, чтобы толщина неизмененной паренхимы печени от места прокола капсулы Глиссона до гемангиомы была ни менее 3,0 см. При меньшей длине этого отрезка, по мере извлечения иглы из ткани печени, пункционный канал заполняется тромбином (370-740 ед.), растворенным в 2-3 мл физиологического раствора. Эти меры направлены на предупреждение внутрибрюшного кровотечения. Объем одномоментно вводимого склерозирующего препарата, в состав которого входили этанол и верографин (1:1 или 1:2) варьирует от 10,0 до 100,0 мл (от 1/5 до 1/3 объема гемангиомы). Соотношение отдельных составляющих склерозанта и его объем зависят от размеров опухолевых узлов и их морфологического типа (капиллярные, кавернозные, смешанные) (рис.1). Количество лечебных пункций определялось первоначальным размером и числом опухолевых узлов, объемом препарата используемого на одну процедуру, его распределением в ткани опухоли и достигаемыми морфологическими изменениями в месте введения препарата, оцениваемых с помощью сонографии, компьютерной томографии, прицельных пункционных биопсий (рис.2).

Рис.1: КТ печени на 3-и сутки после пункционного склерозирующего лечения гемангиомы правой доли демонстрирует депонирование контрастного препарата в пульпе опухоли

Рис. 2: КТ печени выявило распределение склерозирующего препарата в гемангиоме (после пятикратных пункций) и множественные втяжения по контуру органа в области опухоли за счет склерозирования пульпы

Рис. 3: КТ печени демонстрирует распределение склерозанта в пульпе кавернозной гемангииомы VII-VIII сегментов на 5 сутки после чрескожного пункционного склерозирования опухоли под контролем сонографии

Включение в состав склерозирующей смеси 60-76% водорастворимого йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества повышает вязкость (уменьшает текучесть) лекарственной смеси и снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы. Кроме того, рентгеноконтрастные свойства склерозанта позволяют проводить ни только ультразвуковой, но и рентгеновский контроль за депонированием и распределением препарата в опухоли как в момент его введения, так и в более отдаленные сроки (до 10 суток) (рис.3).

Химические свойства этилового спирта, при его концентрации в составе склерозирующей смеси не ниже 40-50%, обеспечивают разрушение внутренней (эндотелиальной) выстилки сосудистых лакун гемангиомы, денатурацию белков плазмы и “створаживание” крови в месте введения с образованием тромба. Кроме того, в ответ на введение этилового спирта в “пульпу” гемангиомы возникает спазм как приводящих, так и отводящих кровеносных сосудов, что резко замедляет линейную (и объемную) скорость кровотока в гемангиоме, приводит к стазу крови и, тем самым, удлиняет время воздействия этилового спирта на эндотелий сосудов опухоли и замедляет скорость элиминации препарата в общий кровоток. В дальнейшем этиловый спирт включается в процесс метаболической “утилизации”.

Более низкие концентрации этанола применяются для использования больших объемов склерозанта при фиксированной дозе этилового спирта, что, обеспечивает более равномерное распределение препарата внутри опухоли. Более равномерное распределение этанола внутри гемангиомы достигается с помощью нескольких инъекций в различные участки образования.

Пункционное склерозирование гемангиом печени может применяться при:

1) одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имеющих тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;

2) одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных вблизи кавальных или портальных ворот печени, с высоким риском их удаления;

3) капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественно венозным компонентом в их кровоснабжении, при которых прогнозируется невысокий лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии;

4) множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнении к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночной артерии.

Стремление уменьшить количество осложнений, обусловленных особенностями применяемых склерозирующих веществ, привело А.А.Шалимова (1981) к изучению возможности использования в качестве склерозирующего материала ферромагнитной жидкости во внешнем постоянном магнитном поле.

Тромбирование сосудов с помощью магнитного поля и ферромагнитного порошка выполнялось и другими авторами (Янкин В.Ф., 1977; Деркач В.Ю., 1989; Mullan S., 1966; Cares H.L. et al., 1973; Sako M., 1988 и др.).

Существует 2 типа суспензий магнитных частиц, взаимодействие которых с внешним магнитным полем используется в медицине: магнитные коллоидные растворы, представляющие собой устойчивую взвесь ультрадисперсных частиц магнитного материала диаметром 0,01-0,1 мкм и суспензии, содержащие многодоменные магнитные частицы диаметром 1,0-10,0 мкм (Мавричев А.С. и Фертман В.Е., 1991).

Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после снятия магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). На этом основании широкое распространение получили магнитотвердые ферриты - гексаферрит бария и стронция (Смит Я. и Вейн Х., 1962; Демецкий А.М. и Алексеев А.Г., 1981).

А.М.Демецким (1989) изучено влияние магнитных полей в зависимости от величины магнитной индукции на форменные элементы крови и структурные компоненты сосудистой стенки. Было отмечено повышение индекса адгезивности тромбоцитов, коагулирующих свойств крови и ее вязкости, образование внутрисосудистых эритроцитарно-тромбоцитарных конгломератов, прилипавших к эндотелиальной выстилке сосуда, атрофия гладкомышечных клеток, частичное разрушение эластического каркаса и образование большого количества грубых коллагеновых волокон в стенке сосуда.

К.Н.Цацаниди и соавт. (1979 г.), Н.С.Беллюстину и соавт. (1989) в экспериментальных работах удалось уточнить напряженность магнитного поля, необходимую для полной обтурации сосуда ферромагнитным порошком в зависимости от его магнитных свойств, диаметра сосуда, линейной скорости тока жидкости и давления в нем.

Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после удаления источника внешнего магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). Применяемый в клинической практике гексаферрит бария соответствует ГОСТу 24063-80 и имеет состав BaO.6Fe2O3 (ПФБ 07-12-1175) ТУ 6-09-4788-79, с размерами частиц от 0,5 до 10 мкм и магнитными характеристиками: Нсв-170 кА/м, Нсм-240 кА/м, 1/2 ВН макс.-14 кДж/м3, Br-0,38 Тл. Отличительными его свойствами являются: рентгеноконтрастность, позволяющая производить контроль за положением и изменением структуры, высокая магнитная восприимчивость, стабильная остаточная намагниченность, инертность к химически агрессивной среде, нетоксичность. При этом используется от 2,0 до 40,0 г препарата смешанного с 20,0-200,0 мл основы (физиологический раствор, полиглюкин, желатиноль, 10% раствор альбумина).

В качестве материала для постоянного магнита применяется интерметаллическое соединение SmCo5 (сплав К-37), создащее вокруг себя постоянное магнитное поле с индукцией ни менее 0,25 Тл, то есть достаточное для намагничивания порошка из гексаферрита бария.

Во время операции, выполняющейся под общим обезболиванием, производися чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы под визуальным контролем или с использованием ультрасонографии. Кратковременным пережатием сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки с одновременным сдавлением опухоли извне достигается частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы. Вслед за этим в опухоль по игле вводится взвесь гексаферрита бария с подведением к гемангиоме постоянного магнита, напряженность магнитного поля которого в месте распределения препарата превышает 0,25 Тл, с экспозицией магнитного поля до 2 минут.

Использование взвеси гексаферрита бария в условиях создаваемого внешнего постоянного магнитного поля в зоне гемангиомы обеспечивает надежную эмболизацию массы опухоли за счет создания в ней компактной магнитной системы, исключающей ее дезагрегацию и рассеивание частиц ферромагнитного вещества по сосудам в другие органы и системы. Образованная компактная магнитная система, обладая пористой структурой, резко замедляет кровоток в сосудистых лакунах опухоли с последующим оседанием форменных элементов крови в ячеистых ее структурах и развитием смешанного тромба. Пористость структуры образований из гексаферрита бария связана с неправильной формой его частиц и отличиями в их размерах. Удержанию форменных элементов крови способствует и лабиринтная структура пор. В последующем это приводит к замещению тромбированных участков гемангиомы фиброзной тканью. Этот процесс усиливается магнитными свойствами самой структуры из гексаферрита бария.

Не вызывает сомнений перспективность дальнейшей разработки ферромагнитной эмболизации сосудистых патологических образований, поскольку такого рода эмболы могут быть созданы в строго локализованном участке и при этом хорошо контролироваться за счет своей высокой рентгеноконтрастности.

склерозирующий лечение гемангиома печень

Литература

Беллюстин Н.С., Потехин П.П., Троицкий Р.В. Оценка возможности удержания ферромагнитных частиц в локализованной области кровеносной системы//III конф. по применению магнитных жидкостей в биологии и медицине: Тез. докл.- Сухуми, 1989.-С. 33-34.

Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Карагюлян С.Р. и др. Актуальные вопросы хирургического лечения объемных образований печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 45-46.

Демецкий А.М. Особенности развития реакций организма на воздействие магнитных полей в норме и при патологических состояниях//Медико-биологическое обоснование применения магнитных полей в практике здравоохранения: Сб. науч. тр.-Л., 1989.-С. 5-15.

Демецкий А.М., Алексеев А.Г. Искусственные магнитные поля в медицине: (Эксперим. исслед.).-Минск: Беларусь, 1981.- 94 с.

Деркач В.Ю. Обоснование ферромагнитной окклюзии варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии:Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Л., 1989.- 22 с.

Мавричев А.С., Фертман В.Е. Современное состояние и перспективы применения суспензий магнитных частиц в онкологии//Вопр. онкологии.-1991.-Т. 37, N° 1.-С. 11-16.

Северцев А.Н., Брехов Е.И., Пастернак Н.М., Корнев А.В. Первый опыт склеротерапии небольших опухолевых поражений печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996, Т.1, прил.-С. 252-253.

Смит Я., Вейн Х. Ферриты/ Пер. с англ. Т.А.Елкиной и др.; Под ред. Ю.П.Ирхина и И.Е.Старцевой.-М.: Изд-во иностр. лит., 1962.- 504 с.

Соколов Ю.Н., Никишин Л.Ф., Костенко Л.Н. и др. Эндоваскулярная хирургия в клинике и в эксперименте//Клинич. хирургия.-1985.- N° 1.-С. 20-22.

Цацаниди К.Н., Арутюнян Г.К., Ермилов М.А. и др. Определение напряженности магнитного поля для эмболизации сосудов ферромагнитным порошком//Хирургия.-1979.-N° 9.-С. 85-88.

Шалимов А.А., Берлин М.А., Шалимов С.А. Склерозирование варикозно расширенных вен пищевода ферромагнитной жидкостью в постоянном магнитном поле при портальной гипертензии, осложненной кровотечением//Клинич. хирургия.-1981.-N° 8.-С. 29-32.

Янкин В.Ф. Искусственное тромбирование аневризмы с помощью постоянного магнитного поля, микрочастиц железа и электролиза// Современные проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр.-Л., 1977.-С. 75-77.

Cares H.l., Hale J.R., Montgomery D.B. et al. Laboratory experience with a magnetically guided intravascular catheter system//J. Neurosurg.- 1973.-Vol. 38, N° 2.-P. 145-154.

Chevokin A., Karagulyan S., Kuzovlev N., Galperin E. Surgical tactics for liver hemangioma//HPB Surg.-1995.-Vol. 9, Suppl. 1.-P. 52.

Clarc A.W., Mitchell K.J., Mc Dougall B. et al. Prospective controlled clinical trial of injection sclerotherapy in cirrhotic patients with recent variceal haemorrhage//Gut.-1979.-Vol. 20, N° 10.-P.A 907.

Ellman B.A., Parkhill B.J., Curry T.S.III et al./Ablation of renal tumors with absolute ethanol: a new technique//Radiology.-1981.-Vol. 141, N° 3.-P. 619-626.

Johnston G.W., Rodgers H.W. A review of 15 year's experience in the use of sclerotherapy in the control of acute haemorrhage from esophageal varices//Brit. J. Surg.-1973.-Vol. 60, N° 10.-P. 797-800.

Keller F.S., Rosch J., Dotter C.T. Transhepatic obliteration of gastroesophageal varices with absolute ethanol//Radiology.-1983.-Vol. 146, N° 3.-P. 615-619.

Korula J., Balart L.A., Radvan G. et al. A prospective, randomised controlled trial of chronic esophageal variceal sclerotherapy//Hepatology.-1985.-Vol. 5, N° 4.-P. 584-589.

Lunderquist A., Vang J. Sclerosing injection of esophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary vein. A preliminary report//Acta Radiol. [Diagn].-1974.-Vol. 15, N° 5.-P. 546-550.

Moersch H.J. Further studies on the treatment of esophageal varices by injection of a sclerosing solution//Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1941.-Vol. 50, N° 4.-P. 1233-1244.

Mullan S. In discuss.: Alksne J.F., Fingerhut A.G., Rand R.W. Magnetically controlled focal intravascular thrombosis in dogs//J.Neurosurg.-1966.-Vol. 25, N° 5.-P. 525.

Sako M. Ferromagnetic microembolization for treatment of hepatocellular carcinoma//Interventional radiology/Eds. W.R.Castaneda-Zuniga, S.M.Tadawarty.- Baltimore, 1988.-P. 154-163.

Размещено на Allbest.ru