Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии артериальной гипертензии у детей и подростков

Снижение уровня ДАД в среднем составило 14,6 мм рт. ст. (23,2%); составляя у подростков 20,7 мм рт. ст. (33,5%), что в 2 раза оказалось больше, чем в младшей возрастной группе - 9,7 мм рт. ст. (15,1%)(p<0,001).

В группе детей и подростков, получавших средние дозы ирбесартана (1,5 мг/кг/сут), снижение уровня среднего САД составило 21,2 мм рт. ст. (21,2%). При этом снижение уровня САД у подростков оказалось более значительным, чем у детей младшей возрастной группы, составляя 31,9 мм рт.ст. (27,3%) и 21,5 мм рт.ст. (18,0%), соответственно (p<0,001).

Среднее ДАД снизилось на 13,7 мм рт.ст. (21,4%), а у подростков снижение уровня ДАД оказалось более чем в 2 раза значимым, чем у детей младшей возрастной группы, составляя 21,1 мм рт.ст. (34,4%) и 9,4 мм рт.ст. (14,6%), соответственно (p<0,001).

В группе детей, получавших максимальные дозы ирбесартана (4,5 мг/кг/сут), уровень снижения САД и ДАД оказался так же выраженным, но по сравнению с низкими и средними дозами препарата менее значительным. Так среднее САД снизилось на 21,8 мм рт.ст. (17,8%) при отсутствии различий между детьми младшей возрастной группы и подростками, составляя 23,1 мм рт.ст. (19,6%) и 22,8 мм рт.ст. (18,1%), соответственно.

Таблица 6

Характеристика обследуемых детей с артериальной гипертензией

Примечание: * p<0,001

Среднее ДАД снизилось на 13,3 мм рт.ст. (20,7%), при чем более значимое (в 2,5 раза) у подростков по сравнению с детьми младшей возрастной группы, составляя 19,5 мм рт.ст. (31%) и 8 мм рт.ст. (12,1%) соответственно (p<0,001).

Однако в группе детей, получавших максимально высокую дозу препарата, в 3 (7,5%) случаях потребовалась комбинированная терапия, которая была присоединена с 6 недели терапии.

Комбинированная антигипертензивная терапия назначалась: 1 (4,3%) ребенку из младшей возрастной группы и 2 (11,8%) подросткам, которую они получали до завершения исследования.

Комбинированную терапию из 2 препаратов - ирбесартан + БАБ (атенолол) получали 2 пациентов, 1 (4,3%) из 1 группы и 1 (5,9%) - подросток. Комбинированную терапию из 3 препаратов (ирбесартан + атенолол + гидрохлортиазид) получал 1 (5,9%) подросток.

Таким образом, антигипертензивная эффективность ирбесартана в виде монотерапии АГ составила в среднем 92,5%, при этом в младшей возрастной группе эффективность терапии оказалась несколько выше, чем у подростков (95,7% vs 88,2%), однако статистически эти различия оказались недостоверными (p=0,45).

Длительная терапия АГ у детей ирбесартаном в различных диапазонах дозировок (от 0,5 до 4,5 мг/кг/сут) снижает, в среднем, САД по сравнению с исходным уровнем на 25,8 мм рт.ст. (17,9%), а ДАД - на 13,8 мм рт.ст. (17,7%). Эти результаты сопоставимы с данными многоцентровых исследований по изучению эффективности ирбесартана в терапевтической и педиатрической практике.

Рис. 14. Динамика изменения систолического и диастолического артериального давления в зависимости от дозы ирбесартана

Таблица 7

Динамика изменения уровня систолического и диастолического артериального давления в процессе лечения

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность артериальной гипертензии среди школьников Смоленского региона колеблется от 2,9% до 15,9%, составляя в среднем 7%, и зависит от возраста и пола.

2. Дефекты диагностики артериальной гипертензии (преимущественно гиподиагностики) обусловлены недостаточными знаниями методики измерения АД (63,3%) и его оценки с использованием центильных таблиц (51,6%).

3. Основными причинами низкой диагностики артериальной гипертензии в детском возрасте являются: отсутствие методических рекомендаций (46,5%), отсутствие центильных таблиц (37,1%) и «оторванность методических рекомендаций от практики» (8,6%).

4. Несоответствие реальных знаний врачей педиатров существующим рекомендациям подтверждаются низкой частотой (0,1%) назначений немедикаментозной терапии (оптимизации физической активности), приверженность её коротким курсам и неадекватным выбором лекарственных средств.

5. Врачи педиатры необоснованно часто для лечения артериальной гипертензии применяют лекарственные средства с низким профилем безопасности: каптоприл (36,3%), атенолол (37,8%), пропранолол (30,8%), устаревшие комбинированные препараты (адельфан, папазол) (7,3%) и, не рекомендованные для лечения данной патологии - фуросемид (30,4%), спиронолактон (13,1%), триамтерен (3,8%).

6. Основными причинами низкого уровня знаний выбора лекарственных средств для терапии артериальной гипертензии в детском возрасте респонденты считают: отсутствие информации о наличии методических рекомендаций (37,3%) и отсутствие практики лечения (30,4%).

7. Клиническая эффективность длительного курса (26 недель) монотерапии артериальной гипертензии у детей и подростков специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (ирбесартаном) составляет 92,5%.

8. Гипотензивный эффект ирбесартана проявляется в широком диапазоне доз: от минимальной (0,5 мг/кг) до максимальной (4,5 мг/кг), при этом у подростков уровень снижения диастолического артериального давления оказался статистически более значимым .

9. Благоприятный профиль безопасности ирбесартана подтвержден низкой частотой возникновения нежелательных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкий уровень знаний вопросов диагностики и лечения артериальной диагностики у детей и подростков является основанием к активному внедрению и доведению до каждого врача педиатра в указанных регионах существующих рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии и разработке эффективных мер контроля их выполнения.

2. При послевузовской подготовке врачей (интернатура, ординатура, аспирантура) большее внимание следует уделять методике измерения АД, оценке его уровня с использованием центильных таблиц, значению немедикаментозной терапии.

3. Для своевременного выявления артериальной гипертензии рекомендовать врачам педиатрам всех специальностей проводить измерение АД всем детям при обращении за медицинской помощью.

4. Наличие подтвержденной артериальной гипертензии у детей и подростков является основанием для обязательного назначения немедикаментозной терапии.

5. У подростков с систоло-диастолической гипертензией ирбесартан может быть препаратом выбора, а при необходимости назначения медикаментозной терапии в лечении артериальной гипертензии у детей и подростков, наряду с другими антигипертензивными средствами, следует включать антагонисты рецепторов ангиотензина II (ирбесартан), начиная с минимальной дозы (0,5 мг/кг).

6. В целях оптимизации лечебной тактики и фармакотерапии артериальной гипертензии в детском возрасте необходимо периодически повторять проведение региональных и многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Жаркова Л.П., Андреева И.В., Ярощук Е.А. Распространенность артериальной гипертензии у детей // Вопросы современной педиатрии, 2003. - Т.2, приложение 1. - С. 117.

2. Li, Jennifer S; Berezny, Katherine; Kilaru, Rakhi; Zharkova, Ludmila, e. a. Is the extrapolated adult dose of fosinopril safe and effective in treating hypertensive children? // Hypertension, 2004. - Vol. 44. - #3. - P. 289-93.

3. Жаркова Л.П. Мнение врачей-педиатров в выборе антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии, 2006. - Т.5. - №2. - С.91.

4. Жаркова Л.П., Н.В. Машкова. Выбор лекарственных средств в терапии артериальной гипертензии в педиатрической практике // «Человек и лекарство». Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса, Москва, 3-7 апреля 2006. - С. 700-701.

5. Жаркова Л.П. Фозиноприл в лечении артериальной гипертензии у детей // «Человек и лекарство». Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса, Москва, 3-7 апреля 2006. - С. 132.

6. Жаркова Л.П., Макарова В.И., Избенко Н.Л. и др. Выбор лекарственных средств в терапии артериальной гипертензии в педиатрической практике // «Образовательная среда: ребенок и здоровье». Материалы научных трудов Северного государственного медицинского университета, Архангельск, 2006. - С. 111-113.

7. Жаркова Л.П., Андреева И.В., Ярощук Е.А. Эффективность и безопасность ирбесартана в терапии артериальной гипертензии у детей и подростков // «Ребенок и лекарство». Материалы I Междисциплинарного конгресса, СПб., 2006. - С. 58 - 61.

8. Жаркова Л.П., Машкова Н.В., Макарова В.И. и др. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у детей и подростков с позиции врача-педиатра. Результаты фармакоэпидемиологического исследования РИФАГД (распространенность и фармакотерапия артериальной гипертонии у детей) // Клиническая фармакология и терапия, 2006. - Т.15. - №3. - С. 80 - 84.

9. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Артериальная гипертензия детского возраста: выбор лекарственных средств. Результаты фармакоэпидемиологического исследования «РИФАГД» // Педиатрическая фармакология, 2006, - Т.3. - №3. - С. 10-15.

10. Жаркова Л.П. Реальные возможности педиатров амбулаторно-поликлинической службы в диагностике артериальной гипертензии у детей // «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние перспективы (методологические и медико-психологические аспекты)». Материалы IV Российской научно-практической конференции, Смоленск, 2006. - С. 106 - 115.

11. Жаркова Л.П. Артериальная гипертензия у детей: выбор антигипертензивных средств // «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». Материалы V Международного конгресса, Хабаровск, 2006. - Ч.I. - С.112-115.

12. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Артериальная гипертензия детей и подростков: реальная проблема врача-педиатра // Вопросы современной педиатрии, 2006. - №5. - С. 30-34.

13. Жаркова Л.П. Знания врачей-педиатров о немедикаментозной терапии артериальной гипертензии у детей и подростков // Казанский медицинский журнал, 2006. - Т.87, приложение. - С. 11.

14. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Практика лечения артериальной гипертензии у детей и подростков (результаты по данным анкетирования) // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии», 2006. - Т.3. - №5. - С. 55-60.

15. Жаркова Л.П. Анализ педиатрической врачебной практики артериальной гипертензии детского возраста // Вестник Смоленской медицинской академии 2006. - №2. - С. 118-121.

16. Жаркова Л.П. Знания врачей педиатров о немедикаментозной терапии у детей и подростков // «Актуальные проблемы педиатрии». Материалы XI конгресса педиатров России, 2007. - С. 230.

17. Сухорукова О.В., Козлова Л.В., Жаркова Л.П. Распространенность высокого нормального давления и артериальной гипертензии у школьников Смоленского региона // «Актуальные проблемы педиатрии». Материалы XI конгресса педиатров России, 2007. - С. 650.

18. Гурьева Ю.Ю., Козлова Л.В., Козлов С.Б., Жаркова Л.П. Факторы риска артериальной гипертензии у школьников // «Актуальные проблемы педиатрии». Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2007. - С. 189.

19. Жаркова Л.П. Знания педиатров по вопросу выбора средств для лечения артериальной гипертензии у детей: (результаты фармакоэпидемиологического исследования) // Университетский вестник, 2007. - Т.13. - №1. - С.77-80.

20. Жаркова Л.П. Изучение клинической эффективности препарата ирбесартан при длительной терапии артериальной гипертензии у детей и подростков // «Человек и лекарство». Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса, Москва, 16-20 апреля 2007. - С. 689.

21. Козлова Л.В., Жаркова Л.П., Сухорукова О.В., Гурьева Ю.Ю., Иголкина М.В. Артериальная гипертензия детского возраста: распространенность и оценка знаний врачей // Педиатрия, 2007. - №4. - С. 135-138.

22. Жаркова Л.П. Результаты фармакоэпидемиологического исследования по изучению вопросов диагностики и тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков // «Ребенок, врач, лекарство». Материалы II Междисциплинарного конгресса, СПб., 2007. - С. 57-59.

23. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Сухорукова О.В., Гурьева Ю.Ю. Значение эпидемиологических исследований в выявлении артериальной гипертензии среди школьников Смоленского региона // «Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств». Материалы научно-практической конференции, Хабаровск, 2007. - С. 76-79.

24. Жаркова Л.П. Роль фармакоэпидемиологических исследований в педиатрии // «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России, 2007. - С. 56.

25. Жаркова Л.П., Андреева И.В. Клиническое исследование эффективности и безопасности применения специфического антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии, 2007. - Т.6. -№3. - С. 24-27.

26. Жаркова Л.П. Рациональные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков // Медицинский совет, 2007. - №3. - С. 23-29.

27. Жаркова Л.П. К вопросу выбора антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии у детей // Вестник ВолгГМУ, 2008. - №1 (25). - С. 68-70.

28. Жаркова Л.П. О выборе антигипертензивных препаратов при артериальной гипертензии у детей // Вопросы практической педиатрии, 2008. - Т.3. - №2. - С. 23-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

АКК - антагонисты кальция

БАБ - бета-адреноблокаторы

ВОЗ / МОАГ - Всемирная организация здравоохранения / Международное общество по АГ

ВНОК - всеросийское научное общество кардиологов

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ЛС - лекарственные средства

НЛР - нежелательная лекарственная реакция

НТ - немедикаментозная терапия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

FDA - Food Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США)

Размещено на Allbest.ru