Совершенствование организации стоматологической помощи населению на основе системы сбалансированных показателей (Balansed score card, BSC)

Размещено на http://www.allbest.ru/

16

Совершенствование организации стоматологической помощи населению на основе системы сбалансированных показателей (Balansed score card, BSC)

Потребность в аккумулировании и распределении значительных финансовых, кадровых, материальных ресурсов обусловливает необходимость реформирования системы здравоохранения, а удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья остаются приоритетными направлениями внутренней политики государства (Путин В.В., 2005).

Макроэкономические последствия активного внедрения в здравоохранение рыночных отношений, введение медицинского страхования, развитие альтернативных форм предоставления медицинской помощи и других новаций не могли не отразиться на деятельности самого широкого сектора здравоохранения -- стоматологической помощи. Реагируя на изменяющиеся экономические условия стоматологическая служба одна из первых начала коренную перестройку хозяйственного механизма (Шиленко А.Ю., Шиленко Ю.В., 1996, Леоньтьев В.К., 1997, 2000; Максимовский Ю.М., 1998. Максимовский Ю.М., Бутова В.Г., Комаров Г.А., 1998, 1999; Леоньтьев В.К, Шестаков В.Т., Воронин В.Ф., 2003; Mulier C.D., Schur C.L., Paramore L.C., 1998).

Неравновесные и неустойчивые состояния, свойственные реформам, переход на новый уровень функционирования всегда непросты и неопределенны. В современных условиях потребовалось решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы с этическими императивами доступности стоматологической помощи. Их сопровождает масса проблем и аспектов, оказавшихся в центре проводимой реформы (Щепин О.П., Овчаров В.К.. Нечаев В.С., 1995, Каплан М.З., 1999; Бутова В.Г., Максимовский Ю.М., Ковальский В.Л., Гераскин В.Ю., 2000; Щепин О.П., 2004; Maynard A., Bloor K., 1995; Robinson R, 1995; Kaplan R.S., Norton D.P., 1996, 2000).

В настоящее время уделяется особое внимание новым подходам к управлению лечебными организациями, позволяющим комплексно и более всесторонне оценить деятельность лечебно-профилактических учреждений и управлять ими. Поиск подходов заметно интенсифицировался в 2005 году, что непосредственно связано с грядущими изменениями, в первую очередь, в муниципальном здравоохранении. 2006 год обозначен как переходный период подготовки городских ЛПУ к смене организационно-правовой формы и самофинансированию (Сельцовский А.П., 2005). В этой связи все больше возрастает необходимость изыскания внутренних ресурсов для повышения результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений.

Согласно практике развитых стран, бухгалтерский учет, имеющий собственные отчетные формы для внешних пользователей, отделил часть информации, предназначенной для внутреннего пользования. Эта информация, излагаемая в произвольной форме и высоко специфичная для каждой конкретной организации, получила название управленческого учета. Управленческий учет вышел за рамки бухгалтерского учета и значительно расширил свои границы. Сегодня это часть управления медицинской организацией, требующая идентификации, формирования, представления, интерпретации и использования информации, относящейся:

к формулированию стратегии стоматологической организации;

планированию и контролю видов деятельности;

анализу и принятию управленческих решений;

Интеграция трех популярных методов бухгалтерского (в том числе управленческого), производственного (оперативного) и кадрового учета в административный учет позволит медицинским организациям успешно сформировать информационную базу, необходимую для внутреннего анализа деятельности стоматологической организации и её подразделений.

Относительно новое явление - стратегический управленческий учет в настоящее время в России находится в стадии зарождения, российские публикации и исследования в области стратегического управленческого учета практически отсутствуют. Как инструментарий стратегического управленческого учета рассматривается наиболее современная и эффективная технология -- «система сбалансированных показателей».

«Система сбалансированных показателей» (balanced scorecard - BSC) является еще совершенно новой технологией для российского здравоохранения. Но возможности этой системы достаточно велики.

Изучение целесообразности внедрения многофакторного научного анализа деятельности стоматологической организации с использованием «системы сбалансированных показателей» посредством метода административного учета обозначили актуальность настоящего исследования.

Основной концепцией совершенствования стоматологической помощи явилась связь клиентоориентированной корпоративной стратегии с финансовыми показателями, дополненными ключевыми качественными показателями. Однако эффективное управление, позволяющее связать стратегию стоматологической организации с оперативной деятельностью и стоимостными факторами, определение объемов потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения, финансовое обеспечение, разработка адекватных мер по реформированию и оптимизации деятельности стоматологической службы остались вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг актуальных проблем.

Цель исследования

Совершенствование стоматологической помощи населению на основе корпоративной стратегии, дифференцированных коэффициентов потребления медицинских услуг и административного учета.

Задачи исследования

1. Провести анализ кадрового состава и основных показателей деятельности стоматологической службы г. Москвы.

2. Установить и оценить подушевые нормативы финансирования и медико-экономические дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения г. Москвы.

3. Провести многофакторный анализ деятельности стоматологической организации в системе сбалансированных показателей в динамике за 5 лет:

3.1. Анализ основных показателей, характеризующих оказание стоматологической помощи.

3.2. Анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду врачей-стоматологов.

3.3. Оценка удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи.

4. Провести анализ финансовой среды и стратегии экономического развития стоматологической организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования.

5. Разработать предложения по совершенствованию стоматологической помощи, оказываемой населению.

Научная новизна

состоит в том, что впервые проведен анализ объемов стоматологической помощи, оказываемых различным возрастно-половым группам населения г. Москвы по программе обязательного медицинского страхования. Определены подушевые нормативы финансирования и медико-экономические дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения г. Москвы. Проведен многофакторный анализ деятельности стоматологической организации в системе сбалансированных показателей в динамике за 5 лет: анализ основных показателей, характеризующих оказание стоматологической помощи; анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду медицинского персонала; оценка удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи. Оценены стратегия медико-экономического развития и финансовая среда стоматологических организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, даны рекомендации по совершенствованию деятельности стоматологических организаций.

Обоснованы возможные варианты оптимального финансирования системы ОМС, способного обеспечить реализацию целей стоматологического обслуживания населения. Разработаны предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования заключается в возможности:

- использования руководителями учреждений здравоохранения обширной информации, характеризующей сеть стоматологических учреждений в г. Москве и России, структуру и динамику кадров по специальностям, кратность посещений врачей стоматологического профиля, число УЕТ, санаций и других.

- применения разработанных подушевых нормативов финансирования и медико-экономических дифференцированных возрастно-половых коэффициентов потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС, при планировании средств бюджетов и обязательного медицинского страхования.

- использования методики многофакторного сравнительного анализа деятельности стоматологической поликлиники, рассчитанных показателей деятельности, степени их отклонения от установленных контрольных цифр для разработки вариантов коррекции и управления ЛПУ по системе отклонений.

- применения разработанной стратегии и финансово-экономических показателей стоматологической поликлиники для всесторонней оценки финансовой среды (финансовой устойчивости, ликвидности, рентабельности) и совершенствования деятельности.

- использования разработанного метода административного учета, базирующегося на «системе сбалансированных показателей» четырех основных разделах деятельности ЛПУ: «пациенты», «персонал», «медицинская помощь», «финансы» в реализации единые стратегии стоматологической организации;

По результатам исследования разработано практическое руководство по государственному контролю в стоматологической практике, 2006 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа кадрового состава и основных показателей деятельности стоматологической службы г. Москвы.

2. Подушевые нормативы финансирования и медико-экономические дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения г. Москвы.

3. Результаты многофакторного анализа деятельности стоматологической организации в системе сбалансированных показателей четырех основных разделов деятельности ЛПУ: «оказываемая лечебно-профилактическая помощь», «пациенты», «персонал», «финансы».

4. Результаты анализа финансовой среды и стратегии экономического развития стоматологической организации, работающей в системе медицинского страхования.

5. Предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению.

Апробация результатов исследования:

Научная новизна исследованных в диссертации проблем и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

- межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образованию в ГОУ ВПО МГСМУ кафедры общей гигиены. 8 февраля 2006 г.;

- международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины». г. Красногорск. 17 декабря 2004;

- научно-практических конференциях ГОУ ВПО МГМСУ, РУДН;

- заседаниях Центра медицинской инспекции Комитета здравоохранения г. Москвы - 2005 - 2007 г.;

заседаниях Инновационного Совета сети клиник «Медиус», «Медиус - С»;

- заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РОСЗДРАВА МГМСУ;

- 4 практических и теоретических семинарах в стоматологических организациях;

- Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» г. Курган. 27 марта 2007 г.

По результатам исследования подготовлены, опубликованы и широко используются в практической и научной деятельности 42 работы (9 по перечню ВАК), в том числе:

- Контроль деятельности и технология создания юридического лица в стоматологическом секторе предпринимательства. Практическое руководство, утверждено Департаментом здравоохранения г. Москвы, 2000 г.

- Управление качеством стоматологической помощи. Монография, 2007 г.

- Государственный контроль в стоматологической практике. Практическое руководство, утверждено Комитетом здравоохранения г. Москвы, 2006.

Результаты исследования используются в практической деятельности сети клиник «Медиус», «Медиус - С », страховых медицинских организациях, а также в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПДО МГМСУ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методики исследования и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 365 страницах, содержит 60 таблиц, проиллюстрирована 28 рисунками. Список литературы включает 301 источник, в том числе 56 иностранных.

В главе первой представлены результаты анализа отечественной и иностранной литературы по проблеме управления организациями на основе системы сбалансированных показателей (BSC). Показано, что BSC-модель является элементом хорошо разработанной системы и ориентирует руководство организации на адекватное стратегическое развитие, в отличие от традиционного управления, которое, как правило, слишком сосредоточено на финансовых показателях. BSC-модель отражает расширение информационных возможностей системы управления путем добавления нефинансовых показателей в систему оценки результатов деятельности организации для достижения целей управления. Как правило, нефинансовые критерии тесно связаны с ключевыми факторами успеха, т.е. со стратегией.

Интеграция трех популярных методов управленческого, производственного и кадрового учета в административный учет позволит медицинским организациям успешно реализовать производственные стратегии и получить новые преимущества в стратегической конкурентной борьбе [Духанина И.В., Аександрова О.Ю., Верткин А.В., 2006]. Таким образом, система сбалансированных показателей как аналитический инструментарий проводимого административного учета позволяет структурировать монитарные и немонитарные показатели деятельности медицинской организации по основным направлениям: «медицинская помощь», «персонал», «пациенты» и «финансы».

Во второй главе представлена характеристика материала и методики исследования. План и программа исследования составлена на основе современных представлений и подходов к изучению влияния системы сбалансированных показателей на управление стоматологическим учреждением (рис. 1).

Исследование проводилось в 81 медицинской организации г. Москвы, в несколько этапов.

Первый этап предусматривал разработку методики многофакторного анализа деятельности стоматологической службы г. Москвы в «системе сбалансированных показателей.

С целью анализа кадрового состава и основных показателей деятельности стоматологических организаций г. Москвы нами методом сплошного наблюдения глубиной 6 лет проводилась выкопировка сведений из отчетных форм Минздрава РФ № 17, № 30, № 47.

Второй этап исследования предусматривал определение подушевых нормативов финансирования и медико-экономических дифференцированных коэффициентов потребления стоматологической помощи, оказываемой различным возрастно-половыми группами населения г. Москвы, в частности: число посещений, число услуг, число УЕТ, затраты на все оказанные услуги по 7 группам населения. Анализу подверглись отчеты 98 медицинских учреждений по ф. № 62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», сводные счета-фактуры, предъявляемые медицинскими организациями для оплаты в СМО за 2001-2005 г.г.

Число наблюдений составило в: 2001г. 2449982; 2002 - 2441578; 2003 - 2404507; 2004 - 2599608; 2005 - 2714398 человек. При анализе классификатора стоматологических услуг использовались методы аналогии, сравнения, иерархического классифицирования, а для определения трудозатрат, методы экспертной оценки.

Кроме того, при решении данной задачи широко применялись методы стандартизации, аналитические методы и непараметрических исследований.

Цель исследования: Совершенствование стоматологической помощи населению на основе корпоративной стратегии, дифференцированных коэффициентов потребления медицинских услуг и административного учета.

макроэкономический здравоохранение рыночный

Рисунок 1. План и программа исследования

Третий этап предусматривал проведение многофакторного анализа деятельности стоматологической поликлиники в системе сбалансированных показателей. Методика проведения многофакторного анализа деятельности стоматологической поликлиники предусматривала:

1. Анализ общей характеристики и 62 показателей деятельности стоматологической организации;

2. Анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду врачебного персонала (76 параметров).

3. Оценку удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью (33 параметра).

Источником информации служили:

- “Сводная ведомость” врача-стоматолога, которая ежедневно заполняется на основании разработки по данным “Листка” работы врача (ф. №037/у-88);

- 630 «Карт оценки врачебного состава стоматологической организации», заполненных врачами-стоматологами стоматологических поликлиник г. Москвы;

- 630 «Карт опроса пациентов», заполненных пациентами стоматологических поликлиник г. Москвы.

Четвертый этап исследования предусматривал анализ финансовой среды и оценку экономической стратегии развития стоматологической поликлиники.

Основой получения информации служили:

“Бухгалтерский баланс” (ф. №1);

“Отчет о прибылях и убытках” (ф. №2).

Данные отчетные формы позволили оценить результаты финансовой деятельности стоматологической поликлиники и проанализировать финансовые ресурсы предприятия по источникам формирования (внутренний, внешний) и степени принадлежности -- собственные, заемныне.

Финансовое обеспечение деятельности стоматологической поликлиники включал анализ экономических показателей, которые позволили всесторонне оценить финансовую ситуацию и наметить пути дальнейшего совершенствования деятельности. Важнейшими финансовыми показателями, отражающими деятельность стоматологической поликлиники и анализируемых нами являлись: коэффициенты, характеризующие финансовую устойчивость (8 показателей); показатели ликвидности и рентабельности (6 показателей).

Пятый этап исследования предусматривал разработку предложений по совершенствованию стоматологической помощи, базирующихся на «системе сбалансированных показателей» четырех основных аспектах деятельности: «медицинская помощь», «персонал», «пациенты», «финансы». На данном этапе был проведен опрос 630 врачей-стоматологов, работающих в различных лечебно-профилактических учреждениях. Для фиксации информации были разработаны опросные листы, включающие 10 вопросов о стратегии развития и экономическом состоянии стоматологической организации. Кроме того была проведена выкопирвка сведений из 630 медицинских карт стоматологических больных.

Данный этап исследования базировался на информации, собранной в ходе предыдущих этапов, а также полученной в результате компьютеризированного текущего динамического контроля основных разделов деятельности стоматологической поликлиники.

В главе 3 представлена ресурсная база и основные показатели деятельности стоматологической помощи населению г. Москвы.

В г. Москве (в системе Минздрава РФ) в 2005 г. трудилось 5706 врачей стоматологов, в том числе стоматологи-терапевты - 50,6%, стоматологи-ортопеды - 18,7%, стоматологи-хирурги - 11,9%, стоматологи детские - 8,7%, ортодонты - 6,3%, челюстно-лицевые хирурги - 2,7% и стоматологи - 1,1% (рисунок 2).



Рисунок 2. Распределение врачей стоматологов по специальностям в г. Москве в 2005 г. (в % к итогу)

макроэкономический здравоохранение рыночный

Обеспеченность населения врачами-стоматологами всех профилей в г. Москве в 2005 г. составила 5,47 на 10 тысяч населения (по РФ - 3,26, по Центральному федеральному округу (ФО) - 3,65). За период изучения (2000-2005 гг.) обеспеченность населения г. Москвы стоматологами всех профилей снизилась с 6,32 до 5,47 на 10 тысяч населения (в РФ - с 2,99 до 3,26, в Центральном ФО - с 3,76 до 3,65). Снижение показателя обеспеченности на 10 тысяч населения прослеживалась по всем специальностям: стоматологи терапевтического профиля - с 3,92 до 3,3 (в РФ - с 2,23 до 2,19, в Центральном ФО - с 2,5 до 2,34); стоматологи-ортопеды - с 1,17 до 1,02 (в РФ - показатель не изменился и составлял 0,57, в Центральном ФО - с 0,67 до 0,66), стоматологи хирургического профиля - с 0,89 до 0,81 (в РФ - с 0,35 до 0,39, в Центральном ФО - с 0,44 до 0,48); ортодонты - 0,34 на 10 тысяч населения (в РФ - с 0,1 до 0,11, в Центральном ФО - с 0,15 до 0,17).

Для планирования стоматологической помощи имеет значение анализ укомплектованности врачебных кадров. Как свидетельствует проведенное исследование укомплектованность врачами-стоматологами всех профилей в г. Москве составила 76,1% (в РФ - 87,1%, в Центральном ФО - 82,7%). Анализ укомплектованности врачами стоматологами по профилям в г.Москве показал, что самая низкая укомплектованность была стоматологами детскими - 66,6% (в РФ - 85,5%, в Центральном ФО - 75,0%), стоматологами-хирургами - 72,7% (в РФ - 88,8%, в Центральном ФО - 82,4%).

Причинами низкой укомплектованности стоматологическими кадрами в государственных ЛПУ в г. Москве является низкая заработная плата, отсутствие возможностей повышения зарплаты за счет увеличения объема и качества медицинских услуг прикрепленному контингенту.

Следует указать, что в г. Москве имеется большая численность частных стоматологических структур, деятельность которых подлежит обязательной отчетности. Так, в г. Москве по неофициальным данным (2005 г.) насчитывалось 26,7% врачей стоматологов работающих в частных структурах. С учетом этих сведений показатель обеспеченности стоматологами всех профилей составляет 6,93 на 10 тысяч населения.

К среднему медицинскому персоналу (СМП) стоматологического профиля отнесены зубные врачи и зубными техники. В 2005 г. в г. Москве (по данным отчетной формы № 17 Минздрава РФ) работало 2400 среднего медицинского персонала стоматологического профиля. Обеспеченность населения СМП стоматологического профиля в г. Москве составила 2,3 на 10 тысяч населения, что ниже, чем по РФ - 2,71 и по Центральному ФО - 2,67.

В 2005 г. в г. Москве работало 810 зубных врачей. Обеспеченность населения зубными врачами составила 0,78 на 10 тысяч населения, что ниже, чем по РФ (1,4) и по Центральному ФО (1,25). Суммарный показатель обеспеченности стоматологами и зубными врачами в г. Москве составил 6,25 на 10 тысяч населения (по РФ - 4,7 на 10 тысяч населения, по Центральному ФО - 4,9). Доля зубных врачей в структуре врачей стоматологического профиля в г. Москве составила - 12,43% (по РФ - 30%, по Центральному ФО -25,49%).

Следует отметить, что стоматологи и зубные врачи выполняют идентичные функции, что вызывает неудовлетворенность трудом у стоматологов. При этом обеспеченность медицинскими сестрами в стоматологии крайне низкая. Морально устаревший норматив обеспеченности на 1 врача-стоматолога терапевта 0,5 медицинской сестры подлежит пересмотру. Требуется внедрение новых организационных технологий работы стоматологов: внедрение гигиениста стоматологического и «ассистента» стоматологического.

В г. Москве в 2005 г. работало 465 государственных ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь. Изучение показало, что в общем числе учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению г. Москвы доля ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты) составила 83,44%, стоматологические поликлиники для взрослых - 8,39%, детские стоматологические поликлиники - 5,38%, учреждения, имеющие хозрасчетные стоматологические отделения (кабинеты) - 2,36% их стоматологические поликлиники ВУЗов и НИИ - 0,43%.

За последние 6 лет в г. Москве число стоматологических поликлиник для взрослых уменьшилось на 2,5% (с 40 до 39). Число учреждений (бюджетных и хозрасчетных), имеющих хозрасчетные стоматологические отделения (кабинеты) за этот период уменьшилось на 45%. За период изучения отмечено незначительное увеличение числа ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты) на 0,5% (с 386 до 388). С 2000 г. по 2005 г. число детских стоматологических поликлиник в г. Москве было стабильно и составило 25.

В процессе исследования нами были изучены объемы оказанной стоматологической помощи в ЛПУ разных типов г. Москвы за 6 лет (табл.1). Проведенный анализ показал, что в 2005 г. в г. Москве частота посещений ЛПУ за стоматологической помощью составила 1088,55 на 1000 населения, что выше, чем по РФ (933,41 на 1000 населения) и по Центральному ФО (1000,98 на 1000 населения). На год исследования в г. Москве почти половина посещений 541,2 на 1000 населения (49,7%) за стоматологической помощью была выполнена в ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты).

В стоматологические поликлиники было сделано 509,86 посещений на 1000 населения (46,83% от всех посещений в ЛПУ за стоматологической помощью), в том числе в стоматологические поликлиники для взрослых - 305,71 на 1000 населения (28,08%). Наименьшее число посещений было выполнено в учреждения (бюджетные и хозрасчетные), имеющие хозрасчетные стоматологические отделения (кабинеты) - 4,11 на 1000 населения (0,38%).

За период изучения (2000-2005 г.г.) число посещений населения г. Москвы за стоматологической помощью постепенно уменьшалось с 1217,7 до 1088,55

Таблица 1. Частота и кратность посещения врачей стоматологического профиля в целом по Российской Федерации, Центральному федеральному округу, по г. Москве в 2005 г. (по отчетной форме № 30 Минздрава РФ) на 1000 населения

Такая тенденция к уменьшению числа посещения на 1000 населения отмечена за эти годы в целом по РФ (с 1036,06 до 933,41) и по Центральному ФО (с 1132,32 до 1000,98). Проведенный анализ за 6 лет показал снижение частоты посещений за стоматологической помощью во все государственные учреждения системы здравоохранения г. Москвы: в ЛПУ, имеющие стоматологические отделения (кабинеты) - с 590,04 до 541,2 на 1000 населения.

Анализ организационных аспектов стоматологической помощи населению требует изучение объемов работы и, в частности, посещаемости врачей стоматологического профиля.

Частота первичных посещений населения к врачам стоматологического профиля в г. Москве составила 380,8 на 1000 населения (в РФ - 360,3%, в Центральном ФО - 371,4‰). Доля первичных посещений составила 35,9% от общего числа посещений, что ниже чем по РФ - 38,8% и по Центральному ФО - 37,3%.

Из таблицы 2 видно, что число посещений населения г. Москвы к врачам стоматологического профиля по ОМС составило 957,07 на 1000 населения (по РФ - 729,69 и по Центральному ФО - 828,79 на 1000 населения).

Таблица 2. Число посещений и удельный вес посещений по ОМС в общем числе посещений к врачам стоматологического профиля в целом по Российской Федерации, Центральному федеральному округу, по г. Москве в 2005 г. (по отчетной форме № 30 Минздрава РФ)

Оценить объем стоматологической помощи населению можно по показателю санации. В нашей стране на протяжении многих десятилетий основным методом профилактической работы в стоматологии является плановая санация, проводимая по участковому принципу. Проведенный анализ показал, что в г. Москве в 2005 г. число санированных на 1000 населения составило 193,34, что выше, чем в целом по РФ (172,59‰) и по Центральному ФО (179,93‰). В г. Москве число посещений на одного санированного составило 5,49 (в целом по РФ - 5,38, по Центральному ФО - 5,54).

Приказом Минздрава СССР № 50 от 25 января 1988 г. «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствования формы организации стоматологической помощи» была введена новая система учета, основанная на измерении объема работы врачей в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Нами в процессе исследования объемы работы врачей стоматологического профиля анализировались в посещаемости и в УЕТ. Населением г. Москвы на год исследования было сделано 1088,55 посещений на 1000 населения и было выполнено 2838,07 УЕТ на 1000 населения.

Показатель объема стоматологической помощи в УЕТ в г. Москве был ниже, чем по РФ (2481,97 на 1000 населения) и по Центральному ФО (2611,57‰). При этом среднее числа УЕТ на одно посещение составило 2,67 (в РФ - 2,67, по Центральному ФО - 2,62). В г. Москве число УЕТ на одного санированного составило 14,68, что выше, чем в целом по РФ (14,38) и по Центральному ФО (14,51).

Имеющая место разница показателей связана с отсутствием в РФ единого реестра учета работы врачей стоматологического профиля в УЕТ. Так в г. Москве учет работы в УЕТ проводится по своему утвержденному реестру, в результате чего не представляется возможным получить объективно сравнимые показатели отчетности в УЕТ в г. Москве и других субъектах РФ.

В заключение следует отметить, что необходимо упорядочить отчетно - учетную документацию в стоматологической практике, усовершенствовать оплату труда в зависимости от объема работы в УЕТ.

В четвертой главе представлены подушевые нормативы финансирования и медико-экономические дифференцированные коэффициентов потребления стоматологической помощи, оказываемой различным возрастно-половыми группами населения г. Москвы (детям, населению трудоспособного и пенсионного возраста; женского и мужского пола).

Как видно из таблицы 3 среднее число посещений к врачам-стоматологам на одного застрахованного в год на все группы населения соответствует 0,96. Наибольшее число посещений характерно для детского населения - 2,37 (2,37 - мальчики, 2,35 - девочки). Следующее место по числу посещений принадлежит населению пенсионного возраста - 1,05 (0,92 - мужчины, 1,12 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов в 2,3 раза ниже. Последнее место по числу посещений занимают застрахованные трудоспособного возраста - 0,62 (0,56 -мужчины, 0,66 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов в 1,7 раза ниже.

Среднее число услуг, оказанных врачами-стоматологами, на одного застрахованного в год на все группы населения составляет 10,40. Наибольшее число услуг характерно для населения пенсионного возраста - 13,18 (11,36 - мужчины, 13,86 - женщины). Следующее место по числу услуг принадлежит детскому населению - 11,21 (10,97 - мальчики, 11,47 - девочки), по сравнению с предыдущей группой кратность услуг в 1,2 раза ниже. Последнее место по числу услуг занимают застрахованные трудоспособного возраста - 9,23 (8,36 -мужчины, 9,85 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов в 1,2 раза ниже.

Среднее число УЕТ, приходящееся на одного застрахованного в год на все группы населения, составляет 12,45. Наибольшее число трудозатрат в УЕТ

Таблица 3. Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения рассчитаны на одного застрахованного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Результаты исследования свидетельствуют, что между всеми возрастными группами застрахованных существуют статистически достоверные различия в коэффициентах потребления стоматологических услуг по всем группам показателей: число посещений, число услуг, число УЕТ, затраты на предоставляемые услуги. По полу застрахованных среди данных показателей статистически достоверных различий не установлено. Полученные результаты подтверждают существующие различные подходы в оказании лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях органов полости рта различным возрастным группам населения.

Между числом услуг, оказанных врачами-стоматологами всем возрастно-половым группам населения, числом посещений и числом выработанных УЕТ и финансовыми затратами существует прямая сильная взаимосвязь, (r=+0,7400, p=0,000001); (r=+0,6634, p=0,000001), (r=+0,5627, p=0,000001) то есть с увеличением числа посещений увеличивается число услуг, УЕТ и финансовые затраты.

Учитывая, что официальный статистический учет стоматологической заболеваемости отсутствует, то весьма важным показателем для планирования стоматологической помощи является заболеваемость по обращаемости, которая разработана нами по различным возрастно-половым группам населения

Среднее число первичных обращений в системе ОМС на 1000 населения увеличилось на 9,2% с 348,75 человек в 2001 г до 380,82 в 2005 г., за анализируемый период наблюдались существенные изменения данного показателя по группам населения (табл. 4). Наибольшее число первичных посещений приходится на детское население, причем наблюдается тенденция роста за весь анализируемый период. В 2001 г. данный показатель составил 449,50 на 1000 детей, в 2005 г число обратившихся за лечением увеличилось на 26,92% и соответствовало - 570,49 на 1000 населения. Это обусловлено активным медицинским наблюдением за детским населением, проведением диспансеризации и плановой санации полости рта у школьников. Среди детского населения наблюдается статистически достоверное различие по числу первичных обращений (за исключением 2003 г.), данный показатель у девочек выше, чем у мальчиков.

Следующее место по числу обращений к врачам-стоматологам занимает население пенсионного возраста.

36

Таблица 4. Динамика и структура числа обратившихся по программе ОМС на 1000

За наблюдаемый период число первичных посещений врачей-стоматологов на 1000 населения данной возрастной группы также имело тенденцию к неуклонному росту на 32,24% и соответствовало в 2001 г. - 393,97, в 2002 г. - 414,73, в 2003 г. - 477,00 в 2004 г. - 486,81 и в 2005 г. - 521,00. Среди данного контингента наблюдается статистически достоверное различие по числу первичных обращений к врачам-стоматологам, данный показатель у женщин пенсионного возраста выше, чем у мужчин данной возрастной группы.

Наименьшее число первично обратившихся к врачам-стоматологам приходится на население трудоспособного возраста, данный показатель на 1000 человек в 2001 г. соответствовал 298,08, в 2002 г. -300,82, в 2003 г. - 300,88, в 2004 г. - 293,19 и в 2005 г. - 289,83. За анализируемый период число первично обратившихся за лечебно-профилактической помощью незначительно варьировало.

Среди данного контингента наблюдается статистически достоверное различие по числу первичных обращений к врачам-стоматологам, данный показатель у женщин трудоспособного возраста выше, чем у мужчин данной возрастной группы. Причем среди женщин данной возрастной группы наблюдается тенденция снижения числа первично обратившихся за лечебно-профилактической помощью, предусмотренной программой ОМС.

Несколько иная картина характерна для больных, обращающихся за стоматологическими услугами. Как видно из таблицы 5 среднее число посещений к врачам-стоматологам на одного обратившегося в год на все группы населения соответствует 2,51. Наибольшее число посещений характерно для детского населения - 4,15 (4,26 - мальчики, 4,05 - девочки). Следующее место по числу посещений принадлежит населению трудоспособного возраста - 2,13 (2,03 - мужчины, 2,20 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов в 1,9 раза ниже. Последнее место по числу посещений занимают обратившиеся пациенты пенсионного возраста - 2,04 (1,88 -мужчины, 2,09 - женщины), кратность посещения врачей-стоматологов данным контингентом аналогична кратности предыдущей группы.

Среднее число услуг, оказанных врачами-стоматологами, на одного обратившегося в год на все группы населения составляет 27,32. Наибольшее число услуг характерно для населения трудоспособного возраста - 31,84 (30,27- мужчины, 32,88 - женщины).

Таблица 5. Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения рассчитаны на одного обратившегося больного

Следующее место по числу услуг принадлежит населению пенсионного возраста - 25,30 (23,23 - мужчины, 26,01 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность услуг в 1,25 раза ниже. Последнее место по числу услуг, приходящихся на одного обратившегося за стоматологической помощью занимает детское население - 19,65 (19,92 -мальчики, 19,38 - девочки), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов в 1,28 раза ниже.

Среднее число УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами, при оказании лечебно-профилактической помощи, на одного обратившегося больного в год на все группы населения составляет 32,70. Наибольшее число трудозатрат в УЕТ характерно для - населения детского возраста - 38,47 (39,12 - мальчики, 37,82 - девочки).Следующее место по числу УЕТ принадлежит населению трудоспособного возраста - 34,36 (32,72 - мужчины, 35,45 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность УЕТ в 1,1 раза ниже. Последнее место по числу трудозатрат занимают обратившиеся пенсионного возраста - 26,42 (24,24 -мужчины, 27,17 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность УЕТ, вырабатываемых данными специалистами в процессе оказания лечебно-профилактических услуг, в 1,3 раза ниже.

Средняя сумма затрат в год на одного обратившегося больного за услуги (включая посещения), оказанные по программе ОМС равна 318,03 руб. Самый высокий уровень финансовых затрат, был зафиксирован на оплату стоматологических услуг, оказанных детскому населению - 471,46 руб. (483,27 -мальчики, 459,78 -девочки). Следующее место по уровню финансовых затрат на стоматологические услуги на одного обратившегося больного в год принадлежит населению трудоспособного возраста - 299,35 руб. (288,71 - мужчины, 306,40 - женщины). Самый низкий уровень финансовых затрат на оплату стоматологических услуг сложился у населения пенсионного возраста - 247,70 руб. (232,13 - мужчины, 253,03 - женщины). Среди всех возрастных групп (дети, население трудоспособного возраста, население пенсионного возраста) наблюдаются статистически достоверные различия в финансовых затратах на оказание лечебно-профилактической стоматологической помощи.

Среди данного контингента в числе посещений установлены статистически достоверные различия только среди взрослого населения и детьми, различия показателя по полу среди данных возрастных групп не наблюдается.

По числу оказанных услуг наблюдается аналогичная ситуация, за исключением различия в числе услуг по полу среди населения пенсионного возраста, в которой число услуг, оказанных женщинам выше, чем у мужчин. По числу УЕТ, выработанных врачами-стоматологами на одного больного, наблюдаются статистически достоверные различия между детьми, населением трудоспособного и пенсионного возраста, кроме того, у двух последних возрастных групп наблюдаются достоверные различия данного показателя по полу. Число УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами у женщин трудоспособного и пенсионного возраста, выше, чем у мужчин соответствующих возрастных групп. По финансовым затратам на все услуги (включая посещения) оказанные обратившимся больным различных возрастно-половых групп наблюдаются статистически достоверные различия.

Между числом услуг (включая посещения), оказанным обратившимся больным и финансовыми затратами существует прямая слабая корреляционная взаимосвязь (r=+0,2826, p=0,000001), увеличение числа услуг не в должной степени влечет за собой увеличение оплаты за них.

Результаты настоящего исследования целесообразно учитывать при планировании средств бюджетов и обязательного медицинского страхования. Четкое определение объемов бесплатной медицинской помощи и условий ее предоставления путем повышения эффективности использования ресурсов. здравоохранения обеспечивает оказание максимально возможного объема бесплатной медицинской помощи путем совершенствования ее структуры. Если программа не увязана по ресурсам и объемам оказываемых услуг, то тарифы, рассчитанные на основании территориальных программ ОМС, не соответствуют реальным затратам учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи. Таким образом, во избежание данных проблем необходимо осуществлять анализ сложившихся объемов финансовых затрат на оказанные услуги по всем разделам программы государственных гарантий.

В главе 5 представлен многофакторный анализ деятельности стоматологической организации в системе сбалансированных показателей, включающий сравнительный анализ всех отделений (терапевтического, хирургического, ортопедического, рентгенологического, физио- терапевтического), профилактическую работу, заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ), а так же анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов труда медицинского персонала и оценку удовлетворенности пациентов оказываемой стоматологической помощью.

Основные показатели, характеризующие деятельность стоматологического терапевтического отделения, представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели деятельности терапевтического отделения стоматологической поликлиники

Годы Показатели	2001	2002	2003	2004	2005	Отклонение
Посещений в день, в том числе	12,0	10,0	12,2	13,4	13,4	+3,4
Первичных	5,1	3,4	3,9	4,9	5,0	+1
Пломб в день	13,3	11,0	13,4	14,0	18,3	+8,3
Санаций в день	3,0	2,9	1,8	1,8	2,0	-1
Выработано УЕТ в день	34,3	42,5	49,9	54,0	65,8	+39,8
Посещений на одну санацию	3,9	5,7	9,3	9,0	8,8	+3,31
Трудовых единиц на одну санацию	11,3	24,4	31,2	30,4	28,6	+13,92
Пломб на одну санацию	4,4	6,2	8,8	6,7	6,8	+2,8
Трудовых единиц на одно посещение	2,9	4,3	4,0	4,03	4,9	+2,7
Пломб на одно посещение	1,1	1,1	1,0	1,04	1,4	+0,89
Соотношение числа вылеченных зубов к удаленным	4,1:1	3,8:1	4,1:1	4,5:1	4,3:1	-2,7
Соотношение числа зубов, вылеченных по поводу кариеса, к вылеченным по поводу осложнений кариеса	3,3:1	3,5:1	3,8:1	4,1: 1	4,3:1	-0,7
Процент санированных	47,8	50,0	38,2	46,0	44,8	+25,1

Результаты исследования свидетельствуют, что в последние годы (2002- 2005) в стоматологической поликлинике отмечается тенденция нарастания числа посещений в день с 10,0 до 13,4 приходящихся на одного врача-стоматолога терапевта. Аналогичная тенденция характерна для первичных посещений, число которых за данный период возросло с 3,4 до 5,0.

Число наложенных пломб в рабочий день имело также тенденцию к росту и составило в 2002 г. 11,0, в 2003 г. - 13,4, в 2004 г. 14,0, в 2005 г. 18,3. При обслуживании взрослого населения среднее число пломб в один рабочий день врача-стоматолога по нормативу составляет 8. Однако в современных условиях этот показатель увеличивается до 10 из-за повсеместного внедрения новых технологий и новых пломбировочных материалов.

Каждым врачом-стоматологом осуществляется в среднем 2,0 санации в день, что несколько ниже рекомендуемых нормативов - 3,0. Число посещений на одну санацию в ЗАО «Медиус -С» варьирует от 3,9 в 2001 г. до 9,3 в 2003 г. и в среднем за анализируемый период соответствовало 7,3, данный показатель превышает средний сложившийся по ЛПУ г. Москвы - 5,49.

Число условных трудовых единиц на одну санацию в среднем за анализируемый период равно 28,6, что значительно превышает средний сложившийся показатель по ЛПУ г. Москвы (17,73). Число пломб, приходящихся на одного санированного, соответствует 6,8. Число условных трудовых единиц на одно посещение равно 4,9, что практически соответствует среднему сложившемуся показателю по ЛПУ г. Москвы (3,23). Число пломб, приходящихся на одно посещение равно в среднем 1,0. Данный показатель весьма устойчив. Соотношение вылеченных зубов к удаленным составило в среднем 3,2 :1. Ориентировочный уровень данного показателя в настоящее время равен 5:1, что свидетельствует о необходимости дальнейшей работы по достижению рекомендуемых нормативов. Процент санированных от первично обратившихся соответствовал в среднем 45,4.

Структура профилактических стоматологических услуг, оказанных в 2001-2005 г.г. представлена в таблице 7.

Базовым способом, который позволяет одновременно предупредить (или хотя бы резко снизить) возникновение кариеса и развитие заболеваний пародонта, является гигиена полости рта. Положительный эффект в профилактике кариеса зубов оказывает реминерализирующая терапия, на 1000 прикрепленного населения проведено 227 сеансов (в год). Флюоризация зубов за анализируемый период в среднем на 1000 прикрепленного населения проведено 37 сеансов (в год). Среднее число услуг, оказываемых с профилактической целью в год равно 948. Анализ сложившихся показателей свидетельствует о значительном объеме проводимых профилактических мероприятий среди населения. Ежегодно на диспансерном учете у врачей-стоматологов различных специальностей состоит около 270 больных.

Таблица 7. Структура оказанных профилактических стоматологических услуг (на 1000 человек в год)

№п/п	Наименование услуги	Число услуг на 1000
1	Приём врача-стоматолога профилактический	117,0
2	Определение гигиенического индекса	117,0
3	Покрытие фиссур зуба герметиком	24,0
4	Проведение реминерализирующей терапии 1 сеанс	227,0
5	Избирательная пришлифовка 2-4 зубов	5,6
6	Серебрение поверхности кариеса в области 1-2 зубов	8,4
7	Фл. под контролем, первый и заключительный сеанс	37,0
8	Местная флюор. под контролем, повторный сеанс	45,0
9	Снятие зубных отложений в области 1-го зуба	367,0
ИТОГО	948,0

В основном, активному диспансерному наблюдению подлежат больные с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай), доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Трудно переоценить значимость профилактических мероприятий в развитии стоматологической помощи населению.

Среднее число посещений в день к врачам-стоматологам хирургам в 2005 г. соответствовало 28,2, что значительно превышает рекомендуемы нормативы -20. Наблюдается тенденция роста числа первичных посещений, число которых за данный период возросло с 5,7 до 9,5. Среднее число удалений зубов (корней) в день составило 33,8, что значительно превышает рекомендуемые показатели. Среднее число вырабатываемых условных единиц трудоемкости врачами-стоматологами хирургами в 2005 г.г. составило 62,8, что значительно превышает рекомендуемы нормативы -21-25. Каждым врачом-стоматологом хирургом ежегодно в среднем проводится около 320 операций в год. В структуре оперативных вмешательств наибольший удельный вес -53,35% занимает периостит верхней и нижней челюсти, далее в 17,23% случаев причиной операции является дистопированный ретенированный зуб мудрости, в 8,15% случаев - перикоронит зуба мудрости.

Характеристика основных показателей деятельности стоматологического ортопедического отделения в динамике отражена в таблице 8.

Таблица 8. Показатели, характеризующие лечебно-профилактическую помощь стоматологического ортопедического отделения в динамике

Показатели	2001г.	2002г.	2003г.	2004г.	2005г.
Рабочих дней в год (1 врач)	292	284	288	295	288
Принято первичных больных	17507	11830	11361	10788	10707
Принято повторных больных	13781	17512	16603	17431	17566
Итого принято больных:	31288	29342	27964	28219	28273
Консультации, всего	5452	5489	5513	5609	5683
Консилиум специалистов, всего	10	10	11	13	14
Cделано посещений в день к 1 врачу	14,60	14,63	14,42	14,04	13,89
Всего сделано посещений	42622	41539	41521	41406	40007
Выполнение плана в %	245	238	228	224	237
Всего выработано зубопротезных единиц в год	54399	54565	54792	55012	55172
Выработано ЗПЕ в 1 день	30,8	30,9	31,1	31,2	31,3
Число лиц, получивших протезы на 1 врачебную должность в год	891,7	780,9	823,4	883,7	890,3
Соотношение количества коронок и межуточных зубов в мостовидном протезе	1,7:1	1,8:1	1,8:1	1,9:1	1,9:1
Удельный вес современных конструкций	24,2	25,2	25,6	26,2	26,4

Среднее сложившееся число посещений к врачам-стоматологам ортопедам в день в последние годы (2001- 2005) равно 14,31, что несколько превышает рекомендуемые нормативы (11). За анализируемый период наблюдается тенденция снижения данного показателя на 0,71. Функция врачебной должности стоматолога-ортопеда в зубопротезных единицах (ЗПЕ) в стоматологической поликлинике возросла в 3 раза и составила в среднем 6088 ЗПЕ в год. Данный показатель с 2001 г. по 2005 г. неуклонно возрастает с 54399 до 55172 ЗПЕ. В день каждым врачом-стоматологом ортопедом вырабатывается в среднем 31,00 ЗПЕ, что также превышает нормативные показатели. Удельный вес современных конструкций в общем числе зубных протезов составил в среднем 25,52%. За период с 2001 г. по 2005 г. данный показатель неуклонно возрастал с 24,2% до 26,4%. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что наибольший удельный вес в структуре изготовленных зубных протезов принадлежит одиночным коронкам -54,41%, практически одинаковые доли занимают протезы съемные частичные - 14,67% и мостовидные протезы -14,16%, несколько меньшая принадлежит протезам съемным полным - 9,28% и вдвое меньшая - протезам съемным бюгельным -7,48% (рисунок 3).



Рисунок 3. Структура изготовленных зубных протезов (в %)

В структуре изготовленных коронок превалируют металлопластмассовые - 28,57% и металлические коронки - 25,06%, значительно реже встречаются бюгельные - 18,18%, комбинированные коронки составляют 13,19%, пластмассовые -4,34% и литые всего - 2,56% (рисунок 4). Последнее десятилетие характеризуется радикальными изменениями технического прогресса, внедрением современного оборудования, новых технологий в практику ортопедов - стоматологов, что позволяет дифференцированно подойти к организации ортопедической стоматологической помощи

Рисунок 4. Структура изготовленных коронок

В стоматологической поликлинике функционирует хорошо оснащенный рентгенологический кабинет. Нагрузка лаборантов-рентгенологов достигла в среднем 40 принятых больных в день, ими же было сделано 52,3 снимка в рабочий день, что значительно превышает установленные нормативы. (30). Среднее число снимков на одного больного соответствовало 1,3.

В поликлинике широко используются физиотерапевтические методы.

Число больных, принятых в один день в физиотерапевтическом кабинете, составило в среднем 8,95. Число УЕТ, вырабатываемых в один рабочий день, соответствовало 28,82, за анализируемый период наблюдается тенденция снижения данного показателя с 32,10 в 2001 г. до 24.58 УЕТ в 2005 г.

Число больных закончивших лечение составило 21,9% от общего числа принятых. Число процедур на 1 больного, закончившего лечение, равно 8,08, анализ данных показателей в динамике за 2001-2005 г.г. свидетельствует о тенденции роста числа процедур с 7,38 до 8,98. Число УЕТ на одного больного, закончившего лечение, соответствовало в среднем 12,44. В структуре услуг физиотерапевтического кабинета наибольший удельный вес занимает трансканальный электрофорез, доля которого составила 19,84%. Анод-гальванизации принадлежит следующее место - 18,49%. Почти такой же удельный вес -18,01% занимает УВЧ-терапия Переменные импульсные токи высокой частоты (100--400 кГц) названные дарсонвализацией в общей структуре услуг занимают 16,33%, удаление зубного камня и пищевого налета при помощи УЗИ-скеллера - 6,50%. Лечебные воздействия коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами с помощью аппаратов ОКУФ составляют в общей структуре физио- терапевтических услуг 5,01%. Флюктуоризация - 4,59%. Диадинамические токи (Бернара токи) --3,08%.

...