Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения пациентов с внутричерепными опухолями

Суммарная доля образований, эмболизированных тотально и субтотально, в группе опухолей с моноафферентным типом питания значимо и статистически достоверно выше, чем в группе опухолей с полиафферентным типом питания (на 36,2%, 95% ДИ 22,46%-49,94%, p = 0,021).

Церебральная ангиография обладает хорошими возможностями в выявлении моноафферентного типа питания сосудистой сети образования: положительная предсказующая ценность по данным нашего исследования составила 85,7% (95% ДИ 76,9%-94,5%), отрицательная предсказующая ценность 100%, точность метода достигает 96,7% (95% ДИ 92,3%-100%).

Выраженность участия пиальных сосудов в кровоснабжении сосудистой сети новообразования существенно влияла на радикальность его деваскуляризации. В подавляющем большинстве случаев недоступные прямой катетеризации, питающие одновременно вещество головного мозга, пиальные источники кровоснабжения не могли быть безопасно окклюзированы с применением имеющихся на сегодняшний день методик внутрисосудистой деваскуляризации.

Пиальные сосуды участвовали в кровоснабжении сети эмболизированных образований менингососудистого ряда в той или иной степени в 31,1% наблюдений (95% ДИ 19,5%-42,8%).

В тех случаях, когда пиальные источники кровоснабжали более 20% объема образования, была возможна лишь частичная эмболизация его сосудистой сети. При доле пиальных источников менее 20% объема тотальная эмболизация также была неосуществима; субтотальная эмболизация выполнена в 63,6% (95% ДИ 35,2%-92,1%) наблюдений. И лишь при отсутствии пиального кровоснабжения большинство менингиом (88,1%, 95% ДИ 78,3%-97,9%) были эмболизированы тотально или субтотально.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значимом положительном влиянии предоперационной эмболизации на ход и результаты прямого оперативного вмешательства. В то же время очевидно, что эффективность деваскуляризации определяется ее радикальностью, и, как свидетельствуют полученные нами данные, является максимальной при тотальной и субтотальной эмболизации.

Эмболизация гиперваскуляризированных образований, являясь инвазивной процедурой, связана с воздействием на церебральные сосуды и может приводить к развитию осложнений различной тяжести.

В ходе проведения исследования ишемические осложнения наблюдались у 11 пациентов, из них церебральных - 8 (1 завершенный ишемический инсульт, 1 преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 6 наблюдениях развился отсроченный обратимый неврологический дефицит), экстрацеребральных - 3 (в 2 случаях вследствие эмболии артерий глазницы, в 1 случае мягких тканей головы).

Ишемические осложнения являются следствием ятрогенной эмболии интактных тканей. Среди причин ятрогенной эмболии целесообразно выделить: рефлюкс эмболизирующего препарата; ошибочное введение эмболизирующего препарата в функционально значимый сосуд; введение микрочастиц или жидкой клеевой композиции в условиях избыточного давления при полиафферентом типе питания, приводящее к непреднамеренной эмболии в зоне кровоснабжения смежных афферентов через внутриопухолевые анастомозы; распространение эмболизирующего препарата по артерио-артериальным анастомозам.

Особой формой осложнения эмболизации является описанный нами отсроченный обратимый неврологический дефицит, наблюдавшийся в 6 случаях. Клинически ООНД проявляется развитием или усугублением неврологической симптоматики, обусловленной нарушением функции зоны мозга, прилежащей к деваскуляризированному объемному образованию. Для всех случаев ООНД являлось характерным: применение для эмболизации сосудистой сети образования микрочастиц; ангиографически тотальная или субтотальная эмболизация сосудистой сети; появление на 2-5 сутки после эмболизации; полный регресс в течение 10-24 дней; наличие изменений в перитуморозной зоне при МРТ.

МР-картина при ООНД характеризовалась нарастанием или возникновением перитуморозного отека и масс-эффекта в сравнении с предэмболизационными данными.

По нашему мнению, ООНД обусловлен реактивными изменениями в зоне эмболизации, наиболее вероятно - токсическим влиянием продуктов распада образования, поступающими через сохраненный пиальный компонент сосудистой сети и путем диффузии в вещество мозга.

Геморрагические осложнения эмболизации наблюдались в 4 случаях в виде внутриопухолевого (2), внутримозгового (1) и смешанного (1) кровоизлияний.

В результате исследования выявлены следующие характеристики сосудистой сети образования, предрасполагающими к геморрагическим осложнениям: наличие в опухоли диспластически измененных сосудов; наличие внутриопухолевых артериовенозных шунтов; наличие нескольких «конкурирующих» источников кровоснабжения опухоли или ее фрагмента.

Как установлено в исследовании, основным механизмом развития геморрагических осложнений является резкое повышение статического давления, а так же систоло-диастолической разницы давлений в афференте в ходе эмболизации.

Основной мерой профилактики геморрагических осложнений является правильный выбор эмболизирующего материала и методики эмболизации с учетом строения афферентов и собственной сосудистой сети образования.

Исходя из результатов исследования, показания к эмболизации гиперваскуляризированных образований могут быть определены следующим образом:

1. Прогнозируемый объем деваскуляризации составит не менее 80% объема опухоли (тотальная или субтотальная эмболизация). При этом выраженность положительных эффектов эмболизации является максимальной.

2. Деваскуляризация части крупного гиперваскуляризированного образования, а также труднодоступных прямому хирургическому воздействию зон новообразования.

3. Отказ пациента от прямого оперативного вмешательства, невозможность удаления гиперваскуляризированного образования с функционально приемлемым исходом. Эмболизация показана как паллиативный способ лечения, способный уменьшить объемное воздействие образования, вызвать его частичный некроз, замедлить прогрессирование опухоли.

Абсолютным противопоказанием к проведению эмболизации является высокий риск развития мозговых и внемозговых ишемических осложнений при условии невозможности существенного его снижения путем изменения тактики деваскуляризации.

Относительными противопоказаниями к выполнению эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных образований являются:

1. Наличие деформаций и вариантов строения, значительно затрудняющих выполнение манипуляции.

2. Прогнозируемый объем деваскуляризации составляет менее 80% объема опухоли за счет наличия недоступных афферентов или выраженной пиальной сети.

3. Наличие нескольких крупных конкурирующих афферентов питания опухоли с диспластическими сосудами, артериовенозными шунтами (в связи с риском геморрагических осложнений).

Исходя из оценки влияния эмболизации на течение хирургического вмешательства и его результаты, нами разработан алгоритм выполнения эмболизации гиперваскуляризированных новообразований, в основу которого положены принципы достижения максимального эффекта деваскуляризации (путем прогнозирования её радикальности по ходу манипуляции, дифференцированного выбора `атериала и методики деваскуляризации в зависимости от ангиоархитектоники сосудистой сети образования и его афферентов), снижения риска ишемических и `аморрагических осложнений (рис. 1, 2). Существенное значение в выборе тактики эмболизации имеет личный опыт оперирующего хирурга, в том числе в работе с различными эмболизирующими материалами.

В ходе диагностической ангиографии определяли количество афферентов сосудистой сети менингиомы; соответственно их количеству все образования исходно разделяли на две группы: моноафферентные и полиафферентные.

При полиафферентном типе питания сосудистой сети решение о необходимости эмболизации принимается дифференцированно, в соответствии с изложенными выше показаниями, которые включают: прогнозируемый объем деваскуляризации более 80%, деваскуляризация части крупного образования или труднодоступных прямому хирургическому вмешательству отделы.

С учетом вклада в кровоснабжение сосудистой сети образования выбирается наиболее значимый афферент, предварительно определяется методика эмболизации. Если единственный афферент моноафферентной сети или избранный афферент полиафферентной сети удается катетеризировать, то выполняют суперселективную ангиографию через микрокатетер. В зависимости от сочетания факторов (наличия потока в афференте, положения микрокатетера относительно сосудистой сети и анастомозов, строения патологической сосудистой сети образования, наличия факторов риска) окончательно выбирают материал для эмболизации и методику его введения.

При наличии потока крови в афференте выполняют эмболизацию «в отсеке», при этом предпочтение необходимо отдавать микрочастицам. При значительном снижении или отсутствии потока в афференте выполняют эмболизацию «нагнетанием», предпочтительным материалом для эмболизации является жидкая клеевая композиция. Применение микроспиралей носит вспомогательный характер и позволяет достичь окклюзии только афферента.

После контрольного ангиографического исследования определяется радикальность эмболизации, а при полиафферентном типе питания сосудистой сети - выявление следующего по значимости афферента и возврат к началу алгоритма.

(1) Тип кровоснабжения (количество функционирующих афферентов)
Моноафферентный	Полиафферентный
v	(1а) Потенциально доступные, безопасно эмболизируемые афференты питают большую часть образования или труднодоступные отделы?	ДА	НЕТ
			СТОП
	Выбор наиболее значимого потенциально доступного афферента
Афферент удалось катетеризировать?	ДА	НЕТ
		к 1а
(2) Предварительный выбор способа эмболизации
Разумно дистальная катетеризация афферента
(3) Поток в афференте
(3а) ЕСТЬ	(3б) НЕТ
Сместить м/к дистальнее (с учетом п.2)	(3б-1) Сместить м/к проксимальнее (с учетом п.2)
(4а) МЧ	(4б) ЖКК	(4в) МС		(5а) МЧ	(5б) ЖКК	(5в) МС
	ДА		Дистальная катетеризация	ДА
	<			>
	ДА		Проксимальная катетеризация		ДА
	<				<
ДА			Внутриопухолевые АВ-шунты	ДА
>				>
ДА			Конкурирующие значимые афференты	ДА
>				>
Алгоритм на рис. 2	Опасные артерио-артериальные анастомозы	Алгоритм на рис. 2
			Опасные чрезопухолевые анастомозы	ДА
				к 3б-1 или >
	ДА		Питание мягких тканей, кожных покровов	ДА	ДА
Более 300µ1	-			>	>
	ДА		Питание невральных структур	ДА	ДА
Более 300µ	-			>	>
Эмболизация
ДА	v	Контрастируются внутриопухолевые сосуды	ДА	v
>			>
ДА		Контрастируется афферент	ДА
>			>
	Окклюзия афферента			Окклюзия афферента
Контрольная ангиография, оценка характера участия афферентов и зон их кровоснабжения
Все потенциально доступные афференты выключены?	НЕТ	ДА
	В начало	СТОП

Рис. 1. Алгоритм эмболизации гиперваскуляризированных образований

Примечание: <, > возможна смена эмболизирующего материала; >, - желательна смена эмболизирующего материала; МЧ - микрочастицы; ЖКК - жидкая клеевая композиция; МС - микроспираль.

Положение анастомоза относительно места отхождения афферента (афферентов) сосудистой сети образования
Проксимально	Дистально
Более дистальная катетеризация	Анастомоз заполняется спонтанно
НЕТ	ДА	НЕТ	ДА
v	к 3 (рис. 1)	Поток в афференте сохранен	Профилактическая окклюзия анастомоза
Профилактическая окклюзия анастомоза	НЕТ	ДА	НЕТ	ДА
	Добиться возобновления потока или к 4в (рис. 1)	К 3а или 3б (рис. 1)	к 1а (рис. 1)	к 3 (рис. 1)
НЕТ	ДА
v	к 3 (рис. 1)
МЧ более 300µ*, окклюзия афферента или к 1а

Рис. 2. Алгоритм профилактики ишемических осложнений эмболизации при наличии артерио-артериального анастомоза

Примечание: * - в том числе с модификацией кровотока путем компрессии содержимого орбиты или кожных ветвей

Таким образом, предоперационная эмболизация является важной составляющей периоперационного лучевого сопровождения у пациентов с гиперваскуляризированными новообразованиями и вносит существенный вклад в улучшение результатов хирургического лечения таких больных.

Результаты применения интраартериальной суперселективной химиотерапии у пациентов со злокачественными внутримозговыми опухолями

Наиболее часто интраартериальная суперселективная химиотерапия выполнялась при глиальных опухолях III-IV степеней злокачественности: у 31 пациента (55,3%) с мультиформной глиобластомой, 22 пациентов (39,3%) с анапластической астроцитомой. В 2 наблюдениях (3,6%) ИСХ выполняли при олигодендроглиомах, в 1 случае (1,8%) при злокачественной хориоидпапилломе.

Особенностью пациентов, подвергшихся ИСХ, являлась высокая частота обнаружения артериальных аневризм (у 4 пациентов, 7,1%). Возможно, общие церебральные изменения в результате объемного воздействия образования, повышения внутричерепного давления, изменения гемодинамики могли послужить пусковыми факторами образования аневризм.

Большей части пациентов (67,9%) было выполнено хирургическое удаление образование с последующей лучевой и интраартериальной суперселективной химиотерапией. У 19,6% пациентов лечение включало резекцию опухоли в сочетании с интраартериальной селективной химиотерапией. Значительно реже, в неоперабельных случаях, применялась интраартериальная суперселективная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (5,4%) или без нее (7,1%) у пациентов, не подвергшихся хирургическому удалению опухоли. Все пациенты, которые могли сообщить о своем самочувствии, отмечали в ходе инфузии слабые болевые ощущения, чувство тепла или жжения на стороне введения препарата.

По итогам контрольных лучевых исследований (КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ-КТ) у 3 пациентов (5,4%) наблюдали полный ответ опухоли, у 9 (16,1%) частичный ответ, у 12 (21,4%) стабильное течение, прогрессирование опухоли отмечено у 28 больных (50%). У 4 пациентов (7,1%) данными об ответе опухоли не располагали.

Таким образом, несмотря на активную лечебную тактику, у большей части пациентов отмечено прогрессирование заболевания. Реже наблюдались стабилизация или частичный ответ опухоли на комплексное лечение. Полный ответ `а`ее`дали лишь у 3 больных, причем у тех пациентов, которые получили комплексное лечение, включавшее хирургическую резекцию, лучевую терапию, интраартериальную суперселективную химиотерапию.

В ходе выполнения ИСХ в 34 манипуляциях (30,2%) отмечены побочные эффекты Кармустина, а так же осложнения, связанные с использованием интраартериального пути введения препарата.

Так, токсическое воздействие препарата наблюдали в ходе 31 манипуляции (в 3 случаях (2,7%) развились джексоновские судорожные припадки, в 1 случае (0,9%) некротизирующая лейкоэнцефалопатия, в 1 случае (0,9%) амавроз на стороне инфузии, в 26 случаях (23%) отмечались преходящие неврологические расстройства.

Осложнения, связанные с интраартериальным путем введения, наблюдали в 3 случаях (в 1 наблюдении (0,9%) преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 1 случае (0,9%) ишемический инсульт, в 1 случае (0,9%) ложная аневризма в месте пункции бедренной артерии).

Таким образом, высокая концентрация химиопрепарата в церебральном сосудистом русле не только усиливает его эффект, но и повышает риск развития токсического воздействия на ЦНС. Побочные эффекты препарата в большинстве случаев не приводили к развитию постоянного неврологического дефицита.

В результате исследования установлено, что ИСХ с Кармустином (по результатам УЗДГ) не приводила к статистически достоверным изменениям линейной скорости кровотока (t-тест, p = 0,87) и тонуса церебральных сосудов (Wilcoxon test, p = 0,42). В то же время отмечено статистически достоверное снижение `а`ее`са периферического сопротивления (t-тест, p = 0,046), что свидетельствует о наличии умеренного вазопареза. Эти данные подтверждаются визуальными данными о повышении интенсивности сосудистого рисунка неизмененной ткани мозга при контрольной ангиографии после инфузии химиопрепарата по сравнению с исходными данными, а так же отчетливым увеличением просвета магистральных сосудов на фоне предшествующего спазма. Этот эффект ИСХ является полностью обратимым. Таким образом, химиопрепарат Кармустин при суперселективном введении в артериальное сосудистое русло головного мозга обладает спазмолитическим, вазодилятационным эффектом. Это, в свою очередь, приводит к улучшению доставки химиопрепарата в зоне инфузии за счет индуцированной препаратом регионарной гиперемии.

Для увеличения эффективности доставки химиопрепарата при ИСХ, снижения риска офтальмических осложнений нами была разработана и применена у 2 пациентов методика суперселективной инфузии химиопрепарата в бассейн средней мозговой артерии в условиях регионарного замедления кровотока с помощью баллон-катетера.

При анализе выживаемости пациентов со злокачественными глиальными образованиями использовали имеющиеся данные о 20 пациентах с анапластическими астроцитомами (90,9% от подвергшихся ИСХ) и 25 пациентах с мультиформными глиобластомами (80,6% от подвергшихся ИСХ). Показатели медианы выживаемости в различных группах приведены в таблице 5.

Таблица 5

Медиана выживаемости у пациентов, подвергшихся ИСХ и в группе сравнения

Способ введения химиопрепарата	Медиана выживаемости (в месяцах)
	АА1 (III)	МГБ2 (IV)
ИСХ	50,8	11,1
Группа сравнения	24,0	16,3
В т.ч. с Темодалом	-	19,1

¹ - анапластические астроцитомы

² - мультиформные глиобластомы

Как видно из таблицы, применение ИСХ с Кармустином существенно увеличивало медиану продолжительности жизни у пациентов с анапластическими астроцитомами (с 24 до 50,8 недель). Очевидно, ИСХ у пациентов с мультиформными глиобластомами не имела преимуществ по сравнению с пероральной монохимиотерапией Темодалом.

Таким образом, интраартериальное суперселективное введение химиопрепарата является относительно безопасной и эффективной методикой адъювантной терапии при анапластических астроцитомах головного мозга, позволяющей значительно увеличить концентрацию противоопухолевых препаратов в зоне роста новообразования.

Результаты исследования позволяют считать ИСХ с Кармустином эффективным методом, который может быть применен в комплексном лечении анапластических астроцитом в условиях специализированного нейрохирургического стационара.

Роль метода может существенно измениться в будущем с появлением новых химиопрепаратов, способов модификации проницаемости ГЭБ, изменении подходов к лечению пациентов нейроонкологического профиля (развитие иммунотерапии, использование генетического типирования опухолей и т.д.).

Результаты применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации в лечении внутричерепных новообразований

Интраоперационная ультразвуковая визуализация (иУЗВ) в ходе резекции внутричерепных новообразований выполнена у 181 пациента (из них у 38 имелись внемозговые, у 143 внутримозговые опухоли). Эти пациенты составили основную группу. УЗ-исследование выполнялось на различных этапах оперативного вмешательства: до вскрытия твердой мозговой оболочки (трансдурально), а так же с поверхности головного мозга (транскортикально) и через операционную рану мозга в ходе удаления новообразования. УЗ-исследование выполнялось полипозиционно и полипроекционно.

У пациентов контрольной группы (136 больных, из них у 84 внемозговые и у 52 внутримозговые опухоли) в ходе удаления ультразвуковой метод визуализации не применялся.

Как свидетельствуют результаты нашего исследования, при интраоперационном УЗИ граница полости резекции отчетливо дифференцируется с неудаленными фрагментами опухоли и веществом мозга за счет формирования ровной, тонкой гиперэхогенной границы, при этом содержимое ложа удаленного образования не может быть ошибочно интерпретировано как фрагмент опухоли. Изменения в прилежащей зоне не сказываются на способности дифференцировать резидуальные фрагменты опухоли, причем границы «полость резекции» / «опухоль» и «полость резекции» / «вещество мозга» всегда отличимы друг от друга.

В качестве «стандарта» для определения радикальности удаления внутричерепного новообразования использовали результаты комплексного послеоперационного обследования с применением КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ - так называемый «референтный стандарт». При сопоставлении интраоперационной оценки радикальности резекции опухолей, выполненной по данным иУЗВ (основная группа) и без нее, по субъективному мнению оперирующего хирурга (контрольная группа), с результатами «референтного стандарта», получены следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6

Основные характеристики иУЗВ в определении факта тотального удаления внутричерепных образований

Характеристика	Внемозговые	Внутримозговые
	с иУЗВ	без иУЗВ	с иУЗВ	без иУЗВ
Чувствительность, %	92,3	97,4	95,6	80,2
Специфичность, %	80	43,8	89,1	47,8
ППЦ, %	95,2	80,9	92,9	57,1
ОПЦ, %	92,3	87,5	93,2	80,2
Точность, %	96	81,8	93	69,2

Примечание: ППЦ-положительная предсказующая ценность, ОПЦ-отрицательная предсказующая ценность

Как видно из таблицы, с применением иУЗВ удавалось эффективно выявлять факт тотальной резекции внутримозгового образования, а так же существенно повысить предсказующую ценность заключения в сравнении с субъективным мнением оперирующего хирурга.

По данным исследования, в 79,7% оперативных вмешательств по поводу внутримозговых новообразований после выполнения интраоперационного ультразвукового исследования объем резекции был увеличен за счет выявления неудаленных фрагментов образования.

Отмечено существенное изменение структуры радикальности резекции внутримозговых новообразований за счет значимого (на 18,7%, 95% ДИ 0,83%-36,6%) статистически достоверного (p = 0,045) роста доли тотально удаленных образований.

Применение иУЗВ статистически достоверно увеличивало продолжительность хирургического вмешательства в целом на 27 мин (ДА, p = 0,035) и основного этапа (время от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) на 22 мин (ДА, p = 0,032).

Увеличение продолжительности хирургического вмешательства и его основного этапа обусловлено не затратами времени на интраоперационное УЗ-исследование, а длительностью резекции выявленных неудаленных фрагментов образования.

При анализе влияния размера и объема внутримозгового образования на `адикальность его резекции с применением иУЗВ установлено, что в группе образований максимальным размером 40-65 мм, объемом от 25 до 100 см³ удавалось достичь наибольшего увеличения доли тотально удаленных образований (в сравнении с образованиями аналогичных характеристик в контрольной группе) за счет снижения доли менее радикальных резекций. Различия существенны и статистически достоверны (для опухолей максимальным размером 40-65 мм разница составила 39,1%, 95% ДИ 12,2-66,0%, p = 0,03; объемом 25-100 см³ - 37,7%, 95% ДИ 13,4-62%, p = 0,023).

При удалении новообразований максимальным размером более 65 мм, объемом более 100 см³ так же имелась отчетливая тенденция к росту доли тотально удаленных опухолей в основной группе, однако различия не достигали статистически достоверных, что вероятно связано с особенностями удаления крупных внутримозговых образований.

При анализе интраоперационных осложнений в основной и контрольной группах отмечено снижение их частоты в основной группе (на 19,7%, 95% ДИ 6,5-32,9%, p = 0,0012) за счет существенного и статистически достоверного снижения доли интраоперационного отека мозга (на 17,3%, 95% ДИ 4,8-29,9%, p = 0,0027).

Снижения частоты развития интраоперационного отека мозга является косвенным признаком минимизации хирургической травмы мозга в ходе удаления образования - за счет применения иУЗВ.

Косвенным подтверждением уменьшения хирургической травмы мозга является достоверное различие длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (Mann-Whitney U Test, p = 0,0002), а так же меньшая продолжительность пребывания в клинике (Mann-Whitney U Test, p = 0,0007) у пациентов основной группы.

При оценке динамики состояния пациентов до резекции внутримозгового образования и на момент выписки из учреждения (по бальной шкале Карновского) выявлены достоверные различия в контрольной и основной группах (Пирсон ч², p = 0,017). В основной группе отмечалось значимое и статистически достоверное снижение доли пациентов с отрицательной динамикой по шкале Карновского по сравнению с контрольной группой (на 16,4%, 95% ДИ 3,3%-29,5%, p = 0,009) за счет превалирования пациентов с улучшением или без динамики.

При этом динамика состояния пациента по шкале Карновского не была статистически достоверно связана с радикальностью резекции внутримозгового образования (Пирсон ч² p = 0,21 в основной группе, ч² p = 0,68 в контрольной группе).

Эффект применения иУЗВ при удалении внемозговых новообразований не столь очевиден. Как свидетельствую результаты исследования, иУЗВ приводит к некоторому улучшению качества интраоперационной диагностики. Однако объективные данные не позволяют считать, что повышение эффективности интраоперационной диагностики в ходе резекции внемозговых опухолей реализуется в естественном изменении хода и результатов оперативных вмешательств.

У пациентов, оперированных с использованием нейронавигации (40 человек), доля метастазов (27,5%) и кавернозных ангиом (25%) была очевидно выше, чем в структуре всей выборки. В то же время, доля опухолей менингососудистого ряда (15%) была значительно ниже.

Применение нейронавигации в ходе исследования носило крайне выборочный характер и определялось преимущественно с учетом прогнозируемых трудностей и рисков оперативного вмешательства. Это предопределило общие черты образований, удаленных с применением нейронавигации: малые размеры, локализация вблизи функционально значимых зон мозга, локализация вблизи крупных сосудистых структур, глубинное расположение.

По субъективному мнению оперирующих хирургов (данные анкетирования), метод позволяет планировать оптимальные оперативные вмешательства на основе данных лучевых методов исследования и точно следовать ему; хорошо ориентироваться в зоне хирургического воздействия, снизить травматичность и риск оперативного вмешательства. В то же время, нейронавигация ограниченно применима в ходе основного этапа операции - резекции образования - вследствие существенного изменения взаимоотношений мозга и опухоли в ходе резекции последней.

В ходе исследования установлено, что нейронавигация является ценным методом планирования и осуществления безопасного доступа к образованию, а точность методики является достаточной до момента начала резекции образования, когда изменение топографоанатомических взаимоотношений в зоне оперативного вмешательства делает данные предоперационных методов визуализации неактуальными для его удаления. Безрамочная биопсия внутримозговых образований с использованием системы нейронавигации является адекватной альтернативой рамочному стереотаксису.

Ценность нейронавигации определяется качеством, объемом и адекватностью предоперационного лучевого обследования. В ходе удаления новообразования нейронавигация позволяет точно ориентироваться в зоне хирургического воздействия, оптимизировать размер и положение краниотомии, доступ к образованию с учетом морфологических и функциональных особенностей паратуморозной зоны. Это способствует снижению травматичности и риска оперативного вмешательства.

Применение нейронавигации по данным предоперационного лучевого обследования ограничено неизбежно возникающим смещением нормальных и патологических структур в ходе оперативного вмешательства - «сдвигом мозга».

Как показало исследование, применение адекватных методик предоперационной нейровизуализации, комплексное использование нейронавигации и иУЗВ позволяют добиться хороших функциональных исходов нейрохирургических вмешательств по поводу новообразований головного мозга в сочетании с высокой радикальностью резекции.

При всех размерах и локализациях внутричерепных образований: желание хирурга использовать нейронавигацию и иУЗВ является веским основанием для их применения; нейронавигация может использоваться в целях оптимизации размера и положения трепанационного дефекта; пункционная биопсия является отдельным показанием к использованию системы нейронавигации.

Нами предложен общий алгоритм дифференцированного применения нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации в зависимости от локализации и максимального размера (объема) образования (табл. 7).

Таблица 7

Показания к использованию нейронавигации и УЗВ при резекции одиночных внутричерепных образований

Максимальный размер (объем) образования	Локализация
	Внутримозговое	Внемозговое
До 40 мм (до 25 см3)	Цель: обеспечение оптимального доступа к образованию с учетом анатомических и функциональных особенностей зоны вмешательства Нейронавигация (метод выбора). и УЗВ (опционально).	Цель: оптимизация доступа к образованию и снижение риска повреждения значимых структур и УЗВ и нейронавигация (опционально)
40-65 мм (25-100 см3)	Цель: увеличение радикальности резекции, снижения риска оперативного вмешательства за счет минимизации хирургической травмы мозга и профилактики повреждения функционально значимых зон и анатомических образований. и УЗВ (метод выбора) Нейронавигация (при риске повреждения функционально значимых зон и проводящих путей, важных анатомических образований)
Более 65 мм (более 100 см3)	Цель: увеличение радикальности резекции (?), снижения риска оперативного вмешательства за счет минимизации хирургической травмы мозга и профилактики повреждения функционально значимых зон и анатомических образований. Нейронавигация (при риске повреждения функционально значимых зон и проводящих путей, важных анатомических образований) и У ЗВ (опционально, для увеличения радикальности резекции (?), снижения хирургической травмы мозга)

При наличии множественных образований различной локализации применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении каждого из них целесообразно определять по критериям, изложенным для единичных образований. Необходимо учитывать тот факт, что при удалении нескольких образований вследствие «сдвига мозга» ценность нейронавигации для каждого последующего образования падает. Падение точности наиболее выражено при близком расположении образований и практически не имеет значения при локализации в разных полушариях большого мозга.

Для учета изменений топографии зоны оперативного вмешательства показано совместное применение нейронавигации и иУЗВ.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности дифференцированного применения различных методов из широкого арсенала способов нейровизуализации, нейронавигации, рентгенохирургии в целях оптимизации хирургического лечения и улучшения исходов у пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы.

ВЫВОДЫ

1. Адекватное комплексное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации, интервенционной радиологии (лучевое сопровождение) у пациентов с объемными внутричерепными образованиями в интересах хирургического этапа лечения оказывает существенное позитивное влияние на ход и результаты оперативных вмешательств, риски, функциональные исходы, продолжительность жизни.

2. Объем комплексного лучевого обследования пациентов нейроонкологического профиля должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения, основываться на прогнозе его хода с учетом потенциальных трудностей и осложнений, локализации образования относительно анатомических образований, функционально важных зон и проводящих путей головного мозга.

3. Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризированных образований, выполняемая по показаниям, позволяет облегчить ход последующего оперативного вмешательства в субъективном восприятии хирурга, снизить его травматичность и риск.

4. Интраоперационная ультразвуковая визуализация является ценным методом мониторинга хода оперативного вмешательства, определения радикальности удаления внутримозговых новообразований и сопоставима по эффективности с другими методами интраоперационной визуализации.

5. Нейронавигация на основе предоперационных данных магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон. Показано использование системы нейронавигации в качестве инструмента для выполнения пункционной биопсии образований.

6. Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размером более 40 мм, объемом более 25 см³) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований).

7. Применение интраартериальной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювантного метода в комплексном лечении анапластических астроцитом позволяет улучшить показатели выживаемости, метод может быть использован в условиях специализированного нейрохирургического стационара.

8. Качественное и адекватное применение всего спектра визуализирующих, навигационных и рентгенохирургических методов в интересах лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями возможно только при условии заинтересованного сотрудничества между нейрохирургом и специалистом лучевой диагностики (нейрорадиологом).

Практические рекомендации

1. Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем определяться потребностями хирургического этапа лечения (по разработанному алгоритму). Оно должно обеспечить получение достаточной информации как о самом образовании (в том числе его васкуляризации), так и о морфологии и функциональной организации паратуморозной зоны (особенно при локализации в функционально значимых областях головного мозга или вблизи его проводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов), общемозговых изменениях, особенностях строения и сопутствующих поражениях.

2. Наличие по данным МРТ (КТ) признаков гиперваскуляризированного образования должно рассматриваться как показание к выполнению церебральной ангиографии, а при возможности - выполнению эмболизации собственной сосудистой сети образования. Исключение составляют новообразования менингососудистого ряда, локализующиеся медианно на основании черепа - выполнение церебральной ангиографии в этой группе опухолей возможно преимущественно с диагностическими целями.

3. Выполнение предоперационной эмболизации сосудистой сети образования эффективно в ограниченной группе пациентов. Манипуляция показана при возможности обеспечить деваскуляризацию более 80% объема образования, допустимо ее выполнение с целью деваскуляризации части крупного новообразования, а так же труднодоступных при прямом хирургическом вмешательстве отделов опухоли. Применение эмболизации в качестве самостоятельного метода лечения носит паллиативный характер, может быть оправдано отказом пациента от прямого хирургического вмешательства, невозможностью удалить образование с приемлемым функциональным исходом.

4. Тактика выполнения предоперационной эмболизации, выбор эмболизирующих материалов должны определяться характером строения собственной сосудистой сети образования и ее афферентов, факторов риска ишемических и геморрагических осложнений, базироваться на прогнозе достижимой радикальности деваскуляризации (по разработанному алгоритму).

5. Целесообразно использование нейронавигации в качестве метода оптимизации хирургического доступа и нахождения образования, для снижения риска повреждения функционально значимых зон и образований головного мозга при любых размерах новообразований, так же для выполнения пункционной биопсии образований.

6. При максимальном размере образования более 40 мм (объеме более 25 см³) показано использование ультразвуковой интраоперационной визуализации с целью увеличения радикальности резекции внутримозговых новообразований. Метод позволяет снизить риск оперативного вмешательства и улучшить его исход при любом размере (объеме) образования.

7. Целесообразно дифференцированное комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутричерепных образований (по разработанному алгоритму).

8. Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином может использоваться в качестве адъювантного метода лечения при анапластических астроцитомах. При мультиформной глиобластоме методика не имеет преимуществ перед пероральной химиотерапией Темодалом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Вестник рентгенологии и радиологии. -1998. -№2. -С.4-8. (соавт.: Черемисин В.М, Савелло В.Е, Аносов Н.А, Свистов Д.В.)

2. Морфологические изменения при эмболизации сосудистой сети гиперваскуляризированного образования на модели почки животного: экспериментальное исследование // «Вестник российской военно-медицинской академии», 2006. - №2 (16). -с. 87-93. (соавт.: Свистов Д.В., Беншабан А.У., Кандыба Д.В., Ландик С.А., Парфенов В.Е.).

3. Дифференцированная тактика внутрисосудистой деваскуляризации менингиом // «Вестник российской военно-медицинской академии», 2007. - №3 (19). -с.58-63.

4. Мультимодальная нейронавигация и интраоперационная ультразвуковая визуализация в хирургии внутричерепных новообразований // «Вестник хирургии имени И.И.Грекова», 2007. - №5 (166). -с.11-18.

5. Предоперационная эмболизация гемангиобластомы краниовертебрального стыка // «Нейрохирургия», 2007. -№1. -с. 33-39. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Кравцов М.П., Фокин В.А., Антонов Г.И., Парфенов В.Е.)

6. Предоперационная эмболизация вне- и внутричерепных опухолей // «Нейрохирургия», 2007. -№2. -с. 24-37. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.У.)

7. Интраоперационная навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // «Нейрохирургия», 2007. -№2. -с. 70-71. (соавт.: Лапшин Р.А., Парфенов В.Е., Свистов Д.В.)

8. Эмболизация ветвей кавернозного сегмента внутренней сонной артерии // «Нейрохирургия», 2007. -№3. -с. 11-18. (соавт.: Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, А.У. Беншабан, В.Н. Долги, В.Е. Парфенов).

9. Методы диагностики в нейрохирургии // Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. Под редакцией Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - с. 18-65. (соавт.: Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, В.Ф.Янкин, Б.В. Семенютин, Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.А. Аносов, В.А.Ратников, Д.В. Кандыба.)

10. Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга // СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006. - 336 с. (соавт.: Б.В. Гайдар, Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов)

11. Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии Под редакцией В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова. -Спб.: ИКФ «Фолиант», 2002. -с. 32-64. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В., Кандыба Д.В.)

12. Неотложные состояния в нейрохирургии / Лекции по нейрохирургии (под редакцией В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова). СПб.: «Фолиант», 2004. -с.175-300. (соавт.: Свистов Д.В., Фадеев Б.П.)

13. Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний (руководство для врачей) // Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 280 с. (соавт.: Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Парфенов В.Е., Свистов Д.В.)

14. Опухоли головы, шеи, головного мозга и позвоночника / Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии): научно-практическое издание. (гл. ред.: А.М. Гранов, М.И. Давыдов). - Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. - 344 с. (соавт.: Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Мартынов Б.В., Мануковский В.А.)

15. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Материалы научной конференции «Спиральная компьютерная томография - технология XXI века». -СПб., 1998. - С.30-32. (соавт.: Свистов Д.В., Аносов Н.А, Труфанов Г.Е.)

16. Место церебральной ангиографии в комплексной диагностике сосудисто-мозговых заболеваний // Материалы V международного Симпозиума «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» 31.05-4.06.99 СПб.:ВМедА. СПб. Нордмед-издат.-1999.-С.129-135. (соавт.: Свистов Д.В, Труфанов Г.Е.)

17. Осложнения церебральной ангиографии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Материалы конференции.-СПб., 2000. - С. 328-329. (соавт.: Кандыба Д.В., Свистов Д.В. Труфанов Г.Е.)

18. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография головы и шеи: особенности методики, артефакты, безопасность исследования // Материалы VI международного симпозиума Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология).- СПб.: Издательство «МГВ», 2001.-115-120. (соавт.: Свистов Д.В. Кандыба Д.В.)

19. Методика, артефакты, безопасность спиральной компьютерно-томографической ангиографии головы и шеи // Украпнський журнал малоiнвазивноп та ендоскопiчноп хiрургiп.-2001-Vol.5, №3.-Р.11-11. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Аносов Н.А., Труфанов Г.Е.)

20. Суперселективная внутриартериальная химиотерапия в лечении внутримозговых опухолей // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года. Материалы съезда под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Гайдара Б.В. Санкт-Петербург, 2002. -с. 147-148. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)

21. Современное состояние церебральной ангиографии и ее место в комплексе методов диагностики сосудисто-мозговых заболеваний // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года. Материалы съезда под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Гайдара Б.В. Санкт-Петербург, 2002. -с. 672-673. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А.)

22. Современные технологии интервенционной радиологии в нейрохирургической клинике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. -с.39-40. (соавт.: Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Кандыба Д.В.)

23. Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. -с.46-47. (соавт.: Кандыба Д.В., Свистов Д.В.)

24. Нейронавигация в нейрохирургии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. -с.56-57. (соавт.: Парфенов В.Е., Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Фокин В.А., Лапшин Р.А., Севостоянов А.В.)

25. Первый опыт применения суперселективной интраартериальной химиотерапии в лечении внутримозговых опухолей // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. -с.62-63. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)

26. Интервенционные методы в нейроонкологии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. -с.64-65. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.Х.)

27. Интраартериальная суперселективная химиотерапия внутримозговых опухолей // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» 22-23 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2003. -с.107. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)

28. Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-28 ноября 2003 года). Материалы конференеции. -с.287-288. (соавт.: Кандыба Д.В, Свистов Д.В.)

29. Показания, техника, результаты предоперационной эмболизации внутричерепных опухолей // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 169-171. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.У., Ландик С.А.)

30. Комплексная интраоперационная навигация в хирургическом лечении интракраниальных новообразований // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 166. (соавт.: Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Труфанов Г.Е., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)

31. Интраоперационная ультразвуковая навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 165-166. (соавт.: Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)

32. Хирургическое лечение больных с глиомами различной степени злокачественности // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 149. (соавт.: Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Мартынов Б.В., Говенько Ф.С., Идричан С.М., Халявин А.И., Низковолос В.Б.)

33. Применение нейронавигации в лечении объемных образований головного мозга // Поленовские чтения 11-13 апреля 2005, Материалы конференции, СПб, 2005, С. 288-289. (соавт.: Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)

34. Предоперационная эмболизация внутричерепных опухолей // Поленовские чтения 11-13 апреля 2005, Материалы конференции, СПб, 2005, С. 289-289. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.Х., Ландик С.А.)

35. Комплексное применение современных методов нейровизуализации, интервенционной нейрорадиологии и нейронавигации на этапе хирургического лечения опухолей головного мозга // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2006, С.32. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Лапшин Р.А.)

36. Нейронавигация и интраоперационная визуализация у пациентов с объемными образованиями головного мозга // Материалы научной конференции «Невский радиологический форум» («Новые горизонты») 7-10 апреля 2007 года, Санкт-Петербург, 2007, С. 523. (соавт.: Парфенов В.Е., Лапшин Р.А., Мартынов Б.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А.)

37. Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Учебное пособие. СПб.: ВмедА, 2002. -41 с. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В., Кандыба Д.В.)

38. Церебральная ангиография / Учебное пособие. СПб.: ВмедА, 2003. -56 с. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Дикарев Ю.В.)

39. Intraarterial superselective chemotherepy in intracerebral tumors // Asia-Pacific Military Medicine Conference (APMMC XIII). Abstracts. May 11-16, Bangkok, Thailand, 2003. -p.2.

40. Intra-arterial superselective chemotherapy in intracerebral tumors // ECR 2003/ Final Programme. Scientific Programme -abstracts. European congress of radiology (March 7-11, Vienna, Austria). C-08041 (European Radiology. -2003. Supplement.1 to Vol.13.). (соавт.: D.V. Svistov, V.E. Parfenov, B.V. Martinov, D.V. Kandyba)

Список сокращений

95% ДИ - 95% доверительный интервал

ДА - дисперсионный анализ

иУЗВ - интраоперационная ультразвуковая визуализация

ИСХ - интраартериальная суперселективная химиотерапия

КТ - рентгеновская компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

СКТ - спиральная рентгеновская компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

Размещено на Allbest.ru

...