Внутриполостная фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы

При сравнительной характеристике суммы баллов I-PSS до и после проведения ФДТ с показателями контрольной группы отмечается существенная разница в исходных данных и данных, полученных в результате лечения. Так, среднее количество баллов I-PSS до проведения ТУР составило 16,1±1,52 балла, а перед проведением ФДТ-22,6±1,66 балла. Индекс качества жизни L перед ТУР составил 4,9±0,12, а перед ФДТ-4,33±0,13.

Рис.3. Сравнительная характеристика показателей I-PSS после ФДТ и ТУР простаты

После проведенного лечения в обеих группах через 1 мес отмечено снижение выраженности симптоматики по системе I-PSS в 2 раза. В сравниваемых группах отмечена стабилизация показателей к 3-му месяцу и несущественные изменения их до 12 мес наблюдения (рис. 3).

После проведенного лечения индекс качества жизни L претерпел положительные изменения в обеих подгруппах и находится практически на одном уровне (рис. 4).

Рис. 4. Изменение показателей качества жизни L после ФДТ и ТУР простаты

С целью определения эффективности лечения в зависимости от степени нарушения мочеиспускания мы провели сравнительный анализ основной и контрольной групп. Для этого мы сопоставили максимальную скорость потока мочи до лечения и после его проведения.

Максимальная скорость потока мочи (Q max) в основной группе до проведения ФДТ составляла 5,6±0,29 мл/с, а в контрольной группе -7,8±0,32 мл/с. Через один месяц отмечена тенденция к повышению максимальной скорости потока мочи и его стабилизация до 12-го месяца наблюдения.

К 12-му месяцу наблюдения максимальная скорость потока мочи в основной группе возросла до 10,51 ±0,23 мл/с, в контрольной группе -до 15,8±0,28 мл/с (рис. 5).

Рис.5. Сравнительная характеристика изменения максимальной скорости потока мочи (Qmax) после ФДТ и ТУР

На представленной диаграмме видно, что в обеих группах после ФДТ и ТУР имеется тенденция к изменению максимальной скорости потока мочи, которая не имеет существенных отличий и имеет положительную динамику.

В среднем Qmax после проведения ФДТ ниже, чем при ТУР на 5,29мл/с, что клинически имеет существенное значение, но не следует забывать, что начальные показатели Qmax в основной группе были ниже на 2,2 мл/с.

Проведение сравнительного анализа изменения объема предстательной железы в основной и контрольной группах на первый взгляд кажется некорректным, так как при проведении ТУР происходит удаление 30-40% аденоматозной ткани, а при проведении ФДТ удаления ткани не происходит. Однако те результаты, которые были получены в процессе наблюдения за пациентами, побудили нас к проведению такого сравнения.

Средний объем предстательной железы в основной группе составил 69,5±5,98смі, а в контрольной группе -54,5±3,43 смі, разница составила 15 смі. Динамика изменения объема предстательной железы представлена в табл. 5.

В основной группе отмечается плавное снижение объема простаты. Так через 1 мес объем простаты уменьшился на 19% и составил 56,33±5,45 смі, к 3-му месяцу объем предстательной железы по сравнению с исходным уменьшился на 23,8% и составил 53,0±5,64 смі. К 6-му - на 27,8% и составил 50,2±5,29 смі и, наконец, к 12-му месяцу объем предстательной железы уменьшился на 34,8% и составил 45,33±4,53 смі.

В контрольной группе объем простаты уменьшился сразу после операции в среднем на 37,5% и составил 34,1±1,23 смі. В дальнейшем, существенных изменений эти показатели не претерпели.

Таким образом, разница полученных результатов в сравниваемых группах составила 11,53 смі. Это обусловлено разницей в исходном объеме железы (рис.6).

На представленной диаграмме видно, что в обеих группах после ФДТ и ТУР имеется тенденция к уменьшению объема предстательной железы.

В среднем объем простаты после проведения ФДТ уменьшился на 34,8%, а при ТУР - на 38% что клинически не имеет существенного значения.

Рис.6. Изменение объема (V) простаты после ФДТ и ТУР

Для определения эффективности лечения, в зависимости от количества остаточной мочи, был проведен сравнительный анализ результатов предварительного обследования пациентов и результатов, полученных после проведения ФДТ и ТУР простаты (табл. 5).

Исходное количество остаточной мочи в основной группе составило 159,2±24,1 смі, а количество остаточной мочи в контрольной группе - 90,8±12,1 смі. Разница этих показателей составила 68,4 смі.

Через 1 мес после проведенного лечения Vres в основной группе составил 42,7±9,73 смі, в контрольной группе -42,1±6,7 смі. Таким образом, тенденция к уменьшению количества остаточной мочи наиболее выражена в основной группе. В течение одного месяца кол-во остаточной мочи сократилось на 116,5 смі. В дальнейшем также отмечалась тенденция к снижению этих показателей и к 12-му месяцу они составили 14,67±3,09 смі в основной группе и 14,8±3,0 смі в контрольной. Различия показателей к 12-му месяцу составляют 0,13 мл, что клинически малозначимо. Полученные результаты представлены графически на рис.7.

При рассмотрении графика видны различия исходных данных количества остаточной мочи в основной и контрольной группах. Тенденция к улучшению более выражена после проведения ФДТ, чем после проведения ТУР простаты, однако к 12-му месяцу исследования показатели Vres практически не имеют различий.

Рис.7. Сравнительная характеристика изменения объема (Vres) остаточной мочи после ФДТ и ТУР простаты

Динамика изменений основных показателей мочеиспускания представлена в таблице 5.

Таблица 5. Динамика изменений основных показателей мочеиспускания в основной и контрольной группах

Из таблицы следует, что использование ФДТ при АПЖ позволяет добиться улучшения уродинамических показателей. Полученные данные сопоставимы с результатами ТУР предстательной железы.

В заключение следует отметить, что фотодинамическая терапия - это современный, малоинвазивный метод лечения аденомы предстательной железы, позволяющий оказывать помощь пациентам пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим статусом, проведение традиционных оперативных вмешательств которым сопряжено с высоким риском. Полученные результаты свидетельствуют о снижении не только ирритативной, но и обструктивной симптоматики, улучшении качества жизни пациентов.

Использование предложенной нами методики позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре, а также использовать ее в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Доказана возможность применения препарата фотодитазин в дозе 1 мг/кг массы тела для флуоресцентной диагностики рака мочевого пузыря, для поиска очагов повышенного накопления фотодитазина в слизистой оболочке мочевого пузыря с целью выявления микроочагов рака и уточнения границ опухолевого поражения.

2. Установлено, что фотосенсибилизатор фотодитазин детектируется в гиперплазированной ткани предстательной железы в течение 24 ч после внутривенного введения в дозе 1 мг/кг массы тела, при этом максимальная интенсивность экзогенной флуоресценции фотодитазина регистрируется через 3 ч после введения. Полученные результаты позволяют применять препарат фотодитазин для лечения больных АПЖ.

3. Учитывая способность клеток опухоли мочевого пузыря избирательно накапливать фотосенсибилизатор фотодитазин (флуоресцентный коэффициент больше 1), разработана 2-этапная методика фотодинамической терапии РМП, позволяющая оказывать фотодинамическое воздействие не только на опухоль, но и на всю слизистую оболочку мочевого пузыря, предотвращая развитие рецидива опухоли.

4. Впервые разработана методика фотодинамической терапии аденомы предстательной железы с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин и 3-ходового силиконового катетера с двумя баллонами, позволяющая уменьшить объем простаты в среднем на 34,8%.

5. ФДТ является методом выбора, в первую очередь для пациентов преклонного возраста с поверхностным и инвазивным РМП, проведение оперативного лечения которым сопряжено с высоким риском из-за имеющихся сопутствующих заболеваний, у пациентов с наличием опухоли, резистентной к стандартным методам лечения, при отказе больного от традиционных методов лечения.

6. ФДТ является методом выбора при АПЖ для пациентов преклонного возраста, с объемом простаты до 80 смі, наличием выраженных сопутствующих заболеваний, ранее перенесших операции на мочевом пузыре, передней брюшной стенке, кишечнике и др., отсутствием эффекта от медикаментозного лечения, нарушением свертывающей системы крови, пациентов сексуально активного возраста, заинтересованных в сохранении эякуляции. Противопоказания для проведения ФДТ аналогичны противопоказаниям к любому виду эндоскопического лечения.

7. 2-этапная методика фотодинамической терапии РМП может использоваться в качестве самостоятельного метода для лечения поверхностного РМП. Использование данного метода позволило сократить количество осложнений на 25,7% (по сравнению с ТУР мочевого пузыря р<0,01) и сроки пребывания больного в стационаре до (12,1±1,03 сут). Двухлетняя безрецидивная выживаемость, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, после проведения ФДТ составила 79,7%, а после ТУР мочевого пузыря - 47,7%.

8. Проведение неоадъювантной фотодинамической терапии при инвазивном РМП в стадии (T2NхM0) перед выполнением ТУР мочевого пузыря, позволяет сократить количество осложнений и рецидивов на 12,5%. Трехлетняя безрецидивная выживаемость, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 75%.

9. Установлено, что ФДТ - эффективный метод лечения аденомы предстательной железы. Результаты ФДТ сопоставимы с результатами стандартной ТУР и свидетельствуют о снижении не только ирритативной, но и обструктивной симптоматики, улучшении качества жизни пациентов.

10. Сравнительный анализ полученных результатов лечения РМП и АПЖ с традиционными методами, позволил обозначить достоинства и ограничения, созданных методов ФДТ, выделить специальные требования к оборудованию для проведения ФДТ, фотосенсибилизатору, проанализировать возможные ошибки, опасности и осложнения фотодинамической терапии и разработать мероприятия по их профилактике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления очагов повышенного накопления фотосенсибилизатора фотодитазина в слизистой оболочке мочевого пузыря, а также для уточнения границ опухолевого поражения необходимо проводить локальную флуоресцентную спектроскопию перед сеансом ФДТ.

2. Применение локальной флуоресцентной спектроскопии позволяет проводить мониторинг выгорания (фотобличинга) фотодитазина в ходе проведения сеанса лечения с целью планирования тактики проведения ФДТ, а именно для оптимизации длительности и дозы светового воздействия.

3. Для предотвращения потери лазерной энергии при проведении ФДТ опухоли мочевого пузыря необходимо использовать для ирригации стерильную дистиллированную воду.

4. Для проведения ФДТ при РМП и АПЖ необходимо использовать весь комплекс оборудования, включая управляемый операционный стол, эндоскопическую стойку, стандартный цистоскоп с прямым рабочим каналом, лазерный аппарат «АТКУС-2», интегральный измеритель мощности ИИП-1, спектрально-флуоресцентное диагностическое устройство «СПЕКТР-КЛАСТЕР», световое волокно с прямым отражением света и фиброоптическое волокно с цилиндрическим диффузором (длина диффузора 2 см), силиконовый баллон для мочевого пузыря и разработанный 3-ходовой катетер для ПЖ.

5. С целью предотвращения повреждение слизистой оболочки МП, что может привести к его фиброзу и соответственно снижению емкости органа, расчет дозы световой энергии и плотности мощности должен проводиться перед проведением сеанса ФДТ. При этом необходимо учитывать особенности используемого фотосенсибилизатора.

6. Проведение ФДТ при множественных опухолях резко увеличивает время операции. Эффективность ФДТ зависит и от размера опухоли: чем меньше размер опухоли, тем более выражен фотодинамический эффект. Проведение ФДТ пациентам с опухолью более 3 см менее эффективно и требует проведения повторного сеанса.

7. Учитывая особенности фотодинамической терапии при АПЖ (отсутствие морфологического материала, онкологическую настороженность) на этапе отбора пациентов должно быть первичной и самостоятельной задачей проведение анализа крови на ПСА, при повышении которого следует проводить мультифокальную биопсию простаты.

8. С целью предотвращения возможных инфекционно-воспалительных осложнений, считаем целесообразным раннее удаление уретрального катетера (2-3-и сутки).

9. Объем предстательной железы, подвергаемый фотодинамическому воздействию не должен превышать 80 смі. Наиболее значимые осложнения после проведения ФДТ при АПЖ отмечены у пациентов с объемом предстательной железы более 80смі.

10. Для проведения ФДТ при АПЖ наиболее целесообразно использовать удельную дозу световой энергии, равную 150 Дж/смІ при плотности световой энергии, равной 0,2 Вт/смІ.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АПЖ аденома предстательной железы

ЛФС локальная флуоресцентная спектроскопия

МП мочевой пузырь

ПЖ предстательная железа

ПРИ пальцевое ректальное исследование

ПСА(PSA) простатоспецифический антиген

РМП рак мочевого пузыря

ТУР трансуретральная электрорезекция

УЗИ ультразвуковое исследование

ФДД фотодинамическая диагностика

ФДТ фотодинамическая терапия

Список опубликованных работ

1. Первые результаты применения фотодинамической терапии при раке мочевого пузыря // Лазерная медицина. Материалы международной научно- практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». - Москва. - 2004. - Т.8. Вып.3. -С. 153. (Ягудаев Д.М., Гейниц А.В., Мартов А.Г., Сорокатый А.Е.)

2. Фотодинамическая терапия опухолей мочевого пузыря у больных среднего и пожилого возраста // Физическая медицина. -2005. - Т.15. №2.- С. 38-40. (Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В.)

3. Изучение накопления фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в гиперплазированной ткани предстательной железы человека // Физическая медицина. - 2005. - Т.15. №2. -С.15-21. (Булгакова Н.Н, Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В., Маркова М.В.)

4. Комбинированная фотодинамическая терапия поверхностного рака мочевого пузыря // Российский биотерапевтический журнал. Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». - Москва. -2006. -Т.5. №1. - С.33. (Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В.)

5. Флуоресцентное детектирование фотоснсибилизатора фотодитазина в аденоме предстательной железы человека // Урология. -2006. - №2. - С.20-23. (Ягудаев Д.М., Булгакова Н.Н, Сорокатый А.Е. Гейниц А.В., Маркова М.В.)

6. Фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря с использованием фотосенсибилизатора из группы хлоринов // Урология. -2006. - №3. - С.24-27. (Ягудаев Д.М., Мартов А.Г., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В.)

7. Фотодинамическая терапия в урологии // Лазерная медицина. - 2006.- Т.10. Вып.3.- С. 58-61. (Сорокатый А.Е., Ягудаев Д.М., Маркова М.В.)

8. Органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря // Лазерная медицина. Материалы научно - практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении». - Москва.-2006.-С.83. (Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е.)

9. Первые результаты фотодинамической терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» // Лазерная медицина. Материалы научно - практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении». - Москва. - 2006. - С.157. (Сорокатый А.Е., Ягудаев Д.М., Маркова М.В.)

10. Современный взгляд на механизм фотодинамической терапии. Фотосенсибилизаторы и их биодоступность // Урология -2006.- №5 - С.94-98. (Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В., Трухманов Р.С.)

11. Изучение накопления фотосенсибилизатора фотодитазин в опухолях мочевого пузыря // Российский биотерапевтический журнал. Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». - Москва. -2007. - Т.6. №1.- С.12. (Булгакова Н.Н., Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В.)

12. Фотодинамическая терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с фотосенсибилизатором фотодитазином // Российский биотерапевтический журнал. Материалы Всероссийской научно практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». Москва. - 2007. - Т.6. №1. -С.27-28. (ЯгудаевД.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В., Маркова М.В.)

13. Флуоресцентное детектирование фотосенсибилизатора Ф в опухолях мочевого пузыря // Урология. - 2007. -№2. - С.53-58. (ЯгудаевД.М., Булгакова Н.Н., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В., Мартов А.Г.)

14. Флуоресцентная диагностика рака мочевого пузыря // Лазерная медицина. -2007.- Т.11. Вып.2 -С.39-43. (Ягудаев Д.М., Булгакова Н.Н, Сорокатый А.Е., Гейниц А.В.)

15. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы// Лазерная медицина. - 2007.- Т.11. Вып.3- С.42-46. (Гейниц А.В., Сорокатый А.Е., Ягудаев Д.М., Трухманов Р.С.)

16. Фотодинамическая терапия аденомы предстательной железы // Урология. -2007.- №4 - С.34-37. (Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Мартов А.Г., Гейниц А.В., Маркова М.В.)

17. Метод фотодинамической терапии опухолей мочевого пузыря у больных среднего и пожилого возраста // Российское авторское общество, свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности- рукопись научной работы № 8743 от 04 июля 2005 г. Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В.)

18. Метод фотодинамической терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Российское авторское общество., свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности - рукопись научной работы № 9754 от 09 марта 2006г. (Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е.)

19. Пат. 2290230 С1 Российская Федерация, (51)МКП А 61 N 5/067 (2006.01). Способ фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря; Москва. государственный научный цент лазерной медицины - 2005122315/14; заявл.14.07.2005 опубл.27.12.2006, Бюл.36. (ЯгудаевД.М., Сорокатый А.Е., Гейниц А.В.)

20. Пат. 2295365 С1 Российская Федерация, (51)МКП А 61 N 5/067. Способ лазерной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы; Москва. государственный научный цент лазерной медицины - 2005138084/14; заявл. 08.12.2005 ; опубл. 20.03.2007, Бюл.8. (ЯгудаевД.М., Сорокатый А.Е.).

Размещено на Allbest.ur