Эволюция эпилепсии и трансформация эпилептических приступов

Таблица 9. Нарушения в эмоционально-личностной сфере.

* - % высчитывался, исходя из общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии, находящейся в 3 группе нейропсихологического тестирования.

У больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями так же отмечались нарушения высших психических функций. Гиперактивность отмечалась у 33,3% детей с ДАЭ. У одной пациентки с эволюцией детской абсансной эпилепсии в юношескую отмечались дисфория, приступы агрессии и суицидальные мысли. У пациентки с ЮМЭ с ярко выраженным эгоцентризмом возникало недоверие к назначенной медикаментозной терапии и несоблюдение рекомендаций.

Трансформация фокальных форм эпилепсий у взрослых. Проведено обследование 78 больных с различными фокальными эпилепсиями с дебютом заболевания в пубертатном и взрослом возрастах от 18 до 60 лет с трансформацией клинической картины эпилепсии во взрослом возрасте.

У больных этой группы были диагностированы следующие фокальные формы эпилепсий: у 34 больных - лобная эпилепсия (среди них 22 женщины - 65% и 12 мужчин - 35%), у 39 больных - височная эпилепсия (среди них 24 женщины - 62% и 15 мужчин - 38%), у 2 больных - затылочная эпилепсия (1 женщина и 1 мужчина) и у 3 - теменная эпилепсия (среди них 1 женщина - 33% и 2 мужчины - 67%). В описанной группе пациентов преобладали женщины. Пациенты с мультифокальными формами эпилепсии не наблюдались.

Не было выявлено отклонений в неврологическом статусе у 8 больных (24%) с лобной эпилепсией и у 19 больных (49%) с височной эпилепсией.

У всех пациентов с фокальными эпилепсиями проводилось нейропсихологическое тестирование с целью оценки состояния высших психических функций и их изменения в динамике, некоторые больные были консультированы психиатром.

У 5 пациентов выявлялась легкая степень умственной отсталости, 3 из которых наблюдались с диагнозом: «Детский церебральный паралич», а у 2 этиологию интеллектуального снижения установить было затруднительно. У 57 пациентов нарушений интеллекта не было, однако определялась парциальность психического дефекта. У 16 больных не выявлялось нарушений интеллекта, а так же парциальных дефектов высших психических функций. Пациенты с эпилептической деменцией в описываемой группе не наблюдались.

Таблица 10. Парциальные нарушения функций отделов головного мозга при нейропсихологическом тестировании у больных с фокальными формами эпилепсии, р=0,06.

%* - больные с выявленными нарушениями при нейропсихологическом тестировании от общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии.

Таким образом, отмечено, фокальной эпилепсии любой локализации могли наблюдаться парциальные дефекты в высшей психической сфере любой локализации, что объясняется нейрофизиологическим феноменом “ската” электрического возбуждения при эпилепсии от затылочных и теменных отделов к височным.

У 6 (18%) больных с лобной эпилепсией, у 9 (23%) больных с височной эпилепсией и у 1 больного с затылочной эпилепсией парциальных нарушений высших психических функций не отмечалось, однако могли быть такие изменения как нарушения памяти, преимущественно, кратковременной, нарушение внимания, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность и другие нарушения, однако нарушения когнитивных функций и характер психопатологических процессов не всегда в нашем исследовании коррелировали с выраженностью органического поражения головного мозга и прогредиентностью эпилепсии. Выявление таких симптомов, несомненно, дополняло «классические симптомокомплексы», соответствующие поражению определённых отделов головного мозга. Снижение концентрации внимания, нарушения эмоционально-волевой сферы (эмоциональная лабильность, биполярные расстройства, депрессии, нарушение мотивации), нарушение поведения (апато-абулический синдром, затруднение программирования действий) и личностной сферы в виде незрелости были характерны для больных с поражениями лобной доли. Сужение объёма внимания и нарушение произвольного внимания, эмоциональная лабильность, снижение критики, агрессивность, биполярные расстройства, депрессии, незрелость личности, отмечались у больных со структурными дефектами височных долей головного мозга.

У 1/3 больных с симптоматической эпилепсией были выявлены изменения высших психических функций: нарушения кратковременной памяти, вязкое, обстоятельное мышление, нарушения обобщения, абстрактного мышления, тугоподвижность, медлительность, ригидность мыслительных процессов, застойность эмоциональных переживаний - отрицательного аффекта со злобной раздражительностью или депрессивной слезливости и истощаемости.

Многие симптомы из перечисленных, а так же мнительность, тревожность, инфантилизм, эгоцентризм, внушаемость, вязкость, нарушения мышления и другие характерны для нарушения общей функции мозга при эпилептической болезни, а так же для приёма антиэпилептических препаратов, что создавало трудности в установлении этиологии нарушений высших психических функций (ВПФ).

Была сделана попытка определить: динамическое развитие ВПФ и роль антиэпилептической терапии в процессе трансформации ВПФ. Парциальные дефекты высших психических функций у больных с фокальными формами эпилепсии в большинстве случаев выявлялись уже при первом обращении до назначения антиэпилептической терапии. При обращении пациентом уже с длительным анамнезом эпилепсии и приёмом АЭП в течение нескольких месяцев или лет, установить этиологию нарушений было невозможно вследствие многофакторного влияния. Факторы влияния на изменение ВПФ были разделены на 2 группы: полиэтиологические нарушения и полиэтиологические нарушения с особым выделением фактора применения антиэпилептической терапии.

Таблица 11. Нарушения высших психических функций, выявленных при первом обращении больного, р=0,5.

%* - больные с выявленными нарушениями при нейропсихологическом тестировании от общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии.

У пациентов в наблюдаемой группе не было выявлено самого тяжёлого клинического синдрома когнитивных нарушений - деменции. По нашему мнению, диагноз «фокальной эпилепсии» у взрослых в большинстве случаев, является критерием исключения лёгких возрастных когнитивных нарушений, поскольку заболевание в этом возрасте обусловлено изменением структуры вещества головного мозга, не всегда выявляемом при нейровизуализационном обследовании. Поэтому, очевиден факт о внесении фокальной эпилепсии как критерия исключения в соответствующий параграф диагностики лёгких когнитивных расстройств.

У больных описываемой группы с фокальными эпилепсиями заболевание дебютировало в широком возрастном интервале: у больных с лобной эпилепсией - от 18 до 34 лет, с височной эпилепсией - от 14 до 48 лет, с теменной - от 28 до 42 лет, с затылочной - от 7 до 12 лет.

Большинству больных (45 человек - 58%) было проведено нейровизуализационное обследование (КТ/МР-исследование головного мозга). Этиологическим фактором эпилепсии во всех случаях являлось непрогрессирующее поражение головного мозга.

Трансформация височной эпилепсии. У большинства больных описываемой группы эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных припадков (82%). В клинической картине эпилепсии отмечались фокальные приступы с дальнейшей вторичной генерализацией и изолированные фокальные. У многих больных отмечались разнообразные фокальные и вторично-генерализованные приступы. В целом, у взрослых с височной эпилепсией в клинической картине преобладали моторные, вегето-висцеральные пароксизмы. Остальные типы припадков в данной группе пациентов встречались реже. Палеокортикальная височная эпилепсия диагностировалась чаще, чем латеральная (85% и 15% соответственно). И палеокортикальная и латеральная эпилепсии дебютировали и диагностировались в широком возрастном интервале и фармакоиндуцированные феномены затрагивали обе разновидности височной эпилепсии в равной степени. С возрастом частота вторично-генерализованных припадков, в целом, уменьшалась. Приступы бодрствования наблюдались чаще в 72% случаев. Выявленные закономерности сохранялись во всех возрастных группах. Причём в дебюте заболевания так же превалировали припадки, приуроченные к периоду бодрствования.

В описанной группе пациентов изменения клинической картины эпилепсии со временем характеризовались в основном фармакоиндуцированными феноменами, что отличает взрослых пациентов от детей, у которых сама клиника эпилепсии меняется в зависимости от возраста, включая изменение типов приступов (Величко М.А., 1999), миграцию очага эпилептиформной активности на ЭЭГ параллельно с изменениями высших психических функций. Обращает на себя внимание тот факт, что у взрослых больных изменения, которые затрагивают высшую психическую сферу, могут претерпевать намного более значительные трансформации, чем сама клиническая картина эпилепсии.

В целом динамика височной эпилепсии прослежена в катамнезе от 1 года до 5 лет. У 11 больных (28%) из описываемой группы приступы полностью прекратились, у 21 больного (54%) наблюдалось снижение частоты припадков более чем на 50%, у остальных пациентов 7 (18%) - менее чем на 50%. При этом более неблагоприятное течение эпилепсии ассоциировалось с ранним дебютом эпилепсии, грубым структурным дефектом головного мозга и неадекватностью антиэпилептической терапии особенно на ранних этапах заболевания.

Трансформация лобной эпилепсии. У половины больных описываемой группы эпилепсия дебютировала с фокальных приступов (53%). В дальнейшем в клинической картине лобной эпилепсии отмечались фокальные приступы с вторичной генерализацией и изолированные фокальные. Как правило, дальнейшее присоединение вторично-генерализованных припадков было обусловлено неадекватной антиэпилептической терапией, в том числе в некоторых случаях являясь проявлением аггравации. На фоне адекватной антиэпилептической терапии вторично-генерализованые припадки у большинства пациентов купировались.

У части больных наблюдался полиморфизм припадков, однако такого разнообразия различных типов припадков у одного больного, как в случаях с височной эпилепсией, не отмечалось.

Изменения клинической картины лобной эпилепсии со временем характеризовались в основном фармакоиндуцированными феноменами. Изменения, которые затрагивают высшую психическую сферу, были обусловлены как локализацией патологического процесса, так проводимой антэпилептической терапией.

Влияние антиэпилептических препаратов в зависимости от возраста пациентов с эпилепсией. Была выделена группа больных с различными формами эпилепсии из 504 человек для исследования возрастного влияния антиэпилептических препаратов (оценки эффективности и безопасности). Назначались антиэпилептические препараты всех «поколений» в соответствующих возрастных дозировках в составе комбинированной и монотерапии. Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 4-х лет. Особый интерес представляли больные с симптоматическими фокальными эпилепсиями, поскольку эти формы заболевания были наиболее широко представлены. Данные по возрастной эффективности антиэпилептических препаратов у больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями были подвергнуты статистической обработке.

Барбитураты (фенобарбитал). Фенобарбитал назначался 68 больным с различными эпилептическими синдромами (42 пациентам мужского пола, 26 - женского пола). Среди пациентов наблюдались больные с фокальной симптоматической эпилепсией - 58 человек, с идиопатической генерализованной эпилепсией - 6 человек и 4 - с синдромом Леннокса-Гасто. Эффективность применения фенобарбитала оценивалась отдельно в выше перечисленных группах пациентов. Безопасность применения препарата изучалась у всех пациентов.

В монотерапии фенобарбитал получали 33 пациентов, в комбинированной терапии - 25 больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями.

Таблица 12. Показатели влияния фенобарбитала на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями.

Фенобарбитал был мало эффективен во всех возрастных группах при его применении для лечения фокальных симптоматических эпилепсий.

При назначении фенобарбитала в монотерапии 6 пациентам с идиопатическими генерализованными эпилепсиями (5 пациентам с детской абсанс эпилепсией и 1 пациенту с юношеской абсанс эпилепсией) ремиссия наблюдалась у 1 больной, урежение припадков более чем на 50% - у 1 больной, у 1 пациентки - нестойкое купирование приступов, которые возобновились спустя 6 месяцев, у 2 больных - отсутствие эффекта и у 1 пациента наблюдалось учащение приступов.

У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто отмечалось отсутствие эффекта от применения барбитуратов в комбинированной терапии.

Побочные эффекты выявлялись у 56% пациентов при монотерапии, при политерапии - у 86% пациентов. В структуре побочных эффектов преобладало ухудшение когнитивных функций (снижение школьной успеваемости, негативное влияние на способность к обучению, у детей появлялись трудности с овладеванием новыми навыками, восприятием нового материала, нарушение памяти), неблагоприятные побочные реакции со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, раздражительность) и нарушение поведения (агрессия, синдром гиперактивности с дефицитом внимания -- расторможенность, неусидчивость, снижения чувства дистанции). После отмены барбитуратов во всех случаях отмечалось заметная редукция когнитивных нарушений, что являлось доказательством связи подобных нарушений с приемом барбитуратов. Улучшение состояния пациентов после отмены барбитуратов характеризовалось положительной динамикой в мнестической сфере, повышением концентрации внимания, успеваемости в школе, что подтверждалось при проведении повторного нейропсихологического обследования.

Медикаментозные осложнения, потребовавшие отмены препарата, наблюдались у 30% пациентов при монотерапии и у 63% пациентов при политерапии. В целом, медикаментозные осложнения чаще возникали при приеме барбитуратов, чем при приеме антиэпилептических препаратов других групп.

При попытке постепенной отмены барбитуратов и перехода на рациональную антиэпилептическую терапию отмечалось проявление медикаментозной зависимости в виде учащения приступов, в связи с чем постепенная отмена препаратов продолжалась в течение нескольких месяцев. В 30% случаев отменить фенобарбитал не удалось в связи с учащением приступов и тенденцией к развитию эпилептического статуса (в 5% случаев).

Таблица 13. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением фенобарбитала.

Таким образом, терапия барбитуратами характеризовалась низкой эффективностью во всех возрастных группах и при применении в терапии различных форм эпилепсии и высокой частотой медикаментозных осложнений.

Бензодиазенины (клоназепам). Было проведено изучение эффективности и безопасности применения клоназепама у 50 больных. Среди них у 40 больных диагностировались фокальные симптоматические эпилепсии, у 5 больных - идиопатические генерализованные эпилепсии и у 5 больных - синдром Леннокса-Гасто.

Наблюдались 36 пациентов мужского пола, 14 больных женского пола. Клоназепам назначался 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.В монотерапии клоназепам получали 8 пациентов, в комбинированной терапии препарат был назначен 32 больным.

Таблица 14. Показатели влияния клоназепама на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Клоназепам был чаще неэффективен при его применении в группе подростков - у 11 больных (79%), а более эффективен при его применении в группе позднего детского периода - у 14 больных (70%).

Если рассмотреть в возрастных группах показатель ремиссии, то клоназепам был достоверно более эффективен в группе пациентов позднего детского возраста.

Таким образом, эффективность клоназепама достоверно убывала с увеличением возраста в данной группе больных.

Клоназепам применялся у 6 больных с детской абсанс эпилепсией в монотерапии. У 2 больных отмечалась ремиссия приступов, у 1 больной количество приступов сократилось незначительно, у 2 больных наблюдалось отсутствие эффекта от терапии, у 1 больного отмечалось учащение абсансов.

У 6 больных с синдромом Леннокса-Гасто назначение клоназепама в качестве аддитивного препарата приводило к снижению частоты приступов более чем на 50% - у 5 больных, эффект от терапии отсутствовал у 1 больного.

Таблица 15. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением клоназепама.

Таким образом, клоназепам - антиэпилептический препарат с относительной эффективностью и, в целом, плохой переносимостью. Причём, эффективность препарата в выбранной группе пациентов убывала с возрастом.

Сукцинимиды (суксилеп). Проведено исследование эффективности и безопасности применения Суксисепа у 27 детей и подростков с различными эпилептическими синдромами.

Среди больных наблюдались 10 пациентов мужского пола, 17 больных - женского.

Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

Среди пациентов наблюдались больные с фокальной симптоматической эпилепсией - 4 человека, с идиопатической генерализованной эпилепсией - 19 человек и 4 - с синдромом Леннокса-Гасто. Эффективность применения суксилепа оценивалась отдельно в выше перечисленных группах пациентов. Безопасность применения препарата изучалась у всех пациентов.

На фоне приёма суксилепа у 10 больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями наблюдалась ремиссия эпилепсии (53%), у 5 больных (27%) количество приступов сократилось более чем на 50%, у 2 больных (10%) количество приступов сократилось менее чем на 50%, у 1 больных (5%) приступы участились и у 1 больного (5%) присоединились генерализованные тонико-клонические приступы.

Причём суксилеп был эффективен в 100% у детей и у 69% подростков и юношей, что объясняется высокой эффективностью суксилепа в отношении абсансов, и в то же время - боле трудно курабельными приступами при юношеских генерализованных идиопатических эпилепсиях, чем у детей.

У 4 больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями суксилеп назначался в комбинированной терапии, что привело в 2 случаях к клинической ремиссии и у 2 больных к сокращению количества приступов более чем в 2 раза.

У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто суксилеп, назначавшийся в комбинированной терапии, привёл к клинической ремиссии у 2 больных и к сокращению количества приступов более чем в 2 раза у 2 больных.

Карбамазепин. Проведено исследование эффективности и безопасности применения карбамазепина у 102 больных с различными формами эпилепсии.

Среди больных наблюдались 56 пациентов мужского пола, 46 больных женского пола. Карбамазепин был назначен пациентам 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

Больные были разделены на 2 группы: 90 больных - с фокальными симптоматическими формами эпилепсии, 12 больных - с идиопатическими генерализованными эпилепсиями.

В монотерапии карбамазепин получали 47 пациентов, в комбинированной терапии - 43 больных.

Таблица 16. Показатели влияния карбамазепина на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

У 12 больных (8 мальчиков и 4 девочек) карбамазепин применялся в монотерапии при лечении идиопатических генерализованных эпилепсий: у 8 больных - детской абсанс-эпилепсии, 2 больной - синдрома Янца и у 2 больного - юношеской абсанс эпилепсии. У 8 больных наблюдалось учащение приступов, а у 4 пациентов препарат был неэффективен.

Таблица 17. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением карбамазепина.*

В структуре побочных реакций при приеме препаратов из группы карбамазепина преобладали побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, неблагоприятное влияние на центральную нервную систему и кожные аллергические реакции.

Таким образом, карбамазепин показал себя, в целом, как эффективный антиэпилептический препарат, который относительно хорошо переносится во всех возрастных группах. Возрастной эволюции влияния Карбамазепина на частоту припадков не отмечалось.

Вальпроаты (депакин). Проведено исследование эффективности и безопасности применения депакина у 64 больных с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 35 пациентов мужского пола, 29 больных женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

В монотерапии депакин получали 25 пациентов, в комбинированной терапии депакин был назначен 39 больным.

Таблица 18. Достоверность общих показателей влияния депакина на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Достоверно эффективность применения депакина при лечении симптоматических эпилепсий возрастала от детей к взрослым.

Таблица 19. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением депакина*.

* - Процентное соотношение высчитывалось исходя из количества больных в данной возрастной группе.

Таким образом, депакин показал себя в целом как высоко эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, причём эффективность увеличивалась с возрастом.

Ламотриджин (ламиктал). Ламиктал с целью исследования его эффективности и безопасности применялся у 60 больных с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 27 пациентов мужского пола, 33 больных женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

В монотерапии ламиктал получали 4 пациента, а в комбинированной терапии препарат был назначен 40 больным.

Таблица 20. Достоверность общих показателей влияния ламиктала на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Таким образом, эффективность применения ламиктала возрастала от детей к взрослым, а неэффективность, наоборот, убывала, однако недостоверно. Ламиктал так же был назначен в комбинированной терапии 6 пациентам с идиопатическими генерализованными эпилепсиями - 3 больным с детской абсанс эпилепсией, 2 больным - с юношеской абсанс эпилепсией и 2 больным с юношеской миоклонической эпилепсией. У 4 больных наблюдалась полная редукция приступов, а у 4 приступы сократились более чем на 50%.

У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто ламиктал при его назначении в комбинированной терапии не оказал влияния на частоту приступов у 1 больного, менее чем на 50% приступы сократились у 1 больного и у 2 больных приступы сократились больше чем в 2 раза.

Таблица 21. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением ламиктала.*

Таким образом, ламиктал показал себя в целом как эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, препарат чаще был неэффективен и хуже переносился. Во всех возрастных группах ламиктал оказывал выраженное положительное влияние на высшие психические функции.

Топирамат (топамакс). Проведено исследование эффективности и безопасности применения топамакса у 133 больных с различными эпилептическими синдромами. Исследование являлось открытым, нерандомизированным, мультицентровым. Наблюдались 61 пациент мужского пола, 72 - женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

С эпилепсией у пациентов были ассоциированы нарушения в высшей психической сфере, которые обнаруживались до применения топамакса: дисфории отмечались у 11 больных, сочетание дисфории и психоза у 1 больного, изменения личности у 3 больных, депрессии у 8 больных, когнитивные нарушения у 17 детей и подростков, поведенческие нарушения у 2 пациентов, сочетание когнитивных нарушений и нарушений поведения у 7 детей и подростков. У одного пациента могли наблюдаться сразу несколько вариантов нарушений высших психических функций.

При анализе антиэпилептической терапии было выявлено, что в монотерапии (как стартовая терапия или у пациентов с уже имеющемся анамнезом приёма антиэпилептических препаратов) топамакс получали 66 пациентов, в комбинированной терапии по причине резистентности к предыдущей антиэпилептической терапии топамакс был назначен 67 больным, 2 больным топамакс был введён в комбинацию по причине появления побочных эффектов при применении другого антиэпилептического препарата - поликистоз яичников при приёме депакина-хроно и маточные кровотечения при приёме финлепсина.

На фоне приёма топамакса у 55 больных (48%) была достигнута полная клиническая ремиссия эпилепсии, у 50 больных (44%) количество приступов сократилось более чем на 50%, у 8 больных (7%) количество приступов сократилось менее чем на 50%, у 1 больного (1%) приступы участились. У 19 больных практически не наблюдалось эффекта от проводимой терапии.

Таблица 22. Общие показатели влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с эпилепсией.

Таблица 23. Достоверность общих показателей влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Таблица 24. Достоверность общих показателей влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии в возрастных группах сравнения.

Эффективность применения топамакса возрастала от детей к взрослым по отдельным категориям (ремиссия).

Топамакс был более эффективен у больных с височной эпилепсией (69%), чем у больных с лобной эпилепсией (31%), однако, в данной группе больных превалировали пациенты с височной эпилепсией, а так же полученные результаты определены, в том числе, и выборкой пациентов.

Таблица 25. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением топамакса.*

* - Процентное соотношение высчитывалось, исходя из количества больных в данной возрастной группе.

У пациентов, получавших топамакс в монотерапии, значительных побочных реакций не наблюдалось. При политерапии в структуре побочных реакций отмечались когнитивные и аффективно-личностные, а также феномен насильственной нормализации и другие. У многих больных отмечалось повышенное солеобразование.

Таким образом, топамакс показал себя как высоко эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, причём полная редукция приступов отмечалась чаще у более старших пациентов, а побочные эффекты возникали преимущественно при назначении политерапии и в большинстве случаев были транзиторными.

ВЫВОДЫ

1. На основании исследования динамического развития эпилепсии у детей и взрослых показаны различия процессов трансформации эпилептических приступов и эволюции отдельных форм эпилепсии в группах идиопатической генерализованной эпилепсии, идиопатической фокальной, симптоматической фокальной и в группе эпилептических энцефалопатий. Выявлены различия в трансформации приступов и эволюции форм эпилепсии в зависимости от ее вида.

2. Аггравация эпилептических приступов, включая возникновение новых типов пароксизмов, под воздействием антиэпилептических препаратов наблюдается во всех возрастных группах и при всех формах эпилепсии. Анализ развития эпилепсии в различных возрастных группах выявил следующие закономерности: трансформация приступов возникает вследствие патоморфоза основного заболевания (если эпилепсия симптоматическая) или как фармакоиндуцированное явление.

3. Эволюция эпилепсии у детей и подростков наблюдается, как правило, внутри одной ядерной группы при идиопатических генерализованных формах и доброкачественных фокальных эпилепсиях. Видоизменение клинической картины заболевания, включая трансформацию приступов, в этих случаях носит возрастзависимый характер и является генетически детерминированным явлением под влиянием плейотропного действия гена эпилепсии.

4. Эволюция форм эпилепсии, как фармакоиндуцированное явление, наблюдается преимущественно внутри одной ядерной группы идиопатических генерализованных эпилепсий, у лиц молодого возраста. Неадекватно подобранная терапия может приводить к трансформации абсансных форм эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию (чаще при назначении карбамазепина и ламотриджина). Сам факт фармакоидуцированной трансформации эпилептических приступов в этой группе не является признаком плохого прогноза, в отличие от идиопатической парциальной эпилепсии с центрально-темпоральными спайками, когда карбамазепин может вызвать трансформацию приступов и катастрофическое течение эпилепсии с формированием когнитивной эпилептиформной дезинтеграции.

5. Основной причиной трансформации приступов при эпилептических энцефалопатиях являются патологические процессы, характерные для раннего органического повреждения мозга у детей первого года жизни, и, в меньшей степени, фармакологическая аггравация приступов. Генерализованные судорожные проявления фокальных приступов у детей раннего возраста являются возрастзависимым явлением и отражением нарушения созревания головного мозга, что является причиной возрастной эволюции эпилептических синдромов раннего детского возраста (синдром Отахара в 75% случаев превращается в синдром Веста, который в свою очередь у 37% пациентов эволюционирует в синдром Леннокса-Гасто, а у 10-15% отдельных больных в фокальные формы эпилепсии) и обусловлено нарушением процессов миелинизации и генетического контроля процессов нормального созревания головного мозга и не связано с характером морфологических или метаболических нарушений при симптоматических формах.

6. У взрослых и пожилых пациентов наблюдаются преимущественно процессы трансформации приступов эпилепсии, которые представляют, в основном, фармакоиндуцированные явления или являются следствием повреждения головного мозга и инволютивных процессов.

7. Существуют возрастные особенности проявлений нарушений высших психических функций: у детей первого года жизни может выявляться задержка двигательного и умственного развития; у детей раннего возраста - задержка речевого развития, вплоть до прекращения речи; у дошкольников - аутистический регресс и гиперактивность; у детей школьного возраста - рассеянность, нарушения в мнестической сфере, нарушения внимания, счета и конструктивного праксиса; у подростков - расстройства личности; у взрослых пациентов - личностные нарушения и психозы; у пожилых - деменция.

8. У пациентов всех возрастных групп могут наблюдаться изменения высшей психической сферы, как результат повреждения головного мозга и персистирования эпилептической активности, так и быть следствием негативного влияния антиэпилептической терапии. В отдельных случаях может наблюдаться позитивное воздействие антиэпилептической ...