Формирование репродуктивного здоровья девочек. Патогенетическая роль цитокинов в профилактике ювенильных маточных кровотечений

В группе с высоким содержанием эстрадиола - 521,86,2 пмоль/л соотношение ФСГ/ЛГ составило 0,780,03. У девочек этой подгруппы гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Преобладание продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрагенов. Наличие персистирующих фолликулов у этих пациенток также подтверждается тестами функциональной диагностики и ультразвуковыми исследованиями. В этой подгруппе ЮМК развиваются на фоне гиперэстрогенемии за счет повышенной стимуляции яичников и отсутствия овуляции (как следствие этого - недостаточность функции желтого тела).

При исследовании содержания прогестерона было установлено, что у пациенток с ЮМК средние значения этого гормона составили 13,2 0,6 нмоль/л, секреция его была монотонной. Индивидуальные показатели варьировали от 11,2 до 19,4 нмоль/л, т.е. значительных отклонений от указанных выше значений отмечено не было. Ни в одном случае превышения базального уровня содержания гормона также не выявлено, что подтверждает, на наш взгляд, ациклическую природу маточного кровотечения у этих больных. У девочек контрольной группы секреция прогестерона носила циклический характер. При вариациях индивидуальных показателей от 1,8 до 55,9 нмоль/л средние значения гормона в первой половине цикла составили 2,60,3 нмоль/л, в середине цикла - 7,10,3 нмоль/л, к 21 - 23 дню они достоверно увеличивались до 36,80,5 нмоль/л. При этом средняя концентрация прогестерона была достоверно выше, чем в основной группе, и составила 15,50,6 нмоль/л (р0,01). Это свидетельствовало о наличии овуляции и существовании желтого тела у девушек в контрольной группе, что помимо гормональных показателей подтверждалось данными тестов функциональной диагностики и ультразвуковым исследованием.

Таким образом, исследования гормональной активности гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы свидетельствуют о том, что у девочек, страдающих ЮМК, отмечается различный ритм выработки 17 - эстрадиола при достоверно низком уровне прогестерона и отсутствии овуляторных менструальных циклов.

С учетом выявленных гормональных изменений, проявляющихся менструальной дисфункцией у девочек с ЮМК, нами были выработаны патогенетические подходы к терапии заболевания. Эффективность терапии оценивали по отсутствию рецидива кровотечения в течение года после прекращения лечения, восстановлению регулярного ритма менструаций, по нормальным показателям крови (периферической, гормональных и цитокиновых). Через 3 месяца после отмены комплексной терапии проводились исследования содержания цитокинов и гормонов в периферической крови для определения их значимости в диагностике рецидива ЮМК.

Итак, проведенное комплексное исследование показало, что девушки-подростки, страдающие ЮМК, представляют собой группу повышенного риска по формированию патологии менструальной и генеративной функции. На основе результатов исследования нами разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение частоты и предупреждение развития ЮМК, коррекцию сопутствующих расстройств, формирование менструальной функции, предотвращение нарушений репродуктивного здоровья.

Программа ведения девочек-подростков с ЮМК

Важнейшей частью программы являются несколько последовательно выполняемых этапов.

На первом этапе проводится немедикаментозная коррекция, которая включает интегративную психикоррекцию, физиотерапевтическое воздействие, диету. Психокоррекция проводится с соблюдением следующих принципов:

1) поэтапность психологических воздействий;

2) интегративный подход в структуре психотерапевтического процесса с учетом интрапсихических и психосоциальных факторов функционирования личности;

3) интеграция соматопсихических взаимоотношений на протяжении всего психотерапевтического курса;

4) ориентация преимущественно на групповые и семейные формы в контексте личностно-ориентированной психотерапии;

5) воздействие на эмоциональный, когнитивный и поведенческий аспекты функционирования личности в единстве временных параметров - прошлого, настоящего и будущего;

6) краткосрочность основного психотерапевтического курса.

Физиолечение включает рефлекторную стимуляцию гипоталамо-гипофизарной области, электрофорез с новокаином шейных симпатических ганглиев; эндоназальный электрофорез с витамином В1, вибрационный массаж паравертебральных зон, иглорефлексотерапию, лазеропунктуру, электроакупунктуру, при наличии условий - электростимуляцию шейки матки, транскраниальную электростимуляцию.

На втором этапе осуществляется медикаментозная коррекция. Назначаются:

витамины группы А, С, Е, К и В;

средства, влияющие на высшие интегральные функции мозга для повышения субкортикального контроля, устойчивости головного мозга к повреждающим факторам;

препараты железа;

средства, вызывающие сокращение матки;

кровоостанавливающие средства:

компоненты крови - по показаниям;

устраняются эмоциональные нарушения невротического характера.

В обязательном порядке назначается лечение сопутствующей соматической патологии.

Основой патогенетической терапии ЮМК является гормонотерапия. В качестве гемостаза девочкам назначаются следующие препараты: низкодозированные монофазные прогестины; микродозированые монофазные прогестины; эстрогены.

Выбор препарата основывается на оценке физиологического развития девочки, индекса массы тела (ИМТ). Учитывается индивидуальная переносимость компонентов препарата.

После проведения гемостаза и выписки из стационара схема выбора регуляции менструального цикла подбирается в зависимости от возраста пациентки. Важным является диспансерное наблюдение у педиатра и детского гинеколога.

У пациенток, у которых после проведения первого курса комплексной терапии сохраняется ановуляция и имеется высокий риск рецидива ЮМК, проводятся дополнительные лечебные мероприятия, которые также осуществляются в поликлинических условиях педиатром, детским гинекологом-эндокринологом и предусматривают:

1) регуляцию физических и психических нагрузок;

2) использование седативных препаратов растительного происхождения;

3) циклическую витаминотерапию;

4) применение микродозированных монофазных синтетических прогестинов (Rtbaund - эффект) в сочетании с приемом ноотропных средств курсами 1 раз в 4 месяца.

Через 3 месяца после окончания комплексной терапии делается оценка эффективности проведенных мероприятий путем исследования содержания в крови уровня гипофизарных и яичниковых гормонов в соотношении с цитокиновыми показателями.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что в процессе становления и регуляции менструальной функции участвуют практически все системы организма, при этом уровень содержания цитокинов может меняться, в том числе и при изменениях уровня стероидных гормонов. Существенно, что цитокиновые показатели могут служить маркером в определении возможности развития ЮМК у девочек до проявления клинической картины заболевания. При этом отсутствует необходимость исследования гормональных параметров в течение длительного времени, что позволяет начать лечебные мероприятия значительно раньше, своевременно проводить профилактику рецидива кровотечения.

На основе данных клинико-лабораторных исследований и анализа результатов терапии ЮМК у девочек нами сформулирована программа профилактики, в которой учитываются не только лабораторные характеристики пациенток, но и состояние здоровья девочек, угрожаемых по развитию нарушений менструальной функции. Алгоритм междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков представлен на рис. 4.

Программа профилактики ЮМК

Первый этап - проводится в условиях подросткового кабинета женской консультации или гинекологического кабинета в детской поликлинике. На этом этапе у всех девочек, проходящих ежегодный медицинский осмотр, помимо изучения данных общего физического здоровья и антропометрических показателей, оценивается последовательность и степень развития вторичных половых признаков, а также в обязательном порядке осуществляется ультразвуковой контроль состояния гениталий. При обнаружении отклонений в состоянии здоровья девочек их выделяют в группу повышенного риска по развитию ЮМК и рекомендуют проведение исследования крови на содержание гормонов и интерлейкинов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Девочки, Девочки с ЮМК

угрожаемые

по ЮМК

Рис. 4. Алгоритм междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков

Диспансеризация девочек с перенесенными маточными кровотечениями предусматривает проведение лечебных мероприятий, направленных на регуляцию обменных процессов в организме.

Для определения эффективности лечения исследуется содержание интерлейкинов.

Второй этап - осуществляется в условиях гинекологического стационара. На этом этапе проводится комплексная терапия, гормональный гемостаз и по показаниям - хирургический гемостаз. Объем перечисленных вмешательств зависит от степени анемизации девочки и лабораторных показателей, в том числе содержания интерлейкинов.

Третий этап - проводится педиатром и детским гинекологом в амбулаторно-поликлинических условиях. На этом этапе планируются мероприятия, направленные на улучшение общего состояния пациентки. Предусматривают реабилитационные мероприятия по продолжению коррекции метаболических нарушений, а также гормональные воздействия с целью формирования нормальной менструальной функции и предупреждения нарушений репродуктивного здоровья.

Комплексная реабилитация девочек, перенесших ЮМК, строится по принципу сочетания организации режимных моментов, сбалансированного питания, физической, психологической и социальной реабилитации.

Диспансерное наблюдение за девочкой, перенесшей кровотечение в пубертатном периоде, осуществляется в течение 3-х лет и более. Сведения об этих пациентках передаются в женскую консультацию.

Поэтапное выполнение мероприятий по предложенной нами программе, включающей проведение своевременной диагностики, терапевтических воздействий, реабилитации и диспансеризации с самого раннего возраста ребенка позволит предотвратить развитие тяжелых форм ЮМК, нарушений менструальной и репродуктивной функции будущих женщин, способствовать оздоровлению женского населения в целом.

ВЫВОДЫ

1. Частота случаев ЮМК у девочек в Самаре и Самарской области за период с 2002 по 2007 г. возросла на 1000 обследуемых почти в 2 раза
(с 0,31 до 0,61). В последние 2 года имеется тенденция к трехкратному повышению удельного веса тяжелых форм кровотечений, обусловливающих проведение хирургического гемостаза (с 0,8 до 2,6% общего числа пациенток с ЮМК).

2. Наиболее значимыми факторами, оказывающими существенное влияние на развитие и течение ЮМК, являются:

а) патология матери во время беременности: поздние гестозы (Dk=+6,19), хроническая недостаточность фето-плацентарного комплекса (Dk=+5,33), гестационный пиелонефрит (Dk=+8,84), преждевременные роды (Dk =+6,59), гипоксия плода (Dk= +5,71);

б) патологические отклонения у ребенка при рождении и в процессе развития: родовая травма (Dk=+7,07), низкая масса тела при рождении (Dk=+8,51), перенесенные детские инфекции (паротит, корь, скарлатина и др.) (Dk=+5,74), хронические тонзиллиты (Dk=+7,25), дефицит массы тела (низкий массо-ростовой показатель) (Dk=+6,24), а также поздний, старше 16 лет, возраст менархе (Dk=+9,87), воспалительные заболевания гениталий и нейро-эндокринные синдромы.

3. У девочек с ЮМК имеется затруднение социальной адаптации в сочетании с некоторой сензитивностью и тенденцией к самоутверждению, что порождает подозрительность, враждебное или презрительное отношение к окружающим, упрямство. Это обусловливает трудности в межличностных связях. Пониженная самооценка, пессимистическое настроение имеют выраженный и стабильный характер и сочетаются с постоянной внутренней напряженностью, тревогой, страхами.

4. Девочки, страдающие ЮМК, имеют ановуляторный менструальный цикл. Несмотря на разнонаправленную выработку ФСГ и ЛГ, у всех пациенток в период развития ЮМК отмечается гиперэстрогенемия (средние показатели содержания эстрадиола 497,221,9 пмоль/л в основной группе, 334,119,2 пмоль/л в контроле - р0,001).

5. Согласно данным иммунологических исследований, у девочек с ЮМК значительно меняется содержание интерлейкинов в сыворотке крови, что зависит от степени выраженности анемии: при анемии легкой степени имеет место умеренное повышение содержания IL-1? и TNF?, значительное (почти в 30 раз) повышение содержания IL-8 и практически нормальный уровень IL-4. При анемии средней степени тяжести уровень всех цитокинов повышается: содержание IL-1? - почти в 10 раз, IL-4 - в 5 раз. При анемии тяжелой степени содержание IL-1? превышает уровень контрольной группы только в 3 раза, при значительном росте TNF? (почти в 10 раз) уровень IL-4 увеличивается более чем в 20 раз, в то время как продукция IL-8 - лишь в 5 раз.

6. При наличии изменений в коагулограмме значительно повышается уровень всех цитокинов, в наибольшей степени - IL-8 и TNF?. В то же время после проведенной терапии первыми реагируют IL-4 и TNF?..

7. При длительных и необильных маточных кровотечениях степень нарушения спектра коагулогических показателей меняется незначительно. В этом случае целесообразно исследование цитокинового статуса, поскольку последовательность изменений содержания интерлейкинов позволяет объективно судить о патологических процессах, происходящих в организме при кровопотере. Это заключение дает основание проводить исследования содержания цитокинов у девочек группы высокого риска по развитию ЮМК.

8. Уровень содержания цитокинов может меняться в ответ не только на ювенильное кровотечение, но и на изменение уровня стероидных гормонов.

9. Внедрение в практическое здравоохранение нового патогенетически обоснованного подхода к ведению девочек-подростков с ЮМК, предусматривающего выделение их в группы повышенного риска, своевременную диагностику патологических отклонений с учетом цитокиновых показателей, адекватную терапию с индивидуальным подбором гормональных средств в зависимости от имеющихся нейро-обменно-эндокринных нарушений в организме и соматического здоровья девочек, комплексную реабилитацию, позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий, направленных на нормализацию деятельности репродуктивной системы и сохранение здоровья будущих матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ежегодного профилактического осмотра девочек-подростков, помимо оценки общего физического здоровья и антропометрических данных, целесообразно оценивать последовательность и степень развития вторичных половых признаков, а также в обязательном порядке осуществлять ультразвуковой контроль состояния гениталий. При обнаружении отклонений проводить исследования крови на содержание гормонов и цитокинов.

2. У пациенток с ЮМК в схему обследования и в процессе терапии следует включать исследование уровня интерлейкинов в крови, поскольку цитокиновые показатели могут служить маркером в определении возможности развития ЮМК до начала клинической картины заболевания. При этом исключается необходимость исследования гормональных параметров в течение длительного времени, что позволяет проводить лечебные мероприятия значительно раньше, обеспечивая своевременную профилактику рецидива кровотечения.

3. Лечение ЮМК у подростков целесообразно осуществлять комплексно и помимо гемостаза и регуляции менструальной функции проводить мероприятия, направленные на нормализацию обменных и метаболических нарушений.

4. В случае, если у пациенток после проведения первого курса комплексной терапии сохраняется ановуляция и имеется высокий риск рецидива ЮМК, необходимо проведение дополнительных лечебных мероприятий, предусматривающих применение циклической витаминотерапии и ноотропных средств в сочетании с монофазными синтетическими прогестинами курсами 1 раз в 4 месяца для достижения Rtbaund - эффекта.

5. При диспансерном наблюдении за подростками, имеющими высокий риск по развитию ЮМК, необходимо применять балльную оценку степени риска по разработанным нами прогностическим таблицам для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья пациенток. По количеству набранных баллов рассчитываются четыре группы степеней риска: отсутствие риска; слабый риск; средний риск; высокий риск развития рецидива маточного кровотечения.

6. В схему обследования подростков с ЮМК следует включать психологическое тестирование для проведения соответствующей коррекции психосоматических нарушений, что повышает адаптационные резервы организма ребенка и увеличивает эффективность проводимой патогенетической терапии.

7. Диспансерное наблюдение за девочками, перенесшими кровотечение в пубертатном периоде, должно осуществляться в течение 3 лет и более. Сведения о пациентках необходимо передавать в женскую консультацию.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АТ-III - антитромбин III

ДВС - диссеменированное внутрисосудистое свертывание

ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения

ИЛ - интерлейкины

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МК - маточное кровотечение

ОР - относительный риск

П - прогестерон

ПРЛ - пролактин

ПКЯ - поликистозные яичники

СКЯ - склерокистоз яичников

СМИЛ - стандартизованный метод исследования личности

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Э-17 - эстрадиол

ЮМК - ювенильное маточное кровотечение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Афанасенко В.В., Садчикова Е.И., Сивохина Т.А. Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества // Матер. VII Межд. съезда акуш.-гинек., педиатров, терапевтов, врачей общей практики. - Самара. - 2001. - С. 352-354.

2. Афанасенко В.В., Сивохина Т.А. Организация социальной помощи детям в условиях реабилитационного центра // Матер. IX съезда педиатров России. Москва. - 2001. - С. 519-520.

3. Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. О подготовке на кафедре акушерства и гинекологии врача-педиатра к работе по реабилитации детей с ограниченными возможностями // Акт. пробл. развития высшего и среднего образования на современном этапе: Матер. III Самарской регион. науч.-практ. конф. ученых и педагогов-практиков. - Самара. - 2005. - С.29-30.

4. Вдовенко С.А., Лашкина А.А., Сивохина Т.А., Катюшина В.О. Роль реализации профилактических стратегий в укреплении репродуктивного здоровья // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 187-189.

5. Вдовенко С.А., Лашкина А.А., Сивохина Т.А. Охрана репродуктивного здоровья в аспекте региональных профилактических стратегий // Охрана репрод. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. Самара: Перспектива. - 2008 (в печати).

6. Иванова Т.В., Коваленко О.А., Сивохина Т.А. Лечение гиперплазии эндометрия агонистами ГНРГ // Охрана репрод. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. - Самара: Перспектива. - 2008 (в печати).

7. Козлов С.В., Сивохина Т.А., Брятова И.А., Катюшина В.О. Программа реабилитации женщин, перенесших злокачественное заболевание молочной железы // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 111-113.

8. Лашкина А.А., Куй-Беда В.Ю., Сивохина Т.А. Психопрофилактика и психотерапия тревожных невротических расстройств у женщин // Дни Рос. онкол. науч. центра им. Н.Н. Блохина в Самарской области. - Самара. - 2005. С. 83-86.

9. Лашкина А.А., Куй-Беда В.Ю., Сивохина Т.А. Применение музыкотерапии в реабилитации // Самарской областной ассоциации по медицинской реабилитации и спортивной медицине - 25 лет: Сб. науч. трудов с междун. участием. - Самара. - 2006. - С. 108-109.

10. Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Чепанова В.И., Мальтина Э.Н., Сивохина Т.А. Влияние факторов риска на формирование репродуктивной функции девочек Вест. СамГУ «Естественная научная серия» №8 (58). - Самара. - 2006. - 252-259 с.

11. Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Репродуктивное здоровье девочек. Роль цитокинов в системе гемостаза при ювенильных маточных кровотечениях // Вест. СамГУ «Естественная научная серия» №8 (58). - Самара. - 2006. - 260-268 с.

12. Мазур Л.И., Лашкина А.А., Сивохина Т.А. Особенности междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек // Метод. рекомендации. - Самара, СамГМУ. - 2007. - 25 с.

13. Мазур С.В., Целкович Л.С., Сивохина Т.А. Анализ психологического статуса у девочек, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 113-115.

14. Мазур Л.И., Сивохина Т.А., Пименова Н.Н. Анализ анамнестических данных девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Модернизация здравоохр. и соврем. вопросы практич. медицины: Матер. 42-й науч.-практ. межрег. конф. врачей. - Ульяновск. - 2007. - С. 297-299.

15. Маковецкая Г.А., Афанасенко В.В., Сивохина Т.А. Междисциплинарный подход к реабилитации и социальной адаптации детей с ограниченными возможностями // Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания: Матер. конгресса педиатров с междун. участием. - Киев. - 2001. - С. 98.

16. Родкина Р.А., Целкович Л.С., Мазур Л.И., Лашкина А.А., Сивохина Т.А. Активизация познавательной деятельности студентов на кафедре акушерства и гинекологии №2 и кафедре госпитальной педиатрии // Акт. пробл. развития высш. и сред. образов. на совр. этапе: Матер. III Самарской регион. науч.-практ. конф. ученых и педагогов-практиков. - Самара. - 2005. - С. 40.

17. Сивохина Т.А., Спиридонова Н.В., Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Паренко Т.П., Чертыковцева Н.В., Иванова Т.В. Роль психологической реакции девочек-подростков в развитии ювенильных маточных кровотечений // Вест. СамГУ. - Самара. - 2006. - №9(49). - С. 255-262.

18. Сивохина Т.А., Спиридонова Н.В., Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Паренко Т.П., Чертыковцева Н.В. Влияние соматической патологии на развитие ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков // Вест. СамГУ. - Самара. - 2006. - №9(49). - С. 263-269.

19. Сивохина Т.А. Характер изменений содержания цитокинов в крови у девочек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями // Неврологический вестник: Журнал им. В.М. Бехтерева. - Казань: Медицина, 2007. - Т. XXXIX. - Вып. 3. - С. 101-103.

20. Сивохина Т.А., Брятова И.А., Катюшина В.О. Комплексная реабилитация женщин после операций на молочной железе // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 147-148.

21. Сивохина Т.А., Катюшина В.О., Брятова И.А. Программа комплексной реабилитации пациенток, страдающих онкологическими заболеваниями // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 148-150.

22. Сивохина Т.А., Лашкина А.А., Родкина Ю.М., Чертыковцева Н.В. Совершенствование системы профилактики и реабилитации при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков. Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 150-155.

23. Сивохина Т.А., Лашкина А.А. Репродуктивное здоровье: влияние соматических заболеваний девочек на его становление // Журн. «Паллиативная медицина и реабилитация». - М. - 2007 (в печати).

24. Сидухина М.Г., Сивохина Т.А. Система работы с семьями, воспитывающими ребенка с ограниченными возможностями // Руков. по медико-социальной реабилитации детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. - Москва. - 2001. - С. 257-261.

25. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Продукция тиреоидных гормонов у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 165-166.

26. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Содержание яичниковых гормонов у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 167-169.

27. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Особенности секреции гонадотропных гормонов гипофиза у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 169-171.

28. Целкович Л.С., Сивохина Т.А., Балтер Р.Б. Особенности становления менструальной функции у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи - новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. - Самара. - 2007. - С. 171-172.

29. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А., Малютина Э.Н., Чепанова В.И., Иванова Т.В. Особенности состояния репродуктивного здоровья женщин в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. - Самара: Перспектива. - 2008 (в печати).

30. Целкович Л.С., Сулейманова Т.П., Чертыковцева Н.В., Сивохина Т.А., Михайлов Д.В., Калинин Н.В. Влияние искусственного аборта на здоровье женщин // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. - Самара: Перспектива. - 2008. - С.

31. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А., Чертыковцева Н.В. Оценка состояния здоровья новорожденных от родильниц старшего возраста // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр., посвящ. 25-летию кафедры акуш. и гинек. ин-та последипломного образования. - Самара: Перспектива. - 2008 (в печати).

32. Целкович Л.С., Сивохина Т.А., Малютина Э.Н. Врожденные пороки развития плода и новорожденных детей // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. - Самара: Перспектива. - 2008 (в печати).

33. Черкасов С.Н., Чертыковцева Н.В., Сивохина Т.А., Балтер Р.Б., Иванова Т.В. Репродуктивное поведение женщин, проживающих в местности городского типа // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. - Самара: Перспектива. - 2008 (в печати).

34. Чертыковцева Н.В., Сивохина Т.А., Черкасова А.А. и др. Течение беременности и первых родов в разных возрастных группах // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. - Самара: Перспектива. - 2008 (в печати).

35. Чертыковцева Н.В., Лашкина А.А., Родкина Ю.М., Сивохина Т.М. Совершенствование системы профилактики и реабилитации при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Самара. 2007. - С. 29-33.

Размещено на Allbest.ur