Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости

Введение

Хирургия органов брюшной полости базируются на большом количестве способов и методов выполнения оперативных вмешательств - операции посредством лапаротомного доступа, минилапаротомии, посредством лапароскопического доступа, лапароскопически ассистированные операции и др. Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным требованиям.

Преимущества лапароскопии, как метода диагностики заболеваний органов брюшной полости, были доказаны еще в 80-е годы прошлого века (Савельев В.С., Буянов В.М., 1977, 1985, 1986). Публикации последних десятилетий подтверждают ценность этого метода. Внедрение видеолапароскопии привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95-100 % (Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Кригер А.Г., 2002). Однако, главное достоинство заключается в том, что лапароскопия из только диагностического пособия превратилась в лечебное - оперативное. На сегодняшний день в большем числе клиник России лапароскопические операции стоят в одном ряду с классическими оперативными вмешательствами - лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая или лапароскопически-ассистированная аппендэктомия, операции при остром панкреатите и перфоративной язве, при гинекологических заболеваниях и др. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны - снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта (Емельянов С.И., 1994; Кригер А.Г., Федоров А.В., 2002). Однако развитие техники и эндовидеохирургических технологий позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Это стало возможным при использовании лапароскопов и инструментов малого диаметра - 2-5 мм. Новое направление получило название минилапароскопия (Bauer O., 1992; Downing B.G.,1995; Gordon A.G.,1998). Первые публикации, отражающие перспективы применения минилапароскопии, относятся к 80-м годам прошлого века. Однако за прошедшие более чем два десятилетия, количество работ, посвященных минилапароскопии, измеряется десятками, а в нашей стране - единицами. Более того, большая часть работ в зарубежной литературе, а в отечественной - все сообщения, не содержат проблемного решения возможностей применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, использование которой, бесспорно, может улучшить результаты хирургического лечения больных (Егиев В.Н., 1997; Емельянов С.И., Федоров А.В., 1997; Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Davides D., 1999; Ferzli G., 1999; O'Donovan P.J., 1999; Mamazza J., 2001).

В настоящее время, можно констатировать, что не разработаны принципы возможности обоснованного применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к использованию данного способа; отсутствует детальная оценка оперативной техники минилапароскопических операций и их достоинств и недостатков; не изучены результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости. Таким образом, комплексное исследование проблемы применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости является актуальным.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и внедрения целостной системы принципов использования минилапароскопических оперативных технологий.

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать оптимальные принципы применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

2. Оценить технические особенности и возможность применения минилапароскопического оборудования при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

3. Оптимизировать оперативные доступы, основные технические приемы для безопасного выполнения минилапароскопических операций.

4. Обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению минилапароскопической оперативной техники в лечении заболеваний органов брюшной полости.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения минилапароскопических и стандартных лапароскопических способов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

6. Определить медико-социальную эффективность применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости.

Научная новизна полученных результатов

Впервые уточнены и систематизированы общие принципы применения минилапароскопических технологий в хирургии органов брюшной полости.

Впервые проведена детальная оценка технически особенностей и аспектов безопасного выполнения минилапароскопических оперативных вмешательств. Впервые уточнены показания и противопоказания к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости. Впервые исследованы результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы дифференцированного подхода к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, обеспечивающей эффективность хирургического лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.

В результате исследований доказана возможность и целесообразность применения минилапароскопических технологий для выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Оптимизация оперативных технических приемов, описание и систематизации показаний к применению минилапароскопии позволили улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

Основные положения выносимые на защиту

1. Применение минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости возможно и целесообразно как при острых, так при хронических заболеваниях.

2. Дифференцированный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических и технических условий для применения минилапароскопических технологий позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.

3. Технические особенности минилапароскопического оборудования и инструментария требуют для успешного выполнения ряда операций на органах брюшной полости применения комбинированной методики проведения оперативного вмешательства, что не сказывается на положительных результатах и преимуществах использования минилапароскопических технологий.

4. Минилапароскопические оперативные вмешательства обеспечивают малую травматичность оперативного лечения, соответствуют принципам хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, обеспечивают возможность определения в ходе операции оптимальной тактики хирургической коррекции заболевания и, как следствие, позволяют добиться положительного результата лечения, быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

5. В основе эффективного и безопасного выполнения минилапароскопических операций лежит квалификационная подготовка хирурга - соблюдение принципов этапности хода операции и прецизионности оперативной техники и высокая степень технического оснащения проведения оперативного вмешательства.

хирургия брюшной полость

1.Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник кафедр госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; хирургических отделений ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток), Отделенческой больницы ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток), НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД, Городской клинической больницы г. Новомосковска, Городской клинической больницы святой Елизаветы (г. Санкт-Петербург).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III-ей Дальневосточной научно-практической конференции «Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии» (г. Хабаровск, 2001г.); на заседаниях Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток 2002, 2003, 2004, 2006 гг.); VIII - IX-ом съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Москва 2005, 2006г.); совместном заседании отдела новых технологий ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» и кафедр общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (г. Москва, 2006г.). На хирургической секции Дальневосточного конгресса «Человек и лекарства» (г. Владивосток , сентябрь 2006 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 77 отечественных и 156 зарубежных источников.

Клинические исследования основаны на анализе историй болезни 747 пациентов с различными заьолеваниями органов брюшной полости, находившихся на стационарном лечении в клиниках - ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток), Отделенческая больница ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток), НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД, Городская клинической больницы г. Новомосковска, Городская клиническая больница святой Елизаветы (г. Санкт-Петербург), с января 2000 года по декабрь 2006 года.

Все 747 пациентов (100%) были оперированы с использованием эндовидеохирургических технологий. Из них мы выделили две группы сравнения: I группа больных, у которых оперативные вмешательства проводились с использованием минилапароскопического оборудования, составила 346 человек (46,32%) и II группа больных - 401 человек (53,68%), у которых операции были выполнены с использованием стандартного лапароскопического оборудования. Группы больных были сравнимы по полу и возрасту. Возраст пациентов колебался от 16 до 67 лет. Мужчин было235 человек (31,45%), женщин - 512 человек (68,55%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

№	Возрастная группа	Группы сравнения
		Минилапароскопические	стандартные лапароскопические
		М	Ж	М	Ж
1.	До 20 лет	15	25	15	22
2.	От 20 до 30 лет	23	64	32	79
3.	От 30 до 40 лет	38	81	37	91
4.	От 40 до 50 лет	29	42	27	51
5.	От 50 до 60 лет	7	18	11	28
6.	Старше 60 лет	1	3	0	8
Всего:	346	401
Итого:	747
t = 42,2	p = 99,9%

Пациенты были госпитализированы в клиники для планового оперативного лечения или в экстренном порядке по поводу острых заболеваний органов брюшной с последующим оперативным лечением по экстренным показаниям (табл. 2).

Из 747 эндовидеохирургических операций 81 оперативное вмешательство (10,84%) носило диагностический характер; в 164 случаях (21,95%) была выполнена холецистэктомия и в 98 (13,13%) - аппендэктомия; 39 операций (5,22%) были выполнены по поводу варикоцеле и 228 (30,52%) - по поводу гинекологической патологии; 137 операций (18,34%) составили герниопластики (табл. 3).

Таблица 2. Распределение количества пациентов в зависимости от показаний к госпитализации

№	Показания к госпитализации	Группы сравнения
		минилапароскопических	стандартных лапароскопических
1.	Плановые	240	268
2.	Экстренные	106	133
ВСЕГО	346	401
Итого:	747
t = 78,5	p = 99,9%

Таблица 3. Распределение количества оперативных вмешательств по группам сравнения

№	Вид операции	Группы сравнения
		Минилапароскопических (346)	стандартных лапароскопических (401)
1.	Диагностическая лапароскопия	38	43
2.	Холецистэктомия	79	85
3.	Лапароскопическая перевязка яичковых вен	21	18
4.	Аппендэктомия	41	57
5.	Операции по поводу гинекологической патологии	103	125
6.	Герниопластика	64	73
Итого:	747
t = 57,7	p = 99,9%

Экспериментальные исследования состояли из двух частей. Основной целью первой части экспериментальных исследований явилось определение предельных возможностей и целесообразности применения минилапароскопического инструментария, которые были основаны на изучении технических характеристик минилапароскопического инструментария. Нами было проведено сравнительное исследование технических параметров лапароскопов малого диаметра - 2 и 5 мм со стандартными 10 мм лапароскопами, вся исследуемая оптика имела угол 0є. Для проведения исследований использовались тестовые таблицы, состоящие из чередующихся цветовых полей, площадью по 2 смІ каждый, с расположенными в центре квадрата окружности белого цвета до 1 мм в диаметре, а также тестовых таблиц в виде чередующихся концентрических черно-белых квадратов. Тестовые таблицы помещались на расстоянии 10 см и 5 см от лапароскопов, что позволяло определять следующие технические параметры: цветопередача, контрастность, разрешающая способность, искажение изображения. Для сравнения данных технических параметров лапароскопов за основу были взяты показатели цветопередачи, осветительной способности, контрастности и степени искажения вертикальных и горизонтальных линий 10 мм лапароскопа и определены как «++++».

Вторая часть экспериментальных исследований была основана на изучении возможностей применения трехмерного моделирования объектов оперативного интереса и зоны операции в обеспечении безопасности минилапароскопических вмешательств. Для реконструкции каркасного трехмерного графического образа исследуемых объектов, желчного пузыря и печени, производилось точное определение взаиморасположения и ориентации всех ультразвуковых сечений, по которым планируется построение этого образа, т.е. дистанционное позиционирование трансдьюссера (электронно-магнитное устройство "Flock of Birds" фирмы Advanced Technology (США), с последующем пересчетом всей графической информации, содержащейся в последовательном наборе двухмерных ультразвуковых сечений в единую трехмерную систему координат. Также для изучения возможностей применения трехмерного моделирования применялась методика полипозиционной рентгенографии с помощью техногенных объектов и биомуляжей. Исследования проводились на препаратах печени человека, желчные протоки которой заполнялись рентгеноконтрастным веществом. Критериями отбора макропрепаратов служили такие условия, при которых патология печени не являлась установленной причиной смерти, или если отсутствовали макроскопические признаки органического поражения. Данная часть работы, забор препаратов, была выполнена на базе судебно-медицинского морга № 6 Бюро СМЭ КЗМ г. Москвы. Всего было использовано 4 подобных биомуляжа, полученных при аутопсии 1 мужчины и 3 женщин в возрасте от 55 до 68 лет. Полипозиционная холангиография муляжа проводилась с помощью электронно-оптического преобразователя "Stenoscop-6000". На основании полученных данных производилось моделирование коррозионного препарата, изготовленного с использованием "Протакрила".

Эндовидеохирургические операции выполнялись с использованием стандартных комплектов оборудования для эндоскопической хирургии, включающих в себя телекамеру (1 световоспринимающая микросхема, автоматическая регулировка чувствительности в зависимости от уровня освещенности, противобликовая система.), видеопроцессор, видеомонитор (разрешение 500-600 строк, регулировка контраста, яркости, цветности, вход/выход RGB и S-VHS), инсуффлятор углекислого газа (автоматическая регулировка подачи углекислого газа в зависимости от заранее установленного уровня внутрибрюшного давления, скорость подачи газа до 16 л/мин.), осветитель (мощность 200 Вт, автоматическая регулировка уровня освещенности в зависимости от расстояния до объекта), систему для промывания/отсасывания, электрохирургический блок (монополярная и биполярная коагуляция), видеомагнитофон.

В ходе выполнения оперативных вмешательств использовались следующие виды многоразовых и одноразовых эндоскопических инструментов: троакары со шторковыми клапанами, гильзами диаметром 5 мм, 10 мм, 12 мм и винтовыми фиксаторами; иглодержатели с твердосплавными накладками на браншах и аксиальным расположением ручек; пинцеты диаметром 5 мм с одной или двумя активными браншами, поворотным механизмом и накидной кремальерой; ножницы Metzenbaum диаметром 5 мм с поворотным механизмом; диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворотным механизмом; электрохирургический крючок диаметром 5 мм; клип-аппликатор диаметром 10 мм, эндостеплеры «Endo universal* 65», «Pro Tack» и «Versatack» фирмы «Tyco» для фиксации имплантата к подлежащим тканям. В качестве сетчатого полипропиленового имплантата при выполнении эндовидеохирургических герниопластик нами использовались сетки Surgio Pro Mesh и Линтекс-Эсфил.

Для выполнения минилапароскопических оперативных вмешательств нами использовались инструменты сверхмалого диаметра (2-2,5-3-3,5 мм), производства нескольких фирм-производителей - «Tyco», «GIMMI», которые по своим функциональным характеристикам принципиально не отличаются от стандартных эндовидеохирургических инструментов.

Всем больным, поступающим в стационар с хирургической патологией органов брюшной полости, проводилось комплексное обследование, включающее как лабораторные, так и инструментальные методы исследования. Диагноз основывался на жалобах больного, анамнезе заболевания, физикальных данных, а также результатах дополнительных методов исследования.

Лабораторные исследования, проводимые по общепринятым методикам, включали исследование общего анализа крови с расчетом лейкоцитарной формулы и общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением общего белка, фибриногена, билирубина и его фракций, АЛТ, ACT, амилазы, остаточного азота, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, протромбинового индекса. Инструментальные методы диагностики по показаниям включали обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и мочеполовой системы, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), ЭКГ и внутривенную урографию. Из инструментальных методов диагностики ведущее место занимал ультразвуковой. Исследование осуществляли на аппаратах фирм Shimazu (модель SDU - 400), Toshiba (модель SSA - 250 А), ATL (модель 1500), которые являются многоцелевыми, универсальными стационарными ультразвуковыми сканерами с цветным доплером и возможностью воспроизведения трехмерного изображения исследуемого органа. Все эндовидеохирургические оперативные вмешательства выполнялись исключительно под общим обезболиванием с обязательной релаксацией, что позволяло создать карбоксиперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечивало оптимальные условия для выполнения самой операции. Обработка материалов диссертации проводилось с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium IV. Ход всех произведенных оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофоны. Затем наиболее информативные моменты операций переводились в цифровые копии формата AVI и MPEG и графические файлы формата BMP и TIFF с помощью компьютерной платы захвата изображения Pinnacle DC10plus и программного обеспечения к ней - Studio version 8.4

Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (M), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (p). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при p<0.05. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel XP для Windows XP.

2.Результаты исследований и их обсуждение

хирургия брюшной полость

Проведенные нами исследования технических параметров минилапароскопического оборудования и инструментария свидетельствуют, что минилапароскопические инструменты уступают традиционным по техническим параметрам - лапароскопы и инструменты диаметром 2 мм обладают повышенной гибкостью, рабочая часть инструментов для захвата и удержания органов и для диссекции тканей имеют значительно меньшие размеры по сравнению со стандартным лапароскопическим инструментарием. В первую очередь данные положения обусловлены сверхмалым диаметром (2 мм) минилапароскопических инструментов. Анализируя результаты исследования параметров лапароскопов различных диаметров и принимая значения технических параметров 10 мм лапароскопа за условную единицу, мы пришли к следующим заключениям:

1. основными достоинствами минилапароскопов являются достаточно высокое качество цветопередачи изображения и контрастность, не уступающие по качественным характеристикам стандартному (10 мм) инструментарию;

2. минилапароскопические оптические системы обеспечивают в 2 раза меньшую освещенность операционного поля и в 4 раза больше искажают изображение объекта операции.

Данные показатели минилапароскопических оптических систем улучшаются при сокращении в 2 раза расстояния до объекта операции - соответственно до 1,3 и 2 раза, что позволило нам достаточно широко и с положительным результатом применять минилапароскопические методики на практике (табл. 4). Результаты экспериментальных исследований в последующем были подтверждены в клинической практике при выполнении диагностических лапароскопий. Стандартная диагностическая лапароскопия по таким параметрам как чувствительность (97,56%) и точность (95,35%) превосходила аналогичные показатели минилапароскопии (чувствительность - 97,22% и точность - 94,74%) всего в 1,003 и 1,006 раза соответственно, что статистически не имело различий.

Таблица 4. Сравнение параметров лапароскопов различных диаметров

Анализ результатов исследования технических особенностей минилапароскопического оборудования и опыта выполнения стандартных лапароскопических и минилапароскопических операций позволил определить следующие противопоказаниями к использованию минилапароскопической методики:

I. Абсолютные - заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению карбоксиперитонеума;

II. Относительные:

1. ожирение 2-3 степени;

2. наличие рубцовых изменений передней брюшной стенки, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, т.е. условия существования спаечного процесса;

3. большие размеры патологических образований, которые должны быть удалены в ходе минилапароскопической операции (более 10 см в диаметре);

4. злокачественный характер новообразований.

В нашем исследовании все оперативные вмешательства (747 операций - 100%) были проведены с использованием эндовидеохирургических технологий, однако в группе минилапароскопических операций (346 операций - 46,32%) 259 оперативных вмешательств (74,86% от числа минилапароскопических операций и 34,67% от общего числа эндовидеохирургических операций) были выполнены с дополнительным использованием стандартных лапароскопических инструментов (остальные 87 операций (соответственно 25,14% и 11,65%) были выполнены с применением только минилапароскопического инструментария), диаметром 5-10 мм (троакары, сшивающие аппараты, клипаппликаторы), т.к. ход оперативного вмешательства требовал удаления препарата из брюшной полости, введения в брюшную полость инструментов для клипирования и пересечения анатомических структур (диаграмма 1).



Диаграмма 1. Распределение количества выполненных операций

Что позволило нам классифицировать все минилапароскопические вмешательства на две группы:

1. оперативные вмешательства, выполняемые с использованием исключительно инструментов для минилапароскопии (минилапароскопические операции);

2. комбинированные минилапароскопические оперативные вмешательства (табл. 5).

Сравнительный анализ результатов применения минилапароскопической методики проводился нами по следующим показателям: длительность выполнения операции в целом и по основным этапам оперативного вмешательства; наличие интраоперационных осложнений, технических сложностей при выполнении операции и случаев конверсии; наличие послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания; степень выраженности и длительность существования болевого синдрома в послеоперационном периоде; длительность госпитализации; сроки активизации пациентов после операции и восстановления трудоспособности; косметический эффект.

Рассматривая результаты длительности выполнения минилапароскопических и стандартных лапароскопических оперативных вмешательств, мы определили, что наибольшую продолжительность имели минилапароскопические операции, выполнение которых занимало времени в среднем в 1,16±0,08 раза больше, чем стандартных лапароскопических операций (табл. 6).

Наибольшая длительность выполнения минилапароскопических операций была зарегистрирована при выполнении операций в условиях наложенного пневмоперитонеума до 6 - 8 мм. рт. ст. - 95 минилапароскопических операций (27,46%).

Таблица 5. Распределение количества минилапароскопических операций

№	Вид операции	Минилапа-роскопическая	Комбинированная минилапароскопическая
		Абс.	%	Абс.	%
1.	Диагностическая лапароскопия	38	10,98	0	0
2.	Лапароскопич. перевязка яичковых вен	0	0	21	6,07
3.	Холецистэктомия	0	0	79	22,83
4.	Аппендэктомия	0	0	41	11,85
5.	Герниопластика	0	0	64	18,50
6.	Гинекологические операции	49	14,16	54	15,61
	Сальпингоовариолизис	15	4,34	0	0
	Тубэктомия	0	0	12	3,47
	Туботомия	0	0	15	4,34
	Цистэктомия	0	0	20	5,78
	Хир. лечение генитального эндометр.	9	2,60	0	0
	Декортикация яичников	3	0,86	7	2,02
	Стерилизация	22	6,36	0	0
ВСЕГО:	87	25,14	259	74,86
Итого:	346 (100%)
t = 42,6	p = 99%

Таблица 6. Длительность выполнения минилапароскопических и стандартных лапароскопических оперативных вмешательств

№	Вид операции	Длительность выполнения операций
		минилапароскопических	стандартных лапароскопич.
1.	Диагностическая лапароскопия	16,63±8,59	14,83±5,61
2.	Операции при варикоцеле	47,86±11,57	37,06±9,06
3.	Холецистэктомия	63,80±17,27	55,60±19,12
4.	Аппендэктомия	42,70±12,73	40,10±14,31
5.	Герниопластика	68,60±15,04	55,20±12,61
6.	Гинекологические операции	48,30±15,46	42,70±12,82
t = 42,8	p = 99%

При анализе длительности выполнения этапов оперативных вмешательств было выявлено, что наибольшее время, как при минилапароскопических, так и при стандартных лапароскопических оперативных вмешательствах, занимали этапы операции, при которых производилось создание экспозиции операционного поля, мобилизация анатомических структур и органов, их удаление, т.е. этапы операции наиболее сложные в техническом плане (табл. 7).

Таблица 7. Длительность выполнения этапов операций

Вид операции	Этапы операции
	Создание экспозиции операц. поля	Мобилизация и удаление (клипирование, пересечение) анатомических структур
Холецистэктомия	минилапароскопическая	28,6±9,17	14,1±4,53
	стандартная лапароскопич.	16,9±9,37	16,3±3,12
Герниопластика	минилапароскопическая	19,7±4,47	25,7±6,08
	стандартная лапароскоп.	17,3±2,18	18,7±6,12
	t = 8,92	p = 99%

Основной причиной большей длительности выполнения минилапароскопических операций, в целом и по этапам операции, являются технические сложности, связанные с вышеизложенными техническими особенностями минилапароскопического инструментария, которые, на наш взгляд, могут быть устранены при накоплении достаточного практического опыта выполнения операций с использованием минилапароскопического оборудования. Технические сложности при выполнении лапароскопических операций возникали как при использовании минилапароскопического, так и стандартного лапароскопического инструментария и оборудования (табл. 8).

Как видно из представленных данных, технические сложности при выполнении минилапароскопических операций (18 случаев) встречались в 9 раз чаще, чем при выполнении стандартных лапароскопических операций (2 случая), при схожести групп сравнения больных по каждому виду операции.

Наличие технических сложностей при минилапароскопических операциях потребовало введения дополнительных троакаров для манипуляторов (адгезиолизис и отведение органов) и отсоса или конверсии в стандартную лапароскопическую операцию. Основными условиями возникновения технических сложностей в 12 случаях (1,61% от общего числа операций) являлось наличие спаечного процесса в брюшной полости; инфильтрата - 8 случаев (1,07%) и перитонита - 3 случая (0,40%) (табл. 9). Конверсия минилапароскопических операций (7 случаев - 2,03% от числа минилапароскопических операций и 0,94% от общего числа операций) в стандартные лапароскопические операции была осуществлена в 6 случаях (соответственно 1,74% и 0,80%), а в операции посредством лапаротомного доступа - в 1 случае (соответственно 0,29% и 0,14%) (диаграмма 2).

Таблица 8. Технические сложности возникшие при выполнении лапароскопических операций

Вид операции	Технические сложности при операциях
	Минилапароскопических (346)	Лапароскопических (401)
	Кол-во	% от числа Опер. в гр.	% от общего числа опер.	Кол-во	% от ч. оп. в гр.	% от об. числа оп.
Диагн. лапароскопия	3	0,87	0,40	2	0,50	0,27
Опер. при варикоцеле	0	0	0	0	0	0
Холецистэктомия	2	0,58	0,27	0	0	0
Аппендэктомия	8	2,31	1,07	0	0	0
Герниопластика	0	0	0	0	0	0
Гинеколог. операции	5	1,44	0,67	0	0	0
Всего:	18	5,20	2,41	2	0,50	0,27
Итого:	20 (2,68)
t = 27,6	p = 99%

При выполнении стандартных лапароскопических операций, даже при наличие технических сложностей, конверсии операционного доступа не потребовалось.

Таблица 9. Условия возникновения технических сложностей при выполнении лапароскопических операций и конверсии доступа

Условия	Количество зарегистрированных случаев при операциях
	минилапароскопических	лапароскопических
	Технические сложности	Конверсия	Технические сложности	Конверсия
Спаечный процесс	10	4	2	0
Инфильтрат	5	3	0	0
Перитонит	3	0	0	0
Всего:	18	7	2	0
t = 27,6	p = 99%

Диаграмма 2. Случаи конверсии лапароскопических операций

Наличие большего количества случаев технических сложностей при выполнении минилапароскопических операций закономерно сказалось и на количестве случаев возникновения интраоперационных осложнений, которых в группе минилапароскопических оперативных вмешательств, было зарегистрировано 8 случаев (2,31% от числа операций в группе и 1,07% от общего числа операций), т.е. больше в 1,33 раза, чем в группе стандартных лапароскопических операций - 6 случаев (соответственно 1,50% и 0,80%)

Таблица 10. Количество интраоперационных осложнений

Вид операции	Количество осложнений при операциях (747 операций)
	минилапароскопических (346 операций)	лапароскопических (401 операция)
Диагностическая лапароскопия	3	0
Операции при варикоцеле	0	0
Холецистэктомия	2	2
Аппендэктомия	0	2
Герниопластика	0	0
Гинекологические операции	3	2
Всего:	8	6
Итого:	14
t = 27,6	p = 99%

Наибольшую группу осложнений составили кровотечения, возникшие при несоблюдении принципа прецизионности техники операции и при трудностях визуализации трубчатых структур, во время операции в условиях спаечного процесса и инфильтрата, - 10 случаев (1,34% от общего числа операций), из них по 5 случаев приходится на каждую группу операций. В 3-х случаях, при выполнении минилапароскопических операций, (0,40% от общего числа операций и 0,87% от числа минилапароскопических операций) осложнения были связаны с инсуфляцией газа в предбрюшинную клетчатку и большой сальник. В 1-ом случае, при выполнении стандартной лапароскопической холецистэктомии, (0,13% от общего числа операций и 0,25% от числа стандартных лапароскопических операций) произошла перфорация желчного пузыря.

Анализируя полученные результаты по количеству технических сложностей и частоте возникновения интраоперационных осложнений при выполнении минилапароскопических и стандартных лапароскопических операций, мы пришли к заключению об опосредованной связи между данными показателями.

Так, в группе минилапароскопических операций при 18 зафиксированных случаях технических сложностей только в 8 случаях возникли интраоперационные осложнения, а в группе стандартных лапароскопических операций всего на 2 случая технических сложностей приходится 6 интраоперационных осложнений, зафиксированных в данной группе оперативных вмешательств.

Таким образом, мы можем констатировать, что минилапароскопические операции сравнимы по частоте развития интраоперационных осложнений со стандартными лапароскопическими оперативными вмешательствами, которая зависит в первую очередь от соблюдения принципа прецизионного выполнения эндовидеохирургического вмешательства и степени квалификационной подготовки хирурга.

Сравнивая результаты выполнения минилапароскопических и стандартных лапароскопических операций, по такому показателю как частота развития послеоперационных осложнений (или рецидивов заболевания), мы получили следующие данные - (табл. 11).

Которые свидетельствуют, что послеоперационные осложнения при использовании минилапароскопической методики выполнения операций развиваются в 1,83 раза реже, чем при использовании стандартной лапароскопической методики оперирования.

Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции - 7 случаев (0,94%), из которых 6 случаев было зарегистрировано в группе стандартных лапароскопических операций (0,80% от общего числа операций и 1,50% от числа стандартных лапароскопических операций) и только один случай - в группе минилапароскопических оперативных вмешательств (соответственно 0,13% и 0,29%) (табл. 12).

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 6 раз, при выполнении минилапароскопических операций, связано с минимизацией операционной травмы и отсутствием необходимости ушивания троакарных ран в результате применения инструментов малого диаметра - 2-3,5 мм.

Таблица 11. Частота развития послеоперационных осложнений

Вид операции	Количество послеоперационных осложнений
	Минилапароскопические операции	Лапароскопические операции
	Абс.	% от числа операций в группе	% от общего числа операций	Абс.	% от числа операций в группе	% от общего числа операций
Диагностическая лапароскопия	0	0	0	0	0	0
Операции при варикоцеле	0	0	0	0	0	0
Холецистэктомия	0	0	0	3	0,75	0,40
Аппендэктомия	2	0,57	0,28	3	0,75	0,40
Герниопластика	3	0,87	0,39	5	1,25	0,67
Гинекологические операции	1	0,29	0,13	0	0	0
ВСЕГО:	6	1,73	0,80	11	2,75	1,47
Итого:	17 (2,27)
t = 27,6	p = 99%

Таблица 12. Виды послеоперационных осложнений

Вид осложнений	Операции
	минилапароскопические	лапароскопические
	Кол- во	% от числа операций в группе	% от общего числа	Кол-во	% от числа операций в группе	% от общего операций
Воспалительного характера	со стороны операционной раны (серома, нагноение)	0	0	0	5	1,25	0,67
	в зоне операции (инфильтрат)	1	0,29	0,13	1	0,25	0,13
	со стороны органов и систем (пневмония)	1	0,29	0,13	0	0	0
Ятрогенные	гематомы	1	0,29	0,13	2	0,5	0,27
Специфические Для герниопластик	дизурия	1	0,29	0,13	1	0,25	0,13
	Послеопер. хронические боли	1	0,29	0,13	2	0,5	0,27
	рецидив заболевания	1	0,29	0,13	0	0	0
Всего:	6	1,73	0,80	11	2,75	1,47
Итого:	17( 2,27)
t = 27,3	p = 99%

Нам удалось полностью избежать послеоперационных осложнений, связанных с влиянием наложенного напряженного пневмоперитонеума - ишемические и тромботические осложнения - прямая компрессия сосудов снижает органный кровоток, приводит к депонированию крови и уменьшению сердечного выброса; гиперкапния обуславливает спазм сосудов.

Основой профилактики ишемических и тромботических осложнений при наших операциях являлся отказ от наложения пневмоперитонеума с предельными значениями.

Все стандартные лапароскопические оперативные вмешательства (401 операция - 53,68%) и часть минилапароскопических операций (251 - 33,60%) проводились при значении пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст.

Применение минилапароскопического инструментария позволило 95 (12,72%) минилапароскопических операций выполнить при значениях пневмоперитонеума 6 - 8 мм. рт. ст., что является, на наш взгляд, существенным фактором профилактики ишемических и тромботических осложнений (табл. 13).

Таблица 13. Значения накладываемого пневмоперитонеума

Вид операции	Кол-во операций при значениях пневмоперитонеума
	минилапароскопических	стандартных лапароскопических
	6 - 8 мм. рт. ст.	12 мм. рт. ст.	12 мм. рт. ст.
Диагностическая лапароскопия	15	23	43
Операции при варикоцеле	8	13	18
Холецистэктомия	21	58	85
Аппендэктомия	12	29	57
Герниопластика	14	50	73
Гинекологические операции	25	78	125
ВСЕГО:	95	251	401
t = 27	p = 99%

Минимизация операционной травмы при минилапароскопических операциях также сказалось на степени выраженности и длительности наличия болевого синдрома у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 14 и табл. 15).

Таблица 14. Длительность наличия болевого синдрома в послеоперационном периоде

Вид операции	Длительность наличия болевого синдрома (час.)
	Минилапароскопические операции	Стандартные лапароскоп. операции
Операции при варикоцеле	21,67±7,38	27,20±9,26
Холецистэктомия	21,90±7,52	32,14±11,17
Аппендэктомия	19,08±5,71	25,32±8,52
Герниопластика	20,83±5,13	29,71±7,81
Гинекологические операции	17,12±4,35	21,07±5,12
t = 29	p = 99%

Таблица 15

Виды и длительность обезболивания в послеоперационном периоде

Вид операции	Наркотическое обезболиван. (кол-во больных)	Ненаркотическое обезболивание (кол-во больных)
	I группа	II группа	I группа	II группа
	1-е сутки	1-е сутки	1-е сутки	2-е сутки	1-е сутки	2-е сутки
Операции при варик.	0	2	21	19	16	13
Холецистэктомия	0	17	79	21	68	41
Аппендэктомия	0	12	41	37	45	51
Герниопластика	0	9	64	11	64	39
Гинеколог. операции	0	0	103	38	125	53
Итого:	0	40	308	126	318	197
t =27,6	p = 99%	t =28,7	p = 99%

Из общего числа пациентов были исключены пациенты, которым были выполнены диагностические лапароскопии, т.к. рассматриваемы ниже показатели достоверно оценить не представлялось возможным по причине перевода части диагностических операций в лечебные.

Анализ полученных результатов продемонстрировал, что длительность наличия болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде при выполнении минилапароскопических операций в среднем была в 1,34 раза меньше, чем при выполнении стандартных лапароскопических оперативных вмешательств, что соответственно определило характер и длительность обезболивания в послеоперационном периоде.

Наркотическое обезболивание в первые сутки послеоперационного периода больным I-ой группы не потребовалось, во II-ой группе проводилось 40 больным - 11,17% от числа больных данной группы и 6,01% от общего числа больных.

Ненаркотическое обезболивание в первые сутки послеоперационного периода проводилось всем 308 (100% от числа больных данной группы и 46,25% от общего числа больных) больным I-ой группы и 318 (соответственно 88,83% и 47,75%) больным II-ой группы. На вторые сутки послеоперационного периода ненаркотическое обезболивание потребовалось 126 больным I-ой группы (соответственно 40,91% и 18,92%) и 197 больным II-ой группы (соответственно 55,03% и 29,58%).

Медико-социальные и социально-экономические показатели анализировались нами по следующим показателям - сроки восстановления физической активности пациентов, длительность госпитализации больных и сроки нетрудоспособности больных.

Восстановление физической активности больных в послеоперационном периоде после минилапароскопических операций в среднем наступало в 1,69 раза быстрее, чем при стандартных лапароскопических вмешательствах (табл. 16).

Таблица 16. Сроки восстановления физической активности пациентов (часы)

Подобные документы

• Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости

  Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
  
  реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013
  

• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

  Обзор современных методов рентгеновского неразрушающего исследования, позволяющих получать послойное изображение областей человеческого тела. Принцип действия спирального компьютерного томографа. МТР органов брюшной полости, противопоказания к проведению.
  
  презентация [6,2 M], добавлен 12.03.2013
  

• Методы физической реабилитации на органах брюшной полости

  Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
  
  курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009
  

• Жизнь и деятельность Ю.Ю. Джанелидзе

  Основные вехи в жизни и деятельности Ю.Ю. Джанелидзе. Многочисленные разработки известного хирурга в сфере лечения сердца. Вклад ученого в развитие хирургии органов движения, органов брюшной полости и крупных сосудов, внутренних органов грудной клетки.
  
  реферат [18,1 K], добавлен 22.12.2012
  

• Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза

  Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009
  

• Полимерные пленчатые имплантаты, их применение в хирургической практике

  Послеоперационная спаечная болезнь органов брюшной полости. Морфологические и манипуляционные свойства новых образцов полимерных пленчатых имплантатов для использования их при операциях на органах брюшной полости. Результаты эксперимента "in vitro".
  
  курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.01.2014
  

• Средства ЛФК после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

  Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.
  
  доклад [12,3 K], добавлен 07.08.2009
  

• Анестезия при заболеваниях органов брюшной полости

  Выбор метода анестезии при различных заболеваниях органов брюшной полости. Направления и мероприятия по проведению интенсивной послеоперационной терапии. Ошибки, опасности и осложнения, которые могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции.
  
  реферат [17,9 K], добавлен 20.03.2010
  

• Роль медицинской сестры при уходе за пациентом с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

  Этиология, клиника, классификация, гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, принципы и подходы к их диагностике. Организация работы хирургического отделения. Предоперационная подготовка при гнойном перитоните, роль медицинской сестры.
  
  курсовая работа [36,5 K], добавлен 16.06.2015
  

• Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости

  Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на сердце, крупных сосудах и легких, органах брюшной полости, пороках сердца. Лечебная физкультура при хирургических и оперативных вмешательствах, клинико-физиологическое обоснование ее применения.
  
  реферат [31,4 K], добавлен 01.10.2009
  

• Анатомическое строение передней брюшной стенки

  Брюшина как тонкая серозная оболочка с гладкой, блестящей однородной поверхностью, покрывающей стенки брюшной полости, и частично малого таза, расположенных в этой полости органов, ее слои и принципы кровоснабжения. Структура пахового треугольника.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 04.12.2014
  

• Анестезия при операциях на органах брюшной полости

  Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Анестезия при плановых операциях. Минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования при подготовке к анестезии. Анестезия при экстренных операциях.
  
  реферат [26,4 K], добавлен 28.10.2009
  

• Спаечная болезнь брюшной полости

  Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.
  
  история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014
  

• Тактические ошибки у больных с острым аппендицитом

  Мобилизация червеобразного отростка. Тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе. Оценка характера выпота в брюшной полости. Шов на операционную рану. Дренирование брюшной полости. Типичные ошибки при перфоративных аппендицитах.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 01.12.2015
  

• Редкие формы грыж

  Грыжа спигелиевой линии живота как выбухание органов брюшной полости через дефект полулунной линии в области переднебоковой стенки живота, встречающейся с частотой, не превышающей 1%. Знакомство с причинами появления запирательных и поясничных грыж.
  
  презентация [960,6 K], добавлен 26.03.2019
  

• Лечебная физкультура после оперативного вмешательства на органах брюшной полости

  Показания и противопоказания к лечебной физкультуре после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Задачи и методика ЛФК в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Примерный перечень упражнений. Метод проведения занятий.
  
  реферат [17,5 K], добавлен 09.10.2016
  

• Патология брюшной стенки и полости

  Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.
  
  реферат [17,7 K], добавлен 10.06.2010
  

• Лапароскопическая аппендэктомия

  Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической аппендэктомии. Диагноз острого аппендицита. Выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке. Инфекционные послеоперационные осложнения брюшной полости.
  
  реферат [20,6 K], добавлен 26.06.2012
  

• Рак легкого

  Диагностирование и установление клинического диагноза центрального рака левого легкого с поражением верхнедолевого бронха. Проведение УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости, обработка результатов и обоснование диагноза, назначение лечения.
  
  история болезни [19,7 K], добавлен 11.06.2009
  

• Диагностика и лечение заболевания

  Анамнез заболевания, диагностика системы пищеварения и органов брюшной полости. Основные критерии эффективности проводимой терапии. Характеристика медикаментозного лечения, дифференциальный диагноз и его обоснование. Рекомендации и назначение лечения.
  
  история болезни [24,6 K], добавлен 16.05.2019
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам

Вид операции	при минилапароскопических операциях	при стандартных лапароскопических операциях