Хирургическая эндоваскулярная реканализации венечных артерий и аутовенозных шунтов

Еще в двух случаях томбэкстракционный катетер не удалось завести дистальнее проксимальной трети аутовенозного шунта после его баллонной предилатации.

Суммируя результаты эндоваскулярной хирургии в группе пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования, следует выделить основные моменты хирургической техники эндоваскулярной реканализации:

1. Визуализация «культи» аутовенозного шунта и правильный подбор проводникового катетера (Judkins Right, Amplatz Right - Left, Hockey Stick);

2. Использование коронарных проводников с полимерным покрытием (CrosswireNT, Shinobi, Pilot);

3. Использование длинного баллонного катетера для «поддержки» коронарного проводника;

4. Применение техники медленной инфляции и дефляции баллонного катетера для уменьшения риска диссекции и разрушения фиброзных тканей и организованного тромба в тотально окклюзированных аутовенозных шунтах.

Рисунок № 7. Схема алгоритма ЭВР окклюзированного АВШ.

Выводы

1. Несмотря на впечатляющие достижения современной медикаментозной терапии ИБС и коронарного шунтирования, эндоваскулярное восстановление естественной проходимости окклюзированных венечных артерий является наиболее патогенетически обоснованным методом улучшения перфузии ишемизированного миокарда, показания к применению которого в последнее время существенно расширились благодаря внедрению в клиническую практику новых технологий и инструментов.

2. При ЭВР ХВО и окклюзированных аутовенозных шунтов предпочтительно использование коронарных проводников с полимерным покрытием; также целесообразно производить определенное формирование изгиба их дистального конца, что обеспечивает высокую вероятность эндоваскулярной реканализации;

3. Использование баллонного катетера для фиксации проводникового катетера и «усиления» движения коронарного проводника в комбинации с применением дополнительного коронарного проводника и билатеральным контрастированием существенно увеличивают эффективность ЭВР ХВО;

4. Применение системы радиочастотной аблации SafeCross оправдано после неудачного применения проводниковых методик ЭВР и позволяет успешно выполнять ЭВР морфологически сложных окклюзий венечных артерий;

5. ЭВР окклюзированных аутовенозных шунтов сопряжена с повышенным риском интраоперационной реокклюзии шунта; для выполнения этой операции необходимо комплексно использовать коронарные проводники с полимерным покрытием и длинные баллонные катетеры малого диаметра; длительность периода после вероятного тромбоза АВШ влияет на успех ЭВР;

6. Применение ВСУЗИ существенно оптимизирует имплантацию коронарных стентов после успешной ЭВР протяженных ХВО и окклюзированных аутовенозных шунтов;

7. Инвазивная внутрикоронарная манометрия верифицирует гемодинамический эффект эндоваскулярного восстановления проходимости окклюзированной венечной артерии.

Практические рекомендации

1. Для ЭВР ХВО и окклюзий аутовенозных шунтов предпочтительно использование современных коронарных проводников с полимерным покрытием, например проводник CrosswireNT (Terumo, Япония);

2. Необходимо формировать кончик коронарного проводника с двойным изгибом для увеличения эффективности ЭВР;

3. Предпочтительно использовать низкопрофильные баллонные катетеры небольшого диаметра (1,5 - 2,5 мм);

4. Методика «якорного» баллонного катетера может эффективно применяться только при наличии боковой ветви диаметром более 1.5 мм в предокклюзионном артериальном сегменте;

5. Применение системы радиочастотной абляции SafeCross может быть оправдано при наличии морфологически сложных венечных окклюзий, когда применение других эндоваскулярных методов оказалось неэффективным;

6. Манипулируя специальным проводником Crossing Wire (система SafeCross) не нужно добиваться обязательного его проведения в постокклюзионный артериальный сегмент, достаточно сформировать начальный «истиный» ход в зоне окклюзии;

7. При реканализации окклюзированных аутовенозных шунтов необходимо учитывать период после предполагаемой окклюзии шунта, применять длинные низкопрофильные баллонные катетеры (30 мм) и использовать их медленную инфляцию и дефляцию для профилактики массивного разрушения тканей составляющих окклюзию в целях профилактики дистальной эмболии;

8. Применение системы AngioJet во время ЭВР хронически окклюзированных АВШ нецелесообразно ввиду отсутствия морфологического субстрата - свежего тромба.

9. Применение ВСУЗИ рекомендуется при ЭВР венечных артерий с большой разницей диаметров пред- и постокклюзионного сегментов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности метода стресс-эхокардиографии в оценке коронарного и контрактильного резервов у кардиохирургических больных // Lithunian Journal of Cardiology.-1996.-Vol.3.-P.41 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Рыбкина Т.В., Ефремов А.И.)

2. Возможности ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной электрокардиостимуляцией предсердий в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, - 1997.- № 5.- C.78 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Кофаль Л.А., Фролов А.А.)

3. Диагностическая эффективность применения ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у кардиохирургичеких больных // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции, посявященной 100-летию Санкт-Петербугского Государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, СПб.-1997.-С.64 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Борисов И.А., Кофаль Л.А., Боженко С.А., Фролов А.А., Скигин И.А.)

4. Диагностическая эффективность применения ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарого шунтирования // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции, посявященной 100-летию Санкт-Петербугского Государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, СПб.-1997.-С.77 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Борисов И.А., Кофаль Л.А., Боженко С.А., Фролов А.А., Скигин И.А.)

5. Оценка коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования ишемическим стресс-тестом с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией сердца в сочетании с нитроглицериновой пробой // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М. Волынского «Успехи военно-морской терапии и кардиологии», Военно-медицинская Академия -СПб.-1997.-С.78-81 (соавт.: Борисов И.А., Кофаль Л.А., Фролов А.А.)

6. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // Сборник тезисов первой ежегодной сессии НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, Москва 1997. -С.64 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Белевитин А.Б.)

7. Особенности кровоснабжения миокарда после аортокоронарного шунтирования: непосредственные результаты // Сборник тезисов первой ежегодной сессии НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, Москва 1997.- С.252

8. Ишемический стресс-тест с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией сердца в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования // Вестник аритмологии.-1998.-№.8.-С.41 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Фролов А.А.)

9. Сравнительный анализ результатов стресс-эхокардиографии и коронарографии (КГ) в динамике ИБС // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М. Волынского «Успехи военно-морской терапии и кардиологии» Военно-медицинская Академия.-СПб.-1997.-С.97 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Рыбкина Т.В., Ефремов А.А.)

10. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // Грудная и серечно-сосудистая хирургия - 1997 № 2 - С. 64 (соавт.:Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Белевитин А.Б.)

11. Ангиографические и электрокардиографические сопоставления во время эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца// Сборник тезисов Кардиостим 1999 СПб (соавт.: Шевченко Ю.Л., Кофаль Л.А., Голубева Л.В., Диденко М.В.)

12. Дисперсия интервала QT, скоррегированного по частоте сердечных сокращний (QTдк) во время коронарографии // Сборник тезисов Кардиостим 1999 СПб (соавт.: Шевченко Ю.Л., Диденко М.В., Голубева Л.В.)

13. Дисперсия интервала QT, скоррегированного по частоте сердечных сокращний (QTдк) во время чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА)// Сборник тезисов Кардиостим 1999 СПб (соавт.: Диденко М.В., Голубева Л.В.)

14. Коронарография в диагностике рецидивов стенокардии после операции АКШ// Международный Симпозиум «Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний» Москва, ММА им. И.М. Сеченова 2002 г. Сборник тезисов, С. 24

15. Возможности эндоваскулярной реканализации окклюзированных аутовенозных шунтов у больных с рецидивом стенокардии // Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева 12-14 мая 2002 г. Сборник тезисов (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А.)

16. Возможности эндоваскулярных технологий в лечении рецидива стенокардии после АКШ// Первая международная конференция «Современные технологии 21 века» Испания, г. Бенидорм .- 2003, Сборник тезисов.-С. 21 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Попов Л.В.)

17. Рецидив стенокардии после АКШ, проблема в выборе лечебной тактики // Восьмой Всероссийский съезд ССХ Москва 18-22 ноября 2002 г. Сборник тезисов (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Попов Л.В., Ломакин А.Г., Стоногин А.В.)

18. Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении рецидива стенокардии после коронарного шунтирования. Современное состояние проблемы и наш опыт// Втора международная конференция «Современные технологии 21 века» Испания, г. Бенидорм .- 2003, Сборник тезисов.-С. 27 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Борисов И.А., Ломакин А.Г., Палеев Ф.Н., Колесова М.Б.)

19. Коронарная ангиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца // «Избранные лекции по клинической хирургии» под ред. Академика РАМН профессора Ю.Л. Шевченко // ВмедА 2001 г.- выпуск IX с.- 10-18 (соавт. Шевченко Ю.Л.)

20. Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца// «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» Санкт-Петербург 2003 г.- Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.-С. 48 (соавт.: Палеев Ф.Н., Колесова М.Б.)

21. Роль иммунных механизмов повреждения миокарда в развитии сердечной недостаточности у больных миокардитом// «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» Санкт-Петербург 2003 г.- Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.-С. 221-222 (соавт.: Палеев Ф.Н., Боисов И.А., Попов Л.В., Колесова М.Б., Котова А.А., Сучков С.В.)

22. Ремоделирование левого желудочка и относительная коронарная недостаточность у больных с клапанными пороками сердца. Диагностические параллели// «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» Санкт-Петербург 2003 г.- Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.-С.283-284 (соавт.: Травин Н.О., Уйманова М.Ю., Попов Л.В., Палеев Ф.Н., Волкова Л.В., Стоногин А.В.)

23. Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца // тезисы конференции «Щадящие методы лечения в хирургии» М.- 2003.- С. 5-7 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Палеев Ф.Н., Колесова М.Б.)

24. Эффективность операции резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка// «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» Санкт-Петербург 2003 г.- Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.-С. 321 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Блеткин А.Н., Паша С.П., Волкова Л.В.)

25. Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца // Медицина.- 2003. № 2.- С. 28-30 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Палеев Ф.Н., Колесова М.М.)

26. Современные эндоваскулярные технологии в лечении тяжелых форм ишемической болезни сердца// Актуальные вопросы грудной хирургии. Под ред. Акад.РАМН Ю.Л. Шевченко, М.,Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».-2005.-С.67-73 (соавт.: Палеев Ф.Н.)

27. Первый опыт клинического применения системы SAFECROSS (США) для эндовакулярной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий//XI Всероссийский съезд сердечно-cocудистых хирургов, М.-2005.-бюлл. НЦСХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-С. 187 (соавт.: Боломатов Н.В., Палеев Ф.Н.)

28. Ишемическая болезнь сердца: минимальноинвазивные технологии в хирургии// Врачебная газета.-2003.- № 3.- С. 16-18 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Попов Л.В.)

29. Внутрисосудистый ультразвук - новый стандарт качества эндоваскулярных операций на сосудах сердца // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т.1, № 1.- С. 118-124 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Палеев Ф.Н., Боломатов Н.В., Харпунов В.Ф.)

30. Эндоваскулярная реканалиация венечных артерий и аутовенозных шунтов // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т.2, № 1.- С. 19-27 (соавт.: Шевченко Ю.Л.)

Размещено на Allbest.ru