Рак тела матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рак тела матки

В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки (РТМ):

Основными причинами, влияющими на увеличение заболеваемости РТМ, следует считать:

- большую продолжительность жизни женщины;

- увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг - в 10 раз; при сахарном диабете риск увеличивается в 3 раза);

- не всегда адекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксифена - в 8 раз).

РТМ относится к гормонально-зависимым опухолям.

У большинства больных РТМ вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и энергетической системах. Поэтому у них часто встречаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем у определенной части больных эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволила обосновать 2 патогенетических варианта возникновения РТМ [3].

При 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя ( у 62% больных РЭ выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.

При 2-м патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.

С целью раннего выявления РТМ следует использовать патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп риска. Такими факторами риска возникновения РЭ являются: ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе, поздняя менопауза (после 50 лет), эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, миома матки и генитальный эндометриоз, синдром склероклеточных яичников, гиперпластический процесс эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, прием эстрогенов в постменопаузе, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы; ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Из дополнительных факторов риска следует отметить бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).

Для выявления РТМ на ранних стадиях женщинам до 40 лет обследование следует проводить при наличии жалоб, после 40-46 лет - при наличии факторов риска, даже при отсутствии жалоб. Таким женщинам необходимо проводить ультразвуковую томографию с использованием трансвагинального датчика и взятие аспирата из полости матки.

Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ей предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз или атрофия, т.е. в развитии опухоли можно наблюдать определенные этапы. Каковы же эти этапы канцерогенеза?

На I этапе отмечаются только функциональные нарушения, выражающиеся в ановуляции, гиперэстрогении. Если не проводить своевременной гормональной коррекции этих нарушений, то происходит формирование уже морфологических нарушений, расцениваемых пока как фоновые. К ним относятся диффузная и очаговая формы гиперплазии эндометрия. При отсутствии лечения данной патологии происходит формирование морфологических изменений, расцениваемых уже как предраковые. К ним относятся слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии или аденоматоза, которые требуют определенного и безотлагательного лечения. Если не проводить соответствующего лечения, происходит развитие злокачественной опухоли: фаза преинвазивного рака, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией и выраженные формы РЭ.

Основной задачей клиницистов является выявление и своевременное лечение фоновых, предраковых состояний и начальных форм РТМ

Патологическая анатомия и гистология рака тела матки

Различают ограниченную и диффузную формы РТМ. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки, при диффузной раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Клинически развитые формы РЭ представлены в виде экзофитных разрастаний, реже - полиповидных.

Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% - аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.

К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточный рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.

Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.

Недифференцированный рак чаще встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия (2-й патогенетический вариант). Имеет также неблагоприятный прогноз.

Еще одним из редко встречающихся морфологических вариантов РЭ является серозно-папиллярный рак. Морфологически он имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.

Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного распространения.

Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.

Клиническая картина рака тела матки

Основным проявлением РТМ является маточное кровотечение. Этот симптом наблюдается у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклического, в постменопаузе - в виде кровянистых выделений мажущего характера, менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.

Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки длительное время чувствуют себя здоровыми.

Диагностика рака тела матки

При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие гиперпластического процесса в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет).

При гинекологическом осмотре в первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой влагалища, так как у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного кольпита.

При двуручном исследовании можно выявить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первичномножественной опухоли или метастатическим их поражением.

В связи с высокой информативностью и простотой на первом этапе обследования применяется цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувствительность цитологического метода составляет 92,1%).

В настоящее время для диагностики РТМ широкое распространение получил такой неинвазивный метод исследования, как ультразвуковая томография (УЗТ) с трансвагинальным датчиком. С помощью УЗТ достаточно четко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.

В дальнейшем производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка эндометрия для уточнения гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки и определения стероидных рецепторов. Для уточнения состояния мочевыводящих путей производится экскреторная урография, УЗТ почек, по показаниям - радионуклидная ренография.

По показаниям при распространенном процессе исследуется состояние смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗТ печени и забрюшинных лимфатических узлов, при наличии жалоб - сканирование и рентгенографию костей скелета.

С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Факторами прогноза при РТМ являются:

- гистологическая структура опухоли и степень ее дифференцировки;

- глубина инвазии в миометрий;

- распространение опухоли на цервикальный канал;

- наличие опухолевых клеток в сосудах;

- метастазы в яичниках;

- метастазы в лимфатических узлах;

- содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;

- выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании перитонеальной жидкости.

Лечение рака тела матки

При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать 3 основных фактора:

1) возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;

2) гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;

3) учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).

Только с учетом всех этих факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение.

Около 90% больных, страдающих РТМ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологического исследования. За рубежом после ревизии органов малого таза производят перевязку дистальных концов фаллопиевых труб для предотвращения возможного опухолевого распространения во время манипуляции с маткой.

IА стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки достаточно выполнить простую экстирпацию матки с придатками без какой-либо адъювантной терапии.

IВ стадия: при поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров высокой степени дифференцировки в верхнезадней части матки вполне достаточно произвести простую экстирпацию матки с придатками без адъювантного лечения. При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3- степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

При стадии Iс-IIА G₂-G₃ ; IIВ G₁ производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят сочетанную лучевую терапию.

III стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области.

При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.љ

Гормонотерапия рака тела матки

Если к моменту операции опухоль вышла за пределы органа, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решают основной проблемы лечения. Необходимо использовать химиогормонотерапию.

Для проведения гормонального лечения чаще всего используют прогестагены: 17 ОПК, Депо-провера, провера, фарлутал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.

Но в последнее время появилось большое количество публикаций в зарубежной литературе, указывающих на отсутствие необходимости использования гормонотерапии при ранних стадиях РТМ. По данным этих авторов, гормонотерапию целесообразно проводить при уже распространенном процессе, рецидивах и метастазах, причем нередко в сочетании с химиотерапией. Начинать лечение в этих случаях следует с прогестинотерапии (при наличии положительных рецепторов прогестерона и эстрадиола). При отсутствии эффекта необходимо переходить на химиотерапию [3 ].

При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии возможно назначение золадекса [1].

Химиотерапия рака тела матки

Лекарственное лечение проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах.

В настоящее время химиотерапия при РТМ остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов длительность действия обычно короткая - до 8- 9 мес.

Обычно используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения (цисплатин) или II поколения (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, ифосфамид и т.д.

Результаты лечения рака тела матки

Анализируя результаты терапии РЭ, следует сказать, что при комбинированном или комплексном лечении с выполнением хирургического вмешательства выживаемость больных на 20% выше, чем при использовании сочетанной лучевой терапии (табл. 2).

Проведение адекватного хирургического, лучевого и химиогормонального лечения позволяет улучшить показатели 5-летней выживаемости при I стадии до 85%, II стадии до 75%, III стадии до 56%.

Литература

рак матка онкологический

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России в 1997 г. (Статистический сборник). М., 1999.

2. Richard R. Barakat, Kathryn Greven, Hyman B. Muss "Cancer Management: A Multidisciplinary Approach" PRR Huntington, NY 1998.

3. Бохман Я.В. и соавт. Гормонотерапия РЭ.- СПб.: "Гиппократ", 1992.

4. Мартынов С.Я. Минимальный РЭ.- СПб.: "Гиппократ", 1992.

5. Lissoni A., Gabriele A., Gorga G. et. al. Cisplatin - epirubicin - and paclitaxel - containing chemotherapy in uterine adenocarcinoma. Ann. Oncol. 1997; 8: 969-972.

Размещено на Allbest.ru