Интраокулярная коррекция аметропий и пресбиопии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ И ПРЕСБИОПИИ

14.00.08 - Глазные болезни

Тахтаев Юрий Викторович

Санкт-Петербург - 2008

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Рефракция глаза претерпевает изменения на протяжении всей жизни человека. С возрастом происходит увеличение частоты и степени выраженности рефракционных нарушений, закономерно порождающее проблему их компенсации. Из разнообразных методов коррекции наибольшее распространение получили очковая, контактная и эксимерлазерная.

Очки являются наиболее распространенным способом нейтрализации слабых и средних степеней аномалий рефракции [Аветисов С.Э., 2004], однако они не могут устранить выраженную анизометропию и связанную с ней анизейконию, искажают размер ретинального изображения при аметропиях высоких степеней [Розенблюм Ю.З., 1991; Балашевич Л.И., 2002; Heng W.J., 1997].

Контактная коррекция лишена этих недостатков, однако сопряжена с риском возникновения инфекционных и аллергических осложнений, а также хронической гипоксии роговичной ткани, ухудшающей ее оптические свойства [Егорова Г.Б., Аветисов С.Э., 1986; Morgan P.B. et al., 2005].

Эксимерлазерная хирургия рефракционных нарушений получила всеобщее признание и повсеместное распространение [Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., 2002; Семенова Н.А., Дога А.В., 2005; Pallikaris I.G., Siganos D.S., 1994], но оказалась неэффективной при устранении аметропий высоких степеней (особенно гиперметропии). Причины ограниченных возможностей воздействия на роговицу связаны с опасностью развития послеоперационных осложнений при массивной абляции ткани и угрозы развития ятрогенной кератэктазии вследствие истончения роговицы [Seiler T., Holschbach A., 1994; Speicher L., Gottinger W., 1998; Amoils S.P., Deist M.B., 2000].

Лазерные технологии также пока не могут решить проблему коррекции пресбиопии. Попытки создания мультифокального роговичного профиля не получили широкого распространения, так как неизбежно приводят к увеличению уровня аберраций высшего порядка и ухудшению качества зрения [Vinciguerra P. et al., 1998].

Постоянный поиск оптимальных методов хирургической коррекции аномалий рефракции высоких степеней привлек внимание исследователей ко второму элементу оптической системы глаза - хрусталику, замена которого искусственным позволяет нейтрализовать любую степень аметропии. Изучение степени риска такого вмешательства, скорости восстановления зрительных функций, стабильности и предсказуемости итогового рефракционного результата представляет несомненный интерес.

Интраокулярная коррекция аметропий становится еще более привлекательной по мере возрастного уменьшения аккомодационной функции хрусталика. Новые перспективы открылись с появлением ИОЛ, способных создавать несколько фокальных плоскостей на разных расстояниях от задней поверхности линзы. Однако зональные рефракционные мультифокальные интраокулярные линзы оказались зрачковозависимыми и весьма чувствительными к децентрации [Карамян А.А., 1993; Knorz M.C., 1993; Vaquero M., Encinas J.L., 1996; Arens B. et al., 1999; Sasaki A., 2000], а четко очерченные границы переходных зон усиливали аберрации. Дифракционные ИОЛ в силу конструктивных особенностей не так чувствительны к децентрации и в значительно меньшей степени зрачковозависимы [Lehmann R.P., 1990; Pearce J.L., 1996], однако снижают устойчивость к ослеплению и контрастную чувствительность, особенно в условиях низкой освещенности [Williamson W., Poirier L., 1994; Slagsvold J.E., 2000]. Учитывая недостатки существующих типов бифокальных и мультифокальных интраокулярных линз, проблема поиска новых моделей с улучшенными оптическими характеристиками представляется чрезвычайно актуальной. В этой связи привлекает внимание ИОЛ со смешанным дифракционно-рефракционным характером оптики - AcrySof ReSTOR фирмы Alcon (США), призванная достичь определенного компромисса между мультифокальностью и качеством зрения за счет аподизации - новой технологии нанесения фазовой решетки. Закономерно возникает необходимость детальной оценки функциональных исходов имплантации данного типа ИОЛ и определения показаний к операции с учетом возраста, профессии, физической и социальной активности пациента.

Данная работа ставит своей целью обоснование возможности зрительной реабилитации пациентов с аномалиями рефракции высоких степеней и пресбиопией путем имплантации бифокальных интраокулярных линз нового поколения с аподизирующей дифракционно-рефракционной оптикой.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить оптические характеристики (распределение световой энергии в ближнем и дальнем фокусах при разной ширине зрачка, модуляционно-передаточную функцию, функцию рассеяния точки) бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR в сравнении с монофокусной линзой.

2. Оценить зрительные функции (остроту зрения для дали и близи, контрастную чувствительность при различных уровнях освещенности, а также в условиях ослепления) у пациентов с аметропиями, корригированными бифокальной дифракционно-рефракционной ИОЛ и монофокальной ИОЛ.

3. Провести сравнительную оценку функциональных исходов рефракционной ленсэктомии с имплантацией бифокальной ИОЛ нового поколения и лазерного кератомилеза in situ у пациентов с аномалиями рефракции различных степеней.

4. Определить величину допустимого отклонения от эмметропии, как рефракции цели, позволяющую сохранить условия для эффективного бифокального функционирования.

5. Оптимизировать технику хирургического вмешательства с целью максимальной реализации возможностей ИОЛ с аподизирующей дифракционно-рефракционной оптикой.

6. Оценить эффективность интраокулярной коррекции пресбиопии бифокальными ИОЛ с аподизирующей дифракционно-рефракционной оптикой.

7. Определить путем анкетирования субъективное восприятие пациентами результатов выполненных им операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интраокулярная коррекция аметропий высоких степеней с помощью бифокальной аподизирующей дифракционно-рефракционной линзы позволяет достичь высокой разрешающей способности при зрении вдаль и вблизи без существенного снижения контрастной чувствительности и устойчивости к ослеплению.

2. Предложенный вариант оптимизации остроты зрения на средних расстояниях за счет анизокоррекции позволяет улучшить разрешающую способность на промежуточных (50 - 70 см) дистанциях у пациентов с бифокальной артифакией без существенного снижения уровня стереозрения.

3. Основные зрительные функции (острота зрения для дали и близи, контрастная чувствительность при различных уровнях освещенности, а также в условиях ослепления) при двусторонней имплантации бифокальных линз нового поколения не уступают аналогичным параметрам при монофокальной артифакии и превышают таковые после эксимерлазерной коррекции аметропий высоких степеней.

4. Ни один из известных методов хирургической коррекции аметропий у пациентов с пресбиопией, кроме замены хрусталика на бифокальную дифракционно-рефракционную оптику, не позволяет добиться очковой независимости для близи при условии достижения максимально высокой некорригированной остроты зрения вдаль.

5. Хирургическая коррекция пресбиопии путем имплантации бифокальных дифракционно-рефракционных линз обеспечивает нормальный уровень зрительной работоспособности при физиологическом характере зрительного утомления.

Научная новизна. Впервые показана возможность адекватной коррекции рефракционных нарушений путем имплантации бифокальных линз нового поколения со смешанным дифракционно-рефракционным характером оптики.

Выполнено комплексное сравнительное исследование показателей сумеречного зрения, слепимости и контрастной чувствительности в различных условиях освещенности при интраокулярной (моно- и бифокальной) и эксимерлазерной коррекции близорукости и дальнозоркости. Установлена зависимость функциональных результатов от степени аметропии. Получены убедительные данные о том, что у пациентов с аномалиями рефракции высоких степеней качество зрения после интраокулярной имплантации бифокальной дифракционно-рефракционной ИОЛ превышает таковое после эксимерлазерных вмешательств на роговице.

Показана возможность хирургической коррекции пресбиопии путем имплантации бифокальной ИОЛ нового поколения и достижения нормального уровня зрительной работоспособности на расстоянии 30 ? 40 см при сохранении максимально высокой некорригированной остроты зрения вдаль. Разработана методика оптимизации остроты зрения на средних (50 ? 70 см) расстояниях за счет анизокоррекции, что позволяет увеличить глубину резкости при бифокальной артифакии в два раза.

Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты указывают на пути совершенствования существующих способов коррекции миопии и гиперметропии, а также открывают новые хирургические возможности устранения пресбиопии. Результаты проведенных исследований позволили значительно расширить показания к интраокулярному методу коррекции аметропий у пациентов, достигших пресбиопического возраста.

Впервые разработана техника факоэмульсификации через микроразрез, не превышающий 2.0 мм, что исключает индуцирование послеоперационного астигматизма. Усовершенствован метод удаления прозрачного хрусталика с помощью новой технологии OZIL, позволяющей комбинировать продольные и торсионные колебания ультразвукового наконечника, что снижает риск операционных осложнений.

Разработана методика вскрытия капсулы хрусталика с формированием переднего и заднего рексиса, определены их оптимальные размеры, обеспечивающие стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке и наилучшее качество зрения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Обоснована целесообразность индивидуального определения диаметра заднего капсулорексиса по данным пупиллометрии в мезопических условиях освещенности. Выработаны рекомендации по технике вскрытия задней капсулы, позволяющие избежать повреждения передней гиалоидной мембраны.

Отработана методика инжектирования ИОЛ с диаметром оптики 6.0 мм через двухмиллиметровый разрез без его предварительного расширения.

Реализация результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава (СПбМАПО), Военно-медицинской академии (ВМедА) МО РФ, головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и ее филиалах. В процессе выполнения диссертационного исследования подано две заявки на патент РФ: № 2007122580 ? «Способ коррекции гиперметропии высокой степени путем замены хрусталика на комбинацию монофокусной и бифокальной ИОЛ», № 2007122579 ? «Способ вскрытия капсулы хрусталика в ходе хирургического вмешательства по его замене с рефракционной или оптической целью», по которым приняты положительные решения.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены и обсуждены в ходе VIII съезда офтальмологов России (Москва, 2005), VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005), Международной научно-практической конференции «Современные технологии в офтальмохирургии» (Киев, 2002), юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологи (Санкт-Петербург 2005), XXI Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2005), Международной научно-практической конференции офтальмологов Украины «Предупреждение слепоты у детей в рамках программы ВОЗ» (Киев, 2005), X съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002), XIX (Мюнхен, 2001), XX (Ницца, 2002), XXII (Париж, 2004), XXIII (Лиссабон, 2005) Конгрессах Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ESCRS). Кроме того, о результатах исследований было доложено на заседаниях Санкт-Петербургского общества офтальмологов (2004 - 2007) и научно-практических конференциях, проводимых на базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Основная часть работы проведена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Доля участия автора в получении материала составляет более 80 %, а в обобщении и анализе накопленных данных - 100 %.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 8 в отечественных научных журналах, рецензированных ВАК, и 7 - за рубежом.

2. Исследование основных оптических характеристик бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR

Анализ основных оптических характеристик бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR был проведен на базе лаборатории лазерных технологий Института Автоматики и Электрометрии Сибирского отделения РАН. Исследовались конструктивные особенности топологии (расположение зон по радиусам дифракционной структуры) бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR модели SA60D3, форма и глубина фазового профиля, определяющие ее светоделительные свойства, распределение энергии в фокальных плоскостях при разной ширине зрачка, была рассчитана модуляционная передаточная функция (МПФ) и функция рассеяния точки (ФРТ) для ближнего и дальнего фокусов.

Первым отличием исследуемой линзы от известных дифракционно-рефракционных хрусталиков является уменьшение площади центральной зоны относительно остальных кольцевых зон в два раза, что позволяет даже при узком зрачке оставить открытыми для светового потока 4 ? 5 дифракционных колец. В фотопических условиях освещенности это обстоятельство обеспечивает максимально эффективное бифокальное функционирование, создавая равные возможности для ближнего и дальнего зрения и уменьшая чувствительность к децентрации, что выгодно отличает данную модель от рефракционных мультифокальных ИОЛ.

Исследование функции рассеяния точки продемонстрировало высокое качество изображения, создаваемое как в ближнем, так и в дальнем фокусах ИОЛ AcrySof ReSTOR. Результат измерения МПФ показал, что данная линза практически не ограничивает передачу различных пространственных частот в фотопических и мезопических условиях освещенности.

Вторым отличием исследуемой ИОЛ является технология нанесения фазовой решетки, в построении которой реализован принцип аподизации, заключающийся в уменьшении глубины дифракционного профиля в направлении от центра к периферии. Это позволяет в условиях сниженной освещенности концентрировать максимум световой энергии в дальнем фокусе, уменьшая расстройства сумеречного зрения, уровень слепимости, выраженности halo-эффектов и других положительных дисфотопсий.

Не последнюю роль играет и то, что дифракционная структура нанесена только в центральной части линзы радиусом ~ 1.8 мм, а периферия линзы остается рефракционной, что также позволяет на порядок изменять баланс световой энергии при расширении зрачка в пользу дальнего фокуса.

3. Клиническая часть исследования

Общая характеристика групп пациентов, методы их обследования и лечения

Исследования проведены в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в 2002 - 2007 гг. Сравнительному анализу подверглись функциональные результаты операций у 429 пациентов с близорукостью и дальнозоркостью, достигших пресбиопического возраста, корригированных интраокулярными или кераторефракционными методами.

На 1 января 2008 г. минимальный срок наблюдения за этими пациентами составил 15 месяцев, максимальный - 61 месяц (в среднем 42 ± 0.7 месяцев или 3.5 ± 0.05 года).

В первую группу вошли 209 пациентов (340 глаз) с миопией, которым с целью ее хирургической коррекции выполнялись: лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК); удаление прозрачного хрусталика (УПХ) методом факоэмульсификации с имплантацией монофокусной ИОЛ модели AcrySof SA60AT или бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3. Средний возраст представителей первой группы равнялся 46.4 ± 0.6 лет, а удельный вес пациентов старше 45 лет составил 59%.

Для оценки влияния степени исходной близорукости на послеоперационные функциональные результаты исследуемая группа была разделена на три подгруппы - с миопией слабой, средней и высокой степеней.

Распределение пациентов первой группы по степени рефракционных нарушений, типу и количеству выполненных операций представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов первой группы по степени рефракционных нарушений, типу и количеству выполненных операций

Тип операции	Степень миопии до операции (кол-во глаз, %)	Всего
	Слабая (<3.0 дптр)	Средняя (3.25-5.75 дптр)	Высокая (? 6.0 дптр)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ЛАЗИК	32	28	40	34	44	38	116	100
УПХ с имплантацией:	монофокусной ИОЛ SA60AT	30	26	46	40	40	34	116	100
	бифокальной ИОЛ SA60D3	36	33	38	35	34	32	108	100
Всего	98	29	124	36	118	35	340	100

Во вторую группу вошли 220 пациентов (418 глаз) с гиперметропией, корригированных теми же интраокулярным или кераторефракционным способами. Средний возраст представителей второй группы составил 47.4 ± 0.4 года, а удельный вес пациентов старше 45 лет во второй группе равнялся 64%.

Для оценки влияния степени дооперационной гиперметропии на послеоперационные функциональные результаты исследуемая группа также была разделена на три подгруппы.

Структура распределения пациентов второй группы по степени рефракционных нарушений, типу и количеству выполненных операций представлена в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов второй группы по степени рефракционных нарушений, типу и количеству выполненных операций

Тип операции	Степень гиперметропии до операции (кол-во глаз, %)	Всего
	слабая (<2.0 дптр)	средняя (2.25-3.75 дптр)	высокая (? 4.0 дптр)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ЛАЗИК	54	42	46	35	30	23	130	100
УПХ с имплантацией	монофокусной ИОЛ SA60AT	32	24	58	43	44	33	134	100
	бифокальной ИОЛ SA60D3	38	25	64	41	52	34	154	100
Всего	124	30	168	40	126	30	418	100

Мотивы, побудившие пациентов к проведению рефракционной операции, в двух исследуемых группах были различны. В первой группе (с миопией) основными причинами явились желание избавиться от постоянной очковой зависимости (57%) и непереносимость контактных линз (19%). Во второй группе - профессиональные ограничения (64%) и непереносимость контактной коррекции (22%).

Операции выполнялись в условиях индивидуальной операционной Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», оборудованной операционными микроскопами «Vizu ? 200» фирмы Carl Zeiss (Германия), факоэмульсификатором «INFINITI» фирмы Alcon (США) и эксимерным лазером MEL - 80 фирмы Carl Zeiss - Meditec (Германия).

Интраокулярные вмешательства выполнялись по методике микрокоаксиальной факоэмульсификации через разрез, не превышающий 2.0 мм. Ни в одном клиническом случае не было отмечено разрыва задней капсулы, повреждение зрачкового края радужки или края капсулорексиса. Выполнение первичного заднего рексиса по разработанной нами методике позволило сохранить целостность гиалоидной мембраны, обеспечить внутрикапсульную фиксацию ИОЛ и избежать развития вторичной катаракты в отдаленном послеоперационном периоде.

В 18 случаях для нейтрализации гиперметропии высокой степени были одновременно имплантированы две интраокулярные линзы: одна ? в капсульный мешок, другая ? в борозду цилиарного тела. В варианте комбинации монофокусной и бифокальной ИОЛ данная («piggy-back») методика позволяла сохранить бифокальный характер светопреломления.

ЛАЗИК подразделялся на два основных хирургических этапа. Первый из этих этапов - ламеллярный - имел своей целью подготовить стромальное ложе для следующего этапа - рефракционного, который заключался в формировании оптической поверхности на роговичном ложе с помощью эксимерного лазера. Оптическая поверхность в зависимости от вида и степени аметропии, толщины роговицы, величины зрачка состояла из оптической зоны и одной или нескольких переходных зон. Величина оптической зоны определялась по данным пупиллометрии в мезопических условиях и, как правило, составляла 6.0 ? 7.0 мм. При необходимости реализовывались оба, заложенные в эксимерном лазере MEL ? 80, алгоритма абляции - асферической (ASA) и сферической (TSA), что позволяло экономить стромальную ткань, устраняя значительную аметропию.

Послеоперационное обследование пациентов исследуемых групп включало в себя проверку основных зрительных функций: визометрию для дали без коррекции и с коррекцией; визометрию для дали при различном (100%, 25% и 12.5%) уровне контраста тестового объекта, а также в условиях ослепления; визометрию для близи без коррекции и с наилучшей коррекцией для дали; оценку контрастной чувствительности (КЧ) при различных уровнях освещенности, а также в условиях ослепления. Через 3 месяца после операции проводилась проверка зрительной работоспособности и зрительного утомления с применением специальных корректурных проб.

4. Результаты и обсуждение клинических исследований

Исследования зрительной работоспособности, проведенные в условиях, наиболее приближенных к реальным (при различных уровнях контраста изображения и разной освещенности, на фоне ослепления, а также при сочетании засвета с пониженным контрастом тестовых объектов) позволили определить характер зрительного утомления при различных способах коррекции аметропий.

Оценка проводилась как при предъявлении черно-белых контрастных объектов, каковыми являются таблицы для проверки остроты зрения, так и в условиях непрерывного распределения освещенности на поверхности объекта, то есть когда тестовый объект содержит полутона. При этом наиболее информативным оказалось исследование частотно-контрастных характеристик оперированных глаз.

Анализ результатов субъективной послеоперационной рефрактометрии у пациентов первой группы (с миопией) показал высокий уровень прогнозируемости как интраокулярных (факоэмульсификация с имплантацией моно- и бифокальной ИОЛ), так и кераторефракционных (ЛАЗИК) вмешательств.

В трех исследуемых подгруппах не было получено статистически значимой разницы в частоте и степени отклонения от рефракции цели. Эмметропия с отклонением от нее на ± 0.5 дптр была достигнута у 89% пациентов с бифокальной ИОЛ SA60D3, у 86% ? с монофокусной ИОЛ SA60AT и 92% после ЛАЗИК.

Результаты распределения сфероэквивалента (СЭ) в различные сроки после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции у пациентов первой группы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение СЭ в различные сроки после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции миопии (М ± m)

Тип операции	Срок наблюдения
	1 мес.	6 мес.	1 год	2 года	? 3 лет
ЛАЗИК	0.15±0.4	0.14±0.02*	0.16±0.2*	0.15±0.1*	0.16±0.1*
УПХс имплантацией	монофокусной ИОЛ SA60AT	0.31±0.1	0.30±0.04*	0.31±0.1*	0.32±0.1*	0.31±0.2*
	бифокальной ИОЛ SA60D3	0.24±0.5	0.24±0.1*	0.25±0.2*	0.23±0.3*	0.23±0.1*

Примечание: * - различия носят статистически недостоверный характер по сравнению с данными, полученными через 1 месяц после операции (Р > 0.1).

Уже через месяц после вмешательства клинически значимых изменений СЭ в трех исследуемых подгруппах не отмечалось, что указывает на одинаково быструю стабилизацию зрительных функций как после кераторефракционных, так и после интраокулярных методов коррекции миопии независимо от ее степени.

Во второй группе (с гиперметропией) после интраокулярных вмешательств отклонение от эмметропии как рефракции цели в пределах ± 0.5 дптр было достигнуто в 89% случаев имплантации бифокальной ИОЛ, в 81% ? монофокусной ИОЛ и у 72% пациентов после ЛАЗИК.

Результаты распределения СЭ в различные сроки после операции у пациентов второй группы представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение СЭ в различные сроки после интраокулярной (моно-и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции гиперметропии (М ± m)

Тип операции	Срок наблюдения
	1 мес.	6 мес.	1 год	2 года	? 3 лет
ЛАЗИК	-1.04±0.25	0.5±0.1*	1.5±0.25*	2.1±0.33*	2.8±0.8**
УПХ с имплантацией	монофокусной ИОЛ SA60AT	-0.55±0.07	-0.51±0.04	-0.59±0.1	-0.51±0.1	-0.57±0.1
	бифокальной ИОЛ SA60D3	0.35±0.18	0.15±0.05	0.13±0.2	0.15±0.1	0.17±0.1

Примечание: *, ** - различия носят статистически значимый характер по сравнению с данными, полученными через 1 месяц после операции (Р<0.05, Р<0.01).

Уже через месяц после интраокулярных вмешательств острота зрения пациентов второй группы приобретала стабильный характер и сохраняла его на протяжении всего последующего периода наблюдения (изменения СЭ носили статистически недостоверный характер), что позволяет говорить о быстрой стабилизации зрительных функций после интраокулярных методов коррекции гиперметропии независимо от ее степени.

Что касается ЛАЗИК, то при дальнозоркости слабой и средней степени эмметропия была достигнута в 85% и 83% случаев соответственно, а при высокой гиперметропии - всего в 46%. При этом в течение первого месяца после ЛАЗИК у 35% пациентов третьей подгруппы отмечали гиперкоррекцию: СЭ в условиях циклоплегии достигал в среднем -1.0 ± 0.25 дптр. Через полгода после ЛАЗИК у 81% пациентов достигалась эмметропия с отклонением от нее не более ± 0.5 дптр. После года наблюдения в 42% клинических случаев гиперметропическая рефракция возвращалась, но более слабой степени, чем до операции (СЭ составил +2.8 ± 0.8 дптр).

Сравнивая итоговые рефракционные результаты у пациентов с бифокальной и монофокальной артифакией, а также после ЛАЗИК, следует подчеркнуть одинаково высокий уровень их предсказуемости у пациентов первой группы независимо от степени миопии. Что касается коррекции гиперметропии, особенно высокой степени, то, несмотря на все достижения эксимерлазерной хирургии, возможности ее воздействия на роговицу ограничены. Интраокулярная коррекция гиперметропии дает неизмеримо большие, чем ЛАЗИК, возможности изменения клинической рефракции и обеспечивает более стабильный итоговый рефракционный результат, что подтверждается и другими авторами [еl Danasoury M.A. et al., 2002; Malecaze F.J. et al., 2002; Bailey M.D., Mitchell G.L et al., 2003;].

Острота зрения при снижении контраста изображения и в условиях засвета после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции аметропий

Мультифокальные ИОЛ, освобождая пациентов с аметропиями от необходимости дополнительной очковой коррекции за счет увеличения глубины фокуса, неизбежно повышают контрастные пороги [Малюгин Б.Э., 2004; Пивоваров Н.Н. с соавт., 2005; Allen E.D., 1996], причем степень их роста прямо пропорциональна числу оптических зон ИОЛ. И если при предъявлении высококонтрастных объектов некоторая потеря световой энергии и контраста изображения не играет существенной роли, то при необходимости различения малоконтрастных стимулов это обстоятельство приобретает гораздо большее значение.

Исследования остроты зрения (ОЗ) при снижении контраста изображения и в условиях засвета проводили в фотопических условиях освещенности в сроки от трех месяцев до полугода после операции.

Острота зрения для дали при снижении уровня контраста изображения до 25% и 12.5%, а также в условиях засвета у пациентов первой группы представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели стандартной и низкоконтрастной остроты зрения, а также устойчивости к ослеплению у пациентов с миопией после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции в фотопических условиях освещенности (М ± m)

Исследуемый показатель	Тип операции
	Факоэмульсификация с имплантацией:	ЛАЗИК
	монофокусной ИОЛ SA60AT	бифокальной ИОЛ SA60D3
ОЗ при 100% контрасте изображения	0.83 ± 0.15	0.87 ± 0.12	0.89 ± 0.1
Снижение ОЗ при уменьшении контраста изображения до:	25%	абс.	0.07 ± 0.22	0.12 ± 0.1	0.08 ± 0.1
		%	(8.5 ± 1.5)*	(13.8 ± 1.3)**	(8.7 ± 1.9)*
	12.5%	абс	0.16 ± 0.3	0.21± 0.05	0.17 ± 0.1
		%	(19.3 ± 1.5)**	(24.2 ± 1.8)*	(18.5 ± 1.4)**
	25% на фоне засвета	абс.	0.24 ± 0.1	0.27 ± 0.15	0.21 ± 0.1
		%	(29.0 ± 1.9)**	(31.1 ± 1.5)***	(22.9 ± 2.0)**

Примечание: *, **, *** - различия статистически достоверны (Р<0.05, Р<0.005, Р<0.0005). Статистической обработке подвергались только выраженные в процентном отношении показатели.

У пациентов с монофокусной ИОЛ при снижении уровня контраста между изображением и фоном до 25% ОЗ снизилась в среднем на 8.5% и составила 0.76 ± 0.08, у пациентов с бифокальной ИОЛ - на 13.8% (0.75 ± 0.2); после ЛАЗИК острота зрения упала на 8.7% ? до 0.81 ± 0.1. На фоне дополнительного засвета снижение ОЗ было более выражено у пациентов с бифокальной артифакией и составило 0.24 ±0.1 (31%). У пациентов с монофокальной артифакией и после ЛАЗИК отмечено снижение ОЗ на 0.27 ± 0.15 (29%) и 0.21 ± 0.1 (22.9%) соответственно. При уменьшении уровня контраста тестового объекта до 12.5% снижение составило 0.16 (19.3%) в группе с монофокусной ИОЛ, 0.21 (24.2%) ? в группе с бифокальной ИОЛ и 0.17 (18.5%) ? после ЛАЗИК.

Изменения в остроте зрения для дали у пациентов второй группы при уменьшении уровня контраста между фоном и тест-объектом до 25% и 12.5%, а также в условиях ослепления представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели стандартной и низкоконтрастной остроты зрения, а также устойчивости к ослеплению у пациентов с гиперметропией после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции в фотопических условиях освещенности (М ± m)

Исследуемый показатель	Тип операции
	Факоэмульсификация с имплантацией:	ЛАЗИК
	монофокусной ИОЛ SA60AT	бифокальной ИОЛ SA60D3
ОЗ при 100% контрасте изображения	0.68 ± 0.1	0.84 ± 0.05	0.75 ± 0.05
Снижение ОЗ при уменьшении контраста изображения до:	25%	абс.	0.07 ± 0.05	0.12 ± 0.1	0.08 ± 0.05
		%	10.3 ± 0.1*	14.3 ± 0.3**	10.7 ± 0.1*
	12.5%	абс	0.18 ± 0.1	0.24 ± 0.05	0.19 ± 0.1
		%	26.5 ± 1.5**	28.6 ± 1.8*	25.4 ± 1.4**
	25% на фоне засвета	абс.	0.19 ± 0.1	0.31 ± 0.15	0.21 ± 0.1
		%	28.0 ± 0.1**	37.0 ± 0.05***	28.0 ± 0.1**

Примечание: *, **, *** - различия статистически достоверны (Р<0.05, Р<0.001, Р<0.0005). Статистической оценке подвергались только выраженные в процентном отношении показатели.

У представителей второй группы с монофокальной ИОЛ при уменьшении контраста между изображением и фоном до 25% ОЗ снизилась в среднем на 10.3% и составила 0.61 ± 0.08, у пациентов с бифокальной ИОЛ - на 14.3%, и равнялась 0.72 ± 0.2; после ЛАЗИК ОЗ упала на 10.7% и не превышала 0.67 ± 0.1.

На фоне дополнительного засвета снижение остроты зрения было более выражено у пациентов с бифокальной артифакией: на 0.21 ± 0.1 (28%). У пациентов с монофокальной артифакией и после ЛАЗИК отмечено падение ОЗ на 0.19 ± 0.1 (28%) и 0.21 ± 0.1 (28%) соответственно.

При уменьшении контраста тестового объекта до 12.5% снижение составило 0.18 (26.5%) в группе с монофокусной ИОЛ, 0.24 (28.6%) в группе с бифокальной ИОЛ и 0.19 (25.4%) после ЛАЗИК.

Таким образом, при уменьшении контраста между изображением и фоном до 25% и 12.5% снижение ОЗ отмечалось у всех пациентов, но в большей степени ? при бифокальной артифакии, особенно при предъявлении малоконтрастного тест-объекта в условиях засвета.

Наилучшие результаты визометрии были получены у пациентов после ЛАЗИК в первой и второй подгруппах, что согласуется с мнением других исследователей - ЛАЗИК является эффективным методом коррекции аметропии слабой и средней степеней с предсказуемым результатом и минимальным риском серьезных осложнений [Куренков В.В., 1999; Першин К.Б. с соавт., 2004; Дога А.В. с соавт., 2005].

Объяснение кроется в прецизионном характере эксимерлазерного воздействия на роговицу, использовании современных моделей лазеров, реализующих принцип «летающего пятна», разработке пакета современного программного обеспечения (профиль асферической абляции, аберрометрическая поддержка лазерного воздействия на роговицу), возможности формирования достаточно большой оптической зоны и нескольких переходных зон [Awwad S.T., 2004]. Что же касается лазерной коррекции аметропии высокой степени, то она сопровождается весьма вариабельными исходами и, нередко, возросшей слепимостью, а также пониженной контрастной чувствительностью [Sugar A. et. al., 2002; Rani A., 2003], особенно в мезопических условиях [Bailey M.D.,2003].

Контрастная чувствительность пациентов после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции аметропий

Исследование КЧ у пациентов с аметропиями, корригированными с помощью интраокулярных (моно- и бифокальных ИОЛ) и кераторефракционных (ЛАЗИК) вмешательств было проведено в фотопических (85 кандел/мІ) и мезопических (3 кандел/мІ) условиях освещенности, а также на фоне засвета.

В фотопических условиях освещенности выявлено некоторое снижение КЧ на средних (6 цикл/град) и высоких (12 и 18 цикл/град) пространственных частотах при бифокальной артифакии по сравнению с монофокальной артифакией и ЛАЗИК. У пациентов первой группы разница оказалась статистически недостоверной (Р>0.05). У пациентов второй группы значимым было различие на одной частоте - 18 цикл/град (Р<0.01). На фоне засвета снижение КЧ у пациентов с бифокальной артифакией отмечалось на низких (1.5 цикл/град), средних (3 цикл/град) и высоких (18 цикл/град) пространственных частотах в обеих группах (Р<0.01).

В мезопических условиях освещенности было выявлено падение КЧ на средних и высоких пространственных частотах у пациентов после ЛАЗИК по сравнению с артифакичными пациентами. В обеих группах снижение на частотах 3, 6 и 12 цикл/град. составило более 0.2 log/ед. и было статистически достоверным (Р < 0.01). По сравнению с фотопическими условиями проверки у пациентов с моно- и бифокальной артифакией в условиях пониженной освещенности также наблюдалось снижение КЧ, но такое очевидное падение, обусловленное снижением яркости стимулов, как у пациентов после лазерной коррекции, не определялось ни на одной частоте. Полученные данные согласуются с другими исследованиями [Воронин Г.В., Кумалагов А.Х., 2005; Nepomuceno R.L., Wachler B.S., 2005]. В первую очередь речь идет о возрастании слепимости и порогов КЧ после ЛАЗИК [Bailey M.D., Olson M.D., 2004], которые иногда остаются заметно повышенными даже в отдаленные сроки после операции из-за практически неизбежного усиления асферичности роговицы [Яблоков М.Г. с соавт., 2005; Nakamura K., 2001].

Необходимо отметить, что практически единственной мерой профилактики расстройств мезопического зрения у пациентов после ЛАЗИК является увеличение диаметра абляции до 6.5 - 8.0 мм [Haw W.W., 2000] и формирование переходной зоны [el Danasoury M.A., 1998], величина которой должна как минимум на 1 мм превышать диаметр зрачка в мезопических условиях. Однако для этого требуется углубление абляции примерно на 20%, что может быть весьма проблематичным при коррекции аметропий высоких степеней.

В условиях сниженного до 3 кандел/мІ уровня освещенности и на фоне дополнительного засвета контрастная чувствительность у пациентов после ЛАЗИК и у лиц с бифокальной артифакией оказалась пониженной в равной степени, уступая аналогичным показателям пациентов с монофокальной артифакией на всех исследуемых частотах. В первой группе клинически значимым было падение на частотах 1.5 и 3 цикл/град, где разница составила более 0.2 log/ед. (Р < 0.01), во второй группе ? на частотах 1.5, 3 и 6 цикл/град (Р < 0.05).

Нельзя не отметить тот факт, что КЧ у пациентов с бифокальной артифакией в фотопических и мезопических условиях особенно страдает в условиях засвета. Данный вывод подтверждается целым рядом исследований [Vaquero M., 1996; Arens B. et al., 1999; Dick H.B., 2002].

Лазерная коррекция аметропий также нередко сопровождается возросшей слепимостью и понижением КЧ, что наглядно демонстрирует предъявление испытуемому малоконтрастных тест-объектов, особенно в мезопических условиях освещенности. Снижение контрастной чувствительности в сумеречных условиях после ЛАЗИК было выражено в большей степени, чем после имплантации моно- и бифокальной ИОЛ.

Субъективная оценка пациентами своего состояния подтверждает данные объективного обследования. Из результатов анкетирования следует, что снижение устойчивости к слепящему действию источников яркого света (фары автомобиля) в обеих группах отметили: 8% пациентов с бифокальной артифакией, 4% ? с монофокусной ИОЛ и 11% ? после ЛАЗИК. Некоторое снижение зрения вдаль в сумерках испытывают 15% пациентов с бифокальной артифакией, 12% ? с монофокальной артифакией и 24% ? после ЛАЗИК. Ореол вокруг точечных источников света (halo-эффект) отметили 15% лиц с бифокальной артифакией, 6% ? с монофокальной артифакией и 17% ? после ЛАЗИК.

При этом 96% пациентов с бифокальной артифакией, 93% ? с монофокальной артифакией и 95% после ЛАЗИК оценивали свое зрение как отличное и были полностью удовлетворены результатами лечения.

Таким образом, мнение о том, что снижение контрастной чувствительности, особенно выраженное в условиях засвета, может ограничить профессиональные и бытовые возможности людей с бифокальной артифакией, в первую очередь ? ночное вождение [Pearce J.L., 1997], в варианте изучаемой нами бифокальной ИОЛ нового поколения с аподизирующей дифракционно-рефракционной оптикой, не подтвердилось.

Результаты коррекции пресбиопии бифокальными дифракционно-рефракционными ИОЛ

Была проведена проверка состояния зрительных функций для близи и на средних расстояниях после двусторонней имплантации бифокальной ИОЛ модели AcrySof ReSTOR SA60D3. В качестве контрольной была взята сопоставимая по возрасту и полу группа пациентов после двусторонней имплантации монофокусной ИОЛ AcrySof SA60AT.

Исследовались: острота зрения для близи без коррекции, острота зрения для близи с наилучшей коррекцией вдаль, острота зрения на средних расстояниях и скорость чтения текстов с различным размером шрифта на расстоянии от 60 до 30 см. Для субъективной оценки зрения вблизи и определения уровня очковой независимости был применен анкетный метод. Данные опроса пациентов сопоставлялись с результатами проведенных тестов.

Характеристика группы пациентов по виду клинической рефракции, возрасту и степени аметропии представлена в таблице 7.

Таблица 7. Характеристика пациентов с пресбиопией по виду клинической рефракции, возрасту и степени аметропии

Вид рефракции	Число пациентов	Число глаз	Возраст, лет	Степень аметропии до операции, дптр
Миопия	41	82	47 - 65	3.0 - 9.5
Гиперметропия	42	84	40 - 61	1.5 - 8.5
Эмметропия	8	16	48 - 54	-

Результаты проверки остроты зрения для близи после удаления прозрачного хрусталика с имплантацией моно- и бифокальной ИОЛ представлены в таблице 8.

Таблица 8. Острота зрения для близи (монокулярно и бинокулярно) после двусторонней имплантации бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 (М ± m).

Характеристики	Тип операции факоэмульсификация с имплантацией
	монофокусной ИОЛ AcrySof SA60AT	бифокальной ИОЛ ReSTOR SA60D3
	монокулярно	бинокулярно	монокулярно	бинокулярно
ОЗ для близи	0.23 ± 0.09	0.29 ± 0.07**	0.74 ± 0.07	0.82 ± 0.09**
ОЗ для близи с наилучшей коррекцией вдаль	0.18 ± 0.17	0.21 ± 0.15*	0.87 ± 0.3	0.91 ± 0.15*
ОЗ с коррекцией sph + 2.75 дптр	0.92 ± 0.01	0.94 ± 0.05	0.92 ± 0.1	0.93 ± 0.2

Примечание: *, ** - различия показателей бинокулярной остроты зрения для близи между подгруппами носят статистически достоверный характер (Р<0.005 и Р<0.001).

Проверка монокулярной остроты зрения для близи без коррекции показала, что у 38% пациентов после имплантации ИОЛ AcrySof ReSTOR визус составил 1.0. Острота зрения без коррекции 0.9 получена у 74% оперированных, 0.8 ? у 86%, 0.5 - у 100%.

Средние значения бинокулярной остроты зрения для близи без коррекции, полученные в группе пациентов с бифокальной артифакией, составили 0.82 ± 0.09.

У пациентов с монофокальной артифакией при бинокулярной проверке остроты зрения для близи без коррекции средние значения ОЗ не превысили 0.29 ± 0.07. Различия между группами носили статистически достоверный характер (P < 0.001).

Проверка остроты зрения вблизи с наилучшей коррекцией для дали показала, что острота зрения 0.3 была достигнута у 24% пациентов с монофокусной интраокулярной коррекцией и у 100% пациентов с бифокальной коррекцией. Восемьдесят шесть процентов пациентов с бифокальной артифакией приобрели остроту зрения 0.9. Устранение дефокусировок повысило удельный вес пациентов с бифокальной артифакией, имеющих остроту зрения для близи 1.0, с 38% до 43%.

Положение ближайшей точки ясного зрения при отсутствии дефокусировок в данной группе находилось в пределах 30 ? 32 см.

Средние значения ОЗ для близи с наилучшей коррекцией вдаль (бинокулярно), полученные в группе пациентов с моно- и бифокальной артифакией, составили 0.21 ± 0.15 и 0.91 ± 0.15 соответственно (Р < 0.001).

Анализ результатов проверки остроты зрения для близи с дополнительной коррекцией sph +2.75 дптр показал, что у 99% пациентов с монофокусной ИОЛ SA60AT и у 97% с бифокальной ИОЛ SA60D3 была получена острота зрения вблизи 0.8 и выше. Разница в остроте зрения между подгруппами не носила статистически достоверный характер (Р > 0.01).

Таким образом, пациенты с бифокальной ИОЛ имели те же показатели остроты зрения вблизи, как без коррекции (за счет ближнего фокуса), так и с дополнительной коррекцией sph +2.75 дптр - за счет дальнего фокуса.

Максимальная скорость чтения у пациентов с бифокальной артифакией в точке наилучшего видения составила в среднем 180.1 ± 21.3 слов/мин., что не уступает аналогичному показателю в подгруппе пациентов с монофокальной артифакией, корригированных очками для близи.

Результаты проверки остроты зрения на средних расстояниях представлены в таблице 9.

Таблица 9. Острота зрения на средних расстояниях после двусторонней имплантации бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 (М ± m)

Характеристики	Тип операции Факоэмульсификация с имплантацией
	монофокусной ИОЛ AcrySof SA60AT	бифокальной ИОЛ ReSTOR SA60D3
	монокулярно	бинокулярно	монокулярно	бинокулярно
ОЗ без коррекции на расстоянии (см):	50	0.37 ± 0.07	0.42 ± 0.05*	0.52 ± 0.03	0.54 ± 0.15*
	60	0.41 ± 0.01	0.48 ± 0.05*	0.49 ± 0.07	0.53 ± 0.09*
	70	0.47 ± 0.17	0.50 ± 0.15*	0.42 ± 0.05	0.49 ± 0.02
ОЗ с наилучшей коррекцией для дали на расстоянии (см):	50	0.29 ± 0.15	0.32 ± 0.12*	0.41 ± 0.05	0.47 ± 0.15*
	60	0.34 ± 0.1	0.43 ± 0.07	0.37 ± 0.1	0.43 ± 0.08
	70	0.37 ± 0.09	0.44 ± 0.15	0.36 ± 0.1	0.40 ± 0.09

Примечание: * - различия показателей бинокулярной остроты зрения на средних расстояниях между подгруппами носят статистически достоверный характер (Р<0.05).

Острота зрения без коррекции 0.5 на расстоянии 50 см была достигнута у 52% пациентов с бифокальной артифакией и 37% пациентов в контрольной группе (Р < 0.05). По мере удаления от ближайшей точки ясного зрения (до 60 - 70 см) в группе пациентов с бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 наблюдалось снижение остроты зрения в среднем до 0.49 ± 0.02. На удалении до 70 см параметры ОЗ в группе с монофокальной и бифокальной артифакией практически сравнивались между собой. Как следствие, по данным опроса 35% респондентов с бифокальной артифакией, имеющих эмметропию, испытывают затруднения при работе на средних расстояниях, а 16% вынуждены использовать очки при работе с компьютером.

Для решения этой проблемы нами была предложена методика оптимизации остроты зрения на средних (50 - 70 см) расстояниях за счет создания гиперметропической анизокоррекции, не превышающей +0.75 дптр.

Суть ее заключается в следующем. Эмметропическая рефракция на одном глазу обеспечивает максимально высокие зрительные функции при зрении вдаль и вблизи, а гиперметропическая рефракция на втором глазу, за счет отдаления ближайшей точки ясного зрения, создает хорошую глубину резкости на средних расстояниях. В результате средние значения остроты зрения при нахождении тест-объекта на удалении 60 см достигали 0.86 ± 0.05, что было почти в два раза выше, чем при эмметропической установке. Итогом явилось двукратное уменьшение уровня очковой зависимости на средних расстояниях. По данным опроса 88% респондентов с анизокоррекцией никогда не пользуются очками при работе с компьютером, 8% - периодически, и лишь 4% - постоянно.

Особенности зрения вдаль, вблизи и на средних расстояниях при разной клинической рефракции практически не вызывали у обследуемых пациентов каких-либо субъективных ощущений или жалоб при бинокулярной проверке. Оценка стереозрения у пациентов с бифокальной артифакией при анизокоррекции показала высокий уровень сохранности данной функции.

Таким образом, выявленные особенности зрения позволяют утверждать, что компромисс между бифокальностью оптики и качеством изображения, сформированного на сетчатке, заложенный в конструкцию ИОЛ AcrySof ReSTOR, позволяет достигнуть высоких функциональных результатов. Субъективная оценка пациентами функциональных исходов имплантации данного типа ИОЛ показала, что некоторое снижение КЧ и повышение слепимости полностью компенсируется значительным повышением некорригируемой остроты зрения вдаль и вблизи и достижением высокого уровня очковой независимости.

зрение интраокулярный линза пресбиопия

Выводы

1. Дифракционная структура ИОЛ AcrySof ReSTOR, выполняющая функции светоделителя, позволяет на порядок изменять баланс световой энергии при расширении зрачка в пользу дальнего фокуса. В итоге качество изображения в мезопических условиях освещенности, создаваемое бифокальной ИОЛ, приближается к таковому идеальной однофокусной линзы с аналогичными оптическими характеристиками.

2. В фотопических условиях освещенности бифокальная интраокулярная линза, в отличие от монофокусной ИОЛ, вызывает некоторое снижение контрастной чувствительности, ощущаемое пациентами лишь при различении малоконтрастных объектов в условиях ослепления.

3. Для реализации всего потенциала, заложенного в конструкцию бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR, необходимо модифицировать хирургическую технику путем уменьшения разреза до 2.0 мм, формирования заднего капсулорексиса соответственно данным пупиллометрии в мезопических условиях освещенности, применения специальной методики инжектирования ИОЛ и тщательной ее центрации относительно зрачка.

4. Интраокулярная коррекция аметропий высоких степеней аподизирующими дифракционно-рефракционными линзами в гораздо меньшей степени, чем кераторефракционные (ЛАЗИК) вмешательства, повышают слепимость и пороги контрастной чувствительности, особенно в мезопических условиях.

5. Уровень предсказуемости рефракционного результата при интраокулярных методах коррекции аметропий высоких степеней превышает таковой при кераторефракционных лазерных (ЛАЗИК) вмешательствах.

6. Максимально высокие зрительные функции вдаль и вблизи у пациентов с бифокальной артифакией обеспечиваются при достижении соразмерной рефракции, а увеличение глубины резкости на средних расстояниях достигается за счет небольшой гиперметропической анизометропии (до +0.75 дптр), не нарушающей уровень стереозрения.

7. Субъективная оценка результатов хирургической коррекции аметропий у пациентов с бифокальной артифакией превышает таковую при монофокальной артифакии и после ЛАЗИК. При этом некоторое снижение контрастной чувствительности и повышение слепимости полностью компенсируется отсутствием зависимости от очков при зрении вдаль, вблизи и на средних расстояниях.

8. Коррекция пресбиопии путем имплантации бифокальных дифракционно-рефракционных линз обеспечивает высокую разрешающую способность в ближнем фокусе и нормальный уровень зрительной работоспособности пациентов.

Практические рекомендации

1. Для оптимального функционирования бифокальных линз необходима эмметропическая установка глаза после операции. Допустимая ошибка в определении основной силы ИОЛ не должна превышать ± 0.75 дптр. Применение оптической биометрии с использованием интерферометра IOL Master, проводящего замеры передне-задней оси глаза бесконтактным способом, обеспечивает необходимую точность расчетов оптической силы искусственного хрусталика.

2. Выбор формулы расчета оптической силы ИОЛ должен опираться на знак и степень дооперационной аметропии. Предпочтение должно быть отдано современным формулам: Holladay ? на соразмерных глазах (при эмметропии), Haigis ? на коротких глазах (при гиперметропии), SRK/T - на длинных (при миопии). Повысить точность расчетов позволяет анализ собственных результатов и определение индивидуализированной константы (хирургического фактора), которая вводится в формулу и позволяет избежать ошибок в определении оптической силы искусственного хрусталика, связанных с особенностями индивидуальной хирургической техники.

3. Оптимальной является двусторонняя имплантация бифокальной ИОЛ. Недостаточная удовлетворенность пациента результатами первой операции не является противопоказанием для вмешательства на парном глазу. Наоборот, оно, как правило, решает большинство проблем и создает оптимальные условия для бифокального функционирования. Для пациентов с односторонней монофокальной артифакией имплантация бифокальной ИОЛ нежелательна, однако, при стойкой мотивации пациента избавиться от очковой зависимости, возможна. В таком случае решение о целесообразности имплантации должно приниматься с учетом рефракции глаза с монофокальной ИОЛ. При наличии на парном глазу миопии имплантация бифокальной ИОЛ более оправдана, чем при эмметропической установке, когда возникает риск потери бинокулярного зрения вблизи.

4. Односторонняя имплантация бифокальной ИОЛ показана во всех случаях анизометропии высокой степени у молодых пациентов, но при условии эмметропической рефракции парного глаза. У пресбиопов с анизометропией при эмметропической рефракции парного глаза рекомендована двусторонняя имплантация бифокальной ИОЛ с целью восстановления бинокулярного зрения для дали и близи. Учитывая, что функционирование бифокальных линз предполагает подключение определенных компенсаторных механизмов адаптации к новым условиям зрения (подавление дефокусированного изображения, усиление контрастной чувствительности, увеличение разрешающей способности глаза), любая патология, влияющая на остроту зрения должна рассматриваться как противопоказание для имплантации бифокальной ИОЛ.

5. В плане уменьшения послеоперационного роговичного астигматизма целесообразно модифицировать технику факоэмульсификации, выполняя ее через микроразрез, не превышающий 2.0 мм, с использованием щадящих режимов ультразвука (OZIL) и специальной методики инжектирования ИОЛ. Применение ...