Методы интервенционной радиологии в лечении женщин с миомой матки и кистозными образованиями малого таза

Наиболее значимые результаты с эффективностью в 98,3% случаях получены при размерах узлов до 7 см. Эффективность при миомах более 7 см была ниже - 66,7% (с учетом повторной ЭМА, выполненной в связи с реваскуляризацией узла). Воспалительные осложнения возникли у 2 из 9 больных с размерами доминантного узла более 7 см (22%). У остальных отмечалось длительное повышение температуры тела. При размерах доминантного узла менее 7 см осложнения возникали в 15 раз реже (1,4% наблюдений). Это позволило определить критический размер доминантного миоматозного узла, равный 7 см, с превышением которого эффективность ЭМА резко снижается, а риск осложнений и реваскуляризации повышается.

Эндоваскулярное лечение было выполнено у больных с высоким анестезиологическим и хирургическим риском как более безопасный и менее травматичный метод. ЭМА не сопровождалась постпроцедурными осложнениями и была эффективной у таких больных.

Через 3 года после хирургического лечения миомы матки частота рецидивов после радикальных операций составила 0%, после реконструктивно-пластических операций - 5,8% и в 1,5 раза выше после постоянной ЭМА (8,7%). Но если после реконструктивно-пластических операций все рецидивы были сопряжены с появлением новых узлов миомы (в 80% клинически не значимых), то после ЭМА ни одного случая истинного рецидива миомы не зарегистрировано. Имело место возобновление клинической симптоматики миомы - рецидив маточных кровотечений, в большинстве случаев (83,3%) в течение 6 месяцев после ЭМА. Анализ причин рецидивов показал, что в 1 случае неэффективность внутрисосудистого вмешательства была связана с эндометриозом тела матки III степени при размерах доминантного узла 4,5 см. В 4 наблюдениях наступила реваскуляризация узлов по яичниковым и маточным артериям. Из них в 2 случаях также диагностирован эндометриоз матки (I-II степени), а в 3 случаях размеры доминантного узла превышали 7 см. Также в 1 наблюдении кровотечение возникло только через 3 года после первичной процедуры на фоне завершения миграции интрамурально-субмукозного узла в полость матки. Во всех случаях рецидивов (8,7%) потребовались дополнительные инвазивные вмешательства, из них в 33,3% - гистерэктомия, в 50% - повторное эндоваскулярное вмешательство и в 16,7% - гистерорезектоскопия для удаления субмукозного узла. Мы получили показатель рецидивов симптомов миомы матки в 2-3 раза ниже описанного в литературе (16,5-29%). Сегодня мы можем предполагать, что лучшие результаты лечения связаны с тем, что большая часть наших пациенток имела доминантный узел миомы менее 7см, технически ЭМА была выполнена нерассасывающимся материалом до полного стаза в бассейне маточных артерий с двух сторон. Для подтверждения этих положений требуются дальнейшие исследования.

Влияние традиционного и малоинвазивного хирургического лечения миомы матки на показатели репродуктивного здоровья. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства (традиционного и малоинвазивного) большинство больных миомой матки были удовлетворены лечением, отмечали улучшение состояния, что было связано с устранением маточных кровотечений и анемии. Через 3 года часть больных миомой матки (27,3% после радикальных операций, 10,0% после реконструктивно-пластических и 3,1% после ЭМА), у которых лечение было эффективным, выбрали бы другой метод в связи с ухудшением самочувствия, которое они связывали с выполненной операцией. Психологическое обследование до хирургического лечения показало высокие уровни тревоги и депрессии. Для больных миомой матки характерно повышение уровня эмоциональной напряженности и снижение толерантности к эмоциональному стрессу в результате изменения психоэндокринных соотношений, отмечается высокая частота различных соматовегетативных проявлений. После хирургического лечения в целом имела место положительная динамика тревоги и депрессии. К моменту выписки из стационара у большинства пациенток психологическое состояние улучшилось. Однако через 3 года после радикальных операций в 5 раз чаще развивались признаки дезадаптации, сохранялись в 1,5 раза чаще соматовегетативные расстройства в сравнении с реконструктивно-пластическими операциями и ЭМА (p<0,05). Это обусловлено как психогенной травмой (утрата «уникального женского органа»), так и гормональными изменениями, происходящими у больных после радикальных операций на матке. У больных после радикальных операций в 4,5 раза чаще встречалась эстрогенная недостаточность, в 4 раза чаще признаки ановуляции по данным эхографии, чем у больных после реконструктивно-пластических операций и после постоянной ЭМА.

Эмболизация тазовых сосудов рассасывающимися материалами в подготовке к традиционным хирургическим вмешательствам при миоме матки. Временная окклюзия маточных артерий гемостатической губкой способствовала успешному выполнению миомэктомии при одиночных и множественных миоматозных узлах у 26 больных, в том числе при миоме матки больших размеров (объем матки 992±167см?), атипичном расположении узлов и при субмукозной миоме в экстренном порядке в связи с кровотечением. Максимальная кровопотеря составила 50 мл при трансцервикальном откручивании миоматозного узла и 200 мл при миомэктомии лапаротомным доступом. Дополнительная внутрисосудистая окклюзия ветвей передних порций внутренних подвздошных артерий способствовала успешному выполнению оперативных пособий при шеечном расположении узлов. Внутрисосудистая окклюзия ветвей внутренних подвздошных артерий позволяет останавливать послеоперационные кровотечения, в том числе развившиеся после миомэктомии, и не сопровождается ишемическими осложнениями. В связи с этим дополнительная окклюзия ветвей передних порций гипогастральных артерий с целью предупреждения интраоперационной кровопотери оправдана.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что эндоваскулярные методики играют важную роль в лечении миомы матки. Так, постоянная окклюзия маточных артерий является альтернативой гистерэктомии при миомах, проявляющихся кровотечениями. В то же время в каждом конкретном случае следует учитывать факторы, влияющие на успех внутрисосудистой терапии, а строгое соблюдение методики обеспечивает безопасность и эффективность ЭМА. Временная деваскуляризация матки позволяет расширить возможности органосохраняющей хирургии. К преимуществам эмболизации маточных артерий также следует отнести малую травматичность, хорошую переносимость лечения, низкий процент осложнений. Отсутствие необходимости анестезиологического пособия позволяет ее применить даже у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования показали, что эхографически контролируемая тонкоигольная пункция является эффективным методом лечения женщин с кистозными образованиями малого таза:

- обязательные условия для выполнения тонкоигольной аспирации: ультразвуковые признаки доброкачественности кистозного образования малого таза; отсутствие в семейном анамнезе онкологических заболеваний органов репродуктивной системы; уровень СА-125 в плазме крови ниже 35 ед/мл; отсутствие асцита; возможность регулярного УЗ-мониторинга;

- инвазивная эхография позволяет избежать традиционного хирургического вмешательства у 68,4 % больных в течение 5-15 лет наблюдения;

- эффективность пункционного лечения определяется ультразвуковой структурой образования: при кистозном увеличении единственного яичника - 86,7%; кисте желтого тела - 71,4%; простой овариальной кисте - 58,5%; перитонеальной кисте - 52,6%; эндометриоидной кисте - 33,3%;

- предикторы рецидива кистозных образований малого таза после тонкоигольной аспирации: возраст, исходные размеры образования, данные ультразвукового мониторинга через месяц после пункции.

2. Морфологическая характеристика яичников при рецидивах кистозных образований малого таза после пункционного лечения представлена доброкачественными опухолями (40%) и ретенционными образованиями (55,9%). При отсутствии рецидива в ткани яичников преобладают (60,9%) фиброзные изменения.

3. Пункционное лечение гнойных воспалительных образований малого таза позволяет избежать традиционного хирургического вмешательства у 84,2% больных. Предикторы рецидива гнойных образований - возраст, размер образования, микроабсцессы яичника.

4. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - эффективный метод органосохраняющего лечения больных миомой матки:

- ЭМА приводит к уменьшению или полному исчезновению клинических проявлений у 98,3% больных при диаметре доминантного узла меньше 7 см; при диаметре доминантного узла больше 7 см эффективность эмболизации снижается до 66,7%, риск послеоперационных осложнений возрастает с 1,4 до 22,2%; частота реваскуляризации - с 3,3 до 11,1%;

- ультразвуковой мониторинг матки и миоматозных узлов после ЭМА свидетельствует об уменьшении размеров узлов на 71,7% в течение 1 года и на 84,9% в течение 3 лет наблюдения.

- возобновление маточных кровотечений при наблюдении в течение 3 лет после ЭМА отмечено в 8,7% случаев (из них 83,3% в течение 6 месяцев после операции), что потребовало применения дополнительных инвазивных вмешательств - гистерэктомии (33,3%); повторной ЭМА (50,0%); гистероскопической резекции субмукозного узла (16,7%).

5. Показаниями для предоперационной ЭМА являются: множественная миома матки больших размеров; атипическая форма миомы матки (шеечное и шеечно-перешеечное расположение узлов); субмукозная миома матки (рождающийся узел). ЭМА позволяет выполнить органосохраняющие вмешательства с низкой интраоперационной кровопотерей и обеспечивает профилактику рецидива миомы в течение трех лет наблюдения.

6. Интервенционные методы лечения по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами способствуют сохранению соматического и психического здоровья женщин с кистозными образованиями малого таза и миомой матки.

7. Методы интервенционной радиологии (пункция под ультразвуковым контролем, эмболизация маточных артерий) повышают эффективность лечения женщин с миомой матки и кистозными образованиями малого таза.

Практические рекомендации

1. Эхографически контролируемая тонкоигольная пункция является методом выбора в лечении пациенток до 35 лет с простыми овариальными кистами и кистами желтого тела при отсутствии симптомов острого живота.

2. Показания для пункционного лечения кистозных образований малого таза:

- Простая киста яичника в репродуктивном и перименопаузальном периоде при отсутствии спонтанного регресса после 3-6 месяцев наблюдения; сопровождающаяся болевым синдромом и/или нарушением менструального цикла; в постменопаузе при тяжелой экстрагенитальной патологии, персистирующая «бессимптомно» более 3-6 месяцев или проявляющаяся хроническими тазовыми болями;

- Киста желтого тела яичника, сопровождающаяся болевым синдромом и/или нарушением менструального цикла;

- Эндометриоидная киста единственного яичника или рецидив эндометриоидной кисты яичника после предшествующих хирургических вмешательств;

- Рецидив кистозных образований яичника после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во время предшествующей операции), особенно при наличии единственного яичника в репродуктивном периоде;

- Перитонеальная киста (серозоцеле) после предшествующих полостных операций и/или на фоне хронического воспалительного процесса внутренних гениталий или эндометриоидной болезни;

- Облегчение симптомов хронической тазовой боли и/или сдавления соседних органов (мочевого пузыря и кишечника) пациенткам с кистозными образованиями малого таза, включая злокачественные, в случае необходимости отсрочить операцию по экстраординарным причинам (подготовка при тяжелой сопутствующей патологии)

3. Трансвагинальная эхографически контролируемая пункция может быть выполнена при гнойных образованиях придатков матки, включая такие, где эвакуация гноя затруднена (несколько мелких полостей) или размерами более 10 см, при которых высок риск рецидива. В таких случаях пункцию следует рассматривать как этап предоперационной подготовки, облегчающий выполнение традиционной операции. Показания к хирургическому лечению: разлитой перитонит, апостематозный оофорит, отсутствие эффекта от малоинвазивного лечения, возраст старше 40 лет.

4. Оптимальный результат пункционного лечения достигается при соблюдении следующих условий: тщательный отбор пациенток; учет предикторов рецидива, соблюдение методики выполнения процедуры; регулярное послеоперационное наблюдение с УЗ-мониторингом через 1-3-6-12 месяцев и далее - один раз в год. Лечение с помощью методов инвазивной эхографии целесообразно осуществлять в специализированном центре, располагающим необходимым организационным, аппаратурным и кадровым обеспечением.

5. Основные показания к эмболизации маточных артерий (ЭМА) при миоме матки: гиперполименорея, размеры доминантного узла до 7 см диаметром и желание пациентки сохранить матку. Проведение ЭМА при миомах более 7 см повышает частоту осложнений и не исключает последующей гистерэктомии. Соматические заболевания не влияют на эффективность ЭМА при условии проведения адекватной предоперационной подготовки.

6. ЭМА с целью снижения интраоперационной кровопотери целесообразно выполнять рассасывающимися материалами за 24 часа до хирургического вмешательства. Дополнительная эмболизация передних порций внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения интраоперационной кровопотери оправдана при атипичном расположении узлов миомы.

7. Ультразвуковой мониторинг необходимо проводить на 2 - 5-е сутки послеоперационного периода и с интервалом 1, 3, 6, 12 месяцев после выполнения ЭМА. Показателями эффективности эмболизации маточных артерий следует считать степень уменьшения размеров миоматозных узлов и изменение их эхоструктуры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гуло Е.И., Троик Е.Б., Семенова Е.Д. Значение ультразвуковой диагностики у больных опухолями яичников ранних стадий. Материалы Российского симпозиума с международным участием "Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака" (г. Новгород, 1994). СПб. - 1994., с. 52

2. Мешкова И.Е., Троик Е.Б. Эхографическая диагностика ранних стадий (I-II) рака яичников. Диагностика и лечение опухолей Сб. науч. трудов Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб. - 1997, с. 20 - 24.

3. Мешкова И.Е., Троик Е.Б. Ультразвуковая дигностика рака яичников I-II стадий. Материалы научно-практической Конференции “Комплексный подход к диагностике и лечению генитального рака у женщин”(09-11..06.97, Киев). - Киев. - 1997, с. 65-66.

4. Мешкова И.Е., Троик Е.Б., Веснин А.Г. Эхографическая диагностика ранних стадий (I,II стадий) рака яичников. Диагностика и лечение опухолей: Сб. науч. тр. - СПб. - 1997, с. 20-24.

5. Троик Е.Б., Кустаров В.Н., Сергеева И.В., Горгиджанян Р.С. Возможности и пределы эхографически контролируемой пункции в лечении гнойных воспалительных образований придатков матки. Сборник научных трудов ЛОКБ СПБ. - 1998, с. 147.

6. Троик Е.Б., Кустаров В.Н., Сергеева И.В. Опыт применения трансвагинальной пункции под контролем эхографии для лечения и динамического наблюдения опухолеподобных заболеваний и доброкачественных опухолей яичников. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики и лечения», СПб. - 1998, с. 18 - 19.

7. Мешкова И.Е., Троик Е.Б., Веснин А.Г. Сравнительная характеристика трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в диагностике злокачественных опухолей женских половых органов. Вопросы онкологии. - 1998. - Т.44, №2. - с. 202 - 204.

8. Кустаров В.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В. Роль тонкоигольной трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ в диагностике и лечении кист яичников. Журнал акушерства и женских болезней 1999 Том XLV с. 1.

9. Мешкова И.Е., Троик Е.Б., Костромина Е.В. Возможности эхографии в диагностике рецидивов и метастазов у онкогинекологических больных. Вопросы онкологии, СПб. - т. 46, N 1. - 2000, с. 84 - 87.

10. Мешкова И.Е., Катамадзе И.Г., Птушкина Л.Ю., Троик Е.Б. Эхографическая диагностика рака яичника с использованием эффекта Доплера. Материалы научно-практической конференции «Новые подходы: скрининг, диагностика и лечение рака яичников». - МЗРФ. - СПб. - 2001, с. 49 - 50.

11. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Кузьмичев В.С., Карев А.В., Рыжков В.К., Сергеева И.В. Предварительные результаты использования эмболизации маточных артерий при фибромиоме. Материалы Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва. - 2002, с. 22.

12. Троик Е.Б., Кустаров В.Н., Сергеева И.В., Горгиджанян Р.С., Птушкина Л.Ю. Инвазивная эхография в лечении гнойных воспалительных образований придатков матки. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2002, выпуск 9. - с. 333 - 340.

13. Орлов В.М., Птушкина Л.Ю, Троик Е.Б. Допплерография в диагностике доброкачественных опухолей яичников. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2002, выпуск 9. - с. 385 - 391.

14. Петрова С.Н., Рыжков В.К., Троик Е.Б., Карев А.В., Сергеева И.В. Органосохраняющее лечение шеечной беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий. Тезисы I Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 12-16 мая 2003. - Москва. - 2003, с. 29.

15. Петрова С.Н., Рыжков В.К., Троик Е.Б., Карев А.В., Сергеева И.В., Птушкина Л.Ю., Дайе М. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы. Тезисы I Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 12 - 16 мая 2003. - Москва. - 2003, с. 27.

16. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В., Кузьмичев В.С., Дайе М.М. Возможности чрескожной эмболизации маточных артерий для предоперационной подготовки больных фибромиомой. Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ “Современные технологии в клинической медицине” (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья), 8 - 10 октября 2003 г. - СПб. - 2003. - с. 162.

17. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В., Кузьмичев В.С, Карев А.В., Рыжков В.К. Применение постоянной и временной эмболизации маточных артерий в лечении больных с маточными кровотечениями. Сборник научных трудов Ленинградской областной клинической больницы. - СПб. - 2003, с. 130 - 133.

18. Петрова С.Н., Рыжков В.К., Карев А.В., Троик Е.Б. Применение методики катетеризации и эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы матки. Вестник рентгенологии и радиологии. - 2003, № 5. - с. 147 - 150.

19. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Рыжков В.К., Карев А.В., Сергеева И.В., Кузьмичев В.С., Птушкина Л.Ю. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы. Акушерство и гинекология. - 2004, № 1. - с. 24 - 27.

20. Дайе М.М., Ниаури Д.А., Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В Опыт применения селективной эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки. Событие года в гинекологии и акушерстве. 1й Евро-Азиатский конгресс, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2004. - СПб. - 2004, с. 25.

21. Айламазян Э.К., Дайе М.М., Сергеева И.В., Троик Е.Б., Петрова С.Н.. Эмболизация маточных артерий как метод уменьшения кровопотери при реконструктивно-пластических операциях на матке. Событие года в гинекологии и акушерстве. 1й Евро-Азиатский конгресс, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2004. - СПб. - 2004. - с. 19.

22. Троик Е.Б., Петрова С.Н., Сергеева И.В., Рыжков В.К., Карев А.В., Дайе М. Органосохраняющее лечение шеечной беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий. Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии. - 2004. - №3. - с. 50 - 51.

23. Троик Е.Б., Петрова С.Н., Сергеева И.В., Рыжков В.К. Роль эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Том LV. - с. 130 - 131.

24. Троик Е.Б., Шерстнов М.Ю. Эхографически контролируемая тонкоигольная пункция в диагностике и лечении кистозных образований яичников и малого таза. Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Сер. 11. - №2. - с. 11 - 24.

Размещено на Allbest.ur