Пути повышения эффективности чрессосочковой эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни

Органосохраняющий метод лечения ЖКБ применён нами у больных с механической желтухой. В настоящее время принято считать, что единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Однако совершенно очевидно, что у больных с сохранённой функцией желчного пузыря, мелкими камнями (до 5 мм) в желчном пузыре по данным УЗИ, отсутствием клиники холецистита в период после ЭПТ и других показаний к холецистэктомии целесообразно не спешить с выполнением этой операции, так как выполненные ЧСВ могут оказаться окончательным методом лечения ЖКБ.

Выводы

1. При проведении эндоскопических чрессосочковых вмешательств у больных желчнокаменной болезнью встречаются неудачи, заключающиеся в невозможности выполнения холангиографии в 13,7% и необходимого внутрипротокового вмешательства в 3,4%.

2. Предложена классификация причин неудач, включающая следующие группы: организационно-технические аспекты, общие и местные анатомо-физиологические факторы, внутрисосочковые изменения, изменения связанные с заболеваниями желчевыводящих протоков и поджелудочной железы, а также смешанные причины. Данная классификация позволяет систематизировать разнообразные клинические ситуации и выбрать правильное решение возникших проблем.

3. Дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия в комбинации с чрессосочковыми вмешательствами (папиллотомией, назобилиарным дренированием, механической литоэкстракцией и др.) является методом выбора у больных с крупными и множественными камнями гепатикохоледоха, позволяющим уменьшить неудачи билиарной литотрипсии с 25,8 до 2,5%.

4. Эндоскопическая ретроградная холангиография с использованием в качестве контрастного вещества суспензии сульфата бария позволяет выполнить холангиографию пациентам с непереносимостью йода, исключить диагностические ошибки у 100% больных, перенесших операции на желчных путях, с разрушенным сфинктерным аппаратом, в то время как при использовании водорастворимых контрастных веществ это удаётся у 98,4%.

5. Тактика комбинированного применения чрессосочковых вмешательств определяется результатами дуоденоскопии, ретроградной холангиографии и зависит от выявленной патологии (размера, количества и плотности камней, диаметра и деформации протоков, выраженности холангита, желтухи и других особенностей), результатов папиллотомии, механической экстракции камней, литотрипсии, дренирования и других вмешательств. При неудаче ретроградной холангиографии применение проводников, управляемых катетеров позволяет повысить эффективность холангиографии на 5,8%, нетипичные способы папиллотомии - на 33,4%.

6. Наиболее рациональная тактика лечения пациента чрессосочковыми методами определяется следующей последовательностью вмешательств: папиллотомией (при необходимости сочетающейся с дилатацией), механической экстракцией камней (при необходимости сочетающейся с механической литотрипсией), назобилиарным дренированием и/или стентированием, холангиоскопией, экстракорпоральной литотрипсией при неэффективности и невозможности механического дробления. При сохранённой функции желчного пузыря восстановление оттока желчи позволило предотвратить холецистэктомию у 18,5% больных с холедохолитиазом, сочетающимся с папиллостенозом.

7. Применение назобилиарного дренирования и стентирования у больных с гнойным холангитом, не устранённым холелитиазом, фрагментами камней после литотрипсии позволило санировать желчные протоки антисептиками, предотвратить повторное вклинение камней, снизить количество осложнений с 7,1 до 1,1%.

8. Использование разработанной нами концепции профилактики неудач и осложнений эндоскопической чрессосочковой хирургии позволяет снизить общее число неудач в 7 раз (с 14,8 до 2,0%), клинически значимых осложнений в 3 раза (с 6,9 до 2,1%), повысить эффективность эндоскопических чрессосочковых вмешательств до 97,9%.

Практические рекомендации

1. Для успешного решения проблем эндоскопической ретроградной холангиографии, выполнения папиллотомии и полного объёма лечебных чрессосочковых вмешательств необходимо руководствоваться принципом многоэтапного лечения, применять специальные инструменты (проводники, управляемые катетеры и др.), использовать методику нетипичной папиллотомии.

2. У больных с непереносимостью препаратов йода, пациентов с разрушенным сфинктерным аппаратом в результате перенесенных операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и гепатикохоледохе, у которых не удаётся качественное контрастирование желчевыводящей системы и решение диагностических проблем холелитиаза, необходимо применять холангиографию в качестве контрастного вещества суспензию бария сульфата 1:5 в количестве не менее 5 мл.

3. У больных с высокой степенью операционного риска, с крупными и множественными камнями, требующих комплексного применения эндоскопических вмешательств и продолжительной (более 1 ч) операции, целесообразно применить принцип многоэтапного лечения.

4. При гнойном холангите, не устранённом холелитиазе и фрагментации камней после литотрипсии показано проведение назобилиарного дренирования и стентирования, что позволяет санировать желчные протоки антисептиками и предотвратить повторное вклинение камней и рецидив блокады желчеотделения.

5. При невозможности выполнения по техническим причинам литоэкстракции и механической литотрипсии у больных с крупными и множественными камнями, высокой степенью операционного риска возможно использование комплексного лечения - назобилиарного дренирования и дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии.

6. Для профилактики послеоперационного панкреатита необходимо соблюдать следующие правила: использовать октреотид в профилактических дозах; для определения расположения кончика катетера использовать проводник; заполнять 20-25% раствором контрастного вещества только Вирсунгов проток (не допускать получения паренхимограммы), добиваться полной аспирации контрастного вещества после выполнения рентгенограммы; папиллотомию выполнять в режиме «резания».

7. Для обоснования органосохраняющего метода лечения желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста, необходимо оценить функцию желчного пузыря, размеры камней в желчном пузыре и диаметр пузырного протока. Выполнение чрессосочковых вмешательств и устранение холангиолитиаза при сохранённой моторной функции желчного пузыря, отсутствии обострений холецистита может быть окончательным методом лечения желчнокаменной болезни, приводящим к полному выздоровлению больных, позволяющим исключить проведение операции холецистэктомии и связанные с ней негативные последствия.

8. Алгоритм проведения чрессосочковых вмешательств заключается в оценке результатов обследования большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии и необходимых лечебных вмешательств. При неудаче холангиографии целесообразно использовать проводник, управляемый катетер или выполнить нетипичную папиллотомию. После выполнения холангиографии и оценке её данных (рентгеноанатомии желчевыводящей системы, количества и размеров камней, наличии холангита) определяется тактика дальнейшего лечения больного: при нарушениях оттока желчи выполняется папиллотомия или/и дилатация узких участков; при холедохолитиазе - механическая литоэкстракция, при необходимости литотрипсия; при неудачах, сомнениях в нормализации оттока желчи - назобилиарное дренирование и/или стентирование; с диагностическими целями, при стриктурах для проведения проводника выполняется холангиоскопия; при неэффективности и невозможности литоэкстракции и литотрипсии выполняется дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Острый холецистит как проблема лапароскопической хирургии / Попов А.Ф., Брискин Б.С., Жандаров А.В. // Хирургия. - 1995. - №5. - С. 13-15.

Тактические подходы к лечению больных с острой патологией билиарной зоны. Анналы хирургической гепатологии / Чернов В.Н., Таранов И.И., Тенчурин Ш.А. // Современные проблемы хирургической гепатологии: Матер. 4 конф. хир. гепатол., 3-5 окт. 1996 г. - Тула, 1996. - С. 116.

Малоинвазивная хирургия в лечении холедохолитиаза / Левин Э.Г., Неделько А.И., Хитарьян А.Г. // Конгресс хирургических обществ Ростовской области. Ростов-на-Дону. 20-21 мая 1997 г., - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 23-25

Дистанционное дробление конкрементов общего желчного протока при холедохолитиазе / Левин Э.Г., Неделько А.И., Хитарьян А.Г. // Современные методы лечения желчнокаменной болезни: Тез. науч.-практ. конф., г. Ростов-на-Дону. 29 мая 1997 г. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 4.

Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза / Левин Э.Г., Неделько А.И., Хитарьян А.Г. // Современные методы лечения желчнокаменной болезни: Тез. науч.-практ. конф., г. Ростов-на-Дону. 29 мая 1997 г. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 3.

Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке в сочетании с назобилиарным дренированием в лечении острого гнойного холангита / Неделько А.И., Левин Э.Г., Хитарьян А.Г. // Матер. конгр. хир. общ. Ростовской обл., 1-3 апреля 1998 г. - Ростов - на - Дону, 1998. - С. 7-8.

Рентген-эндоскопические операции при околососочковых дивертикулах двенадцатиперстной кишки / Малаханов С.Н., Карпова И.О. // 4-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2000. - С. 175-176.

Наш опыт эндоскопических исследований и вмешательств при патологии гепатикохоледоха / Ханамирова Л.З., Абоян И.А., Неделько А.И. // 5-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2001. - С. 294.

Analysis of the results obtained in endoscopic retrograde cholangiopancreaticography / L.Z.Khanamirova, A.I.Nedelko, S.V.Pavlov et al. // 9-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery E.A.E.S.. Maastricht, -Netherlands, 13-16 June, 2001. - Р. 173.

Случай эндоскопического удаления инородного тела холедоха / Малаханов С.Н., Сергиенко М.Г., Малаханова Б.С. и др. // Медицина юга России. - 2003. - №3 (77) - С. 12-13.

К вопросу о классификации неудач чреспапиллярных исследований и операций / Муцуров Х.С., Амеличкин М.А., Балалыкин В.Д. и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 223.

Первый опыт трансдуоденальной холангиоскопии / Брагин Н.С., Ларионов А.В., Рыбалкина С.В. и др.// Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.195.

Роль назобилиарного дренирования в лечении больных с механической желтухой / Брагин Н.С., Ларионов А.В., Панов В.В. и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. -Ростов-на-Дону, 2005. - С. 222.

Эндоскопическая ретроградная холангиография у больных с непереносимостью йодсодержащих препаратов /Малаханов С.Н., Томашова О.Л, Мельник Л.П. и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 223.

Большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСД) в открытой и эндоскопической хирургии / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Гвоздик В.В. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №1, - С.22-23.

Вопросу о неудачах при эндоскопических чреспапиллярных вмешательствах / Балалыкин А.С., Брагин Н.С., Костюченко А.И. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. - Ростов - на - Дону, 2006. - С. 34-38.

Высокотехнологичные внутрипросветные эндоскопические вмешательства в билиопанкреатодуоденальной зоне / Брагин Н.С., Носов В.А., Малаханов С.Н. // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.- практ. конф. - М., 2006. - С. 35-36.

Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №2. - С.13.

Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка и холангиолитиаза / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д. и др. // Клин. эндоскоп. - 2006. - №1 (7). - С. 23-24.

К вопросу об организации и техническом обеспечении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств / Брагин Н.С., Носов В.А., Малаханов С.Н. // Гл. врач Юга России. - 2006. - №2(6). - С.13-14.

К вопросу об определении протяжённости эндоскопической папиллотомии у больных с папиллостенозом / Балалыкин А.С., Брагин Н.С. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. - Ростов - на - Дону, 2006. - С. 38-41.

Комплексная эндоскопическая хирургия доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / Муцуров Х.С., Малаханов С.Н., Амеличкин М.А. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №1. - С.41-42.

Лечение гигантского холелитиаза малоинвазивными методами / Малаханов С.Н., Неделько А.И., Брагин Н.С. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Естественные науки. Спецвыпуск. - 2006. - С.124.

Малоинвазивный способ лечения гигантского холелитиаза / Костюченко А.И., Неделько А.И., Брагин Н.С. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. - Ростов - на - Дону, 2006. - С. 45-47.

О некоторых дискутабельных вопросах открытой и эндоскопической хирургии большого дуоденального сосочка / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Амеличкин М.А. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №1. - С.24.

Применение эндоскопических чреспапиллярных методов лечения острого гнойного холангита / Балалыкин А.С., Брагин Н.С., Малаханов С.Н. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. - Ростов - на - Дону, 2006. - С. 93-94.

Чреспапиллярные методы лечения заболеваний желчевыводящих путей / Балалыкин А.С., Брагин Н.С., Костюченко А.И. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. - Ростов - на - Дону, 2006. - С. 110-112.

Эндоскопическая папиллотомия: способы и место в клинической практике / Снегирёв Ю.В., Хабурзания А.К., Трошкин В.В. и др. // Клин. эндоскоп. - 2006. - №1 (7). - С. 26.

Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Муцуров Х.С., Ушаков Н.Д., Малаханов С.Н. и др. // Клин. эндоскоп. - 2006. - №1 (7). - С. 25-26.

Эндоскопическая хирургии желчнокаменной болезни / Муцуров Х.С., Ушаков Н.Д., Малаханов С.Н.. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №2. - С.91.

Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе / Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В., Амеличкин М.А. и др. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского; Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации: Матер. первой науч.-практ. конф., 21-22 дек. 2006 г. - М., 2006. - С. 37-36.

Возможности дуоденоскопии и чрессосочковых вмешательств в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков / Малаханов С.Н. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 223-224.

Возможности внутрипросветной эндоскопии в лечении желчекаменной болезни / Малаханов С.Н. // Известия высших учебных заведений. Регистрационный номер 011019. Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск. - 2007. - С. 130-131.

Дискуссионные вопросы хирургических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки / Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Гвоздик Вл.В. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, №4. - С. 45-50.

К вопросу о неудачах при эндоскопических чреспапиллярных вмешательствах / Малаханов С.Н. // Эндоскоп. хир. - 2007. - №1. - С. 138-139.

Молниеносный панкреатит после чреспапиллярных вмешательств / Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Гвоздик В.В. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, №3. - С.159.

Неудачи эндоскопических чреспапиллярных вмешательств /Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В. и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 32-33.

О безопасности операции лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) / Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д., Балалыкин В.Д. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, №3. - С.118.

Осложнения и неудачи эндоскопической чресссосочковой механической литотрипсии и литоэкстракции / Малаханов С.Н. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 224-226.

Об алгоритме эндоскопических операций на общем жёлчном протоке с учётом анатомических особенностей // Воен.-мед. журн. - 2007. - №10. - С. 21-27.

Применение эндоскопических чреспапиллярных методов лечения острого гнойного холангита / Малаханов С.Н. // Эндоскоп. хир. - 2007. - №1. - С. 138.

Профилактика неудач, ошибок и осложнений при эндоскопических чрессосочковых вмешательствах / Малаханов С.Н. // Матер. Первого съезда хир. ЮФО. - 2007. - С. 18-20.

Профилактика неудач при эндоскопических чрессосочковых вмешательствах / Малаханов С.Н. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - Приложение (часть 1). - №1 (17). С. 254.

Роль эндоскопических внутрипросветных чрессосочковых методов в лечении желчекаменной болезни / Малаханов С.Н. // Матер. Первого съезда хир. ЮФО. - 2007. - С. 20.

Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии / Балалыкин А.С., Хабурзания А.К., Гвоздик Вл.В. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, №3. - С. 43.

Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе / Гвоздик В.В. Гвоздик Вл.В., Амеличкин М.А. и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 125-126.

Эндоскопическая папиллотомия: виды и клиническое применение / Снегирёв Ю.В., Гвоздик Вл.В., Трошкин В.В. и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 361-362.

Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни / Балалыкин А.С., Шпак Е.Г., Юрченко В.В. и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. - М., 2008. - С. 48-49.

Стентирование желчных протоков саморасширяющимися металлическими стентами / Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В. и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. - М., 2008. - С. 43-44.

Чрессосочковые вмешательства как принцип органосохраняющего лечения желчнокаменной болезни / Малаханов С.Н. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. - М., 2008. - С.259-261.

Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Звягинцев В.В. и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. - М., 2008. - С.44-46.

Эндоскопическая папилэктомия при заболеваниях большого дуоденального сосочка / Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Шпак Е.Г. и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хирур.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. - М., 2008. - С. 46-47.

Размещено на Allbest.ru