Лечение больных с варикозной болезнью ассоциированной со слабостью соединительной ткани

При изучении качества жизни больных в отдаленном периоде анализ показал, что КЖ больных у которых в анамнезе не было тромбофлебитов намного лучше по всем показателям по сравнению с теми у кого в анамнезе был тромбофлебит глубоких вен с неполной реканализацией (не зависимо от состояния клапанного аппарата глубоких вен ) (р=0,003).

По данным опросника для изучения КЖ у больных с ВРВ мы также получили статистически достоверную разницу в улучшении КЖ у больных первой группы по сравнению с больными второй группы. Показатель КЖ больныху в анамнезе которых имелся тромбофлебит и к моменту поступления в специализированный стационар реканализация глубоких вен была неполной, КЖ резко снижается по таким показателям как роль физических и эмоциональных факторов, жизнедеятельности и общего здоровья по сравнению с дооперационным периодом, незначительно снижается по факторам боли и физической активности. У больных же с проходимыми глубокими венами наблюдается повышение КЖ по всем показателям, а по таким как фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособности и общего здоровья достигая уровня практически здоровой популяции.

Качество жизни пациентов с варикозной болезнью после реконструктивной сосудистой операции остается статистически значимо низким по большинству показателей по сравнению со здоровой популяцией. Однако, сравнительно с дооперационными показателями, КЖ после операции статистически значимо улучшается по всем параметрам.

Уровень качества жизни больных с клиническим улучшением после операции статистически достоверно отличается от группы больных с неполной реканализацией глубоких вен после раннее перенесенного тромбоза глубоких вен и лучше по таким показателям как боль, физическая активность, роль физических и эмоциональных проблем. Качество жизни больных, у которых в отдаленном периоде произошел тромбоз глубоких вен значительно хуже по сравнению с больными с проходимыми глубокими венами по всем показателям.

Табл. №8

Показатели КЖ после операции, до операции и показатели здоровой популяции, и их сравнение

Учитывая полную эффективность операции на подкожных венах, жалобы, предъявляемые больными в послеоперационном периоде мы объяснили сочетанной патологией. Мы проанализировали все заболевания, ассоциированные со слабостью соединительной ткани, для которых характерны вышеуказанные симптомы. Результаты исследования представлены в таблице.

Одновременно со стандартным обследованием венозного русла мы проанализировали сопутствующие заболевания.

Табл. №9

Сопутствующие заболевания у больных с варикозной болезнью

Как видно из представленной таблице у 139 больных (26,7%), имелось сопутствующее поражение опорно-двигательного аппарата, у других больных имелись признаки заболеваний характерных для врожденной слабости соединительной ткани.

Распределение больных по группам и стигмам слабости соединительной ткани представлено в таблице № 10.

Табл. № 10

Распределение больных по группам и стигмам слабости соединительной ткани

Как видно из представленных данных у больных с недостаточностью клапанов глубоких вен, сопутствующие заболевания, ассоциированные со слабостью соединительной ткани встретились чаще, чем у больных с ВРВ без недостаточности клапанов глубоких вен.

При исследовании генетических детерминант нами было выявлено, что 45 больных (8,65%) (средний возраст 46,9+0,5 лет) являлись носителями гетерозиготной формы мутации V фактора Leiden, 10 носителей гетерозиготной мутации протромбина G20210A (1,9%), а также 225 человек с гетерозиготной формой полиморфизма МТГФР C677T (43,2%) и 49 человек с гомозиготной формой МТГФР T677T (9,4%). Носителей гомозиготных форм мутаций Leiden и протромбина G20210A было 3 больных (0,57% )( средний возраст 49,6 + 0,76 лет ).

Табл. № 11

Распределение больных по группам и генетическому статусу

При исследовании генетических детерминант нами было выявлено, что 45 больных (8,65%) (средний возраст 46,9+0,5 лет) являлись носителями гетерозиготной формы мутации V фактора Leiden, 10 носителей гетерозиготной мутации протромбина G20210A (1,9%), а также 225 человек с гетерозиготной формой полиморфизма МТГФР C677T (43,2%) и 49 человек с гомозиготной формой МТГФР T677T (9,4%). Носителей гомозиготных форм мутаций Leiden и протромбина G20210A было 3 больных (0,57% )( средний возраст 49,6 + 0,76 лет ).

Сравнение эффективности лечения больных со слабостью соединительной ткани с добавлением методов купирования болевого синдрома и без добавления к лечению методов купирования болевого синдрома.

Мы проанализировали результаты динамики качества жизни у больных с добавлением лечения болевого синдрома в зависимости от наличия слабости соединительной ткани и исходного состояния клапанов глубоких вен.

В исследовании были включены 344 больных с различными жалобами ассоциированными со снижением качества жизни и возможности выполнять привычный труд. Этим больным в дополнение к проводимому лечению были назначены методы купирования болевого синдрома в амбулаторных условиях. По результатам лечения больные были разделены на две группы:

Группа 1 - 188 больных, получавших дополнительно лечение по купированию болевого синдрома

Группа 2 - 156 больных, без добавления дополнительно лечения по купированию болевого синдрома.

Методы купирования болевого синдрома

Используемые в комплексе методики - иглорефлексотерапия с применением компьютерного диагностического комплекса АНТЕЛ (метод Риодораку); аурикулорефлексотерапия; лазерорефлексотерапия (лазерный аппарат «Мустанг», инфрокрасный лазер длина волны 0,8 - 1,3 мкм); внутрикожное введение анестетиков в область биологически активных точек (фармакопунктура); внутрисуставные, парасуставные, инфильтрационные, каудальные блокады, эпидуральные блокады с введением дипроспана; внутрисуставное и парасуставное введение лекарственных препаратов, лазеротерапия по зонам Захарьина - Геда (магнитолазерный аппарат «Аола»; черезкожная электронейростимуляция (аппараты «Шубоши», низкочастотный импульсный аппарат «Нимфа» с длиной волны 100мА); мануальная терапия; дополнительные реабилитационные методики - массаж, физиотерапия, медикаментозное лечение.

Табл. № 12

Распределение встречаемости жалоб больных по группам в отдаленном периоде после операции с добавлением лечения болевого синдрома и без добавления лечения болевого синдрома

Суммируя полученные результаты, мы выявили, что среди больных ВБ чаше всего встречаются стигмы слабости соединительной ткани у больных с недостаточностью клапанов глубоких вен, что ассоциировано с повышенным риском тромботических осложнений. У этих же больных наиболее часто встречаются заболевания, вызывающие болевой синдром, что приводит к появлению остаточной симптоматики после хирургического лечения ВБ. Все это в совокупности приводит к снижению качества жизни в послеоперационном периоде, независимо от исходного состояния клапанов глубоких вен. Дополнительное лечение, направленное на купирование болевого синдрома позволяет улучить суммарные результаты лечения этих больных.

Выводы

У 25,5% больных развитие варикозной болезни сопровождается поражением опорно-двигательного аппарата и в первую очередь заболеваниями позвоночника.

Основными причинами развития рецидива хронической варикозной болезни после хирургического лечения в 22,8%% является развитие вертикального рефлюкса по глубоким венам и в 31% первичная слабость соединительно-тканного каркаса. При наличии слабости соединительно-тканного каркаса эластическая компрессия не является достаточным условием для профилактики рецидива основного заболевания.

Первичная слабость соединительно-тканного каркаса в 33% случаев ассоциирована с генетическими изменениями, приводящими к повышенному риску тромботических осложнений.

Возникновение слабости соединительнотканного каркаса у взрослых может быть обусловлена не врожденной слабостью, а наследованием лабильности гена.

У 32% больных вертикальный рефлюкс по глубоким венам был обусловлен дислокацией комиссур клапана. Дислокация комиссур у 75% была по заднее-боковой стенке вены у 25% по передне-боковой. С возрастом у больных происходит ослабление соединительнотканного каркаса, что приводит к изменению эластико-упругих свойств венозной стенки, дислокации клапанных комиссур и развитию вертикального рефлюкса по глубоким венам.

У больных с рецидивом варикозной болезни в 26% случаев встречается наследуемая по гетерозиготному признаку генная трансформация, которая в 87% случаев сочетается с нарушением коагуляционного каскада и в первую очередь на уровне системы фибриногена и фибринолиза.

Основной причиной снижения качества жизни является снижение физической активности так же ассоциированная с первичной слабостью соединительной ткани.

У 24% больных результаты оценки качества жизни по опроснику SF 36 и балловой оценки результатов лечения не совпадали, в первую очередь за счет жалоб характерных для оценки физического состояния.

Комплексное лечение больных с варикозной болезнью не может ограничиваться только вмешательством на венах, оно должно включать оценку общего статуса больного, а при необходимости дополняться консервативными мероприятиями, направленными на лечение сопутствующей патологии.

Практические рекомендации

При оценке суммарного качества жизни больных после хирургического лечения варикозной болезни целесообразно использовать опросник SF 36, при оценке непосредственно результатов лечения целесообразно использовать специализированный опросник включающий шкалу оценки собственного самочувствия и шкалу снижения трудоспособности.

У больных с подозрением на слабость соединительной ткани целесообразно проводить генетическое обследование, что позволит ориентировать больного в прогнозе течения основного заболевания.

При выявлении слабости соединительнотканного каркаса больным необходимо раз в год проходить контрольное обследование, для своевременного выявления рецидива варикозной болезни.

У больных с выявленными изменениями в позвоночнике рекомендовано добавлять к лечению разработанный комплекс, что позволяет нивелировать остаточную симптоматику и улучшить субъективную оценку самочувствия больного.

При выявлении генетических расстройств и/или стигм слабости соединительнотканного каркаса к постоянным рекомендациям необходимо добавлять средства, укрепляющие сосудистую стенку.

При выявлении генетических расстройств, ассоциированных с нарушением свертывающей системы крови, необходимо ориентировать больных на заместительную терапию.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Оценка качества жизни как критерий выбора тактики хирургического лечения./Абалмасов К.Г., Ронами В.Г.,Новиков А.А.,Нелаев В.С.,Приходько В.В., Крылова Р.Г. Макаревич Д.В., Тахиров К.// Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, том 7, №2, 2007г., стр.44-52.

2. Реконструкция клапанов глубоких вен при лечении хронической венозной недостаточности./ Бокерия Л.А., Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Новиков А.А., Нелаев В.С.,Приходько В.В., Крылова Р.Г. Макаревич Д.В., Тахиров К.// Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, том 7, №2, 2007г., стр. 52-66.

3. Что интересного в хирургии лечении патологии лимфатической системы?/ Абалмасов К.Г., Ронами В.Г.//Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, том 7, №2, 2007г., стр. 33-44.

4. Топографо-анатомическая характеристика внутриорганного венозного русла сердца человека/ Абалмасов К.Г., Ронами В.Г.// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3-4, 2008г., стр.26-27.

5. Микрохирургическая пластика клапанов вен нижних конечностей./Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Абубакарова Л.С., Абалмасов П.К.// Бюллетень НЦСХХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 9, №3, 2008г., стр.79.

6. Коррекции лимфотранспорта при варикозной болезни вен нижних конечностей: патогенетические принципы/ Абалмасов К.Г., Абубакарова Л.С., Ронами В.Г., Абалмасов П.К.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 9, №3, 2008г., стр. 86.

7. Оценка активности апоптоза у больных с ИБС и оперированных в условиях искусственного кровообращения./ Морозов К.М., Сигаев И.Ю., Вейко Н.Н., Самуилова Д.Ш., Дорофеев А.В., Ронами В.Г.// Бюллетень НЦСХХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 9, №3, 2008г., стр.146.

8. Восстановление запирательной функции клапанов поверхностной вены бедра у больных перенесших тромбофлебит глубоких вен./ Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Ронами В.Г.,Новиков А.А., Абубакарова Л.А.//Ангиология и сосудистая хирургия, том 15, 2008г.,стр. 3.

9. Некоторые закономерности строения и функционирования клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей./ Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Ронами В.Г.,Абубакарова Л.А., Новиков А.А.// Ангиология и сосудистая хирургия, том 15, 2008г., стр.3-4.

10. Связь стигм дисплазии соединительной ткани с нарушением опорно-двигательного аппарата и хронической венозной недостаточности./ Ронами В.Г., Абалмасов К.Г., Морозов К.М.// Ангиология и сосудистая хирургия, том 15, 2008г., стр.269-270.

11. Оценка риска тромботических осложнений и рациональная антикоагуянтная терапия, приглашение к дискуссии./ Бокерия Л.А., Самсонова Н.Н., Ройтман Е.В., Самуилова Д.Ш., Морозов К.М., Ронами В.Г.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2008 № 5 стр.

12. Гемангиоимы и сосудистые мальформации: классификации, клиника, диагностика, лечение, ошибки - на примере клинического наблюдения./ Бокерия Л.А., Морозов К.М., Серов Р.А., Ронами В.Г.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2008 № 6 стр.

13. К вопросу об оценке риска тромботических осложнений /Бокерия Л.А., Самсонова Н.Н., Ройтман Е.В., Самуилова Д.Ш., Морозов К.М., Ронами В.Г.// Анналы хирургии 2008 № 6 стр.

14. Основы микрохирургической техники./Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С.,Гарелик Е.И., Молочков Е.В.,Ронами В.Г.,Абубакарова Л.А.// Учебно-методическое пособие, Москва. 2008г. стр. 1-44.

15. Методы лимфостимуляции и лимфотропная антибиотикотерапия в лечении больных с декомпенсированными формами ХВН/ Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Абубакарова Л.С., Аксененко А.В.// Вестник лимфологии, 2008г, № 3, стр. 66.

16. Роль работ Р.Линтон в изучении регионарного кровообращения и микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М. //Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

17. Морфологические изменения в стенке вены при длительно существующей хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Морозов К.М. // Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции С.-Петербург, 2008г., стр.

18. Механизмы возникновения пульсирующего «варикоза»/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М. //Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г, стр.

19. Особенности микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

20. Роль генетических факторов в возникновении хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

21. Особенности организации регионарного венозного кровообращения при хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

22. Техника операций на венозных клапанах у больных с различными вариантами их поражения/ Ронами В.Г., Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

23. Взаимосвязь генетических расстройств и результатов лечения хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

24. Виды вмешательств на подкожных венах/ Ронами В.Г., Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

25. Качество жизни у больных до и после хирургического лечения по поводу хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

26. Динамика состояния свертывающей и антиоксидантной систем у больных, оперируемых по поводу хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

27. Методы немедикаментозного лечения хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.

28. Атлас микрохирургических лоскутов/ под ред. Абалмасова К.Г.// Москва, изд. Миклош, 2008г, стр.1-475.

29. Основы микрохирургической техники/ Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Горелик Е.И., Молочков Е.В., Ронами В.Г., Абубакарова Л.А.// Учебно-методическое пособие, Москва, 2008г., стр.1-44.

Список сокращений

АВС - артерио-венозные свищи

АГ - артериальная гипертензия

БД - бедренная вена

БПВ - большая подкожная вена

ВВ - варикозные вены

ВБ - варикозная болезнь

ГВБ - глубокая вена бедра

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИОН - изменение объема при нагрузке

МВО - максимальный венозный отток

мл/с - миллитр в секунду

мм -миллиметр

МПВ - малая подкожная вена

Н - норма

НГВ - недостаточность глубоких вен

НГВО - недостаточность глубоких вен с окклюзией

ПВ - подколенная вена

ПВБ - поверхностная вена бедра

ПРПК - проксимальная окклюзия

ПТФС - посттромбофлебитический синдром

Р ( в латинской транскрипции ) - давление

РВГ - реовазография

РМАПО - Российская медицинская Академия последипломного образования

с - секунда

ТАЭ - телеангиоэктазии

ТДКГ - транскраниальная допплерография

ТкРо2 - транскутанное мониторирование по кислороду

ТН - трофические нарушения

ТЯ - трофическая язва

УДС - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФГ - флебография

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭХОКГ - эхокардиография

Размещено на Allbest.ru